UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA "SAN

PABLO"
DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA BÁSICA
ABDOMINAL Y GINECO-OBSTÉTRICA

PROTOCOLO DE
INVESTIGACIÓN/TALLER
MONOGRÁFICO
“Ecografía en el primer trimestre de
gestación para prevenir la
morbimortalidad neonatal en el Centro
de Salud San Silvestre”

Postgraduante: Maria Elvira Laura Choque.

Docente: MSc. Dra. Laura Cardozo
Santa Cruz, julio 2020
Contenido
1. Campo general y tema (importancia, interés y experiencia) ......................................1
2. Planteamiento del Problema .......................................................................................3
2.1 Conceptualización ....................................................................................................3
2.2 Preguntas de investigación.......................................................................................4
2.2.1 Pregunta Central ................................................................................................4
2.2.2 Preguntas Secundarias .......................................................................................5
2.3 Objetivos ..................................................................................................................5
2.3.1 General ..............................................................................................................5
2.3.2 Particulares ........................................................................................................5
2.4 Justificación .............................................................................................................6
2.5 Viabilidad.................................................................................................................6
3. Marco de referencia / fundamentación teórica ...........................................................6
4. Hipótesis y variables ............................................... ¡Error! Marcador no definido.
4.1 Variables........................................................................................................12
Variables ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
5 Fuentes de consulta...................................................... ¡Error! Marcador no definido.
 1. Campo general y tema (importancia, interés).

En términos generales, una ecografía proporciona información sobre el curso del

embarazo, referida a asegura que el embrión / feto está vivo, la localización de la placenta,
la cantidad de líquido amniótico, el número de fetos, el crecimiento fetal, el grado de
bienestar fetal y la posición del feto dentro del útero (Rodriguez, 2011); asimismo juega
un papel fundamental en el diagnóstico de anomalías fetales.

La ecografía en el primer trimestre del embarazo toma mucha importante para evitar la
morbimortalidad neonatal mediante un diagnóstico precoz. Es la que más ha
evolucionado en los últimos años, pasando de ser una ecografía básica para proporcionar
información más precisa que facilita el diagnóstico. Muchos factores han contribuido a
este cambio, quizás el más importante ha sido la incorporación de la medida de la
translucencia nucal (TN), la aparición de nuevos marcadores, la incorporación del cribado
combinado, y más recientemente las recomendaciones de autores del prestigio de
Nicolaides (2011), con su concepto de inversión de la pirámide de cuidados prenatales,
reivindicando el primer trimestre como la época más adecuada para identificar el riesgo
específico y programar un seguimiento individualizado de cada gestante, efectuando
precozmente el cribado de múltiples complicaciones de la gestación, incluidas las
anomalías estructurales fetales. (Obstetricia S. E., 2015).

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) se concreta en 2010

los objetivos de la ecografía del primer trimestre en: [1] Identificar el número de
embriones, [2] En el caso de gestación múltiple, [3] Identificación del latido cardiaco
embrionario, [4] Estimación de la edad de gestación, [5] Detección y medida de la TN,
[6] Observación de la morfología embrionaria, [7] Identificar el sitio de implantación
(embarazo ectópico).

Anteriormente el diagnóstico en el primer trimestre no estaba desarrollado, siendo que se

consideraba este periodo no tan relevante en los diagnósticos. Nicolaides, fue uno de los
científicos que cambió la perspectiva con sus investigaciones, proponiendo la pirámide
invertida de atención prenatal (Nicolaides., 2011).

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 Figura 1. Pirámide de atención prenatal: pasado (izquierda) y futuro (derecha).

Fuente: Nicolaides (2011)

La evaluación ecográfica del primer trimestre, constituye actualmente una de las

herramientas fundamentales en el manejo de toda paciente obstétrica. Es el mejor ejemplo
de tamizaje en obstetricia por medio del cálculo de riesgo de anormalidades
cromosómicas y, sumado a ciertas características obstétricas y clínicas, se constituye en
un potencial predictor de riesgo de las principales complicaciones obstétricas,
coadyuvando a la prevención de la morbimortalidad neonatal con gran impacto (Ventura,
2011).

La confirmación de la amenorrea por embarazo; la localización del saco gestacional; la

verificación de la viabilidad del embarazo; la comprobación de la vitalidad del producto;
la detección del riesgo de aborto; la determinación del número de embriones, y de la edad
gestacional; la identificación de aneuploidías, están relacionadas directamente con poder
prevenir de forma temprana la morbimortalidad neonatal, no con esto se pretende
sustituir el control prenatal, más al contrario se busca utilizarlo como herramienta esencial
que complemente el seguimiento. A su vez, se debe mejorar también la atención de la
paciente, garantizando la trasferencia correcta y oportuna para su seguimiento a un
segundo o tercer nivel de atención, con base en el diagnóstico.

