CUAGULACION

El término hemostasia se refiere al conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared
vascular, responsables de impedir la fuga de la sangre de dicho compartimiento. El proceso hemostático a menudo es
esquematizado en fenómenos consecutivos que suelen superponerse: vasoconstricción localizada, adhesión de las
plaquetas al subendotelio, formación del tapón plaquetario, reforzamiento de éste a través del depósito de la fibrina,
activación de mecanismos inhibitorios de regulación y, finalmente, degradación del material depositado a través del
sistema plasminógeno plasmina.
El sistema hemostático permite al organismo:

• tapar una lesión en un vaso

• mantener la sangre en su estado fluido
• remover el coágulo y restaurar el vaso dañado

La coagulación de la sangre es un proceso dinámico y complejo en el que participan numerosas proteínas plasmáticas
conocidas como factores y cofactores de la coagulación(1). La mayor parte de los factores circulan como zimógenos
que, al ser activados, adquieren actividad enzimática de serinoproteasas. Los cofactores de la coagulación circulan
como pro cofactores que necesitan activación enzimática

El sistema de la coagulación es normalmente

inactivo pero se activa en pocos segundos
después de la lesión. El estímulo que
desencadenará la activación de la hemostasia
es la lesión a nivel del endotelio (que
normalmente hace de barrera entre la
circulación y el tejido a irrigar) provocando
el contacto de la sangre con el tejido
conectivo subendotelial. La respuesta
hemostática incluye tres procesos: la
hemostasia primaria, la hemostasia
secundaria y la fibrinolisis; existiendo
siempre una interacción entre la pared
vascular y la sangre.
La hemostasia primaria se inicia a los pocos
segundos de producirse la lesión
interaccionando las plaquetas y la pared
vascular y tiene una importancia enorme para detener la salida de sangre en los capilares, arteriolas pequeñas y
vénulas. Se produce una vasoconstricción derivando la sangre fuera del área lesionada. Las plaquetas se adhieren al
vaso lesionado y se agrupan formando el tapón plaquetar. Así se sella la lesión de la pared y cede temporalmente la
hemorragia. La adhesión plaquetaria a la pared vascular está controlada por el equilibrio entre las dos prostaglandinas
(tromboxano A2 y prostaciclina) y favorecida por diversas sustancias siendo una de ellas el factor von Willebrand
(FvW). La coagulación o hemostasia secundaria es la interacción de las proteínas plasmáticas o factores de
coagulación entre sí que se activan en una serie de reacciones en cascada conduciendo a la formación de fibrina. La
fibrina formará una malla definitiva que reforzará al trombo plaquetario construyéndose finalmente un coagulo o
trombo definitivo. Intervienen en el proceso una serie de proteínas procoagulantes (los doce factores de coagulación
responsables de la formación de fibrina) y proteínas anticoagulantes (regulan y controlan la coagulación evitando que
los factores activados en un punto concreto se dispersen y produzcan una coagulación generalizada. Los más
importantes son:
antitrombina III, proteína C y proteína S). La coagulación se inicia por la exposición del factor tisular de las células no
vasculares que se pone en contacto con la sangre debido a la lesión tisular formándose el complejo factor hístico-
factor
VII activado. En la actualidad se cree que la activación de los factores IX y X por parte del factor hístico-FVIIa
desempeña un papel importante en la inducción de la hemostasia. Una vez iniciada la coagulación a través de esta
interacción, el inhibidor de la vía del factor hístico bloquea la vía y diversos elementos de la vía intrínseca en
particular el factor VIII y IX se convierten en reguladores principales de la formación de trombina. Se activa la
coagulación propagándose los diferentes pasos en la superficie celular en presencia de los cofactores plasmáticos
unidos a las células y la reacción culmina con la formación del coagulo de fibrina. Los monocitos y los neutrófilos
circulantes interaccionan con las plaquetas y las células endoteliales iniciándose una serie de uniones que producirán
una interacción estable de los leucocitos y plaquetas en el coágulo. Los neutrófilos y los monocitos participan en la
reacción inflamatoria local y los monocitos son inducidos a expresar el factor tisular y contribuyen en la
trombogénesis y el primer nivel de curación de la herida. Aunque la descripción del mecanismo de la coagulación se
divide en diferentes fases todas están estrechamente relacionadas entre sí, es decir, las plaquetas activadas aceleran la
coagulación plasmática y los productos de activación de la coagulación, como la trombina, inducen la activación
plaquetar.
La fibrinolisis es el último proceso en el que se elimina la fibrina no necesaria para la hemostasia con la finalidad de la
reparación del vaso y el restablecimiento del flujo vascular. Los principales activadores fisiológicos de la fibrinolisis
son el activador tisular del plasminógeno (t-AP) y el activador urinario del plasminógeno (u-AP) que difunden desde
las células endoteliales y convierten el plasminógeno, absorbido en el coágulo de fibrina, en plasmina. La plasmina
degrada el polímero de fibrina en pequeños fragmentos que son eliminados por el sistema de limpieza monocito-
macrófago. Aunque la plasmina también puede degradar el fibrinógeno, la reacción es localizada debido a: Primero, el
t-AP y algunas formas del u-AP activan el plasminógeno de forma más efectiva cuando está absorbido por el coágulo
de fibrina; segundo, cualquier molécula de plasmina que pase a la circulación es rápidamente neutralizada por el α2-
antiplasmina (es el principal inhibidor de la plasmina); y tercero, las células endoteliales liberan el inhibidor del
activador del plasminógeno (IAP) que bloquea directamente la acción del t-AP. Ante un estímulo quirúrgico la
respuesta del sistema de la coagulación será procoagulante en condiciones normales, por ello en el periodo
perioperatorio se pautará una profilaxis antitrombótica (basada principalmente en medidas farmacológicas, mecánicas
y movilización precoz) que ya está muy protocolizada en función de la cirugía realizada, patología del paciente y el
período de inmovilización para evitar las complicaciones trombóticas. Sin embargo esta respuesta puede estar alterada
por:
1. Alteraciones de la coagulación congénitas.
2. Alteraciones de la coagulación adquiridas por la patología del paciente o fármacos.
3. Alteraciones en relación al procedimiento quirúrgico.

