Klonsky2016 en Es

CP12CH14-Klonsky ARI 29 de diciembre de 2015 15:30
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Suicidio, intentos de
suicidio e ideación suicida
E. David Klonsky, Alexis M. May y Boaz Y. Saffer
Departamento de Psicología, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, BC V6T 1Z4 Canadá; correo
Acceso proporcionado por la Universidad de Nueva Inglaterra - Australia el 17/01/16. Sólo para uso personal.
electrónico: EDKlonsky@gmail.com
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2016.12. Descargado de www.annualreviews.org
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2016. 12: 14.1–14.24 Palabras clave
los Revisión anual de psicología clínica está en línea en

suicidio, ideación suicida, conducta suicida, intentos de suicidio,
clinpsy.annualreviews.org
marco de ideación a la acción, teoría de tres pasos, 3ST
Doi de este artículo:
10.1146 / annurev-clinpsy-021815-093204 Abstracto
Derechos de autorc©2016 por revisiones anuales.
El comportamiento suicida es una de las principales causas de muerte y
Reservados todos los derechos
discapacidad en todo el mundo. Afortunadamente, los desarrollos recientes en
la teoría y la investigación del suicidio prometen un avance significativo en el
conocimiento y la prevención. Un desarrollo clave es el marco de la ideación a la
acción, que estipula que (a) el desarrollo de la ideación suicida y (B) la
progresión de la ideación a los intentos de suicidio son fenómenos distintos con
explicaciones y predictores distintos. Un segundo desarrollo clave es un
creciente cuerpo de investigación que distingue los factores que predicen la
ideación de aquellos que predicen los intentos de suicidio. Por ejemplo, cada vez
está más claro que la depresión, la desesperanza, la mayoría de los trastornos
mentales e incluso la impulsividad predicen la ideación, pero estos factores
luchan por distinguir a los que han intentado suicidarse de los que solo han
considerado el suicidio. La restricción de medios también está surgiendo como
una forma muy eficaz de bloquear la progresión de la ideación al intento. Un
tercer desarrollo clave es la proliferación de teorías del suicidio que se ubican
dentro del marco de la ideación a la acción. Estos incluyen la teoría
interpersonal, el modelo integrado motivacional-volitivo y la teoría de los tres
pasos.
14,1
Los cambios aún pueden ocurrir antes de la publicación final en línea e impresa
CP12CH14-Klonsky ARI 29 Diciembre de 2015 15:30
Contenido
INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2
DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 RETOS PARA
LA INVESTIGACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 CORRELATOS
SOCIODEMOGRÁFICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.5 TRASTORNOS MENTALES
Y OTROS CORRELATOS CLÍNICOS. . . . . . . . . . . . . . 14.6 MOTIVACIONES PARA EL
SUICIDIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7 EVALUACIÓN CLÍNICA
BASADA EN PRUEBAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.8 INTERVENCIÓN CLÍNICA BASADA
EN PRUEBAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.9 PREVENCIÓN BASADA EN
PRUEBAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.10 EL MARCO DE IDEACIÓN A
ACCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.11 LA TEORÍA DEL SUICIDIO EN TRES
PASOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.13
Paso 1. Desarrollo de la ideación suicida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.14 Paso 2.

Ideación fuerte versus ideación moderada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.15 Paso 3.
Progresión de la ideación a los intentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.16 DIRECCIONES

FUTURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.17
INTRODUCCIÓN
El comportamiento suicida es una causa mundial de muerte y discapacidad. En todo el mundo, el suicidio es la
decimoquinta causa principal de muerte y representa el 1,4% de todas las muertes (OMS 2014). En total, más de
800.000 personas mueren por suicidio cada año. Se estima que la tasa de mortalidad anual estandarizada por
edad mundial para 2012 es de 11,4 por 100.000, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) proyecta que
esta tasa se mantendrá estable hasta 2030 (OMS 2013, 2014).
Además de las muertes por suicidio, los pensamientos suicidas y los intentos de suicidio no fatales también merecen
atención. A nivel mundial, las tasas de prevalencia a lo largo de la vida son aproximadamente del 9,2% para la ideación suicida y
2,7% por intento de suicidio (Nock et al. 2008a). La ideación y los intentos de suicidio predicen fuertemente las
muertes por suicidio; puede tener consecuencias negativas como lesiones, hospitalización y pérdida de la
libertad; y ejercen una carga financiera de miles de millones de dólares en la sociedad (CDC 2010a; Nock et al.
2008a, b; OMS 2014). En conjunto, el suicidio y la conducta suicida constituyen la decimonovena causa
principal de carga mundial de morbilidad (es decir, años perdidos por discapacidad, mala salud y muerte
prematura), y la sexta y novena causa principal de carga mundial de morbilidad entre hombres y mujeres de
15 a 44 años. años de edad, respectivamente (OMS2008). En cualquier medida, es urgente comprender y
prevenir mejor el suicidio y la conducta suicida.
DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍA
El uso de términos y definiciones vagos o inconsistentes ha obstaculizado el progreso en la investigación y la teoría del
suicidio. Por ejemplo, algunos usan el término conducta suicida como un término general que abarca cualquier
pensamiento o acción suicida sin tomar medidas adicionales para distinguir los pensamientos de los planes, de los
intentos no fatales y de los intentos que resultan en la muerte. De manera similar, algunos usan el término autolesión
para referirse a autolesiones intencionales sin intención de morir (es decir, conductas de autolesión no suicidas como
cortarse la piel superficialmente), mientras que otros usan el término para abarcar todas las conductas autolesivas
intencionales independientemente de intención de morir. Debido a que estos diferentes aspectos de las tendencias
suicidas y las autolesiones pueden tener tasas de prevalencia, funciones, correlatos clínicos y resultados muy
diferentes, es fundamental ser precisos con nuestro uso de definiciones y terminología.
14,2 Klonsky · Mayo · Saffer
El alcance de esta revisión impide una discusión exhaustiva de cuestiones de terminología y

definición, pero enfatizamos algunos puntos clave. Utilizamos las definiciones proporcionadas por los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. (CDC 2015a, Crosby et al.
2011), según las cuales la violencia autodirigida suicida se distingue de la violencia autodirigida con
intención indeterminada o no suicida. de la violencia suicida autodirigida, el suicidio se define como la
muerte causada por un comportamiento dañino autodirigido con la intención de morir como resultado
del comportamiento; el intento de suicidio se define como un comportamiento no fatal, autodirigido y
potencialmente dañino con la intención de morir como resultado del comportamiento, incluso si el
comportamiento no resulta en una lesión; y la ideación suicida se define como pensar, considerar o
planificar el suicidio.
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) también ha abordado un importante problema de