2
 2. Planteamiento del Problema.

2.1 Conceptualización.

Según el estudio de demografía en salud (EDSA), en el 2016 Bolivia reportó una tasa de
mortalidad neonatal de 15 por cada 1.000 nacidos vivos (MINISTERIO DE SALUD Y
DEPORTE, 2021). Asimismo, la Sociedad Boliviana de Neonatología indica que la
prematuridad representó el 16% de todos los nacimientos en Bolivia durante el 2019 y
junto a los recién nacidos con un bajo peso se constituyen en una preocupación para la
salud pública (MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTE, 2021).

Figura 2. Tasa de mortalidad neonatal por departamento de Bolivia, 2008

(Por cada 1.000 nacidos vivos)

Fuente: Instituto Nacional de estadística (INE)/Ministerio de Salud y Deporte (MSD).

Observando la figura 2, se identifican las tasas de mortalidad neonatal por departamento

de Bolivia, se puede ver que esta investigación puede aportar de manera favorable para
la reducción de los índices que se muestran.

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El procedimiento de ultrasonografía es una parte estándar de la atención prenatal en
muchos países, ya que puede proporcionar una variedad de información sobre la salud de
la madre, el momento y el progreso del embarazo y la salud y el desarrollo del embrión o
en la mayoría de los países. Las exploraciones ecográficas del embarazo se realizan para
detectar defectos del desarrollo antes del nacimiento. Esto incluye comprobar el estado
de las extremidades y los órganos vitales, así como (a veces) pruebas específicas para
detectar anomalías. Algunas anomalías detectadas por ecografía pueden tratarse mediante
tratamiento médico en el útero o mediante atención perinatal, aunque los indicios de otras
anomalías pueden llevar a una decisión con respecto al aborto.

La importancia de la ecografía en el primer trimestre ofrece muchas ventajas en el

diagnóstico precoz de la mortalidad neonatal, debido justamente en los avances de los
diagnósticos sobre, por ejemplo, TN, viabilidad, embarazos múltiples, etc. Sin embargo,
la prueba más común utiliza una medición del grosor de la translucidez nucal (Prueba
TN). Aunque el 91% de los fetos afectados por el síndrome de Down presentan este
defecto, el 5% de los fetos señalados por la prueba no tienen síndrome de Down.

El SD es la causa genética más frecuente de retraso mental en la población en general,

en Bolivia se constituye el 10.45% de los casos con discapacidad intelectual (Taboada
N, 2011), por lo que la realización de un diagnóstico precoz permite prevenir
complicaciones asociadas y/o reducir el impacto de ellas al dar la atención necesaria
desde las primeras etapas de vida al individuo con trisomía 21.

2.2 Preguntas de investigación

2.2.1 Pregunta Central.

¿Cuál es el impacto del diagnóstico por ecografía en el primer trimestre del embarazo en
la morbimortalidad neonatal registrada en el centro de salud San Silvestre durante la
gestión 2021?

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 2.2.2 Preguntas Secundarias

2.2.1 ¿Cuál es el impacto del diagnóstico por ecografía en el primer

trimestre del embarazo?
2.2.2 ¿Cómo es la incidencia de la morbimortalidad neonatal en el centro de
salud San Silvestre?
2.2.3 ¿Existe un protocolo para el diagnóstico por ecografía en el primer
trimestre del embarazo?
2.2.4 ¿Se puede proponer un protocolo para el diagnóstico por ecografía en
el primer trimestre de embarazo?

2.3 Objetivos.

2.3.1 General

IDENTIFICAR el impacto del diagnóstico por ecografía en el primer trimestre del

embarazo en la morbimortalidad neonatal registrada en el centro de salud San Silvestre
durante la gestión 2021.

2.3.2 Particular

Determinar el impacto del diagnóstico por ecografía en el primer trimestre del

embarazo

Determinar la incidencia de la morbimortalidad neonatal en el centro de salud San

Silvestre

Diseñar un protocolo para el diagnóstico por ecografía en el primer trimestre del

embarazo

Proponer un protocolo para el diagnóstico por ecografía en el primer trimestre de

embarazo

5
 2.4 Justificación.

El presente trabajo de investigación se justifica dado que a través de los resultados se

brindará un alto aporte académico para prevenir la morbimortalidad neonatal.
Determinando los datos estadísticos que influyen en las familias cuando se presenta en la
madre durante el embarazo, parto y puerperio, neonatos con complicaciones que
involucren con alto costo social, emocional, físico y financiero a la familia y la sociedad.