SANGRE Y HEMATOPOYESIS

FUNCIONES DE LA SANGRE
 Transporte de:
1. Oxígeno desde los pulmones a los tejidos
2. Dióxido de carbono desde los tejidos hacia los pulmones.
3. Sustancias nutritivas desde el intestino hacia todos los otros órganos.
4. Productos nitrogenados del metabolismo hacia los riñones y el hígado.
5. Hormonas hacia las dianas celulares.

Composición de la sangre
 La sangre se integra por:
1. Plasma
2. Elementos formes:
◦ Glóbulos rojos
◦ Glóbulos blancos
◦ Plaquetas

PLASMA
Es un líquido amarillento en el cual están suspendidos o disueltos células, plaquetas, compuestos orgánicos y electrolitos.
Su principal componente es agua alrededor de 90% de su volumen. Las proteínas constituyen 9% y las sales inorgánicas, iones,
compuestos nitrogenados, nutrientes y gases el 1%.

ELEMENTOS FORMES: ERITROCITOS

También llamados hematíes o glóbulos rojos.
Forma: disco bicóncavo de 7.5 micrómetros de diámetro, con una periferia oscura y un centro claro.
La espectrina y la actina son proteínas responsables de la forma de los eritrocitos. Esta asociación es la causa de la forma de los
eritrocitos y también de su capacidad de deformarse.
Ya maduros carecen de núcleo y organelos.
Promedio de vida: 120 días.

HEMOGLOBINA: Proteína grande conformada con cuatro cadenas polipeptídicas, cada una de las cuales está unida de manera
covalente a un grupo hem.
Tiene dos cadenas polipeptídicas alfa y dos cadenas polipeptídicas beta.
Se encarga del transporte de gases respiratorios, la hemoglobina que lleva O2 se conoce como oxihemoglobina y la que transporta
CO2 carbaminohemoglobina.

LEUCOCITOS: También llamados glóbulos blancos.

Cantidad: 6,500 a 10,000 por milímetro cúbico de sangre.
A diferencia de los eritrocitos, los leucocitos no funcionan dentro del torrente sanguíneo, pero lo utilizan para desplazarse.
Cuando llegan a su destino migran entre las células endoteliales de los vasos sanguíneos (diapédesis) , penetran en el tejido
conjuntivo y llevan a cabo su función.

LEUCOCITOS: Se clasifican en dos grupos:

1. Granulocitos: tienen gránulos específicos en su citoplasma.
2. Agranulocitos: carecen de gránulos específicos.

* Tanto los granulocitos como los agranulocitos poseen gránulos inespecíficos (azurófilos), que hoy en día se sabe que son
lisosomas.

LEUCOCITOS
TIPOS DE GRANULOCITOS:
1. Neutrófilos ( 60-70% )
2. Eosinófilos ( 4% )
3. Basófilos ( -1% )
TIPOS DE AGRANULOCITOS
1. Linfocitos ( 20-25% )
2. Monocitos (3-8% )

NEUTROFILOS: Constituyen la mayor parte de la población de glóbulos blancos (60-70%).

