DIPLOMADO VIRTUAL EN

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

Guía didáctica 2: Proceso de Revisión De Cuentas Médicas

1
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 Se espera que con los temas abordados en la Guía Didáctica del MÓDULO
2: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS MÉDICAS, el estudiante logre la
siguiente competencia específica:

 Emplear las estrategias y metodologías para la revisión de cuentas médicas

de acuerdo a su perfil técnico o asistencial dentro del proceso de la
auditoria.

Los contenidos temáticos a desarrollar en la guía didáctica del módulo 2,

son:

Generalidades del
proceso de Auditoria de
cuentas medicas

Auditoria técnica y
administrativa de
cuentas

Ilustración 1: Contenidos temáticos.

Fuente: Autor

2
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Tema 1: Generalidades del proceso de auditoría de cuentas médicas
Tema 1: Nombre del tema
La Importancia del Proceso de Auditoría de Cuentas Médicas
La auditoría en salud se concibe como un procedimiento técnico de control, con un
componente educativo de alto nivel analítico, auxiliar definitivo en la evaluación de
calidad del proceso de atención.
Mediante el cual se logra obtener una conclusión o resultado, al comparase la
situación ocurrida, con la norma técnica vigente, a la luz de los últimos avances de
la ciencia.
Si bien, su conocimiento tiene algo que ver con una disciplina contable, el
proceso en si puede asimilarse, ya que conlleva un examen minucioso de todas
las acciones realizadas en el proceso de atención de salud, así como su completa
verificación, con miras a rendir un informe objetivo que conduzca a la aplicación de
objetivos.
Con la aparición del SGSSS y las exigencias de auditoría de cuentas
médicas se Han originado diversos problemas para las EPS y las IPS, pues no
hay especialistas y suficientes que las realicen con idoneidad. La mayoría de
quienes ejercen este trabajo tienen experiencia en auditoría médica, auditoría de
calidad o auditoría de salud.
En muchos casos se da la potestad de revisión de cuentas a personal sin
conocimiento real de la facturación hospitalaria, de los manuales tarifarios y de la
normatividad relacionada con el financiamiento del sector.

3
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 En que Consiste la Auditoria de Cuentas Medicas?
Consiste en la verificación del cumplimiento de los requisitos tanto
administrativos como clínicos de las cuentas. En las cuales se puede
clasificar:
La Auditoría Médica. Realizado por el equipo de salud del prestador,
incluye: evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento de los aspectos
técnico-científicos y humanos relacionados con los procesos de evaluación,
diagnóstico y servicios al usuario.

La Auditoría Administrativa. Incluye: evaluación, análisis y

recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnicos, administrativos,
financieros y de apoyo logístico relacionados con los procesos de prestación de
servicios de atención en salud.
La Auditoría Médica de cuentas. Es la evaluación sistemática de la
facturación de servicios de salud que realizan los auditores médicos. Su objetivo
es, de una parte, identificar y solucionar irregularidades en el desarrollo de los
contratos celebrados por las aseguradoras responsables de la atención de los
usuarios (EPS, ARL, Minsalud, DTS, DLS, Medicinas Prepagadas y usuarios
vinculados y con capacidad de pago). Por otra parte busca que los prestadores de
servicios de salud expliquen situaciones irregulares en el tratamiento de los
pacientes. Como por ejemplo:
 El prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado.
 El usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio facturado.
 El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestara un servicio
de atención en salud.
 El usuario no recibió un servicio facturado.
 La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las
cláusulas particulares que sobre dicho aspecto hayan acordado los
contratantes.

