Lectura 2A-Ebola ES

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La historia de los filovirus tiene que ver en gran medida con los brotes en humanos
Del Laboratorio de Virología, División de
(Fig. 1). El virus de Marburgo (MARV) fue el primer filovirus descubierto, en 1967. 3
Investigación Intramuros, Instituto
El EBOV y el virus de Sudán (SUDV) fueron codescubiertos en 1976 en la República
Nacional de Alergias y Enfermedades
Democrática del Congo (RDC) y en Sudán del Sur, respectivamente. 4,5
Infecciosas, Rocky Mountain Laboratories,
Posteriormente, se descubrieron otros dos ebolavirus patógenos para el ser humano:
Hamilton, MT (H.F.); Médicos sin Fronteras,
Bruselas (A.S.); y el Departamento de El virus del bosque de Taï (TAFV) en Costa de Marfil en 1994 y el virus de
Microbiología e Inmunología y el Bundibugyo (BDBV) en Uganda en 2007. 6,7 El virus Reston (RESTV), importado a
Laboratorio Nacional de Galveston,
University of Texas Medical Branch at
Estados Unidos desde Filipinas en 1989-1990, ha sido durante mucho tiempo la
excepción, ya que parece infectar a los humanos sólo de forma subclínica. 8,9
Galveston, Galveston (T.W.G.). Dirija las
Inesperadamente, apareció en cerdos en Filipinas, y se detectaron secuencias del
solicitudes de reimpresión al Dr. Feldmann
a Rocky Mountain Laboratories, 903 S. 4th
RESTV en cerdos en China, lo que hizo temer por la seguridad alimentaria. 10,11 El
St., Hamilton, MT 59840, o a feldmannh@
potencial zoonótico del RESTV sigue sin estar claro, y es necesario investigarlo con
niaid
.nih . gov. urgencia.
Más recientemente, se han detectado genomas de nuevos filovirus en especies de
N Engl J Med 2020;382:1832-42. DOI:
10.1056/NEJMra1901594
murciélagos y peces. El virus Lloviu (LLOV), del género cuevavirus, fue
Copyright © 2020 Sociedad Médica de
secuenciado en murciélagos ( Miniopterus schreibersii) de España y Hungría. 12 Se
Massachusetts. encontraron secuencias del virus Měnglà (MLAV) en especies de rousettus chinos
El nuevo engl y jour nal de medicina que representan el nuevo género propuesto, dianlovirus. 13 Se descubrieron
secuencias del virus Bombali (BOMV) en murciélagos de Sierra Leona, Guinea y
Kenia; el virus se considera una nueva especie de ebolavirus. 14 Por último, los
filovirus derivados de peces constituyen miembros de dos nuevos géneros, el
striavirus y el thamnovirus. 2,15 Dado que no se dispone de ningún aislado, el potencial
Revisar el artículo
zoonótico y patógeno desconocido de estos nuevos filovirus constituye una
Edward W. Campion, M.D., Editor preocupación para la salud pública.
Ébola Características virológicas

Los filovirus son partículas filamentosas envueltas con un genoma de ARN no
Heinz Feldmann, M.D., Armand segmentado y de sentido negativo (Fig. 1). 2,16-18 El ARN genómico está encapsulado por
Sprecher, M.D., y Thomas W. la nucleoproteína y, junto con la polimerasa L, el cofactor de la polimerasa, la
Geisbert, Ph.D. proteína viriónica (VP) 35, y el activador de la transcripción VP30, constituye la
nucleocápside con función de replicasa y transcriptasa. Esta estructura interactúa con
El virus de la bola la VP24 asociada a la nucleocápside y está rodeada por la proteína de la matriz VP40,
E (EBOV) era el miembro impulsora de la formación de las partículas. La espiga viral está formada por la única
más conocido y glicoproteína transmembrana trimérica y media la entrada viral; también representa
estudiado de la familia un objetivo importante para las respuestas inmunitarias del huésped.
Filoviridae (orden los ebolavirus, a diferencia de los marburgvirus, la edición del ARN
2,16-18 En todos
Mononegavirales) mucho antes