Con este estudio se podrá coadyuvar al seguimiento y prevención de la morbimortalidad

neonatal en los distintos centros de salud de primer nivel, realizando las ecografías de
forma oportuna en el primer trimestre.

2.5 Viabilidad

El presente trabajo de investigación es factible en términos de conocimiento, recursos

económicos, acceso a la información y tiempo. Se tiene el conocimiento referente a
ecografía gineco-obstetricia, además se cuenta con certificación y experiencia necesaria
para el desarrollo del presente trabajo, adecuado al contexto y al ámbito temporal. En
cuento a los recursos tecnológicos, se iniciará con un equipo ecográfico portátil básico,
para aplicar el trabajo de campo y del muestreo representativo. De esta manera será
posible comprobar la hipótesis y validar los resultados.

3. Marco referencial / fundamentación teórica.

3.1 Ecografía en la gestación normal.

Al realizar una ecografía durante la gestación se debe seguir una sistematización que
permita evaluar correctamente tanto al feto (situación, presentación, órganos fetales, etc.),
como a su entorno anejos ovulares (placenta, cordón y líquido amniótico) (Arenas, 2017).

6
 3.2 Sistematización de exploración en el primer trimestre.

Se sigue la siguiente sistematización propuesta por Arenas (2017):

• Lo primero que se debe indicar es el número, localización y tamaño de la vesícula

gestacional, se observa con claridad desde la semana cuarta y quinta con sonda
vaginal. Aparece como una zona hipoecogenica rodeado de un anillo
hiperecogénico que corresponde al trofoblasto.
• El embrión se puede medir desde la semana sexta y para ello se utiliza la (longitud
cráneo caudal). Con esta medida se datara la gestación con un mínimo margen de
error.
• A continuación se describirá si hay latido cardiaco, el cual se observara con sonda
vaginal desde 5.5 a 6 semanas.
• La descripción de la vesícula vitelina es fundamental, sobre todo si el diagnóstico
de la gestación es muy precoz, ya que la presencia de esta confirma la gestación
intrauterina y la existencia de embrión. No es imprescindible medir al saco
vitalino, pero hay curvas en las que se relaciona el tamaño de esta con la edad
gestacional.
• En la ecografía del primer trimestre debe describir si existe alguna anomalía del
útero y ovario, por la cual se debe explorarlo de forma rutinaria. Si hay alguna
masa uterina o anexial se describirá con todo detalle, igual que si la mujer no fuera
una gestante.

3.3 Edad gestacional

En una exploración ecográfica obstétrica, los términos edad gestacional, edad

embrionaria o edad fetal se utiliza como sinónimos y todos se originan en el primer día
de inicio del último periodo menstrual normal de la mujer. El embrión se identifica
típicamente hacia las seis semanas, y el saco vitelino se ve aproximadamente media
semana antes. De manera ocasional ambos se visualizan incluso más temprano mediante
el abordaje por la vía trasvaginal. La longitud embrionaria o cefalocaudal (LCC) es la
medición principal para establecer la edad gestacional durante el primer trimestre, con
una precisión de más menos 5 a 7 días. La longitud cráneo caudal, LCC, se mide en el

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plano de visualización sagital desde la parte superior de la cabeza del embrión (extremo
cefálico) hasta la parte inferior del torso (extremo caudal). El saco vitelino y las
extremidades no se deben incluir en la medición de la LCC. El saco gestacional se puede
identificar rutinariamente hacia la quinta semana de gestación, y con una imagen
trasvaginal en ocasiones se ve más temprano. El diámetro medio del saco gestacional o
diámetro medio del saco (DMS) se calcula haciendo el promedio de tres mediciones
ortogonales del saco gestacional. Estas mediciones del diámetro del saco se obtienen del
borde interno-interno del rodete hiperecoico, y de este modo incluye el líquido del saco
gestacional pero no la pared del saco. Al igual que la LCC, el DMS se pueden utilizar
para estimar la edad gestacional con una precisión de más o menos 5 a 7 días, pero la
principal utilidad del saco gestacional como predictor de la edad es en el periodo de
tiempo antes de que se visualice el embrión, habitualmente entre 5 a 6 semanas. Una vez
que se pueda visualizar el embrión se debe utilizar la LCC, en el lugar de DMS, para
asignar la edad gestacional (Middlenton, 2005).