definición con la publicación de la quinta edición de la Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales
(DSM-5; Am. Psychiatr. Assoc. 2013). La Sección III del DSM-5 incluye la autolesión no suicida (NSSI) y el trastorno de
conducta suicida como "condiciones para estudios adicionales". Una razón clave para proponer un trastorno distinto
para NSSI fue distinguir el comportamiento de los intentos de suicidio (es decir, autolesión con intención de morir).
Aunque la NSSI está fuertemente correlacionada con los intentos de suicidio (Klonsky et al.
2013, Wilkinson et al. 2011), los comportamientos difieren en términos de prevalencia (NSSI es más
prevalente), frecuencia (NSSI a menudo se realiza docenas o cientos de veces, mientras que los intentos de
suicidio generalmente se realizan una o varias veces), métodos (cortar y quemar son más característicos de
NSSI, mientras que el autoenvenenamiento es más característico del intento de suicidio), la gravedad (NSSI
rara vez causa lesiones médicamente graves o letales) y funciones (NSSI se realiza sin intención de morir,
generalmente para aliviar temporalmente una emoción negativa abrumadora y, a veces, como un intento de
evitar los impulsos suicidas) (CDC 2010a, Klonsky 2007, Klonsky & Muehlenkamp 2007, Muehlenkamp
2005, Muehlenkamp y Gutierrez 2004). Creemos que NSSI tiene una fuerte relación con los intentos de suicidio
por dos razones: NSSI se correlaciona con variables, como la depresión, que se sabe que aumentan el riesgo
de ideación suicida; y NSSI facilita la habituación a la violencia y el dolor autoinfligidos, lo que a su vez
aumenta la capacidad de intentar suicidarse (Klonsky et al. 2013).
DESAFÍOS DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio del suicidio está plagado de muchos desafíos que resultan de la naturaleza del suicidio en sí,
las prácticas de investigación comunes al campo durante las últimas décadas y el complicado
significado cultural del suicidio (Goldsmith et al. 2002). En esta sección se detallan cinco desafíos.
Primero, como se señaló anteriormente, el campo de la suicidología ha luchado por establecer un conjunto
de términos acordados durante los últimos 50 años. Aunque se ha vuelto más común que los investigadores
tengan claro los términos que usan y su significado (como lo hicimos anteriormente), la literatura de
investigación existente está llena de términos diferentes, lo que dificulta nuestra capacidad para integrar los
hallazgos en los diversos estudios publicados. El campo ha tratado repetidamente de abordar el problema,
incluso en una reunión organizada en la década de 1970 por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), y
los esfuerzos posteriores en la década de 1990 de múltiples organizaciones, entre ellas NIMH, la Asociación
Estadounidense de Suicidología y el Centro. para servicios de salud mental. Estas reuniones dieron como
resultado un artículo fundamental de O'Carroll et al. (1996) que posteriormente fue revisado y actualizado por
Silverman et al. (2007). Sin embargo, a pesar de estos talleres, persisten diferencias en la terminología entre
los subcampos (p. ej., profesionales de salud mental versus sistemas escolares versus médicos forenses) e
incluso entre profesionales de salud mental y suicidólogos (p. ej., si se debe distinguir entre NSSI y intentos de
suicidio). Tal diversidad impide la capacidad de combinar conocimientos de estudios y publicaciones dispares y
limita el avance del conocimiento y la prevención del suicidio (Posner et al. 2014).
www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14.3
En segundo lugar, en parte debido a las inconsistencias mencionadas anteriormente en la nomenclatura, las
medidas de suicidio son numerosas y, a menudo, divergentes en sus objetivos y contenido. Por ejemplo, las
evaluaciones de la ideación suicida van desde evaluaciones simples de uno a dos elementos [por ejemplo, "¿Alguna vez
consideró seriamente el suicidio?" (CDC 2015b)] a evaluaciones completas que capturan la frecuencia, la gravedad, la
planificación, la comunicación y la intención (Nock et al. 2007). Aunque la versatilidad en los enfoques de medición
permite evaluaciones en diferentes entornos y marcos de tiempo, también genera confusión en la literatura. Por
ejemplo, la presencia de ideación a veces se operacionaliza como pensamientos fugaces sobre el suicidio y en otras
ocasiones requiere una mayor severidad o frecuencia. Un historial de intento de suicidio puede determinarse con una
sola pregunta (p. Ej., “¿Alguna vez ha intentado suicidarse?”) O puede requerir explícitamente la intención o un cierto
grado de letalidad. Los diversos enfoques de medición hacen que sea difícil comparar hallazgos e integrar
conocimientos entre estudios.
Un tercer desafío para la investigación es la variabilidad entre los estudios sobre si la ideación y los intentos
suicidas se tratan como estados o rasgos. En otras palabras, ¿la ideación y el intento de suicidio se conceptualizan
mejor como una experiencia que alguien tiene en un momento en el tiempo (por ejemplo, estudios de ideación o
intentos) o como una variable de diferencia individual adjunta a cualquiera que haya pensado o intentado suicidarse al
menos una vez ( por ejemplo, estudios de ideadores o intentadores)? Para la mayoría, la ideación es una experiencia
relativamente rara aislada de un período particular de la vida en lugar de una experiencia crónica (Kessler et al. 2012).
De manera similar, la mayoría de las personas que intentan suicidarse solo lo hacen una vez (Kessler et al.
2012). Por lo tanto, puede ser más exacto considerar el suicidio como un estado y estudiarlo en consecuencia. Sin embargo,
debido a que los intentos de suicidio previos predicen fuertemente los intentos futuros (Borowsky et al. 2001, O'Connor et al.
2013) y debido a que algunos ideadores, a menudo con un inicio temprano, experimentan ideas persistentes (Kessler et al. 2012),
también hay una razón para ver el suicidio como una variable similar a un rasgo, especialmente en el contexto de la evaluación
clínica del riesgo. Diferentes perspectivas sobre este tema implican diferentes diseños y preguntas de investigación, y producen
diferentes tipos de conocimiento (por ejemplo, cuándo un individuo está en riesgo versus quién está en riesgo).
Desafortunadamente, la base del enfoque adoptado rara vez se considera o racionaliza explícitamente en los estudios publicados
y, como resultado, el conocimiento sobre el suicidio y el riesgo de suicidio se ve afectado.
En cuarto lugar, incluso cuando se acuerdan de fi niciones claras y se utilizan medidas estandarizadas, el fuerte
estigma que rodea al suicidio puede influir en los informes. Por ejemplo, las personas en países fuertemente
influenciados por religiones que prohíben el suicidio pueden no reportar intentos de suicidio y muertes. Incluso es
posible que los individuos con antecedentes de pensamientos o intentos suicidas tengan menos probabilidades de
identificarse como tales y aceptar participar en estudios de investigación, aunque por razones obvias sería
extremadamente difícil reclutar una muestra representativa de individuos suicidas para examinar esta posibilidad. . No
obstante, es probable que las diferencias culturales en el estigma en torno al suicidio afecten la precisión de las tasas
informadas en los estudios epidemiológicos mundiales (Mars et al. 2014, Nock et al. 2008b).
Finalmente, la naturaleza de los pensamientos y comportamientos suicidas en sí mismos presenta una variedad de
obstáculos para la investigación. Para empezar, los comportamientos de bajo índice básico, como el suicidio, son difíciles de
estudiar por razones prácticas y estadísticas. Incluso en poblaciones de alto riesgo, donde las muertes por suicidio son más
comunes que en la población general, se necesitan miles de participantes para obtener resultados confiables (Goldsmith et al.
2002). Además, a diferencia de muchos otros comportamientos clínicamente relevantes, como el consumo excesivo de alcohol o
la aparición de ataques de pánico, una muerte por suicidio excluye la posibilidad de informar sobre el evento de forma
retrospectiva. En cambio, examinar el suicidio como resultado significa utilizar grandes estudios longitudinales y estudios de
autopsias psicológicas. Los estudios longitudinales presentan desafíos para la inclusión de grandes tamaños de muestra, una
evaluación clínica integral, y evaluaciones lo suficientemente frecuentes como para asegurar que cualquier muerte por suicidio
que se produzca probablemente haya sido precedida por una evaluación relativamente cercana en el tiempo. Los estudios de
autopsias psicológicas están limitados por su dependencia de los recuerdos, el conocimiento y las interpretaciones de los
informantes y los registros médicos.
Debido a la dificultad de estudiar el suicidio como resultado, los investigadores a menudo estudian los pensamientos y / o comportamientos suicidas como sustitutos del suicidio. Estos
comportamientos son buenos objetivos de investigación porque están estrechamente relacionados con el suicidio, pero ocurren con mucha más frecuencia y, por lo tanto, son más fáciles de
estudiar. Sin embargo, estos estudios tienen sus propias limitaciones prácticas y éticas. Por ejemplo, los investigadores tienen la responsabilidad ética de intervenir si creen que un intento de
suicidio es inminente, lo que significa que los investigadores a menudo deben impactar a los participantes que están estudiando precisamente cuando, desde una perspectiva científica, sería
más importante observar y evaluar la situación natural. curso de pensamientos e intentos suicidas. Además, Algunos estudios sugieren que los pensamientos y comportamientos suicidas tienen
predictores y correlatos diferentes a la muerte por suicidio (Daigle 2004, DeJong et al. 2010), lo que significa que los estudios de pensamientos y comportamientos suicidas pueden no generalizar
por completo cuando se trata de comprender el suicidio en sí. Aunque estos desafíos permanecerán en el futuro previsible, la investigación sobre el suicidio también está preparada para
beneficiarse de los avances creativos en la investigación psicológica, incluido el uso del análisis de redes sociales, la evaluación ecológica momentánea y los enfoques de macrodatos. Será
importante que los suicidólogos utilicen estas y otras innovaciones metodológicas para combatir los desafíos inherentes al estudio del suicidio. lo que significa que los estudios sobre
pensamientos y comportamientos suicidas pueden no generalizar por completo cuando se trata de comprender el suicidio en sí. Aunque estos desafíos permanecerán en el futuro previsible, la
investigación sobre el suicidio también está preparada para beneficiarse de los avances creativos en la investigación psicológica, incluido el uso del análisis de redes sociales, la evaluación
ecológica momentánea y los enfoques de macrodatos. Será importante que los suicidólogos utilicen estas y otras innovaciones metodológicas para combatir los desafíos inherentes al estudio
del suicidio. lo que significa que los estudios sobre pensamientos y comportamientos suicidas pueden no generalizar por completo cuando se trata de comprender el suicidio en sí. Aunque estos
desafíos permanecerán en el futuro previsible, la investigación sobre el suicidio también está preparada para beneficiarse de los avances creativos en la investigación psicológica, incluido el uso
del análisis de redes sociales, la evaluación ecológica momentánea y los enfoques de macrodatos. Será importante que los suicidólogos utilicen estas y otras innovaciones metodológicas para
combatir los desafíos inherentes al estudio del suicidio.
CORRELATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Un examen completo de los correlatos del suicidio, los intentos de suicidio y la ideación suicida está más allá del
alcance de esta revisión; sin embargo, enfatizamos brevemente algunos puntos clave. En particular, las tasas de
suicidio no se distribuyen de manera uniforme entre personas o lugares.
Por ejemplo, los países de ingresos altos tienen tasas de suicidio más altas que los países de ingresos bajos y medianos
(PIBM; 12,7 frente a 11,2 por 100.000, respectivamente). Los países de ingresos bajos y medianos, sin embargo, representan más
del 75% de todos los suicidios en todo el mundo. Las tasas de suicidio también difieren según el sexo y la edad (Nock et al. 2008a;
OMS 1999, 2014). Los hombres representan aproximadamente tres veces el número de suicidios que las mujeres, y esta
disparidad de género es aún mayor en los países de ingresos altos (OMS 2014). Cuando se estratifica por edad, las tasas de
suicidio son más altas en adultos de 70 años o más, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, aunque las tasas
generales de suicidio son más bajas en niños y adultos jóvenes, el suicidio representa un número desproporcionadamente
grande de muertes en estos rangos de edad. Por ejemplo, el suicidio es la segunda causa principal de muerte entre las personas
de 15 a 29 años, y la principal causa de muerte entre las mujeres jóvenes de 15 a 19 años (Patton et al. 2009). En particular, los
patrones de sexo y edad a menudo difieren entre países. Por ejemplo, en los países de ingresos altos, los hombres de mediana
edad tienen una tasa de suicidio más alta que sus contrapartes de PIBM, mientras que en los países de ingresos bajos y
medianos, los adultos jóvenes y las mujeres mayores tienen tasas de suicidio más altas en comparación con los adultos jóvenes y
las mujeres de edad avanzada en los países de ingresos altos.
Los cambios en las tasas de suicidio a lo largo del tiempo también difieren entre las personas y los lugares (OMS
2014). Entre 2000 y 2012, las tasas de suicidio estandarizadas por edad disminuyeron en todo el mundo en un
promedio del 26%. Sin embargo, esta disminución estuvo lejos de ser uniforme. Por ejemplo, durante este período, las
tasas de suicidio disminuyeron en un 69% entre las mujeres en Malta, pero aumentaron en un 416% entre los hombres
en Chipre. Incluso se observó una variabilidad significativa entre países vecinos. Mientras que Canadá experimentó
una disminución del 11% en las tasas de suicidio entre 2000 y 2012, Estados Unidos experimentó un aumento del 24%.
Las tasas de comportamiento suicida no fatal también difieren según la región, la edad, el sexo y la orientación
sexual. Por ejemplo, Estados Unidos tiene tasas más altas de ideación suicida (15,6%), planes (5,4%) e intentos (5,0%)
que el promedio mundial (Nock et al. 2008a). Además, las tasas de ideación suicida, planes de suicidio e intentos de
suicidio a lo largo de la vida son más altas en mujeres que en hombres (Kessler et al. 1999; Nock et al. 2008a, 2013) y
más altas en adolescentes que en adultos (Nock et al. 2008b). También ha quedado claro recientemente que las
personas que informan de orientaciones de minorías sexuales o de género (es decir, lesbianas,
www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14,5
homosexuales, bisexuales y transgénero) tienen un mayor riesgo de ideas suicidas e intentos de suicidio, una
tendencia que parece mantenerse constante en todo el mundo (Figueiredo y Abreu 2015).
TRASTORNOS MENTALES Y OTROS CORRELATOS CLÍNICOS