Diámetro 9-12 Mm
Núcleo: multilobular ( 3 a 4 lóbulos).
Función: fagocitosis y destrucción de bacterias mediante el contenido de sus diversos gránulos.
Gránulos: Se encuentran en su citoplasma tres tipos de gránulos:
1. Gránulos específicos: contienen varias enzimas y agentes farmacológicos que ayudan al neutrófilo a llevar a cabo sus funciones
antimicrobianas.
2. Gránulos azurófilos: son lisosomas que contienen hidrolasas ácidas, mieloperoxidasa, el agente antibacteriano lisozima,
proteína bactericida, catepsina G, elastasa y colagenasa inespecífica.
3. Gránulos terciarios: contienen gelatinasa y catepsina y también glucoproteínas insertadas en el plasmalema.

EOSINÓFILOS: Constituyen menos de 4% de la población total de glóbulos blancos

Son células redondas en suspensión y en frotis sanguíneos, pero pueden ser pleomorfas durante su migración a través de tejido
conjuntivo.
Su membrana celular tiene receptores para inmunoglobulina G (IgG), IgE y complemento.
Diámetro: 10 a 14 micrómetros.
Núcleo: bilobulado, en el que los dos lóbulos están unidos por un filamento delgado de cromatina y envoltura nuclear
Se producen en la médula ósea y su interleucina 5 (IL-5) propicia la proliferación de sus precursores y su diferenciación en células
maduras. Eosinófilo en un frotis teñido con Wright. Note el núcleo bilobulado y los gránulos gruesos con tinte rojizo.
GRÁNULOS DE LOS EOSINÓFILOS: Tienen gránulos específicos y azurófilos. Los específicos tienen forma oblonga y se
tiñen de color rosa profundo con los colorantes Giemsa y Wright. Los gránulos específicos poseen una región externa y otra
interna. La interna contiene proteína básica mayor, proteína eosinofílica catiónica y neurotoxina derivada del eosinófilo, las dos
primeras altamente eficaces para combatir parásitos. Los gránulos azurófilos inespecíficos son lisosomas que contienen enzimas
hidrolíticas que funcionan tanto en la destrucción de gusanos parasitarios como en la hidrólisis de complejos de antígeno y
anticuerpo.

FUNCIONES DE LOS EOSINÓFILOS Los eosinófilos desgranulan su proteína básica mayor o proteína catiónica del eosinófilo
en la superficie de los gusanos parásitos y los destruyen con formación de poros en sus cutículas, lo que facilita el acceso de
agentes como superóxidos y peróxido de hidrógeno al interior del parásito. Liberan sustancias que desactivan los iniciadores
farmacológicos de la reacción inflamatoria como histamina y leucotrieno C. Ayudan a eliminar complejos antígeno anticuerpo

BASÓFILOS: Constituyen menos de 1% de la población total de leucocitos. Son células redondas cuando están en suspensión
pero pueden ser pleomorfas durante su migración a través del tejido conjuntivo.
Diámetro: 8 a 10 micrómetros.
Núcleo: en forma de S que suele estar oculto por los gránulos grandes específicos que se encuentran en el citoplasma.
Tienen varios receptores de superficie en su plasmalema, incluidos los receptores de inmunoglobulina E. Otro tipo de leucocito
con gránulos gruesos es el basófilo. Note que el detalle del núcleo queda cubierto por la gran cantidad de gránulos citoplásmicos

GRÁNULOS DE LOS BASÓFILOS: Los basófilos poseen gránulos específicos y azurófilos. Los específicos se tiñen de color
azul oscuro a negro con los colorantes Giemsa y Wright. Estos crean el perímetro “rugoso” típico del basófilo. Contienen
heparina, histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos, proteasas neutras, sulfato de
condroitina y peroxidasa. Los azurófilos inespecíficos son lisosomas que contienen enzimas similares a las de los neutrófilos. La
cantidad normal de basófilos en sangre es muy baja, por lo que resulta raro encontrarlos en las prácticas de laboratorio.

FUNCIONES DEL BASÓFILO: En su superficie tienen receptores IgE de alta afinidad, lo que da lugar a que la célula libere el
contenido de sus gránulos . La liberación de histamina causa vasodilatación, contracción del músculo liso (en el árbol bronquial) y
aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Leucocito basófilo en un frotis teñido con Wright.
MONOCITOS : Son las células más grandes de la sangre circulante. Diámetro: 12 a 15 micrómetros. Constituyen 3 a 8% de la
población de leucocitos. Núcleo: grande, acéntrico, en forma de riñón o hendidura. Citoplasma: es gris azuloso y tiene múltiples
gránulos azurófilos. Solo permanecen en la circulación unos cuantos días, a continuación migran a través del endotelio de vénulas
y capilares al tejido conjuntivo en donde se diferencian en macrófagos. Los leucocitos más grandes son los monocitos. Compare
su tamaño con el de los eritrocitos. Observe el abundante citoplasma y el núcleo con una hendidura característica.