4
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 Cuál es el Campo de Acción de la Auditoría de Cuentas ?
La auditoría de cuentas médicas, compromete las funciones y actividades
relacionadas con el aseguramiento de los usuarios y la administración de los
recursos en entidades aseguradoras (EPS, ARL, entes territoriales)y de la
prestación en las IPS, para que actúen eficaz y eficientemente en la organización
de los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera.
Todo esto con el fin de lograr niveles satisfactorios de calidad, además de
que estimule el desarrollo de un sistema de información y control adecuado sobre
los derechos y deberes de los usuarios, y paralelamente sobre las obligaciones
contractuales del asegurador y competencias del prestador de acuerdo con los
contratos celebrados.
La Auditoría de cuentas, también responde a los requerimientos y
problemas de las EPS e IPS que intentan dinamizar sus organizaciones con el
propósito de obtener la máxima rentabilidad económica sobre la base de satisfacer
las necesidades y expectativas del usuario.
Se debe considerar el régimen al que se encuentra afiliado el usuario y los
servicios contenidos en el plan de beneficios correspondiente. y en consecuencia
con sus necesidades clínicas reales y la expectativa del prestador de obtener
ingresos por concepto de la prestación.
La necesidad de que las EPS e IPS establezcan la Auditoria de cuentas,
sobre la facturación y cartera, obedece no solo a la exigencia de la ley sobre el
sistema de garantía de calidad y su componente de auditoría médica, sino a la
urgente necesidad de saber que está ocurriendo con la atención en salud y cómo
se refleja esta situación en las facturas.
También sobre otros aspectos: El uso de los servicios, La idoneidad y
aplicación del conocimiento técnico—científico de los profesionales, La calidad de
las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y conductas, El uso y
racionalidad de los medios de apoyo diagnósticos y terapéuticos. Los costos
reales de los servicios facturados.

5
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Información Requerida para la Auditoría de Cuentas Medicas

Auditoría de cuentas médicas, utiliza como insumos de información: la

cuenta de cobro, el documento equivalente a la factura o la factura de venta
diligenciada de acuerdo con las normas de la DIAN, el registro individual de
prestación de servicios de salud (RIPS), la historia clínica del usuario, los planes
de beneficios y los contratos.
De acuerdo con la Resolución 3374 de 2000 sobre el Sistema Integral de
Información en Salud, el prestador no está legalmente obligado a soportar el cobro
con copias o resúmenes de la historia, sino únicamente presentar la cuenta de
cobro con la factura y el RIPS.
Por lo tanto si la Auditoria de cuentas de una EPS no considera suficiente la
información contenida en estos documentos, debe remitirse a la historia clínica,
dentro de los términos legales establecidos para el pago de la cuenta o para
glosar la misma, y se siguen las disposiciones legales sobre reserva a que está
sometida.

Requisitos Previos al Proceso de Auditoría de Cuentas Medicas

 Lo primero es entrenar al personal seleccionado para conocer el contrato
que ha firmado la entidad prestadora de servicios de salud.
 El segundo requisito consiste en conocer la documentación sobre soportes
legales, contables y contractuales generadas en la contratación con las IPS.
 El tercer requisito exige conocer la normatividad del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y en particular la que rige a las entidades

6
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 responsables del pago en lo que tiene que ver con el manejo financiero y
contable de las cuentas médicas radicadas.
Además de lo anterior es necesario conocer:
1. Los contratos suscritos entre la entidad responsable del pago y la red de
prestadores de servicios en salud. Allí se precisa el objeto del contrato, tipo de
contratación, vigencia, tarifas, manual tarifario pactado, forma y tiempos de pago.
2. Las formalidades de contratación: constitución de pólizas (responsabilidad civil
extracontractual), póliza de cumplimiento y calidad del servicio.
3. Conocer los canales de comunicación autorizados dentro de la entidad
responsable del pago para presentar y tramitar los informes de estados de
cuentas.