de la estremecedora epidemia de
África Occidental de 2013-
2016. El taxón virológico Filo- n engl j med 382;19 nejm.org
viridae se definió en 1982 y
posteriormente se modificó con
regularidad para adaptarse a los
1,2
cambios. Estas
modificaciones y el
desafortunado cambio de
nombre de los términos más
utilizados han hecho que la
taxonomía de los filovirus sea
confusa. En la actualidad, el
EBOV se refiere al virus
miembro específico de la
especie tipo Zaire ebolavirus en
el género ebolavirus (Fig. 1).
1832 7 de mayo de 2020
The New England Journal of Medicine

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Ébola
El producto del gen de la superficie de la célula a través de la unión de la glicoproteína a múltiples

glicoproteína es una factores de unión, como las lectinas de tipo C, y la captación por parte de la
glicoproteína soluble, no célula se produce en gran medida a través de tés en el endosoma que escinden
estructural, que ha sido la glicoproteína, permitiendo que se una al receptor Niemann- Pick C1 e
implicada en la iniciando la fusión de la membrana. Este proceso libera el genoma en el
subversión antigénica. 16 citosol, donde se produce la transcripción y replicación por parte de la
Los filovirus se replicasa viral a través de un antigenoma intermedio de sentido positivo que
replican en el citoplasma funciona como plantilla para los genomas de sentido negativo de la progenie.
de sus células objetivo. Viral
16-18 Las partículas virales
se adhieren a la
7 de mayo de 2020 1833

n engl j med 382;19 nejm.org
El nuevo engl y jour nal de medicina
Se muestran los elementos clave de las tres fases de un brote del virus del Ébola, incluidas las medidas de control.
Los transcritos de ARN de sentido positivo son traducidos por los
ribosomas del huésped, lo que lleva al ensamblaje intracelular de la
nucleocápside y a la brotación de la membrana plasmática. 2,16-18
El conocimiento de los filovirus se basa en gran medida en los
estudios del EBOV y el MARV, pero se cree que todos los filovirus
siguen principios similares en la biología celular, con ciertas
distinciones como las alteraciones en la estructura genómica, la
propiedad antagonista del interferón y la edición del ARN. 2,16-18 A lo
largo de los años, se han establecido sistemas de modelización del
ciclo vital para el EBOV y el MARV que pueden utilizarse de forma
segura en los laboratorios de nivel de bioseguridad 1 y 2. 17 Estos
sistemas han sido fundamentales para comprender la replicación de
los filovirus y fomentarán el desarrollo terapéutico. Los esfuerzos
futuros deberían centrarse en el estudio de las diferencias entre estos
virus y los filovirus descubiertos más recientemente con un
potencial patógeno desconocido.
Características epidemiológicas y ecológicas

Los filovirus son patógenos zoonóticos que se mantienen en especies reservorio, tal
vez murciélagos, con una propagación ocasional a los seres humanos y otros
mamíferos, que pueden servir como huéspedes finales, intermedios o amplificadores
(Fig. 2). 19 Este concepto, sin embargo, sólo se ha establecido para el MARV, con el
aislamiento de Rousettus aegyptiacus. 20 Múltiples especies de murciélagos
Figura 2. Fases del brote.