FUNCIÓN DE LOS MACRÓFAGOS: Son fagocitos ávidos, y como miembros del sistema fagocítico mononuclear, fagocitan y
destruyen células muertas y agónicas, y también antígenos y material particulado extraño (como bacterias). La destrucción ocurren
dentro de los fagosomas tanto por digestión enzimática como por la formación de superóxido, peróxido de hidrógeno y ácido
hipocloroso. También producen citocinas que activan la reacción inflamatoria y la proliferación y maduración de otras células.
Ciertos macrófagos (conocidos como células presentadoras de antígeno) fagocitan antígenos y presentan sus porciones más
antigénicas (epitopos) a los linfocitos T.

LINFOCITOS: Constituyen el 20 a 25% del total de la población circulante de leucocitos. Son células redondas en frotis
sanguíneos pero pueden ser pleomorfas cuando migran a través del tejido conjuntivo. Diámetro: 8 a 10 micrómetros. Núcleo:
redondo ligeramente indentado que ocupa la mayor parte de la célula. Posee una localización acéntrica. Citoplasma: se tiñe de
color azul claro y contiene unos cuantos gránulos azurófilos. Del total de leucocitos en sangre, el segundo lugar de frecuencia lo
ocupan los linfocitos. Note el núcleo redondeado de cromatina condensada y el escaso citoplasma

LINFOCITOS: Se subdividen en tres categorías funcionales:

1. Linfocitos B (células B)
2. Linfocitos T (células T)
3. Células nulas

FUNCIONES DE LOS LINFOCITOS: Carecen de funciones en el torrente sanguíneo pero en el tejido conjuntivo se encargan del
funcionamiento apropiado del sistema inmunitario. Los linfocitos migran a compartimentos específicos del cuerpo para madurar
y expresar marcadores de superficie y receptores específicos. Las células B penetran en la médula ósea, en tanto que las células T
se desplazan en la corteza del timo.
LINFOCITOS: Una vez que se tornan competentes en sentido inmunológico, los linfocitos sales de sus sitios respectivos de
maduración, penetran en el sistema linfoide, se dividen por mitosis y forman clonas de células idénticas. Todos los miembros de
una clona particular pueden reconocer y responder al mismo antígeno.

LINFOCITOS Después de la estimulación por un antígeno específico, proliferan las células B y T y se diferencian en dos
subpoblaciones:
1. Células de memoria: son parte de una clona de “memoria inmunológica” y están preparadas para responder de forma inmediata
contra una exposición subsecuente a un antígeno o sustancia extraña particular.
2. Células efectoras: son linfocitos con capacidad inmunitaria (eliminar antígenos) y se clasifican en células B y T y sus subtipos.

LINFOCITOS : Células efectoras. Se clasifican en:

1. Células B: se encargan del sistema inmunitario de medición humoral. Se diferencian en células plasmáticas, encargadas de
producir anticuerpos contra antígenos.
2. Células T : se encargan del sistema inmunitario de mediación celular. Y se subdividen en:  Células T citotóxicas (CTL,
células T asesinas): que destruyen células extrañas o alteradas por virus.  Células T colaboradoras: que inician y desarrollan
reacciones inmunitarias mediante la liberación de sustancias llamadas citocinas (linfocinas).  Células T reguladoras: se encargan
de la supresión de reacciones inmunitarias mediante la liberacion al igual de citocinas.

CÉLULAS NULAS: Se constituyen con dos poblaciones distintas:

1. Células madre circulantes: de las que proceden todos los elementos formes de la sangre.
2. Células asesinas naturales (NK): que pueden destruir a algunas células extrañas y alteradas por virus sin la influencia del timo o
células T.

PLAQUETAS (TROMBOCITOS): Son fragmentos celulares pequeños, en forma de disco y sin núcleo, derivados de
megacariocitos de la médula ósea.  Diámetro: 2 a 4 micrómetros.  En las micrografías muestran una región clara periférica, el
hialómero y una región central más oscura, el granulómero.  Tienen alrededor a 10 a 15 microtúbulos dispuestos en forma
paralela entre sí, que le ayudan a las plaquetas a conservar su morfología discal.  En el hialómero se encuentran dos sistemas
tubulares, los sistemas de abertuta de superficie (conexión) y tubular denso.  La ultra estructura del gtranulómero muestrta un
número pequeño de mitocondrias, depósitos de glucógeno, peroxisomas y tres tipos de gránulos: gránulos alfa, gránulos delta y
gránulos lambda (lisosomas). Plaquetas en un frotis de sangre teñido con la técnica de Wright.

FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS  Limitan una hemorragia al adherirse al recubrimiento endotelial del vaso sanguíneo en caso
de lesión.  Las plaquetas entran en contacto con la colágena subendotelial, se activan, liberan el contenido de sus gránulos, se
acumulan en la región dañada de la pared del vaso (adherencia plaquetaria) y se adhieren unas a otras (agregación plaquetaria)