Aspectos Técnicos Que se Evalúan en el Proceso de Auditoría de

Cuentas Médicas.
1. Comprobar que el prestador está facultado para prestar el servicio facturado.
2. Evaluar el cumplimiento de los requisitos esenciales. Las EPS no pueden
contratar con prestadores de servicios que no los cumplan.
3. Evaluar que los servicios prestados a los usuarios estén amparados
contractualmente y que puedan ser cobrados al asegurador. Por ello debe haber
un control permanente sobre la ejecución contractual
4. Comprobar que efectivamente el usuario tiene el derecho contractual a recibir el
servicio prestado.
5. Relacionar la identificación del usuario con el régimen al que pertenece, el plan
de beneficios a que tiene derecho, la vigencia de la relación contractual, la
disponibilidad presupuestal, y que los tipos de servicio objeto del cobro estén
acordados y amparados en el contrato de prestación de servicios.
Se excluye la atención inicial de urgencias a la cual están obligados todos los
prestadores sin que medie relación contractual alguna.
6. En los prestadores la comprobación de derechos del usuario la realiza un
auxiliar administrativo, previamente al servicio, o en su defecto cuando este ya se
ha prestado un auxiliar de facturación adecuadamente informado sobre los tipos

7
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
de aseguramiento, los planes de beneficios, los periodos de carencia y las
exigencias de la EPS sobre expedición de autorizaciones de servicio.
Cuando la Auditoria de cuentas médicas, efectúa la revisión de la
facturación, visa lo que relacionó el auxiliar de facturación.
7. Comprobar que los servicios que el usuario recibió hayan sido los que
efectivamente necesitaba, de acuerdo con el estado clínico en que se encontraba
y al diagnóstico que se le efectuó.
8. Evaluar desde la Auditoria de cuentas médicas, la calidad del diligenciamiento
de los registros de atención. Si un servicio o producto no está registrado,
soportado y justificado en la historia clínica, el asegurador no lo pagará.
9. Evaluación de la correlación del estado clínico del usuario y los diagnósticos
con el empleo de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, laboratorio clínico de
imágenes diagnósticas, además de otros recursos diagnósticos y terapéuticos que
se hayan requerido.
10. Verificar que los servicios facturados hayan sido efectivamente prestados y
recibidos por el usuario.
11. Verificar en cantidad y calidad que los servicios y productos facturados hayan
sido efectivamente suministrados al usuario. Este procedimiento se hace mediante
comprobación en los cargos de servicios e insumos (respaldadas en las
consignaciones de Hojas de cirugía, anestesia, drogas, suministros, informes de
pruebas diagnósticas de interconsulta, etc.).
Adicionalmente a la comprobación antes dicha, se puede verificar mediante
interrogatorio directo al usuario o al equipo de salud tratante.
12. Verificar que el monto del servicio facturado esté de acuerdo con las tarifas
acordadas.
13. Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y beneficiarios de las cuotas
moderadoras y copagos reglamentados, cuando contractualmente acuerdan que
el prestador sea quien efectúe estos recaudos.
14. Verificar que las facturas de cobro presentadas por los facturadores de
servicios de salud correspondan a las normas tarifarias o a los acuerdos
contractuales estipulados.

8
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
15. Verificar la cantidad y suficiencia de los suministros proporcionados por los
prestadores contratados, en cumplimiento de las obligaciones con los usuarios,
que están definidas en la integralidad de la atención y en la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud.