A menudo se afirma que más del 90% de las personas que mueren por suicidio tienen trastornos mentales
(Bertolote y Fleischmann 2002). Sin embargo, también es cierto que la inmensa mayoría de las personas con
trastornos mentales, más del 98%, no muere por suicidio (Nordentoft et al. 2011). Además, algunos trastornos
mentales confieren un mayor riesgo de suicidio que otros.
En los países desarrollados, los trastornos que predicen con más fuerza un intento de suicidio posterior son el
trastorno bipolar, el trastorno por estrés postraumático y la depresión mayor; en los países en desarrollo, los
trastornos más predictivos son el trastorno por estrés postraumático, el trastorno de conducta y el abuso /
dependencia de drogas (Nock et al. 2009). Es importante destacar que los análisis adicionales de estos datos mostraron
que las asociaciones entre estos trastornos y los intentos de suicidio se deben principalmente a los trastornos que
predicen el desarrollo de la ideación suicida. Al limitar los análisis a las personas con ideación suicida, los trastornos
mentales se convirtieron en predictores muy débiles de intentos de suicidio. Esta tendencia de los factores de riesgo
potenciales a predecir los pensamientos suicidas mejor que los intentos es un tema clave que se revisa a lo largo del
resto de este artículo.
Además de los trastornos mentales, se ha demostrado que numerosas variables clínicas y psicológicas influyen en el riesgo de suicidio. Un artículo reciente sobre la psicología del suicidio
de O'Connor y Nock (2014; ver panel 2) enumera más de 30 factores psicológicos de riesgo y protección. Aquí, nos enfocamos en tres variables psicológicas que a menudo se consideran
predictores particularmente importantes de pensamientos e intentos suicidas: depresión (medida como una variable continua en lugar de un trastorno mental discreto), desesperanza e
impulsividad. De hecho, existe evidencia de que cada una de estas variables exhibe relaciones estadísticamente confiables para medir la tendencia al suicidio y el riesgo de suicidio. Sin embargo,
la literatura para cada una de estas variables tiene matices importantes. La depresión parece ser uno de los predictores más fuertes de la ideación suicida, pero no parece distinguir a los que
han intentado suicidarse de los que han experimentado la ideación suicida sin intentarlo (May y Klonsky 2015). La desesperanza es bien conocida por demostrar predicciones prospectivas de
suicidio e intentos de suicidio en estudios a muy largo plazo; sin embargo, la magnitud de la predicción en esta investigación es en realidad bastante pequeña, similar a una correlación de
alrededor de 0,2 (Beck et al. 1989). Además, al igual que la depresión, la desesperanza es mayor en aquellos que han experimentado la ideación suicida, pero no es mayor en los que lo intentan
en comparación con los ideadores (May y Klonsky 2015). La desesperanza es bien conocida por demostrar predicciones prospectivas de suicidio e intentos de suicidio en estudios a muy largo
plazo; sin embargo, la magnitud de la predicción en esta investigación es en realidad bastante pequeña, similar a una correlación de alrededor de 0,2 (Beck et al. 1989). Además, al igual que la
depresión, la desesperanza es mayor en aquellos que han experimentado la ideación suicida, pero no es mayor en los que lo intentan en comparación con los ideadores (May y Klonsky 2015). La
desesperanza es bien conocida por demostrar predicciones prospectivas de suicidio e intentos de suicidio en estudios a muy largo plazo; sin embargo, la magnitud de la predicción en esta
investigación es en realidad bastante pequeña, similar a una correlación de alrededor de 0,2 (Beck et al. 1989). Además, al igual que la depresión, la desesperanza es mayor en aquellos que han
experimentado la ideación suicida, pero no es mayor en los que lo intentan en comparación con los ideadores (May y Klonsky 2015).
El papel de la impulsividad en el suicidio es particularmente digno de mención porque durante mucho tiempo se ha
conceptualizado la impulsividad como un factor de riesgo clave para los intentos de suicidio. De hecho, debido a que se cree que
la impulsividad acelera la transición de los pensamientos a la acción, a menudo se la ha conceptualizado como un factor clínico
crítico en la progresión de los pensamientos suicidas a los intentos (Bryan y Rudd 2006, Mann et al.
1999). Sin embargo, investigaciones recientes cuestionan estas creencias clínicas de larga data. Por ejemplo, un
metaanálisis reciente encontró que la impulsividad es un predictor relativamente modesto de intentos de suicidio
(Anestis et al. 2014). Otros estudios no encuentran conexión entre las medidas de la impulsividad del rasgo y los
intentos de suicidio más "impulsivos" (p. Ej., Intentos realizados con poca planificación o previsión) (Wyder y De Leo
2007). La investigación también ha encontrado que la mayoría de las medidas de impulsividad no son más altas en los
que intentan suicidarse que en aquellos que han experimentado la ideación sin intentos (Klonsky y May 2010), aunque
este mismo estudio encontró una mayor impulsividad en aquellos que han experimentado ideación o intentos en
comparación con aquellos que no lo han hecho. historias de suicidio.
En conjunto, la mayoría de los correlatos clínicos de suicidalidad parecen conceptualizarse mejor como
correlatos de la ideación suicida. Estas variables parecen predecir intentos de suicidio o muertes solo en la
medida en que predicen la ideación. Este patrón y sus implicaciones se analizan más adelante en la sección
titulada Marco de la ideación a la acción.
MOTIVACIONES PARA EL SUICIDIO

Mientras que la mayoría de los estudios sobre el suicidio se centran en los correlatos, otra forma de
mejorar el conocimiento y la prevención del suicidio es comprender mejor las motivaciones de los
intentos de suicidio. Comprender las motivaciones más comunes de los intentos de suicidio puede
informar los modelos conceptuales de suicidio y facilitar el desarrollo de programas de intervención y
prevención que tienen más probabilidades de resonar y ayudar a las personas en riesgo. Clínicamente,
identificar la motivación para el intento de un cliente específico permite al clínico y al que intenta
encontrar soluciones alternativas que puedan resolver el problema y reducir la probabilidad de
intentos futuros. Aunque el deseo de morir es, por definición, una motivación común a todos los
intentos de suicidio, la investigación sugiere que los intentos individuales pueden estar motivados por
una miríada de razones como la fuga, la comunicación, la alteración del entorno,
1998, May y Klonsky 2013, Schnyder et al. 1999).
Las diferentes teorías del suicidio ofrecen diferentes hipótesis sobre por qué las personas intentan
suicidarse. La teoría del suicidio de Edwin Shneidman (1993) describe la psique (es decir, el dolor
emocional o psicológico) como el principal motivador de un intento. Él postula que el suicidio ocurre
cuando se supera el umbral de tolerancia de un individuo para el dolor psicológico y que este umbral
varía entre individuos. Roy Baumeister presenta una teoría del suicidio basada en constructos de la
psicología cognitiva, social y de la personalidad. Su teoría del escape sugiere que muchos intentos de
suicidio están motivados por la necesidad de reducir la autoconciencia aversiva (Baumeister 1990). La
teoría interpersonal de Thomas Joiner (2005) establece que dos dominios, la carga percibida y la
pertenencia frustrada, interactúan para conferir el deseo de suicidio.
Curiosamente, y quizás desafortunadamente, la mayoría de los instrumentos diseñados para evaluar las
motivaciones suicidas se han desarrollado sin tener en cuenta el trabajo teórico descrito anteriormente. John
Bancroft y sus colegas realizaron los primeros esfuerzos para evaluar las motivaciones del suicidio en la
década de 1970. Los investigadores y los participantes del estudio generaron las motivaciones potenciales
para las sobredosis, lo que resultó en una lista de 14 posibles razones (Bancroft et al. 1976, 1979). Veinte años
después, Ronald Holden y colaboradores (1998) utilizaron estos ítems para construir el Cuestionario de
Razones para Intentar Suicidio. Poco después, Marsha Linehan y sus colegas (Brown et al. 2002a) incluyeron
las razones de la conducta autolesiva como parte de su Entrevista sobre la historia de Parasuicide. Más
recientemente, el Inventario de motivaciones para intentos de suicidio (IMSA; May & Klonsky 2013) fue
desarrollado. A diferencia de las medidas anteriores, el desarrollo de la IMSA se basó en las teorías
predominantes sobre el suicidio, y la IMSA consta de nueve escalas que evalúan las motivaciones enfatizadas
por estas diferentes teorías.
Se pueden extraer algunas lecciones importantes de los estudios que utilizan las medidas anteriores. A través de
medidas derivadas tanto racional como empíricamente, surgen dos dimensiones superiores de las motivaciones del
intento (Brown et al. 2002a, Holden & DeLisle 2006, May & Klonsky 2013, May et al. 2015). El primero representa
motivaciones internas (orientadas hacia uno mismo), como la desesperanza, el dolor emocional extremo, la necesidad
de escapar y otros estados emocionales o cognitivos angustiantes. El segundo dominio captura las motivaciones de la
comunicación (orientadas a otros), como el deseo de comunicarse, influir o buscar ayuda de los demás. El hecho de
que múltiples líneas de investigación independientes converjan en estos dos factores aumenta la confianza en la
validez y utilidad clínica de estos dominios.
Las motivaciones internas para el suicidio, en particular el dolor abrumador y la desesperanza, se respaldan con
más frecuencia que las motivaciones de comunicación. Numerosos estudios encuentran que la mayoría de los que
intentan suicidarse informan motivaciones internas (Brown et al. 2002a, Hjelmeland et al. 2002, Holden et al.
1998, May y Klonsky 2013, May et al. 2015), y hasta donde sabemos, no hay excepciones. Un
subconjunto más pequeño de participantes informa sobre las motivaciones de la comunicación, casi
siempre además de, en lugar de en lugar de, las motivaciones internas. Es importante destacar que los
tipos de motivaciones respaldadas tienen implicaciones para el tipo de intento de suicidio realizado. En
relación con las motivaciones internas, las motivaciones de comunicación parecen ser protectoras. Por
ejemplo, entre una muestra de estudiantes universitarios y pacientes ambulatorios con intentos
recientes, un mayor respaldo a las motivaciones de comunicación se asoció con una menor intención
suicida y una mayor probabilidad de que el intento fuera interrumpido, mientras que mayores razones
internas se correlacionaron con un mayor deseo de morir (May & Klonsky 2013).
2002, Holden y col. 1998).

