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    Formato Autoreporte Condiciones de Salud

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    Jeison Gualdron Cadavid
    Este documento es un autoinforme de condiciones de salud que los trabajadores deben completar semanalmente antes de realizar tareas de alto riesgo como trabajos en espacios confinados o en alturas. El formulario incluye antecedentes médicos, condiciones de salud actuales y medicamentos que podrían afectar la capacidad del trabajador, y debe ser firmado por el trabajador para certificar que su condición física no afectará su desempeño en la tarea.

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    Este documento es un autoinforme de condiciones de salud que los trabajadores deben completar semanalmente antes de realizar tareas de alto riesgo como trabajos en espacios confinados o en alturas. El formulario incluye antecedentes médicos, condiciones de salud actuales y medicamentos que podrían afectar la capacidad del trabajador, y debe ser firmado por el trabajador para certificar que su condición física no afectará su desempeño en la tarea.

    Título original

    FORMATO AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD (1)

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    AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD|

    Código: RAN-HSE-FAS-54 Versión 1 - 02.002.2020

    CONTRATO No. 3022038

    Nombre: ____________________________________________________________ Cédula No. ______________________________


    Edad: ___________________Cargo: ___________________________ Area de trabajo: ___________________________________
    Semana del________de ___________al_________de____________del________

    TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR: ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN ALTURAS OTROS:

    LUN MAR MIER JUE VIE SAB DOM


    N° ASPECTOS A VALORAR
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    ANTECEDENTES
    1 Sufre Hipertención Arterial (controlada - No Controlada)
    2 Enfermedad respiratoria (asma, bronquitis, enfisema)
    3 Daltonismo
    4 Trastornos psiquiatricos
    5 Diabetes o hipoglucemia No Controlada
    6 Anemia
    7 Claustrofobia
    8 Fobia a las alturas
    9 Anosmia ( Incapacidad para percibir olores)
    10 Enfermedad neurológica ( convulsiones, vertigo, epilepsia y/o ACV)

    11 Trastorno crónico de la piel


    Trastornos de la salud relacionados con calor (golpe, sincope,
    12 calambres)

    CONDICIONES DE SALUD ACTUAL


    1 Trastorno osteomuscular activo
    2 Trastorno de equilibrio, Mareo, Vertigo
    3 Trastorno del sueño
    4 Trastorno auditivo
    5 Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda
    6 Trastorno visual
    7 Trastorno respiratorio
    8 Vómito
    Consumo de medicamentos que afectan órganos de los
    9 sentidos, capacidad de reacción, vigilia o función
    neuromuscular
    Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas
    10
    antes.
    VALORACIONES
    1 Resultado de Toma de tensión arterial

    FIRMA DEL TRABAJADOR

    Certifico que la información consiganada en esta ficha es veridíca,en este momento no padezco de ninguna condición física
    conocida por mi, que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.

    OBSERVACIONES:

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