Aspectos a mejorar en la IPS, derivados de función de revisión de

cuentas médicas:
1. Liderar la consolidación de un programa permanente de mejoramiento continuo
de los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, con base en los
resultados de las actividades de Auditoria de cuentas médicas, Identificar los
problemas existentes, que motivan las glosas y el no pago de una factura, y
asesorar el proceso de toma de decisiones para el mejoramiento.
2. Evaluar y concertar con las unidades funcionales las normas técnicas,
procedimientos y estándares definidos alrededor de estos procesos.
3. Recomendar a la gerencia de la institución la socialización de las normas,
propiedades y atributos de calidad de los procesos relacionados con contratación,
prestación, facturación y cartera.
4. Asesorar y apoyar la gestión de los comités de cartera, en las funciones
relacionadas con la Auditoria de cuentas médicas.
5. Examinar con los responsables técnico-científicos y administrativos, los costos y
consecuencias de la inadecuada facturación sobre las finanzas de la empresa.
Las IPS deben realizar el proceso de Auditoria, antes de que la factura sea
remitida para su cobro y en el caso de cuentas glosadas cuando se reciben para
su revisión y corrección.
En algunas oportunidades los auditores médicos de las EPS realizan el
visado de la cuenta durante el proceso de generación de la factura. Esto brinda la
oportunidad de corregiros problemas antes de que sean recibidas y glosadas por
la EPS.
Facturas que deben ser evaluadas por cuentas médicas
La siguiente es una relación de tipos de servicios facturados a los que conviene
aplicar rutinariamente el procedimiento de auditoria y revisión:

9
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Facturas de alto costo. Los niveles los determina el área de facturación y cartera
de acuerdo con la experiencia.
Estancias prolongadas.
Actividades quirúrgicas de alta complejidad técnica.
Utilización repetitiva de pruebas e insumos.
Utilización inusual de materiales.
Reingresos, re-intervenciones, complicaciones.
Multiplicidad de intervenciones a un mismo usuario.
Usuarios víctimas de eventos catastróficos o accidentes de tránsito.
Cuentas glosadas.
Muestreo de facturas de relativo bajo valor.

10
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 Tema 2: Auditoria técnica y administrativa de cuentas

La auditoría administrativa de las cuentas tiene por objeto evitar que las
cuentas sean devueltas por parte de las entidades aseguradoras.
Se debe verificar que las cuentas cumplan con los requisitos contractuales
exigidos y con las normas que sobre el particular existan al respecto.
Para ello se hace necesario contar con:
 Conocimiento de la legislación vigente
 Datos del ingreso del paciente (RIPS)
 Datos de egreso del paciente (RIPS).
 Datos de la atención (RIPS).
 Soporte de los servicios prestados (en caso de que las aseguradoras lo
soliciten).
 Cláusulas y condiciones del contrato.
En este último punto vale la pena mencionar que para cada uno de los
sistemas contractuales que maneja una IPS se establecen una serie de
obligaciones y de acuerdos que se deben considerar en el momento de preparar la
cuenta.
Para ello la unidad funcional, oficina o grupo de cartera y Auditoria deben
contar con:
 Una copia de todos los contratos que suscriba la empresa.
 Un instrumento que le permita controlar las fechas de presentación de las
cuentas de cada contrato.
 Los soportes de la prestación de los servicios completos, ordenados y
diligenciados.
 Una base de datos en la que se lleven estadísticas de las causas más
frecuentes de devolución de cuentas. Lo anterior le permite obtener u
indicador de glosas para tomar los correctivos necesarios. Una ficha por
cada administradora y/o responsable.

11
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 Luego el funcionario de la dependencia que realice la auditoría administrativa
de las cuentas podrá y deberá:
1. Verificar que los documentos equivalentes estén debidamente diligenciados
2. Establecer que los servicios facturados estén debidamente soportados y
concuerden con los RIPS.
3. Determinar el cumplimiento de los soportes administrativos adicionales que se
requieran por particularidades del usuario, el evento atendido o por acuerdos
establecidos en el contrato con las aseguradoras.
4. Organizar la cuenta de cobro con todos los soportes que permitan su
presentación oportuna.
5. Verificar que las liquidaciones estén acordes con los parámetros establecidos
en los manuales tarifarios.
En este momento circulan diferentes formas de presentación de las cuentas
de cobro a causa de los requisitos exigidos por las entidades aseguradoras que no
se dejan claramente estipuladas las condiciones en el contrato.