Una posible explicación de este patrón es que la presencia de motivaciones de orientación social significa una
conexión continua con las personas, un deseo de mantener estas relaciones y, por lo tanto, una inversión continua en
la vida. Esta conexión con las personas puede contrarrestar el deseo de morir, mientras que la ausencia de
motivaciones de comunicación puede significar menos conexión y, por lo tanto, menos ambigüedad sobre el deseo de
morir. Además, las personas que intentan suicidarse con motivaciones de comunicación, en particular en busca de
ayuda, pueden estar más interesadas y comprometidas con las opciones de tratamiento que a menudo se ofrecen
después del intento. Es importante recordar que todas las investigaciones sobre las motivaciones suicidas se han
realizado con personas que intentaron suicidarse y sobrevivieron, lo que limita nuestro conocimiento de si estas
mismas motivaciones se generalizan a los fallecidos suicidas.
EVALUACIÓN CLÍNICA BASADA EN PRUEBAS

La investigación y la prevención del suicidio requieren una evaluación precisa de los fenómenos suicidas. Por
lo tanto, las evaluaciones confiables, válidas y completas son esenciales. Para revisiones en profundidad de
tales medidas, incluido el alcance y las propiedades psicométricas, ver Brown (2001), Goldston (2003) y Nock et
al. (2008c). Aquí resumimos algunas de las medidas más ampliamente utilizadas y mejor validadas.
La entrevista de intento de suicidio y autolesión (SASII; Linehan et al. 2006a), anteriormente la Entrevista de
historia de Parasuicide (Linehan et al. 1989), es una entrevista estructurada compuesta por 31 ítems diseñados
para evaluar la intención, el contexto y la topografía de Comportamientos suicidas y no suicidas. Las
subescalas SASII se derivaron analíticamente factorialmente utilizando tres cohortes de tamaño mediano. El
SASII demuestra una excelente consistencia interna y alta confiabilidad entre evaluadores (Linehan et al.
2006a), y se ha utilizado repetidamente en muestras con trastorno límite de la personalidad (Brown et al.
2002b, Crowell et al. 2012, Harned et al. 2010).
La entrevista sobre pensamientos y comportamientos autolesivos (SITBI), desarrollada por Nock et
al. (2007), es otra entrevista estructurada que evalúa de manera integral las conductas autolesivas
suicidas y no suicidas. Los 169 ítems del SITBI evalúan características asociadas con NSSI, ideación
suicida, planes, gestos e intentos, incluyendo su frecuencia, severidad, métodos usados, función, causa
percibida y edad de inicio. El SITBI se desarrolló y se ha utilizado principalmente con muestras de
adolescentes (Barrocas et al.2012, Janis & Nock 2008, Nock et al.2007), donde se ha encontrado que
tiene fuertes propiedades psicométricas, incluida una alta confiabilidad entre evaluadores y test-retest,
y ha demostrado validez concurrente al superponerse con medidas establecidas de NSSI, ideación
suicida e intentos de suicidio (Janis & Nock 2008, Nock et al. 2007).
La Escala de ideación suicida (SSI; Beck et al. 1979) es una entrevista semiestructurada de larga duración
que evalúa la presencia, frecuencia y gravedad de los pensamientos suicidas utilizando 21 ítems. Se ha
encontrado que el SSI tiene una alta consistencia interna y confiabilidad test-retest (Beck et al. 1979, 1997) y
una fuerte validez concurrente (Beck et al. 1979, 1985, 1997), y es una de las pocas medidas administradas por
el médico para Se ha demostrado que predice los intentos de suicidio. Específicamente, los participantes
Se encontró que quienes obtuvieron puntajes iguales o superiores a 3 en el SSI tenían siete veces más probabilidades
de intentar suicidarse durante un período de diez años que aquellos que obtuvieron menos de 3 (Brown et al. 2000).
Una entrevista semiestructurada desarrollada recientemente, la Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS; Posner
et al. 2008, 2011), también ha demostrado validez predictiva. El C-SSRS evalúa la presencia a lo largo de la vida de ideas,
planes, intensidad de ideas e intentos suicidas, así como NSSI, y se ha demostrado que predice intentos de suicidio
durante un período de seguimiento de 24 semanas (Posner et al.
2011).
En los últimos 40 años se han desarrollado una variedad de medidas de autoinforme que evalúan los constructos
relacionados con el suicidio (como la depresión y la desesperanza) y los aspectos del suicidio (ideación, intención,
letalidad). Sin embargo, se ha demostrado que solo algunas de estas medidas predicen futuros intentos de suicidio. La
escala de desesperanza de Beck (Beck et al. 1974) evalúa la sensación de desesperanza de los participantes utilizando
20 ítems de verdadero o falso. Se encontró que los pacientes psiquiátricos ambulatorios que obtuvieron puntajes de 9
o más en la Escala de Desesperanza de Beck tenían 11 veces más probabilidades de morir por suicidio que los
pacientes ambulatorios con puntajes de 8 o menos. La pregunta nueve del Inventario II de Depresión de Beck (Beck et
al. 1961, 1996) que evalúa los pensamientos / deseos suicidas ha demostrado sensibilidad a futuros intentos de suicidio
en tres muestras psiquiátricas (Beck et al. 1990, Brown et al. 2000, Oquendo et al. . 2004). Se encontró que los
pacientes que puntuaron 2 o más en esta pregunta tenían 6,9 veces más probabilidades de morir por suicidio que
aquellos que puntuaron por debajo de 2 (Brown et al. 2000). De manera similar, las puntuaciones iniciales obtenidas
por una muestra psiquiátrica en el Cuestionario de ideación suicida de adultos de 25 ítems (Reynolds 1991), una
medida de la frecuencia de la ideación suicida, predijeron intentos de suicidio durante un período de tres meses
(Osman et al. 1999).
Prácticamente todas las entrevistas clínicas y las medidas de autoinforme se basan en que los participantes
revelen información sobre sus intentos de suicidio pasados y sus pensamientos y planes suicidas actuales. El
suicidio, sin embargo, es un tema extremadamente personal y sensible que a menudo es estigmatizado y
difícil de discutir. En respuesta a estos desafíos, se han desarrollado medidas objetivas libres de sesgos de
notificación para evaluar el riesgo de suicidio. Una de esas medidas es la prueba de asociación implícita
muerte / suicidio (IAT) desarrollada por Nock et al. (2010). La administración de la TAI de muerte / suicidio a
pacientes en un departamento de emergencias reveló que la TAI de muerte / suicidio distinguió correctamente
a los participantes admitidos después de un intento de suicidio de aquellos que fueron admitidos por razones
distintas a un intento de suicidio. Además, y críticamente, El desempeño en el IAT muerte / suicidio predijo
futuros intentos de suicidio, más allá de las predicciones de los propios pacientes y las predicciones de los
médicos sobre la probabilidad de futuros intentos de suicidio (Nock et al. 2010). Por lo tanto, la TAI muerte /
suicidio es prometedora para predecir intentos de suicidio, aunque se requieren más estudios de estos
hallazgos y su utilidad clínica.
INTERVENCIÓN CLÍNICA BASADA EN PRUEBAS