El DMS no se ha estudiado de una manera tan extensa como la LCC, y diferentes estudios
presentan discrepancias sustanciales en el DMS. Por ejemplo, a las 5 semanas los tamaños
de saco gestacional que se presentan en la bibliografía varían desde 2 mm a 10 mm.
Aunque puede parecer un intervalo amplio, el saco gestacional normalmente crece
alrededor de 1 mm al día, de modo que incluso una diferencia de 8 mm es equivalente
solo a una semana.

Es necesario tener precaución cuando se diagnostica una gestación intrauterina normal

cuando se identifica un saco gestacional sin saco vitelino o embrión. De manera ocasional
un saco pseudogestacional (liquido en el conducto endometrial, que se ve cuando hay una
gestación ectópica) puede tener un aspecto similar al de un saco gestacional normal
(Middlemton, 2005).

3.1.2 Embarazo múltiple

Las dos preguntas principales sobre las gestaciones múltiples son: (1) ¿Por qué es
importantes el diagnóstico prenatal de una gestación múltiple? y (2) ¿Por qué es
importante clasificarlos por su amnionicidad y corionicidad? En los estados unidos la
taza de muerte perinatal para las gestaciones únicas es por 33 por 1.000, mientras que
para los múltiples se cuadriplica: 138 por 1.000. La detección precoz de una gestación

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múltiple resulta por ello importante, y por las complicaciones siguientes: prematuridad,
cada menor que un feto único, el prolapso de cordón y la consecuente anoxia en el parto
del segundo gemelo. También hay una conocida mayor incidencia de restricción del
crecimiento, en uno o en todos los fetos, y que puede que incluso una mayor incidencia y
el tipo de las anomalías no están todavía claras. La importancia de clasificarlos por su
corionicidad y amnionicidad reside en que la tasa de mortalidad perinatal de los gemelos
bi-bi y mono-mono es de 75/1.000 y 191/1.000, respectivamente. Es decir que los
segundos tienen un riesgo de muerte perinatal 2,5 veces mayor que los gemelos bi-bi. Los
gemelos monocoriales (independientemente de sus amnionicidad) comparecen la misma
circulación placentaria y tienen riesgo de padecer una trasfusión de gemelo-gemelo y de
gemelo acardio. Por otro lado, los gemelos monocoriales-monoamnioticos, al no estar
separados por membranas, tienen dos riesgos adicionales. (Middlemton, Ecografia ,
2005).

3.1.4 Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es aquella gestación que anida fuera del endometrio que recubre la
cavidad uterina.

La localización más frecuente del embarazo ectópico es tubarica, sobre todo en la porción
ampular de la trompa, seguida de la porción ístmica de la misma (ambas localizaciones
constituyen el 95-97% de todas los embarazos ectópicos). Con menor frecuencia pueden
aparecer un (embarazo ectópico en la porción intersticial de la trompa cornual, 2-5%) y
mucho más raramente en el ovario (0,5-1%) o en el cérvix (0,1-0,15%).

Epidemiológicamente la incidencia del embarazo ectópico ha aumentado en los últimos

años. Aunque es difícil calcular exactamente, se estima que el 0,94 al 2,6% de todas las
gestaciones son ectópicas. Este incremento puede explicar por técnicas de reproducción,
algunos métodos anticonceptivos y la enfermedad inflamatoria pélvica. También la
mayor precisión en el diagnóstico, debido a la combinación de los modernos equipos de
ultrasonidos con sonda vaginal.

Se procederá a realizar una ecografía y se visualizara una vesícula gestacional

intrauterino, ya que el hallazgo o la ausencia de un saco gestacional y un embrión

9
intrauterino es el principal punto de distinción entre un embarazo intrauterino o
extrauterino.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el embarazo ectópico induce cambios en el
endometrio muy similares a los producidos por una gestación intrauterina normal:

- En el 50 % de los embarazos ectópicos podemos observar un endometrio

decidualizado que ecográficamente aparece como un endometrio engrosado e
hiperecogenico.
- En el 10-20% de los casos puede observarse un “seudosaco gestacional”, que
ecográficamente se presenta como una imagen sonolucente, localizado
centralmente en el endometrio y rodeado de un solo anillo ecogénico. Esta imagen
corresponde realmente a la presencia de líquido en el endometrio decidualizado.
En un saco gestacional verdadero, la decidua vera y la decidua capsularis
adyacente forman dos anillos ecogenicos concéntricos que rodean una parte del
saco gestacional, constituyendo el signo de la doble decidua. Este signo puede
observarse entre quinta y la novena semana de gestación y ayuda a realizar un
diagnóstico correcto (Arenas, Ultrasonografia obstetrica, 2017).

3.1.4 indicadores ecográficos de cromosomopatías.

El examen ecográfico detallado de la anatomía fetal permite detectar por un lado las
malformaciones y por otro los marcadores ecográficos de cromosomopatías.
Analizando especialmente a la translucencia nucal, que presenta el grosor del espacio
econegativo localizado entre la piel y el tejido blando subcutáneo del embrión a nivel
cervical, visualizado entre las semanas 11 a 13+6 de gestación. Se debe utilizar un
equipo de ultrasonografía capaz de aumentar lo suficiente la imagen como para que
la cabeza y la parte superior del tórax del feto ocupen el monitor y permita diferenciar
medidas de hasta 0,1 mm, por vía abdominal o vaginal, situado los calipers en una
posición dentro-dentro y evitando confundir la presencia del amnios como un valor
alterado de la medida.

La translucencia nucal se comporta como el marcador primario por excelencia en el

primer trimestre de embarazo, en gestaciones únicas o múltiples, de bajo o alto riesgo
genético, no solo para discriminar las cromosomopatías, sino también por su

10
 importante asociación en fetos euploides con mayor probabilidad de padecer
malformaciones severas, sobre todo cardiacas.

Sin embargo, la valoración óptima del riesgo incluye la consideración de otros

factores, entre ellos la edad materna, antecedentes familiares y marcadores químicos
(Ruoti Cosp M, 2008).

3.1.5. Mortalidad neonatal

La mortalidad neonatal se define como la defunción de un niño nacido vivo entre el

momento de su nacimiento y los 28 días de nacido. Actualmente representa el 60%
de las defunciones de menores de un año en América Latina y el Caribe, y el 54% en
el Estado Plurinacional de Bolivia. Las causas de muerte neonatal se distinguen entre
causas básicas y causas directas de muerte. Según lo expuesto en la décima revisión
de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE-10), la causa básica de defunción se define como “la
enfermedad o lesión que desencadenó la sucesión de eventos patológicos que
condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o acto de
violencia que produjeron la lesión mortal”. Dichas causas pueden clasificarse en:
asfixia, prematuridad, anomalías congénitas.

Al considerar las causas de este problema, los estudios médicos se centran en los
procesos biológicos de la enfermedad, mas no en la mortalidad Perazzo, (2011).

4. Hipótesis y variables.

El diagnóstico por ecografía en el primer trimestre del embarazo previene la

morbimortalidad neonatal en el centro de salud San Silvestre.

11
4.1 Variables

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Definición Conceptual Definición Operacional Dimensiones Tipo Indicadores

Cantidad de
Número de embriones Cuantitativa
embriones.
La ecografía del primer
trimestre tiene por objetivos: Gestación múltiple Cuantitativa Numero de embriones.
Identificar el número de
embriones; En el caso de Número de latidos
Método por el cual gestación múltiple; Latido cardiaco embrionario Cuantitativa
cardiacos por minuto.
Diagnostico de la podemos evidenciar el Identificación del latido
ecografía en el buen desarrollo de la cardiaco embrionario;
Edad de gestación Cuantitativa Semana y días.
primer trimestre gestación o detectar Estimación de la edad de
del embarazo. alguna anormalidad que gestación; Detección y medida
se presente. de la TN; Observación de la Detección y medida de la TN Cuantitativa Centímetros.
morfología embrionaria;
Identificar el sitio de
implantación (Embarazo Morfologia embrionaria. Cualitativa. Anatomia embrionaria.
ectópico).
Identificar el sitio de
implantación (Embarazo Cualitativas Sitio de implantacion.
ectópico).
Prematurez Cuantitativa Semanas de gestacion
Las complicaciones Todos los factores que
durante el embarazo es influyen de forma negativa en
Morbimortalidad
problema de salud que el embarazo Asfixia Cualitativas Signos de asfixia
prenatal
se dan durante el prematurez,asfixia, anomalias
periodo de gestacion. congenitas. Modificaciones
Anomalias congenitas. Cualitativas anatomicas del
embrion.

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 5. Fuentes de consulta.

Arenas, D. J. (2017). ultrasonografia obstetrica. Madrid: Marban Libros.

Arenas, D. J. (2017). Ultrasonografia obstetrica. En D. J. Arenas, Ultrasonografia obstetrica
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Middlemton, W. D. (2005). Ecografia . En W. D. Middlemton, Ecografia (pág. 516). Madrid:

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Middlenton, W. D. (2005). Ecografia. En W. D. Middlenton, Ecografia (pág. 307). Madrid:

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Middleton, W. D. (2005). Ecografia. Madrid: Marban.

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13