PROCEDIMIENTO PARA LA REVISIÓN DE CUENTAS MÉDICAS POR EL

ASEGURADOR
La revisión de cuentas tiene dos escenarios: el concurrente y el
complementario planteados de la siguiente forma: Auditoría de campo en las IPS,
Auditoría en la entidad responsable del pago, El proceso de revisoría de cuentas
debe tener en consideración estos aspectos.
Metodología
A continuación se describen los lineamientos necesarios para adelantar el proceso
de revisión de cuentas causadas o generadas, por las IPS contratadas por la
entidad responsable del pago.
Las fases del proceso son:
1. Recepción y radicación de la cuenta
2. Revisión de la cuenta en auditoría administrativa
3. Revisión de la cuenta en auditoría médica

12
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
4. Formulación de objeciones
5. Notificación de las objeciones a los prestadores
6. Recepción y radicación de contestación de objeciones
7. Revisión en auditoría médico-administrativa de la contestación
8. Conciliación de objeciones en casos requeridos
9. Formulación de glosas
10. Notificación de glosas y certificación para pagos
11. Aplicación de notas contables derivadas de las glosas
12. Presentación de los informes de gestión producto de la revisoría de cuentas y
auditoría clínica.
Perfil y responsabilidad del auditor médico de cuentas
Aunque la auditoría médica se encuentra en proceso de reglamentación, Creemos
que el auditor médico de cuentas debe ser profesional médico con posgrado en
Auditoría Médica de servicios. Estará obligado a guardar la debida reserva sobre
la información que sobre la condición de salud del usuario conozca.
Lo anterior no es obstáculo para que si se identifican problemas en la
calidad de la prestación (y guardando la debida reserva sobre la identidad de los
usuarios) informe a las directivas de aseguradores y prestadores con el fin» de
que dispongan las medidas necesarias para corregir las fallas detectadas, como
parte de un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de la atención.

Auditoria de las cuentas médicas en las ENTIDADES ADMINISTRADORAS

DE PLANES DE BENEFICIOS.
Adicionalmente requiere que se le entreguen:
 Oficio de entrega de la cuenta donde se especifique el total de la cuantía de
los servicios debidamente facturados, número de folios y demás
componentes del total de la cuenta.
 Consolidado de facturas que relacione el total de las facturas que
conforman los servicios cobrados.

13
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
  Factura individual o documento equivalente a factura que registra la
descripción, cantidad y valor de los servicios brindados al paciente, con sus
respectivos y valores monetarios y soportes.
Presentación de la cuenta
Una vez preparada la cuenta de cobro -o factura de venta- se presenta a la
entidad responsable del pago. El procedimiento se debe realizar dentro de los
términos pactados.
Parámetros de comparación utilizados por la AUDITORIA MEDICA DE
CUENTAS.
Las entidades responsables del pago y las IPS deben normalizar procesos
y procedimientos tales como definir, adaptar y/o adoptar criterios y atributos en
procesos, productos y servicios que identifiquen su calidad, y disponer de
estándares o patrones de referencia y para que la Auditoria medica de cuentas
(AMC) pueda comparar la atención prestada contra la atención esperada. Las
características de la calidad de la atención en salud son las definidas en el artículo
3o. del Decreto 2174 de 1996, el Decreto 2309 de 2002, y el Decreto 1011 de
2006.
Respecto de la pertinencia técnico científica, los protocolos adoptados por
la IPS deben preferiblemente ser conocidos, por las EPS. Son aquellos que
dirimen las diferencia se puedan presentar entre los auditores médicos de
aseguradoras y prestadores. Si con estos últimos persiste la diferencia de
conceptos, la Superintendencia Nacional de Salud, como ente rector de la
vigilancia y control en el SGSSS, es quien resuelve los conflictos.
Objetivo
Realizar la revisión contable de la totalidad de las cuentas presentadas por las
instituciones prestadoras de servicios de salud.
Verificar que la totalidad de las facturas cumpla con los requerimientos exigidos
por la ley y por la entidad responsable del pago.
Metodología
La auditoría requerirá Los soportes de las facturas exigidos como requisito de
presentación de cuentas.