1834 7 de mayo de 2020

Ébola
se han implicado como portadores de ebolavirus, pero infección se manifiesta como una enfermedad febril
todavía no se ha conseguido aislar el virus. 21 Esto es inespecífica caracterizada por malestar, fatiga y
bastante infrecuente y puede explicarse por las bajas mialgias. Unos días más tarde, se desarrollan
cargas virales, la baja susceptibilidad de las líneas manifestaciones gastrointestinales en muchos
celulares o los inhibidores en el tejido de los pacientes, con anorexia, náuseas, vómitos y diarrea
murciélagos. Dado que los murciélagos son (Fig. 3). Las pérdidas de líquidos pueden ser
probablemente cazados para el consumo de alimentos considerables: hasta 10 litros por día. Otros signos y
en los países africanos,22 la falta de identificación de síntomas comunes son disfagia, cefalea, inyección
reservorios es una preocupación con respecto a las conjuntival, dolor abdominal, artralgia y una erupción
medidas preventivas. maculopapular. Las anomalías hemorrágicas se
Los filovirus patógenos humanos parecen ser producen en menos de la mitad de los pacientes
epizoóticos en las regiones cercanas al ecuador afectados, y suelen manifestarse como sangrado de las
africano (Fig. 1). El EBOV ha causado la mayoría de encías, petequias, exudación de los lugares de
los brotes en países de África central y occidental, venipunción, hemorragia subconjuntival y sangre en el
mientras que el SUDV, el BDBV y los virus de vómito
marburgo MARV y Ravn (RAVV) son más propensos y las heces. 18,25-27
a causar la enfermedad en África oriental. 16 Se sabe que Las infecciones por filovirus suelen
el RESTV circula en Filipinas y es probable que circule comenzar con el depósito de partículas víricas
en otros lugares de Asia. 9 Con los programas de en las membranas mucosas y quizás en la piel;
detección de patógenos en curso, es probable que se ocasionalmente la infección se produce por
descubran nuevos filovirus. La evaluación del vía percutánea. 18 Tras la captación de las
potencial patógeno para los humanos ayudará a partículas víricas por parte de las células
determinar la amenaza para la salud pública que dendríticas y los macrófagos, la replicación
suponen estos filovirus. Dado que las herramientas de del filovirus bloquea de forma potente las
modelización y predicción de brotes se han vuelto más respuestas inmunitarias innatas tempranas al
sofisticadas, la investigación futura debería poder bloquear la producción y la señalización del
centrarse en la predicción de la aparición de filovirus interferón. 28,29 La diseminación
para facilitar la preparación de la salud pública. probablemente se produce a través de la
Los virus epizoóticos y endémicos circulan en migración de las células dendríticas a los
animales y humanos, respectivamente, pero esto no se tejidos linfáticos y la liberación del virus en la
ha demostrado de forma convincente para ningún circulación, lo que lleva a la infección de los
filovirus. 23 La frecuente reaparición del EBOV en la macrófagos fijos en el hígado, el bazo y otros
RDC y Gabón alrededor del año 2000 y la del MARV tejidos. La infección se extiende entonces a los
en Uganda una década después apoyan la hipótesis de hepatocitos, fibroblastos y otras células
que estos filovirus son regionalmente epizoóticos. 16 El adyacentes. 18,26,28-30
descubrimiento de la persistencia del EBOV en los La enfermedad está causada por los efectos
humanos puede indicar un potencial de circulación directos de la replicación viral y las respuestas
temporal en las personas. 24 Sin embargo, en la del huésped a la infección. 18 La replicación viral
actualidad, ni el EBOV ni otros filovirus pueden conduce a la formación de cuerpos de
considerarse endémicos en ningún lugar; si lo fueran, inclusión intracelulares, seguidos de lisis
podría producirse una transmisión continua de persona celular. 30,31 Aparecen islas de necrosis en el
a persona, una idea inquietante. 23 hígado, con una elevación proporcional de los
niveles de enzimas hepáticas. La miositis
provoca dolores y debilidad muscular, junto
Enfermedad y patogénesis
con la elevación de los niveles de creatina
La enfermedad clínica ya no se denomina fiebre quinasa y aspartato aminotransferasa. Las
hemorrágica del Ébola o de Marburgo, sino células tubulares renales y el epitelio
enfermedad por el virus del Ébola o de Marburgo glomerular se ven afectados, contribuyendo a
(EVD o MVD), que refleja mejor los síntomas la disfunción renal (Fig. 3). Las respuestas del
variables y resta importancia a la hemorragia como huésped incluyen la producción de citocinas y
característica clínica. El periodo de incubación es de 2 quimiocinas proinflamatorias por parte de las
a 21 días (normalmente, de 6 a 10 días) y células dendríticas, los macrófagos y los
probablemente depende del filovirus, así como de la monocitos infectados. 28-30,32 Estas respuestas
dosis y la vía de exposición. 18,25,26 Inicialmente, la inmunitarias provocan la activación de las
células T, que se vuelve ineficaz en los casos
n engl j med 382;19 nejm.org 7 de mayo de 2020 1835