Los pensamientos y comportamientos suicidas siguen siendo difíciles de tratar. Desafortunadamente, no existen tratamientos
altamente efectivos que sean el estándar de oro. Sin embargo, algunos tratamientos tienen mejores pruebas que otros para
reducir los pensamientos y comportamientos suicidas, y los resumimos a continuación. Nos centramos específicamente en las
intervenciones clínicas que se dirigen a las personas en riesgo de suicidio y que buscan reducir los pensamientos y
comportamientos suicidas; abordamos los esfuerzos de prevención del suicidio a nivel comunitario por separado en una sección
posterior.
La terapia dialéctica conductual (DBT; Linehan 1993) es un tratamiento multimodal que combina
estrategias conductuales y basadas en la aceptación. DBT se desarrolló para poblaciones con antecedentes
extensos de conductas autolesivas y suicidas, y se ha utilizado y estudiado principalmente en muestras con
trastorno límite de la personalidad. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han encontrado que los
pacientes que recibieron DBT se autolesionaron menos (la intención suicida no siempre se evaluó
o informado; Koons y col. 2001; Linehan y col. 1991, 1993; van den Bosch y col. 2005; Verheul y col.
2003), intentó suicidarse con menos frecuencia (Linehan et al. 2006b) y experimentó mejoras en la
discapacidad y la calidad de vida (Carter et al. 2010).
Otro tratamiento, la terapia cognitiva para la prevención del suicidio (CT-SP; Brown et al. 2002a), se basa en la
teoría cognitiva de Beck (Beck 1976). CT-SP ve el suicidio como resultado de la sensación de desesperanza y
pensamientos automáticos disfuncionales de los pacientes. Por lo tanto, CT-SP se enfoca en mitigar la desesperanza,
evaluar y desafiar la precisión de las suposiciones de los pacientes y brindarles estrategias de afrontamiento y
habilidades para resolver problemas. Los ECA han encontrado que los pacientes que recibieron CT-SP experimentaron
mayores reducciones en los pensamientos suicidas (Slee et al. 2008) y realizaron menos intentos de suicidio a los 6
meses (Evans et al. 1999) y a los 18 meses (Brown et al. 2005). hacer un seguimiento.
La evaluación y gestión colaborativas del riesgo de suicidio (CAMS; Jobes 2006) es un tratamiento relativamente
nuevo de la conducta suicida. CAMS utiliza un enfoque colaborativo, sin prejuicios y se centra en desarrollar una sólida
relación terapéutica con el paciente como base para trabajar con los pacientes para diseñar e implementar un plan de
tratamiento. Los estudios han encontrado que las CAMS pueden reducir rápidamente la tendencia al suicidio de fi nida
ampliamente (Jobes et al. 2005) y que los beneficios del tratamiento se mantienen a los 50 días (Ellis et al. 2012). Un
ECA encontró que la CAMS era eficaz para tratar la ideación suicida y que los pacientes con CAMS habían seguido
mejorando 12 meses después del tratamiento (Comtois et al. 2011). Estos estudios sugieren que CAMS podría ser un
tratamiento eficaz para la ideación suicida. Actualmente se están llevando a cabo ensayos CAMS adicionales y más
grandes.
PREVENCIÓN BASADA EN PRUEBAS

Los tratamientos para el suicidio tienden a centrarse en modalidades individuales y / o grupales. Sin embargo,
algunos enfoques clave para la prevención del suicidio se pueden implementar a nivel de la comunidad o del
gobierno. Estos enfoques incluyen restricción de recursos, educación médica y programas escolares.
Puede que no haya un enfoque más eficaz para la prevención del suicidio que reducir el acceso a los medios a gran
escala. El acceso a las armas de fuego en los Estados Unidos representa un excelente ejemplo. Las armas de fuego son
la principal causa de muerte por suicidio en los Estados Unidos y las leyes que regulan la disponibilidad de armas de
fuego varían según el estado. En dos estudios importantes, Anestis y sus colegas encontraron que las leyes que
restringen el acceso a armas de fuego, como las que requieren permisos, registro, licencias, verificación de
antecedentes y candados de armas, se asociaron no solo con reducciones en los suicidios con armas de fuego, sino
también con tasas de suicidio más bajas. en general (Anestis y Anestis 2015, Anestis et al. 2015). Además, la evidencia
indica que los estados con mayor propiedad de armas declarada por los propios individuos tienen tasas más altas de
suicidio por armas de fuego, así como de suicidio en general (Miller et al. 2007). Estos patrones no se deben a una
asociación entre la posesión de armas y la salud mental o pensamientos suicidas; de hecho, no existe una relación
entre la posesión de armas y la salud mental o los pensamientos suicidas, y la relación entre la posesión de armas y el
suicidio persiste después de controlar estas variables (Betz et al.2011, Hemenway & Miller 2002, Miller et al.2009) .
La restricción de medios se aplica más allá de los Estados Unidos y más allá de las armas de fuego.
Por ejemplo, cuando los pesticidas particularmente letales se convirtieron en un método común de
suicidio en Sri Lanka, las regulaciones que restringían la disponibilidad de estos pesticidas dieron como
resultado una reducción a la mitad de la tasa general de suicidios (Gunnell et al. 2007). Una historia
similar tuvo lugar en el Reino Unido. Hasta la década de 1950, el gas doméstico provenía del carbón e
incluía entre un 10% y un 20% de monóxido de carbono. Durante este tiempo, la inhalación de gas fue
el principal método de suicidio. A partir de finales de la década de 1950 y hasta la de 1970, se introdujo
el gas natural, que contiene muy poco monóxido de carbono, y su uso se hizo cada vez más común. A
medida que los niveles de monóxido de carbono en el gas doméstico disminuyeron entre las décadas
de 1950 y 1970,
14.10 Klonsky · Mayo · Saffer
Existe la suposición común de que si alguien que intenta suicidarse tiene un método de elección bloqueado,
simplemente encontrará otro método. Los datos descritos anteriormente proporcionan pruebas sólidas que refutan
esta suposición. Una explicación probable es que las crisis suicidas están motivadas por dolor extremo, desesperanza
(May y Klonsky 2013) y otros estados afectivos y cognitivos angustiantes que, por su naturaleza, refluyen y fluyen con el
tiempo. La crisis suicida ocurre cuando estos estados están en su apogeo. Si alguien puede mantenerse con vida
durante una crisis suicida, es muy probable que no intente suicidarse nuevamente en un futuro cercano o incluso
lejano. De hecho, una revisión de 90 estudios encontró que la mayoría de las personas que hacen un intento de
suicidio severo pero no fatal nunca vuelven a intentarlo y tienen una tasa de supervivencia del 93% (es decir, el 7%
finalmente muere por suicidio; Owens et al. 2002). La restricción de medios puede adoptar muchas formas y debería
ser un componente clave de la prevención del suicidio en todo el mundo.
La evidencia indica que los enfoques de prevención del suicidio distintos de la restricción de medios
pueden ser eficaces. Los programas para educar a los médicos sobre la evaluación y el tratamiento de
la depresión han permitido una mejor detección de pacientes con ideación suicida y una reducción de
los suicidios (Mann et al. 2005). Por lo tanto, al igual que la restricción de medios, los programas de
educación médica deben considerarse un componente clave de los esfuerzos de prevención del
suicidio en todo el mundo. Además, los programas escolares diseñados para aumentar el conocimiento
sobre el suicidio, el riesgo de suicidio y las formas de ayudar a los que están en riesgo han recibido una
mayor atención, con algunos resultados prometedores para mejorar el conocimiento sobre el suicidio y
reducir la ideación y los intentos de suicidio (Aseltine et al. 2007). , Schilling et al.2014). Sin embargo, no
toda la evidencia de estos programas es de alta calidad,
EL MARCO IDEACIÓN PARA LA ACCIÓN

Aunque anteriormente se describen muchos enfoques prometedores para el tratamiento y la prevención, el suicidio
sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo y se prevé que lo siga siendo hasta 2030 (OMS
2013) Creemos que una razón clave del éxito limitado en la reducción de los suicidios es el conocimiento inadecuado,
en particular sobre por qué y cuándo los pensamientos suicidas progresan a intentos potencialmente letales. En esta
sección, elaboramos esta brecha de conocimiento y describimos el marco de la ideación a la acción, un marco que
creemos que puede abordar esta brecha y guiar la próxima generación de teoría, investigación y prevención del
suicidio.
Como se señaló anteriormente, es cada vez más claro que la mayoría de los factores de riesgo de suicidio citados con frecuencia, incluida la depresión, la desesperanza, la mayoría de los trastornos mentales e incluso la impulsividad, predicen la
ideación suicida, pero no distinguen a los que han realizado intentos de suicidio de los que han experimentado ideas sin intentos. (Klonsky y May de 2014, May y Klonsky 2015). Este patrón es evidente tanto en grandes estudios epidemiológicos como en un
metaanálisis reciente. Por ejemplo, un gran estudio epidemiológico en los Estados Unidos encontró tasas sustancialmente más altas de trastornos mentales en ideadores suicidas en comparación con aquellos que nunca habían tenido tendencias suicidas; sin
embargo, el mismo estudio encontró que los trastornos mentales distinguían mínima o insignificantemente a los que intentaban suicidarse de los ideadores sin intentos (Kessler et al. 1999). Estudios epidemiológicos más recientes y de todo el mundo han
encontrado patrones similares (Nock et al. 2012, 2013). De hecho, las variables examinadas en las Encuestas mundiales de salud mental de la OMS explican más del 60% de la variabilidad en la ideación suicida, pero solo el 7% de la variabilidad en los intentos
de suicidio entre los ideadores (Glenn y Nock 2014). Además, este patrón se informó en un metanálisis reciente que examinó los trastornos mentales y otras variables clínicas (May y Klonsky 2015). Por ejemplo, el metanálisis encontró que la depresión y la
desesperanza eran predictores sólidos de la ideación suicida, pero cuando se comparó a los que intentaron con los ideadores sin intentos, los tamaños del efecto para la depresión y la desesperanza se redujeron a casi cero. las variables examinadas en las
Encuestas mundiales de salud mental de la OMS explican más del 60% de la variabilidad en la ideación suicida, pero solo el 7% de la variabilidad en los intentos de suicidio entre los ideadores (Glenn y Nock 2014). Además, este patrón se informó en un
metanálisis reciente que examinó los trastornos mentales y otras variables clínicas (May y Klonsky 2015). Por ejemplo, el metanálisis encontró que la depresión y la desesperanza eran predictores sólidos de la ideación suicida, pero cuando se comparó a los
que intentaron con los ideadores sin intentos, los tamaños del efecto para la depresión y la desesperanza se redujeron a casi cero. las variables examinadas en las Encuestas mundiales de salud mental de la OMS explican más del 60% de la variabilidad en la
ideación suicida, pero solo el 7% de la variabilidad en los intentos de suicidio entre los ideadores (Glenn y Nock 2014). Además, este patrón se informó en un metanálisis reciente que examinó los trastornos mentales y otras variables clínicas (May y Klonsky
2015). Por ejemplo, el metanálisis encontró que la depresión y la desesperanza eran predictores sólidos de la ideación suicida, pero cuando se comparó a los que intentaron con los ideadores sin intentos, los tamaños del efecto para la depresión y la
desesperanza se redujeron a casi cero. este patrón se informó en un metanálisis reciente que examinó los trastornos mentales, así como otras variables clínicas (May y Klonsky 2015). Por ejemplo, el metanálisis encontró que la depresión y la desesperanza
eran predictores sólidos de la ideación suicida, pero cuando se comparó a los que intentaron con los ideadores sin intentos, los tamaños del efecto para la depresión y la desesperanza se redujeron a casi cero. este patrón se informó en un metanálisis reciente
que examinó los trastornos mentales, así como otras variables clínicas (May y Klonsky 2015). Por ejemplo, el metanálisis encontró que la depresión y la desesperanza eran predictores sólidos de la ideación suicida, pero cuando se comparó a los que intentaron
con los ideadores sin intentos, los tamaños del efecto para la depresión y la desesperanza se redujeron a casi cero.
El hecho de que la mayoría de los factores de riesgo de suicidio citados predicen la ideación, pero no el comportamiento, es
de gran importancia porque la mayoría de las personas con ideación suicida no hacen intentos (Nock
tabla 1 Tres teorías del suicidio ubicadas en el marco de la ideación a la acción
Principales factores que provocan la progresión de
Teoría Principales factores que provocan la ideación suicida ideación a intentos

Interpersonal (Joiner 2005) Gravedad percibida y pertenencia frustrada Capacidad adquirida para el suicidio
Integrado motivacional-volitivo Derrota y atrapamiento (facilitado por moderadores Capacidad, impulsividad, planificación, acceso
(O'Connor 2011) motivacionales y de amenazas a sí mismo) a medios, imitación y otros moderadores
volitivos
Tres pasos (Klonsky y mayo de 2015) Combinación de dolor y desesperanza, Contribuyentes disposicionales, adquiridos y prácticos
especialmente cuando el dolor excede la conexión. para una mayor capacidad de suicidio
et al. 2008a). Por lo tanto, se vuelve fundamental, tanto para fines teóricos como clínicos, que el campo
comprenda mejor el suicidio y el riesgo de suicidio, en particular la progresión de la ideación suicida a

la conducta. En respuesta a esta necesidad, Klonsky y May (2014) propusieron el marco de ideación a la
acción. Desde esta perspectiva, (a) el desarrollo de la ideación suicida y (B) la progresión de la ideación
suicida a los intentos debe verse como procesos distintos con predictores y explicaciones distintos.
Una implicación del marco se refiere al diseño de la investigación. La mayoría de los estudios de suicidio comparan a los que
intentan suicidarse con un grupo no suicida. Debido a que todos (o prácticamente todos) los que lo intentaron también han
experimentado la ideación, este diseño permite que los predictores de la ideación se hagan pasar por predictores de los intentos.
Es fundamental que los estudios futuros detengan esta práctica. Los estudios que comparan a los que intentan con los ideadores
(por ejemplo, Kessler et al. 1999, Klonsky y May 2015, Nock et al. 2008a) ya no deberían ser la excepción en lugar de la regla.
El marco de la ideación a la acción también representa un alejamiento de los enfoques tradicionales

de la teoría del suicidio. Las teorías del suicidio han enfatizado muchos factores diferentes, incluyendo
la psique (dolor psicológico abrumador; Shneidman 1985, 1993), el aislamiento social (Durkheim 1897),
el escape de auto-cogniciones aversivas (Baumeister 1990) y la desesperanza (Abramson et al. 2000).
Aunque estas teorías han sido tremendamente útiles para estimular el pensamiento, motivar la
investigación y avanzar en el campo, también comparten una limitación particular: no ofrecen
explicaciones separadas para el desarrollo de la ideación suicida y la progresión de la ideación a los
intentos.
Un avance teórico importante ocurrió cuando Thomas Joiner propuso su teoría interpersonal del suicidio
(Joiner 2005). Esta teoría propuso explicaciones para el deseo suicida y para actuar sobre el deseo suicida. En
particular, la teoría estipulaba que la combinación de una carga percibida y una baja pertenencia (y la
desesperanza acerca de estas percepciones) crea deseo de suicidio, mientras que la capacidad de actuar sobre
el deseo de suicidio requiere que uno supere los miedos a la muerte y el dolor que son una parte natural de la
vida. Si bien los aspectos específicos de la teoría interpersonal han recibido un estudio significativo,
proponemos que el marco en sí mismo es una contribución al menos igual de importante al campo. Por tanto,
consideramos la teoría de Joiner como la primera teoría del suicidio en situarse dentro del marco de la
ideación a la acción.
De hecho, la teoría de Joiner parece haber generado teorías adicionales basadas en el marco de
ideación-acción (verTabla 1). Hasta donde sabemos, la teoría integrada-motivacional-volitiva de
RoryO'Connor (IMV; O'Connor 2011) representa la segunda teoría de la ideación a la acción. El IMV
sugiere que la derrota y la trampa son las causas principales de la ideación suicida y que la capacidad
adquirida junto con otros factores (p. Ej., Acceso a medios letales, planificación, impulsividad) predicen
y explican la progresión de la ideación a los intentos.
Tabla 2 La diferencia entre (a) tradicional y (B) enfoques de ideación-a-acción para el suicidio. El enfoque tradicional trata el riesgo de
suicidio como una construcción unitaria; En contraste, el marco de ideación a acción distingue los predictores de ideación de los
predictores de la progresión de la ideación a la conducta.a
(a) Enfoque tradicional (B) Marco de la ideación a la acción

Factores de riesgo de suicidio Factores de riesgo de ideación suicida Factores de riesgo de intentos de suicidio
Desordenes mentales Desordenes mentales Ciertos trastornos mentales (p. Ej., Trastorno por estrés
postraumático)
Depresión Depresión Acceso a medios letales Conocimiento /
Desesperación Desesperación comodidad con medios letales Impulsividad
Impulsividad Impulsividad (la mayoría de las (mala premeditación) Autolesión no suicida
Acceso a medios letales formas) Autolesión no suicida
Conocimiento / comodidad con medios ... ...
letales Autolesión no suicida ... ...

... ... ...

aEsta tabla está destinada a ser ilustrativa, como lo indican las elipses en cada columna; no es una descripción completa de los factores de riesgo de suicidio.
Además de orientar la investigación y la teoría, el marco de la ideación a la acción también debe informar los
dominios aplicados, como la prevención y la evaluación de riesgos. Por ejemplo, los programas de prevención y
tratamiento deben distinguir qué objetivos de intervención y mecanismos de cambio abordan la ideación y cuáles
están destinados a impedir la progresión de la ideación a los intentos. Creemos que el marco también debe informar el
enfoque de campo para la evaluación de riesgos. Para ilustrar, consideramos los esfuerzos para identificar y etiquetar
los factores de riesgo de suicidio.Tabla 2 contrasta el enfoque tradicional del riesgo de suicidio con el enfoque
sugerido por el marco de la ideación a la acción. El enfoque tradicional trata el riesgo de suicidio como una
construcción unitaria; todos los factores de riesgo se enumeran en una sola columna. Por el contrario, el marco de
ideación a acción distingue los predictores de ideación de los predictores de la progresión de la ideación a la conducta.
Variables como la depresión, la mayoría de los trastornos mentales, la desesperanza y la mayoría de las formas de
impulsividad se incluyen solo en la columna de ideación sobre la base de la evidencia que sugiere que estos son fuertes
correlatos de la ideación pero que distinguen pobremente a los que intentan de los que idean sin intentos (Kessler et
al. 1999, Klonsky y mayo de 2010, mayo y Klonsky 2015). A diferencia de, las variables como el acceso y la comodidad
con medios letales y un rasgo específico relacionado con la impulsividad se enumeran en la columna de
comportamiento sobre la base de la evidencia de que estas variables distinguen de manera confiable a los que
intentan de los ideadores que nunca lo han intentado (Klonsky y May 2010, 2015). Por último, algunas variables, como
el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y los antecedentes de NSSI, aparecen en ambas columnas porque
la investigación indica que se correlacionan tanto con la ideación como con el comportamiento suicida (Klonsky et al.
2013, Nock et al. 2009). Es importante destacar que la investigación resumida anteriormente es principalmente
correlacional, y será necesario que la investigación futura identifique específicamente los factores de riesgo para la
ideación y los intentos suicidas utilizando diseños prospectivos.
LA TEORÍA DEL SUICIDIO EN TRES PASOS

Recientemente, desarrollamos la teoría de los tres pasos (3ST) del suicidio (Klonsky y May 2015), que
creemos que tiene el potencial de mejorar la comprensión y la predicción del suicidio, el
comportamiento suicida y la ideación suicida. El 3ST utiliza el marco de la ideación a la acción, se basa
en investigaciones y teorías previas, y proporciona un modelo de suicidio parsimonioso y comprobable.
Los constructos clave del 3ST son el dolor y la desesperanza, la conexión y la capacidad de suicidio. La
teoría se resume a continuación y se ilustra enFigura 1.
1 ¿Tienes dolor y estás desesperado?
SÍ NO
Suuiicciidda
todo iid ea
actitud
Delaware sobre
norte Sin ideación
2 ¿Su dolor excede su conexión?

SÍ NO
Ideación fuerte Ideación modesta
3 ¿Tiene la capacidad de suicidarse?

SÍ NO
Intento de suicidio Ideación solamente
Figura 1
El de tres pasos teoría (3ª) del suicidio. Los constructos clave del 3ST son el dolor y la desesperanza, la conexión,
y capacidad suicida. Figura adaptada de Klonsky y May (2015).
Paso 1.Desarrollo de la ideación suicida

Según el 3ST, el primer paso hacia la ideación comienza con el dolor. El dolor típicamente (pero no necesariamente)
significa dolor psicológico o emocional. Todas las personas están moldeadas por el condicionamiento conductual
(Skinner 1953). Participamos en comportamientos que son recompensados y evitamos los que son castigados. Si la
experiencia de vivir de alguien se caracteriza por el dolor, este individuo esencialmente está siendo castigado por vivir,
lo que puede disminuir el deseo de vivir.
Es intencional que la teoría no especifique la naturaleza del dolor. Así como cualquier estímulo suficientemente
aversivo puede castigar eficazmente el comportamiento (Mazur 2012), ya sea una descarga eléctrica, un ruido fuerte o
la exclusión social, las diferentes fuentes de dolor en la vida diaria pueden conducir a una disminución del deseo de
vivir. Estos pueden incluir muchos de los factores enfatizados por otros como que juegan un papel en la ideación
suicida, como el sufrimiento físico (Ratcliffe et al.2008), el aislamiento social (Durkheim
1897), carga y baja pertenencia (Joiner 2005), derrota y trampa (O'Connor
2011) y autopercepciones negativas (Baumeister 1990), así como muchos otros pensamientos, emociones,
sensaciones y experiencias aversivas. El primer paso hacia la ideación suicida comienza con el dolor,
independientemente de su origen.
Sin embargo, el dolor por sí solo no provocará la ideación suicida. Si alguien que sufre tiene la esperanza
de que su situación pueda mejorar y que el dolor pueda disminuir, la persona se esforzará por lograr un
futuro con dolor disminuido en lugar de considerar el suicidio. Por esta razón, la desesperanza también es
necesaria para el desarrollo de la ideación suicida. Es decir, si la vida de alguien incluye un dolor considerable y
se siente desesperado de que el dolor mejore, considerará terminar con su vida. En resumen, la combinación
de dolor y desesperanza es lo que conduce a la ideación suicida.
Este primer principio de las 3ST es coherente con algunos hallazgos de investigación recientes clave. En primer
lugar, como se revisó anteriormente, los estudios sobre las motivaciones del suicidio encuentran que los intentos de
suicidio son provocados por un dolor abrumador y la desesperanza más que por otros factores, como la carga, la
pertenencia frustrada, el deseo de ayuda o de comunicarse e impulsividad; además, este patrón se ha replicado tanto
en muestras clínicas como no clínicas, y tanto en adultos como en adolescentes (May & Klonsky 2013, May et al. 2015).
Además, un estudio reciente encuestó a dos grupos: seres queridos que perdieron a alguien
al suicidio y a las personas que habían realizado un intento de suicidio que requirió hospitalización, sobre cuál
de las 42 variables parecían diferentes en los minutos, horas o días previos a la muerte o al intento de suicidio
(Wintersteen 2014). La lista de 42 variables era diversa e incluía ítems como problemas para dormir, agitación,
regalar posesiones, conflicto familiar, desvinculación de las actividades sociales, ira y hostilidad, y culpa o
vergüenza. Los resultados de la investigación estuvieron muy en línea con el 3º. Al agregarse en ambos
grupos, los dos factores que se observaron con más frecuencia antes de las muertes y los intentos por suicidio
fueron el dolor y la desesperanza, específicamente "la miseria o el dolor emocional" y los "sentimientos de
desesperanza sobre el futuro".
Es importante destacar que el 3ST enfatiza que es la combinación de dolor y desesperanza lo que provoca
la ideación suicida. Alguien que sufre pero con la esperanza de un futuro mejor seguirá comprometido con la
vida. Del mismo modo, alguien que se siente desesperado por el futuro pero que vive sin dolor no se sentirá
suicida. Para ilustrar este último caso, considere el ejemplo de un joven que se graduó recientemente de la
universidad y se mudó de regreso a casa con sus padres. Si este joven carece de un título comercial, buenas
calificaciones y metas profesionales, puede sentirse desesperado por el futuro. Sin embargo, si en el día a día
se siente cómodo y sin dolor, si se le proporciona comida y refugio y tiene suficiente tiempo libre para los
amigos y las actividades que disfruta, es poco probable que considere el suicidio. El dolor y la desesperanza en
combinación son lo que conduce a la ideación suicida.
Paso 2. Ideación fuerte versus ideación moderada
Según el 3ST, el segundo paso hacia una conducta suicida potencialmente letal ocurre cuando el dolor excede
la conexión. El término conexión se usa en un sentido amplio. La conexión puede significar conexión con otras
personas, así como con un interés, función, proyecto o cualquier sentido de propósito o significado que lo
mantenga a uno comprometido con la vida. El 3ST estipula que alguien que experimenta dolor y desesperanza
y considera el suicidio solo tendrá una ideación moderada (p. Ej., "A veces creo que estaría mejor muerto") si la
conexión sigue siendo mayor que el dolor. Sin embargo, la ideación se vuelve fuerte (por ejemplo, "Me mataría
si tuviera la oportunidad") si el dolor abruma cualquier sentido de conexión. Considere el ejemplo de un padre
que experimenta dolor y desesperanza a diario, pero que también se siente involucrado y conectado con sus
hijos. Si la conexión de los padres excede el dolor de los padres, este individuo aún puede tener ideas pasivas
pero no progresará a un deseo activo de suicidio. Sin embargo, si el dolor y la desesperanza están presentes, y
la conexión se ve empequeñecida por el dolor, el individuo experimentará una fuerte ideación y considerará
activamente poner fin a su vida.
La conexión interrumpida es similar a la baja pertenencia y la carga, como se describe en la teoría

interpersonal de Joiner, pero opera de manera diferente en el 3ST. En la teoría interpersonal, se cree
que la pertenencia y la carga causan directamente la ideación suicida. En el 3ST, el papel principal de la
conexión es proteger contra la escalada de ideas suicidas en aquellos en riesgo debido al dolor y la
desesperanza. Aunque la conexión interrumpida puede contribuir directamente al dolor y la
desesperanza, no se considera necesaria para el desarrollo del dolor o la desesperanza, o para el
desarrollo de la ideación suicida. Desde la perspectiva del 3ST, muchas personas con ideación suicida
no tienen una conexión interrumpida, y muchas con una conexión interrumpida no desarrollan la idea
de suicidio.
Investigaciones recientes respaldan el segundo paso del 3ST (Klonsky y mayo de 2015). Específicamente,
en una gran muestra en línea de ideadores y no ideadores, la conexión protegía contra la ideación en aquellos
que tenían tanto dolor como desesperanza, pero estaba insignificantemente relacionada con la ideación en
todos los demás. Además, en este mismo estudio creamos una variable de diferencia que indexa el grado en
que el dolor excede la conexión (es decir, restamos las puntuaciones estandarizadas en una medida de
conexión de las puntuaciones estandarizadas en una medida de dolor psicológico). Como predijo el 3ST,
esta variable predijo sólidamente la ideación en el grupo combinado de dolor y desesperanza, pero fue un predictor
insignificante de la ideación en todos los demás. En resumen, los hallazgos apoyan el principio de la 3ST de que la
conexión es más relevante para la ideación suicida como un factor protector entre los que están en alto nivel de dolor y
desesperanza, especialmente cuando la conexión de uno excede el dolor de uno.
Es importante dejar claro que el énfasis del 3ST en el dolor, la desesperanza y la conexión no sugiere que
otros factores de riesgo de suicidio que se mencionan con frecuencia no sean importantes. Por el contrario,
creemos que numerosos trastornos (p. Ej., Depresión), estados mentales (p. Ej., Autocrítica), rasgos de
personalidad (p. Ej., Personalidad límite), temperamentos / disposiciones (p. Ej., Emocionalidad negativa) y
experiencias (p. Ej. pérdida) son muy relevantes para la ideación suicida. Sin embargo, el 3ST sugiere que son
relevantes de una manera particular, a través de sus contribuciones al dolor, la desesperanza y / o la conexión.
Por ejemplo, se esperaría que la depresión contribuya a la ideación suicida en la medida en que contribuya al
dolor, la desesperanza y / o la conexión interrumpida, pero no más allá.
Paso 3. Progresión de la ideación a los intentos

La mayoría de las personas con ideación no intentan suicidarse; por lo tanto, el paso final del 3ST aborda las
condiciones bajo las cuales una ideación fuerte conduce a un intento de suicidio. Estamos de acuerdo con Joiner (2005)
en que el determinante clave es si el individuo tiene la capacidad de realizar un intento de suicidio. Joiner sugiere que
el miedo a la muerte es un instinto poderoso que hace que sea extremadamente difícil intentar suicidarse, incluso si se
experimenta una fuerte ideación suicida; por lo tanto, las personas solo pueden intentar suicidarse si han desarrollado
la capacidad para superar esta barrera. El 3ST se hace eco de este punto, pero lo expande de dos maneras.
La teoría de Joiner enfatiza la capacidad adquirida. En resumen, esta capacidad se desarrolla y

aumenta a través de experiencias con eventos dolorosos y provocadores que aumentan la tolerancia al
dolor, las lesiones y la muerte. El 3ST amplía el concepto y propone tres categorías de variables que
contribuyen a la capacidad suicida: disposicional, adquirida y práctica.
Disposicional se refiere a las variables relevantes con las que nacemos. Por ejemplo, algunas personas nacen con
mayor o menor sensibilidad al dolor (Young et al. 2011). Alguien que nazca con menor sensibilidad al dolor tendrá una
mayor capacidad para llevar a cabo un intento de suicidio. El concepto de contribuyentes disposicionales a la capacidad
está respaldado por investigaciones recientes de Joiner y otros que sugieren que la capacidad para el suicidio es en
gran parte genética (Smith et al. 2012). El segundo factor que contribuye a la capacidad suicida, las variables
adquiridas, se refiere al mismo concepto que describe Joiner. Es decir, la habituación a las experiencias asociadas con
el dolor, las lesiones, el miedo y la muerte puede, con el tiempo, conducir a una mayor capacidad para un intento de
suicidio.
Finalmente, las variables prácticas son factores concretos que facilitan el intento de suicidio. Hay muchos
tipos de factores prácticos. Por ejemplo, alguien con conocimiento y acceso a medios letales, como un arma de
fuego, podría actuar sobre pensamientos suicidas mucho más fácilmente que alguien sin conocimiento y
acceso a medios letales. Los factores prácticos que contribuyen a la capacidad pueden explicar los hallazgos
de que los anestesiólogos y otros profesionales médicos tienen tasas elevadas de suicidio (Swanson et al.
2003). Estas personas tienen fácil acceso a los medicamentos necesarios y un amplio conocimiento de
cómo terminar la vida sin dolor, lo que hace que su capacidad práctica sea extraordinariamente alta. En
resumen, los factores disposicionales, adquiridos y prácticos contribuyen a la capacidad de intento de
suicidio, y las personas con una fuerte ideación suicida solo intentarán suicidarse si tienen la capacidad
para hacerlo.
Este tercer paso del 3ST también ha sido apoyado por investigaciones recientes (Klonsky y May 2015). En una muestra en
línea basada en EE. UU., Que incluyó un gran número de intentos e ideadores, contribuyentes disposicionales, adquiridos y
prácticos a la capacidad de suicidio, cada uno de ellos relacionado con el historial de intentos de suicidio, y
continuaron relacionándose con la historia del intento en análisis que controlan la ideación actual y la ideación pasada.
Por lo tanto, de acuerdo con el 3ST, los tres componentes de la capacidad suicida son importantes, y cada uno de ellos
predice los intentos de suicidio más allá de la ideación.
DIRECCIONES FUTURAS
La adopción del marco de ideación a la acción y la proliferación de teorías del suicidio de la ideación a la acción son
desarrollos prometedores que ayudarán a avanzar significativamente en el conocimiento y la prevención del suicidio.
Al mismo tiempo, siguen existiendo brechas de conocimientos clave. Estas lagunas limitan nuestra capacidad para
comprender y reducir el suicidio y deberían ser el foco de intensos esfuerzos de investigación en los próximos años.
Primero, es imperativo que comprendamos mejor la progresión desde la ideación suicida hasta los intentos. Como
se discutió anteriormente, la gran mayoría de los factores de riesgo de suicidio citados con frecuencia predicen quién
está en riesgo de ideación suicida, pero no qué ideadores están en riesgo de intentar o morir por suicidio. La capacidad
de suicidio, que se enfatiza en las tres teorías de la ideación a la acción, parece ser un factor importante, pero su
capacidad predictiva sigue siendo moderada (Klonsky y May 2015). En resumen, hay factores desconocidos que
explican cuándo y por qué los individuos pasan de los pensamientos suicidas a la acción, y es imperativo que se los
identifique y se comprenda.
En relación con este punto, es fundamental comprender mejor la evolución temporal del riesgo de suicidio. Por
ejemplo, pocos estudios examinan los factores que predicen los intentos de suicidio en los minutos, horas o días
previos al intento (Glenn & Nock 2014; pero ver Bagge et al. 2013, 2014). Es probable que exista una superposición
importante y una divergencia importante entre los factores que predicen el suicidio en escalas de tiempo más largas
(años / meses) versus más cortas (semanas / días / horas). Esta información es particularmente importante para la
evaluación del riesgo clínico y también es probable que sea muy relevante para el tratamiento de personas con
antecedentes de pensamientos y comportamientos suicidas.
Una tercera dirección futura es aplicar las teorías del suicidio basadas en la evidencia a la evaluación del riesgo y al
tratamiento / prevención. Por ejemplo, el 3ST sugiere que las medidas breves pero válidas de dolor, desesperanza,
conexión y capacidad podrían combinarse para formar una medida que se dirija a las variables más centrales del
riesgo de suicidio. Asimismo, el 3ST sugiere cuatro objetivos claros para la prevención del suicidio: disminuir el dolor,
aumentar la esperanza, mejorar la conectividad y / o reducir la capacidad.
Una brecha de conocimiento crítica final se refiere a la diferencia entre quienes cometen intentos
de suicidio no fatales y quienes cometen intentos de suicidio fatales. La mayoría de los estudios sobre
el suicidio evalúan a aquellos que han experimentado intentos de suicidio o ideas, lo que significa que
los participantes todavía están vivos. Es mucho más difícil, y por lo tanto mucho más raro, que los
estudios examinen a las personas que han muerto por suicidio. Una suposición implícita es que el
estudio de individuos que han realizado intentos no fatales proporciona un conocimiento que también
es relevante para comprender y prevenir la muerte por suicidio. Sin embargo, solo una minoría de los
que lo intentaron muere por suicidio, y la mayoría de los que se suicidan hacen pronto su primer
intento (DeJong et al. 2010, Fushimi et al. 2006, Suominen et al. 2004). Por lo tanto, la investigación
futura debe considerar e investigar agresivamente la posibilidad de que,
PUNTOS DE RESUMEN
1. Muchos de los factores de riesgo de suicidio que se suelen citar, como la depresión, la desesperanza, la
mayoría de los trastornos mentales y la impulsividad, se conceptualizan mejor como predictores de la
ideación suicida.
2. Estos mismos factores de riesgo luchan por diferenciar a los que han intentado suicidarse de
los que han experimentado la ideación suicida sin intentarlo.
3. El marco de la ideación a la acción estipula que (a) el desarrollo de la ideación suicida y (B) la
progresión de la ideación a los intentos debe verse como procesos distintos con predictores y
explicaciones distintos y debe guiar la próxima generación de investigación, teoría y
prevención del suicidio.
4. La capacidad de intentar suicidarse (incluida la capacidad de tolerar el miedo al dolor y la muerte que
acompaña a los intentos de suicidio) juega un papel clave en la progresión de la ideación a los
intentos.
5. La restricción de medios es una forma práctica de reducir la capacidad y una forma poderosa de bloquear la
progresión de la ideación a los intentos.
6. Las teorías interpersonal (Joiner 2005), motivacional-volitiva integrada (O'Connor 2011) y de

tres pasos (Klonsky y May 2015) son las primeras teorías del suicidio que utilizan un marco de
ideación-acción.
7. La teoría de los tres pasos postula que (a) la combinación de dolor y desesperanza conduce a
la ideación suicida, (B) la ideación aumenta si el dolor excede la conexión, y (C) Los
contribuyentes disposicionales, aprendidos y prácticos a la capacidad suicida facilitan la
transición de la ideación a los intentos.
CUESTIONES FUTURAS
1. Debemos comprender mejor cuándo y por qué la ideación suicida se convierte en intentos de
suicidio.
2. La investigación debe aclarar el curso temporal de la ideación y el comportamiento suicidas, incluidos los
tipos de factores que aumentan el riesgo de suicidio en los años / meses versus semanas / días versus
horas / minutos previos a un intento de suicidio.
3. Las teorías del suicidio basadas en la evidencia deben utilizarse para informar y mejorar los tratamientos
para las personas que están en riesgo.
4. Debemos comprender mejor hasta qué punto los intentos de suicidio fatales tienen diferentes
predictores y perfiles de riesgo que los intentos de suicidio no fatales.
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN
Los autores no tienen conocimiento de afiliaciones, membresías, financiación o participaciones financieras que puedan
percibirse como que afecten la objetividad de esta revisión.
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CP12CH14-Klonsky ARI 29 de diciembre de 2015 15:30

Revisión anticipada publicada por primera vez en

pueden ocurrir antes de la publicación final

Annu. Rev. Clin. Psychol. 2016. 12: 14.1–14.24 Palabras clave

los Revisión anual de psicología clínica está en línea en

Paso 1. Desarrollo de la ideación suicida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.14 Paso 2.

Progresión de la ideación a los intentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14.16 DIRECCIONES

14,2 Klonsky · Mayo · Saffer

El alcance de esta revisión impide una discusión exhaustiva de cuestiones de terminología y

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) también ha abordado un importante problema de

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14.3

14,4 Klonsky · Mayo · Saffer

combatir los desafíos inherentes al estudio del suicidio.

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14,5

TRASTORNOS MENTALES Y OTROS CORRELATOS CLÍNICOS

14,6 Klonsky · Mayo · Saffer

MOTIVACIONES PARA EL SUICIDIO

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14,7

2002, Holden y col. 1998).

EVALUACIÓN CLÍNICA BASADA EN PRUEBAS

14,8 Klonsky · Mayo · Saffer

INTERVENCIÓN CLÍNICA BASADA EN PRUEBAS

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14,9

PREVENCIÓN BASADA EN PRUEBAS

14.10 Klonsky · Mayo · Saffer

EL MARCO IDEACIÓN PARA LA ACCIÓN

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14.11

tabla 1 Tres teorías del suicidio ubicadas en el marco de la ideación a la acción

Principales factores que provocan la progresión de

Teoría Principales factores que provocan la ideación suicida ideación a intentos

comprenda mejor el suicidio y el riesgo de suicidio, en particular la progresión de la ideación suicida a

El marco de la ideación a la acción también representa un alejamiento de los enfoques tradicionales

14.12 Klonsky · Mayo · Saffer

(a) Enfoque tradicional (B) Marco de la ideación a la acción

Depresión Depresión Acceso a medios letales Conocimiento /

Desesperación Desesperación comodidad con medios letales Impulsividad

Impulsividad Impulsividad (la mayoría de las (mala premeditación) Autolesión no suicida

Acceso a medios letales formas) Autolesión no suicida

Conocimiento / comodidad con medios ... ...

letales Autolesión no suicida ... ...

... ... ...

LA TEORÍA DEL SUICIDIO EN TRES PASOS

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14.13

1 ¿Tienes dolor y estás desesperado?

2 ¿Su dolor excede su conexión?

Ideación fuerte Ideación modesta

3 ¿Tiene la capacidad de suicidarse?

Intento de suicidio Ideación solamente

Paso 1.Desarrollo de la ideación suicida

14.14 Klonsky · Mayo · Saffer

Paso 2. Ideación fuerte versus ideación moderada

La conexión interrumpida es similar a la baja pertenencia y la carga, como se describe en la teoría

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14.15

Paso 3. Progresión de la ideación a los intentos

La teoría de Joiner enfatiza la capacidad adquirida. En resumen, esta capacidad se desarrolla y

14.16 Klonsky · Mayo · Saffer

www.annualreviews.org • Suicidio, intentos de suicidio e ideación suicida 14,17

6. Las teorías interpersonal (Joiner 2005), motivacional-volitiva integrada (O'Connor 2011) y de

14.18 Klonsky · Mayo · Saffer