14
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
La verificación del cumplimiento de normas legales de facturación
Con respecto al primer aspecto las cuentas deben tener estos soportes:
1. Factura o documento equivalente
2. Detalle de cargos
3. Autorización
4. Resumen de atención o epicrisis
5. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico y
6. Descripción quirúrgica
7. Registro de anestesia
8. Comprobante de recibido del usuario
9. Hoja de traslado
10. Orden y/o fórmula médica
11. Lista de precios
12. Recibo de pago compartido.
13. Informe patronal de accidente de trabajo
14. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA
15. Historia clínica
16. Hoja de atención de urgencias
17. Odontograma
18. Hoja de administración de medicamentos.
El segundo punto dentro del proceso de auditoría es la verificación de los
contenidos de la factura establecidos en el Estatuto Tributario Nacional, art.
617 y 621 y Ley 1231 de julio 17 de 2008:
1. Factura original.
2. Numeración consecutiva de la factura.
3. Razón social.
4. Número de identificación tributaria (NIT).
5. Fecha de expedición.
6. Fecha de Vencimiento.
7. Fecha de recibo de la factura y nombre o identificación o firma de quien recibe.

15
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
8. Datos del paciente (nombre, número de identificación, edad, dirección y
teléfono).
9. Numero de historia clínica.
10. Nombre y NIT de la IPS.

Entre los ítems relacionados con la actividad facturada, se hallan:

1. Numeración de cada ítem
2. Codificación de los ítems
3. Descripción del servicio
4. Cantidad
5. Valor unitario
6. Valor total
7. Firma del paciente
8. Huella digital del paciente
9. Firma del responsable del hospital.
No tendrá el carácter de título valor la factura que no cumpla con la totalidad
de los requisitos legales señalados.
Una vez se ha realizado el cumplimiento de los anteriores requisitos se
procede a la auditoría administrativa de la cuenta.
Para realizar este proceso se deben seguir estos pasos:
1. Entregar las facturas al equipo de auditores de cuentas. De este proceso se
responsabiliza el coordinador de cuentas médicas, quien hace entrega formal de
cada cuenta específica al auditor. El revisará la totalidad de las facturas.
2. Para efectos de revisión las cuentas se ordenan asi:
Por fecha de radicación. Se revisan primero las cuentas que hayan sido radicadas
en primer orden, es decir, por "orden de llegada".
Por tipo de prestador. Se hace con el objeto de evitar la fragmentación de una
misma cuenta varios auditores.
3. Verificar‟ la comprobación de derechos de los usuarios, proceso realizado en
forma documental y en forma automática a través de un software en el que se
crucen las bases de datos de los afiliados.

16
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
4. Capturar la información acerca de los datos de identificación del prestador.
5. Capturar y verificar los códigos diagnósticos.
6. Capturar y verificar los items relacionados en las facturas organizados según la
denominación y estructura CUPS. „
7. Verificar tarifas:
El Manual de tarifas establecido en la contratación.
La codificación de medicamentos y tarifas establecidas.
Manual propio de tarifas de la EPS (en caso de que exista)
8. Realizar la verificación de la correcta liquidación de acuerdo con los artículos y
Parágrafos del manual tarifario pactado y se formula objeción según los hallazgos.
Comparación entre factura y contenidos de historia clínica.
Los profesionales de las áreas de la salud deben emitir conceptos sobre:
pertinencia, integralidad, oportunidad, calidad, suficiencia y racionalidad técnico
científica brindada.