graves o mortales debido al agotamiento y la Se muestran los principales órganos afectados durante las infecciones po
apoptosis de las células T, seguido de una tratamiento para el manejo de los signos y síntomas.
respuesta inmunitaria adaptativa deteriorada. factor tisular con deposición de fibrina en el
Los mediadores proinflamatorios provocan bazo, los tejidos linfoides, los glomérulos y
una disfunción de las células endoteliales, los túbulos proximales renales. El consumo
seguida de un aumento de la permeabilidad de factores de coagulación (de los
vascular y de la extravasación de líquidos. microtrombos diseminados), la disfunción
18,26,28,29,32 Los macrófagos infectados producen
endotelial y la inhibición de la función
plaquetaria contribuyen a la coagulopatía.
18,26,28-30,32 Las anomalías microvasculares, la
hipovolemia y las pérdidas adicionales de

fluidos a través de los vómitos y la diarrea
conducen en última instancia a la
hipoperfusión tisular y a la infección
multiorgánica.
fracaso (Fig. 3). 18,25,26,29,32
Durante la epidemia de 2013-2016 del
virus del Ébola, se observaron dolores
musculoesqueléticos, cefaleas, encefalitis y
problemas oculares en los supervivientes, que
se denominaron colectivamente "síndrome
post-ébola".33 Históricamente, se han
detectado filovirus en múltiples fluidos
corporales, incluida la leche materna y el
semen, en los supervivientes de la infección.
La persistencia en el semen, con el potencial
de transmisión sexual más de 500 días
después de la aparición de la enfermedad, es
una grave preocupación. Sin embargo, la
transmisión tanto tiempo después del inicio
de la enfermedad es muy rara, con efectos
indeterminados. 34-36
Diagnóstico
Se han establecido múltiples técnicas para los
métodos de diagnóstico de laboratorio de la
detección de filovirus, incluidos los ensayos
para la detección del genoma viral, el
antígeno viral y las respuestas inmunitarias
del huésped, incluso en operaciones de
campo. 37,38 En la epidemia de EBOV de
África Occidental, se implementó una
tecnología de secuenciación de alto nivel in
situ para mejorar la respuesta al brote. 39
Además, se dispone de pruebas sencillas a pie
de cama para detectar el antígeno viral. 37,38
La técnica más utilizada para diagnosticar las
infecciones agudas es un ensayo cuantitativo
de reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (qRT-PCR), preferentemente
dirigido a dos localizaciones genómicas
Figura 3. Síntomas clínicos y tratamiento. distintas para minimizar los resultados falsos
negativos debidos a mutaciones genómicas
1836 7 de mayo de 2020

Ébola
en evolución. Se espera que el ensayo qRT- coinfecciones y las limitadas opciones de diagnóstico
PCR sea positivo en los pacientes en la mayoría de los entornos asistenciales han llevado
sintomáticos, con una viremia creciente en a un tratamiento presuntivo con agentes antipalúdicos
los casos mortales. Sin embargo, dado que el y antibióticos de amplio espectro. Los futuros avances
ensayo puede ser negativo al principio del en el diagnóstico deberían permitir un tratamiento
curso de la enfermedad, se justifica la antimicrobiano más específico.
realización de pruebas de seguimiento en
pacientes con pruebas inicialmente negativas
Tratamiento de investigación
que tienen síntomas continuos. En el pasado,
se requerían resultados negativos en al menos Los esfuerzos para desarrollar tratamientos específicos
dos pruebas consecutivas para el alta del comenzaron poco después del descubrimiento de los
centro de tratamiento. A pesar de las mejoras filovirus, pero cuando se produjo la epidemia de Ébola
en el diagnóstico de laboratorio, los casos en África Occidental, la eficacia sólo se había
individuales de EVD o MVD pueden seguir demostrado en estudios preclínicos. Durante el brote de
siendo difíciles de diagnosticar, ya que la África Occidental se llevaron a cabo ensayos clínicos
evaluación clínica es fundamental. En de terapias prometedoras, incluyendo plasma de
entornos de atención primaria mal convalecencia o sangre completa,44,45 anticuerpos,46
preparados, el diagnóstico se ve aún más pequeños ARN de interferencia,47 e inhibidores de
obstaculizado por la falta de capacidades moléculas pequeñas (favipiravir),48 pero ninguno
técnicas. La transferencia de tecnología y la mostró una eficacia significativa49,50 (Tabla 1).
formación aún están en pañales en muchos En el reciente brote de ébola en la RDC, cuatro
países africanos, pero la concienciación sobre medicamentos en investigación, los cócteles de
los filovirus ha aumentado, y con tecnologías anticuerpos monoclonales ZMapp (Mapp
sencillas y más fiables, hay perspectivas de Biopharmaceutical) y REGN-EB3 (Regeneron
mejora. Pharmaceuticals), un único anticuerpo monoclonal
(MAb114, Ridgeback Biotherapeutics) y remdesivir
Atención al paciente (Gilead Sciences), un fármaco antiviral de molécula
pequeña, se han administrado a cientos de pacientes
El cuidado de los pacientes ha tenido tradicionalmente en el marco del Uso de Emergencia Monitorizado de
tres componentes: cuidados de apoyo para mantener o Intervenciones No Registradas y en Investigación
restaurar la fisiología normal, tratamiento del malestar (MEURI) y en un ensayo clínico aleatorio (Tabla 1).
o la angustia, y tratamiento presuntivo de cualquier 55,56 Los resultados provisionales del ensayo Pamoja
infección concurrente no diagnosticada (Fig. 3). 40,41 El Tulinde Maisha (PALM)54 sugirieron una mejora
trastorno más grave es la hipoperfusión derivada de los significativa de la supervivencia de los pacientes que
déficits de volumen debidos a las pérdidas recibieron MAb114 o REGN-EB3, en comparación
gastrointestinales y a las fugas vasculares, así como a con los que recibieron remdesivir o ZMapp; los
la coagulación intravascular. Por lo tanto, la pacientes que recibieron ZMapp sirvieron como grupo
intervención principal es la reposición de volumen de control sobre la base de los resultados del ensayo
mediante rehidratación oral o infusión intravenosa de Partnership for Research on Ebola Virus in Liberia II
cristaloides. Con la llegada de las pruebas bioquímicas (PREVAIL II). 46 Sorprendentemente, el ZMapp
in situ, los cuidados incluyen ahora la corrección de los funcionó peor en el ensayo PALM que en el ensayo
niveles de electrolitos y la hipoglucemia, así como la PREVAIL II. Las razones siguen sin estar claras, y es
satisfacción de las necesidades nutricionales (Fig. 3). posible que se necesiten más análisis para arrojar más
En entornos de cuidados críticos avanzados, se puede
luz sobre las posibles diferencias entre los grupos de
utilizar un apoyo adicional, como la nutrición
tratamiento. Resulta interesante que los pacientes que
parenteral o la terapia de reemplazo renal. A los
recibieron atención y tratamiento en las primeras fases
pacientes con cefalea, mialgias y artralgias se les
de la enfermedad obtuvieron mejores resultados que
pueden ofrecer agentes analgésicos. Las náuseas y los
los que entraron en las unidades de tratamiento del
vómitos pueden aliviarse con el uso de agentes
ébola más tarde, lo que no había sucedido
antieméticos. No menos importante es el apoyo
anteriormente. 57 También fue sorprendente el hecho
psicológico para ayudar a los pacientes a afrontar la
ansiedad, el estrés y el miedo (Fig. 3). 40,41 de que los extremos de edad, que habían afectado
negativamente a los resultados en brotes anteriores,58
Se ha documentado la coinfección, ya sea una
no se asociaran con diferencias en los resultados en el
enfermedad tropical coincidente o una infección
debida a la EVD o a la MVD. 42,43 La frecuencia de las ensayo PALM. 54 Los pacientes en los que la EVE se

desarrolló a pesar de la vacunación previa contra el

VEB tuvieron resultados mucho mejores que los
pacientes que no habían sido vacunados. 54 Un análisis
que incluyó a los pacientes que recibieron la misma
terapéutica en el marco de MEURI que se
proporcionó en el ensayo PALM mostró resultados
sorprendentemente similares, a pesar de la falta de
asignaciones de tratamiento aleatorias y de los
procedimientos del ensayo.
En general, en el marco de MEURI y en el
ensayo PALM, la especificidad de los
anticuerpos, las dosis inicialmente más altas
de anticuerpos y quizás la farmacocinética
más favorable de los anticuerpos humanos
pueden haber conferido una ventaja.
Remdesivir puede tener un inicio de acción
más tardío en comparación con los
anticuerpos; sin embargo, el fármaco tiene una
aplicabilidad más amplia y, con los
anticuerpos, puede representar un enfoque
terapéutico sinérgico. Los resultados
preliminares de MEURI y del ensayo PALM
permiten esperar nuevas mejoras en el
tratamiento de la EVD con nuevas y mejores
terapias de investigación o diferentes
1838 7 de mayo de 2020

Ébola

1840 n engl j med 382;19 nejm.org 7 de mayo de 2020

Ébola
enfoques (por ejemplo, la terapia combinada). En estrategia elegir para un grupo objetivo específico. La
particular, ZMapp, REGN-EB3 y MAb114 vacuna rVSV-ZEBOV de una sola inyección parece ser
proporcionan protección contra el EBOV por sí solos, valiosa cuando se necesita una inmunidad rápida, por
mientras que los éxitos preclínicos más recientes con ejemplo, cuando el objetivo es dirigirse a los contactos
anticuerpos humanos de nueva generación diseñados de los pacientes infectados, así como a los posibles
estratégicamente (es decir, MBP134, FVM04 y CA45) contactos futuros de los contactos actuales, mucho
han demostrado protección contra el EBOV, el SUDV antes de su exposición. 51,53 El régimen de refuerzo
y el BDBV, una prometedora ad- principal puede proporcionar una respuesta inmunitaria
vance. 59,60 más duradera, que tarda más en desarrollarse. Dado que
el refuerzo MVA contiene secuencias de glicoproteínas
para múltiples filovirus y una secuencia de
Vacunas nucleoproteínas para el TAFV,64 puede proporcionar
El desarrollo de vacunas comenzó en la década de 1970 una protección cruzada. En general, un enfoque de
con preparaciones virales inactivadas y fue seguido en primo-boost puede ser preferible para las personas que
las décadas de 1980 y 1990 por enfoques de vacunas están en riesgo de exposición debido a su ocupación,
de subunidades y de ADN. 61,62 En las dos últimas como los trabajadores de la salud, pero el nivel de
décadas se ha intensificado el uso de vacunas eficacia que se puede lograr con el régimen de primo
vectorizadas y enfoques combinados. A excepción de solo es desconocido. No obstante, el régimen de
las vacunas basadas en el ADN y el adenovirus del refuerzo de la primacía se añadió recientemente a la
EBOV, ninguna de estas vacunas candidatas había vacunación en anillo en la República Democrática del
superado la fase preclínica cuando se produjo la Congo como segundo enfoque, en forma de
epidemia de ébola en África Occidental. 61,62 Esta falta vacunación emergente y vacunación geográfica
de preparación para el EBOV se corrigió finalmente selectiva para hacer frente a los problemas de seguridad
con varios enfoques que pasaron rápidamente a los y a las tensiones de la comunidad (www. who .
ensayos clínicos (Tabla 1). Uno de los enfoques es una int/immunization/policy/position_papers/interim
vacuna vectorial viva atenuada de una sola inyección, _ebola_recommendations_may_2019. pdf), en zonas
basada en un virus de la estomatitis vesicular donde no hay transmisión activa. 65 En el futuro, es
recombinante que expresa la glicoproteína del necesario abordar cuestiones como la eficacia, la
ebolavirus del Zaire (rVSV-ZEBOV-GP [ERVEBO, estabilidad, el almacenamiento, el transporte y la
Merck]), cuya eficacia se probó con éxito en un ensayo administración de las vacunas, así como la adecuación
aleatorio en Guinea durante la epidemia de África del suministro, para varios de los productos de
Occidental. 51,52 La vacuna, que fue aprobada por la vacunación.
Agencia Europea del Medicamento y la Las respuestas inmunitarias protectoras a
Administración de Alimentos y Medicamentos de las infecciones por filovirus en la naturaleza
EE.UU., se ha administrado ampliamente en el brote aún no están definidas, y se desconocen los
de EBOV de la RDC, con resultados preliminares correlatos o incluso los mecanismos de
prometedores (97,5% de eficacia para los vacunados protección. 61,62 Además, la respuesta
con un inicio de la enfermedad más de 10 días después inmunitaria protectora proporcionada por la
de la vacunación, y 88,1% para todos los que tienen vacunación puede diferir mucho entre los
EVD, independientemente del momento de inicio de la candidatos a vacuna y también puede diferir
enfermedad). 53,63 Los avances en el desarrollo de otras de la respuesta inmunitaria a la infección
vacunas, como la vacuna contra el adenovirus 3 de natural. El correlato más cercano en la
chimpancé (ChAd3-EBO-Z, GlaxoSmithKline)52 y el actualidad parece ser la respuesta total de IgG
régimen heterólogo de cebado y refuerzo que contiene a la glicoproteína del EBOV. 61 , 62
la AdVac de Janssen para el cebado, seguida de las
tecnologías de la Vaccinia Ankara modificada de Gestión de brotes
Bavarian Nordic (MVA-BN) para el refuerzo (Johnson
& Johnson), están cerrando la brecha entre las vacunas Una respuesta integral a un brote de filovirus
en investigación y las vacunas en fase de desarrollo. es una empresa compleja (Fig. 2). Los
uso clínico. 64,65 principales objetivos son identificar y aislar
Dado que se dispone de vacunas candidatas seguras los casos sospechosos para prevenir la
e inmunogénicas, la cuestión sigue siendo qué transmisión y atender a los pacientes con EVD

o MVD para salvar vidas. Dada la imprecisa comunidad deja de atender a los enfermos en
presentación clínica temprana y sus entornos no protegidos y de enterrar a los
similitudes con las enfermedades tropicales muertos de forma insegura. Los programas
comunes, la identificación de los casos tienen como objetivo animar a la población a
requiere definiciones de casos fiables, alertar rápidamente a las autoridades sobre
vinculación epidemiológica y confirmación los casos febriles o las muertes inexplicables,
de laboratorio. en lugar de prestar atención en el hogar o
Otro componente importante de la realizar entierros sin protección. 67,72 Otro
respuesta a un brote es el seguimiento de los componente importante es la educación
contactos de los pacientes infectados (Fig. 2). pública sobre la enfermedad y las medidas de
Los contactos, que históricamente han sido un control. Estos mensajes sólo serán efectivos
promedio de 10 a 15 por paciente, son si la comunidad confía en el mensajero. Los
monitoreados diariamente durante 21 días, el brotes pueden producirse en lugares donde la
período máximo de incubación, lo que hace desconfianza en el gobierno nacional y en la
que el seguimiento de los contactos sea un intervención exterior es muy alta, como se
esfuerzo que requiere muchos recursos. 66 Existe observa actualmente en la RDC. 73,74 En
un alto riesgo de transmisión de la enfermedad entornos de desconfianza, la introducción de
durante los funerales tradicionales, lo que contramedidas experimentales puede, de
requiere prácticas de entierro que minimicen hecho, reforzar aún más la desconfianza.
el riesgo de transmisión y respeten los valores Cuando la gente muere en las aldeas en las
culturales. 67 La desinfección del entorno (por que se desplegaron las vacunas y en los
ejemplo, en los funerales y los centros de centros de tratamiento en los que se utilizan
tratamiento), contaminado por personas medicamentos experimentales, pueden
infectadas y cadáveres, es otra actividad empezar a extenderse los rumores de
importante de control de la enfermedad. 68 experimentos desagradables. A menos que se
La necesidad crucial de proteger al prepare el terreno para la intervención, se
personal sanitario complica casi todos los expliquen las acciones y se respondan las
aspectos de la gestión de los brotes. 69,70 Con preguntas, estos nuevos desarrollos pueden
el pequeño inóculo infeccioso, los pocos ser considerados como una amenaza.
tratamientos y la gravedad de la enfermedad,
se ha desarrollado una práctica de tolerancia Perspectiva de futuro
cero. La imagen icónica de los trabajadores
sanitarios es su equipo de protección Hemos recorrido un largo camino desde la epidemia
personal. Este equipo tiene muchos que devastó África Occidental. Hemos conseguido
inconvenientes, pero ninguno mayor que el traducir los frutos de la investigación de laboratorio en
estrés térmico, que limita en gran medida el nuevos diagnósticos, terapias y vacunas. Ahora nos
tiempo de permanencia en un entorno enfrentamos a los retos de producir e implementar estas
asistencial en condiciones tropicales. herramientas y de llevarlas hacia la licencia, lo que se
La introducción de vacunas y terapias ha conseguido recientemente para ERVEBO. 75,76 Para
eficaces tiene un gran potencial no sólo para hacer frente a estos retos, programas como la Coalición
mejorar los resultados para los pacientes, sino para las Innovaciones en la Preparación para las
también para mejorar el control de los brotes. Epidemias serán de gran ayuda. El siguiente gran reto
La disponibilidad de estos agentes puede es utilizar con éxito estas herramientas para ayudar a
suponer un fuerte incentivo para que los controlar los brotes. Proporcionar recursos que estén
pacientes con EVD o MVD se pongan disponibles para los más necesitados requiere la
rápidamente en conocimiento de los sistemas confianza de la población receptora. El actual brote en
de vigilancia y para que las personas con la RDC demuestra que la confianza no es un hecho y
riesgo de exposición respondan al rastreo de que el valor de estas herramientas no es evidente.
contactos, siempre que se perciba claramente El EBOV es sólo uno de los muchos patógenos
el beneficio de las vacunas. desatendidos para los que estamos mal preparados.
Puede que nada sea tan importante como ¿Podemos generar el impulso y asegurar la
el compromiso de la comunidad y la financiación para abordar otras enfermedades
percepción del público. 71 La transmisión de la tropicales desatendidas? Para ello sería necesario un
enfermedad sólo se detiene cuando la entorno en el que las estrategias globales que abordan

Ébola
las enfermedades infecciosas y la salud pudieran ¿Ya lo hemos conseguido? No, pero estamos
aplicarse rápida y eficazmente. Los esfuerzos para avanzando lentamente en la dirección correcta.
lograr este objetivo comienzan con la vigilancia e Las opiniones, conclusiones y recomendaciones de este informe son
incluyen la comunicación rápida; el intercambio las de los autores y no representan necesariamente las posiciones oficiales
irrestricto de información y reactivos; el compromiso del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) de
los Institutos Nacionales de Salud, de la rama médica de la Universidad
de colaboración temprana del gobierno, la industria y de Texas o de Médicos sin Fronteras.
la academia; las respuestas rápidas y coordinadas; la Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están
educación de la comunidad y el fomento de la disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
confianza; y, por último, el establecimiento y Agradecemos a Ryan Kissinger, de NIAID Visual and Medical Arts,
su ayuda con una versión anterior de las figuras.
mantenimiento de las capacidades de respuesta locales.
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