Objetivo
Constatar que los servicios facturados por la IPS auditadas dentro del proceso de
cobro sean realmente los que recibió el usuario y que además estén soportados
por las órdenes de servicio y cumplimiento respectivas.
Metodología
Confronta los procedimientos facturados con la descripción realizada por el
médico tratante y el resto de personal asistencial involucrado en la atención, en su
epicrisis y los soportes pertinentes (contemplados en la normatividad legal
vigente). Esta fase implica una comparación entre los soportes de la historia
clínica y la atención misma. Es una actividad inherente al auditor médico, la cual
se basa en dos parámetros: La racionalidad técnico-científica y la pertinencia
médica. ‟
Comentarios a las cuentas y análisis de las respuestas del prestador
Como se mencionó en el aparte de Revisión de cuentas, la automatización del
proceso hace que los reportes de objeción de facturas puedan ser realizadas con
la periodicidad exigida por la ley.

17
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
No. de factura objetada
Valor de la factura
Identificación del ítem objetado
Motivo de la objeción y codificación
Valor de la objeción
Adicionalmente se generarán reportes condensados por cada una de las
IPS a las cuales se les practicó revisión de cuentas en un periodo dado de tiempo.
Luego se verificarán los tiempos estipulados por el Decreto 4747 de diciembre O7
de 2007 para el manejo de las objeciones y glosas.
Presentación de gestión de la revisoría de cuentas y de auditoría
clínica.
Aparte de lo anterior, se deben realizar listados de las facturas que tengan
objeciones, certificaciones por parte de la entidad responsable del pago y todos
los reportes complementarios del proceso de auditoría clínica.
Los informes de auditoría clínica se generarán de acuerdo con la
información procesada en la auditoría.

Auditoría Médica Concurrente

La auditoría concurrente o "en caliente" está basada en auditoría de registros
clínicos, visita y acompañamiento, entrevistas al grupo asistencial, paciente y
familiares, durante el proceso de atención intrahospitalaria.
Consiste en la emisión de un dictamen de auditoría médica basado en los
anteriores mecanismos con el fin de emitir un concepto sobre la calidad de la
atención brindada al usuario.
Las actividades que se desarrollan en esta auditoría deben ser concertadas
entre la entidad responsable del pago y la IPS para establecer los mecanismos de
revisión en función de las condiciones pactadas en los acuerdos de voluntades
(contratos) y la evaluación del medio donde se realiza la atención. Para este tipo
de auditoría se debe destinar un recurso médico asistencial capacitado y
calificado.

18
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
 Se puede recurrir también a la evaluación de pares que es algo habitual
entre los profesionales especializados en el área asistenciales.
Independiente de los parámetros establecidos entre las partes se puede
realizar Auditoria Médica Concurrente en estos casos:
Estancia en Unidad de Cuidado Intensivo
Estancia mayor de tres días sin importar el tipo
Paciente quemado
Paciente poli traumatizado
Paciente amputado
Paciente sometido a reemplazos articulares
Paciente de neurocirugía
Paciente con cáncer
Paciente con SIDA
Paciente infectado
Paciente multi-intervenido quirúrgicamente.

19
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
T
3:

Como ejercicio práctico no calificable y libre a realizar, puede elaborar un cuadro

comparativo entre las definiciones de auditoria técnica de revisión y auditoria
medica concurrente

20
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de Salud.
Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010.

LEURO MARTINEZ. M. Facturación y Cartera por venta de servicios de Salud.

Casa editorial. Grupo Eco médicos. Bogotá – Colombia.

MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones

Panamericana 2003.

21
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos como
material de consulta de los participantes en el Diplomado Virtual en
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS del Politécnico de Colombia, y solo
podrá ser reproducida con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los
usuarios referirla en los escritos donde se utilice la información que aquí se
presenta.

GUÍA DIDÁCTICA N°2

M2-DV02-GU02
MÓDULO 2: PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS MÉDICAS
DIPLOMADO EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2021

Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica Virtual

Realización del texto: Claudia Vélez, docente virtual
Revisión del texto: Comité de revisión
Diseño: Luisa Fernanda Serna, Comunicaciones

Editado por el Politécnico de Colombia

22
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS