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(1) ADHESIVO GOLD-STANDARD E&R (Fig. 10)

Cuando haya pruebas suficientes y consistentes de que el
tiempo es favorable...
En cuanto al rendimiento de la adhesión a largo
plazo, tanto en el laboratorio como en la
investigación clínica, los adhesivos comerciales
pueden considerarse GOLD STANDARD (GS).
GS1: Al estar en el mercado durante más de 25
años, el adhesivo E&R de 3 pasos Optibond FL
(Kerr) presentó la mayor resistencia de adhesión
inmediata y prevista a un año a la dentina en un
meta-análisis que incluyó más de dos mil pruebas
de resistencia de adhesión reportadas en casi 300
artículos. 39
GS2: Como se ha mencionado anteriormente,
se registró una alta tasa de retención del 94%
para Optibond FL (Kerr) en un ECA
independiente de trece años para
restauraciones no retentivas de clase V. 150
Cabe destacar que los datos clínicos de 13 años
se obtuvieron cuando Optbond FL (Kerr) se
aplicó siguiendo un enfoque de adhesión en
seco suave. Este hallazgo significativo pone de
relieve que, como Optibond FL (Kerr)
proporciona una imprimación a base de
etanol/agua, puede hacer uso de los efectos de
autohumectación para evitar el colapso del
colágeno que impediría una infiltración
adecuada de la resina, como ya se sugirió hace
tiempo. 187,226 Como se requiere definitivamente
para las E&Ras que proporcionan imprimaciones
a base de acetona (en el caso de las 3-E&Ras) o
resinas combinadas de imprimación/adhesivo (2-
E&Ras), la técnica de adhesión húmeda al agua,
muy sensible a la técnica, parecía redundante
para Optibond FL (Kerr). Lo más probable es
que también otras E&Ras que proporcionan
imprimaciones de base acuosa (3-E&Ras) o
resinas combinadas de imprimación/adhesivo
(2-E&Ras) no necesiten la adhesión en
húmedo. En otras palabras, no todas las E&Ras
necesitan, por definición, ser aplicadas
siguiendo la técnica de adhesión húmeda, muy
sensible a la técnica, como muchos informes de
investigación y gran parte de la literatura
comercial han parecido sugerir, incluso habiendo
llevado a veces a llamar erróneamente a las
E&Ras adhesivos de "adhesión húmeda".
GS3: Un AFR muy bajo de 1,8 (±0,8)%, basado en 6
de ECA, se registró para Optibond FL (Kerr) en un
meta-análisis de la efectividad clínica de los
adhesivos en
Van Meerbeek et al

Fig. 10 Pruebas que justifican la

designación de OptiBond FL (Kerr) como
estándar de oro
El adhesivo E&R, basado en datos
aboratorios39 y clínicos meta-analíticos
148 así como en su rendimiento clínico

superior en un ensayo clínico aleatorio de

trece años. 150

Fig. 11 Pruebas que justifican la

designación de Clearfil SE Bond (Kuraray
Noritake) como
El adhesivo SE estándar de oro, basado
en datos meta-analíticos de laboratorio39
y clínicos 148, así como en su rendimiento
clínico superior en un ensayo clínico
aleatorizado de trece años de duración,150
aunque se recomienda clínicamente que
se emplee en una E&R de esmalte
selectiva combinada de 3 pasos con el
modo de adhesión 2-SE.

restauraciones de clase V 148 el modelo clínico adhesión en casi 300 artículos. 39

considerado más adecuado (más objetivo) para evaluar GS2: Actualmente, la tasa de retención de 13 años del 96% re
la eficacia clínica de los adhesivos. 222 cordada para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) es la más alta
Sobre la base de dos pruebas meta-analíticas de
eficacia clínica y de laboratorio, junto con un ECA
independiente, Opti bond FL (Kerr) merece ser reconocido
como el adhesivo E&R de referencia (Fig. 10).

(2) ADHESIVO GOLD-STANDARD SE (Fig. 11)

GS1: Con más de 20 años en el mercado, el
El adhesivo SE de 2 pasos Clearfil SE Bond (Kuraray
Noritake; actualmente sustituido por Clearfil SE Bond 2 con
una supuesta mejor eficiencia de polimerización) presentó
la segunda media más alta de resistencia de adhesión
inmediata y prevista a 1 año a la dentina en un meta-
análisis que incluyó más de 2000 pruebas de resistencia de
tasa de retención informada en ECAs
independientes a largo plazo de restauraciones no
retentivas de clase V. 149
GS3: En un meta-análisis de la efectividad clínica
de los adhesivos en restauraciones no etentivas
de clase V se registró un AFR muy bajo de 2,2
(±1,7)%, basado en 12 ECA, para Clearfil SE Bond
(Kuraray Noritake). 148

Sobre la base de dos pruebas metaanalíticas de

eficacia clínica y de laboratorio, junto con un ECA
independiente, Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake)
merece ser reconocido como el adhesivo SE de
referencia (Fig. 11).
Habiendo producido sistemáticamente datos
favorables de efectividad de adhesión en el
laboratorio que han sido confirmados por datos de
efectividad de adhesión clínica a largo plazo, se
espera que tanto el estándar de oro E&Ra Optibond
FL (Kerr) como el estándar de oro SEa Clearfil SE
Bond 2 (Kuraray Noritake) se utilicen rutinariamente
como control/referencia en la búsqueda de
laboratorio.
 Van Meerbeek et al

(3) Ruta de adhesión E&R completa recomendada en esto no debe considerarse muy desfavorable, teniendo en
cuenta el modo de adhesión 3-E&R rea lmente bueno
tres pasos mencionado anteriormente). Si no se toca la dentina, el grabado
La ruta de unión E&R recomendada en tres aplicaciones del esmalte puede incluso extenderse más allá de los 15 s.
de los pasos de la operación es (Fig. 12): Enjuague a fondo con agua y seque al aire como se ha descrito
Grabe el esmalte y la dentina con ácido fosfórico al anteriormente para la ruta completa recomendada de 3-E&R
30-40%, empezando por el esmalte y terminando por la 2 Como paso adhesivo más importante, frote activamente la
dentina para limitar el grabado de la dentina a un imprimación de autograbado suave a base de 10-MDP
máximo de 15 segundos para no grabarla en exceso. durante al menos 15 s. La imprimación de autograbado no
Aclarar brevemente con agua durante 5-10 s y puede hacerse durante mucho tiempo; suministre
posteriormente secar al aire hasta que el esmalte continuamente imprimación "fresca" sobre el sustrato de
grabado aparezca blanco escarchado como signo clínico dentina. La imprimación finaliza con un suave secado al aire
de un grabado suficiente del esmalte y la dentina para promover la evaporación del solado.
aparezca apagada. La dentina sólo puede secarse al 3 En cuanto a la ruta completa de E&R, aplique en el paso final
aire brevemente, únicamente para eliminar visiblemente una resina adhesiva tan pobre en ventilación/libre en una capa
el agua. Los E&R que proporcionan imprimaciones a visiblemente gruesa con
base de agua son más tolerantes desde el punto de vista
técnico y permiten que la dentina se seque al aire
suavemente sin comprometer la interdifusión de la
resina.
Como paso adhesivo más importante, frote activamente
la imprimación sobre el esmalte y, en particular, sobre la
dentina, durante al menos 15 s. La imprimación no puede
hacerse durante mucho tiempo: cuanto más tiempo, mejor.
Aplique continuamente imprimación "fresca" en el
subestrato de dentina. Es recomendable utilizar una
imprimación que también contenga un fotoiniciador para
que el iniciador de la polimerización penetre profundamente
en la red de fibrillas de colágeno expuesta (aunque no
curará en este paso debido a la inhibición de la
polimerización por el oxígeno). El paso de imprimación
debe completarse con un secado suave al aire para
promover la evaporación del disolvente en la medida de lo
posible.
Aplicar por separado una resina adhesiva sin
disolventes en una capa visiblemente gruesa con potencial
de absorción de tensiones. Después de soplar suavemente
para extender uniformemente la resina adhesiva (no
para diluir el grosor de la película de adhesivo), la resina
adhesiva debería fotopolimerizarse SIEMPRE por
separado e inmediatamente en la dentina, también como
parte de los procedimientos de cementación adhesiva
indirecta utilizando cementos de composite asistidos por
E&Ra, pero después de un minucioso adelgazamiento
previo para evitar desajustes en la restauración. 97,98 La
polimerización inmediata/separada del adhesivo evitará
la rápida absorción de agua por ósmosis desde la
dentina subyacente 190,208 Se aconseja aplicar el
composite fluido sobre los adhesivos que dan lugar a un
espesor de película fino para estabilizar mejor la
interfase y permitir el potencial de absorción de
tensiones mencionado anteriormente.

(4) Ruta de adhesión de esmalte selectiva

combinada de 3 pasos E&R y 2-SE preferida
El protocolo de adhesión preferido combina la E&R
selectiva del esmalte con la SE de 2 pasos en tres pasos
de aplicación (Fig. 13):

1 Grabar selectivamente el esmalte con ácido fosfórico al

30-40%, evitando grabar la dentina adyacente (aunque
Vol 22, No 1, 21
2020
Fig. 12 La ruta recomendada de adhesión E&R completa en 3
pasos.

Fig. 13 La ruta preferida de E&R selectiva del esmalte

en 3 pasos con la adhesión de 2-SE.

potencial de absorción de tensiones.

Después de soplar suavemente para repartir
uniformemente la resina adhesiva, ésta debe
ser fotopolimerizada SIEMPRE por separado
e inmediatamente sobre la dentina.

Considerando que es el contacto más íntimo que

se puede lograr entre átomos y moléculas, se debe
procurar la adhesión química para lograr una
adhesión duradera a la dentina. Por lo tanto, la
combinación de 3 pasos de E&R selectiva del
esmalte seguida de la ruta de adhesión de 2 pasos
de SE debe considerarse como el protocolo de
adhesión PREFERIDO de hoy en día.

(5) Principales Vías de Degradación de

Bonos y ocho ESTRATEGIAS CLÍNICAS
propuestas para PRESERVAR LA
ESTABILIDAD DE LOS BONOS
Aunque la tecnología moderna de adhesivos
dentales ha permitido una adhesión duradera al
esmalte y a la dentina cuando se siguen
clínicamente las rutinas de adhesión adecuadas,
otras circunstancias relacionadas con el paciente,
el diente y/o el operador pueden hacer que las
adhesiones se deterioren clínicamente con mayor
rapidez. 45 Además, las investigaciones de
laboratorio siguen revelando la degradación de la
adhesión en regímenes de envejecimiento
acelerado. Por otra parte, la adhesión simplificada

Vol 22, No 1, 22
2020
Van Meerbeek et al

Los protocolos de adhesión no alcanzan (todavía) el estrategia biomimética para extender la longevidad de las uniones
rendimiento de adhesión que puede obtenerse de forma adhesivo-dentina no está clara. Además, la lógica que subyace al
predecible utilizando los adhesivos estándar antes enfoque de desmineralizar primero agresivamente la dentina
mencionados y sus rutas de adhesión utilizando ácido fosfórico como parte de un modo de adhesión
recomendadas/preferidas. Por lo tanto, se han avanzado E&R, para utilizar en una siguiente fase un sofisticado (y largo)
varias estrategias para optimizar aún más la unión y protocolo para remineralizar la superficie de la dentina
contrarrestar las principales vías de degradación de los desmineralizada, desafía la lógica, especialmente si se tiene en
enlaces, ya que hay (1) sorción de agua con mecanismos cuenta que existe un enfoque alternativo eficaz de SE, mediante el
de degradación hidrolítica de los enlaces y cual la dentina sólo se desmineraliza parcialmente y la mayor
(2) la biodegradación enzimática, aunque el grado real de parte del colágeno dentinal permanece rodeado/protegido por
participación de esta última vía de degradación sigue sin
estar claro (véase más adelante). En la literatura reciente
se han propuesto ocho estrategias para mejorar
potencialmente la unión E&R y/o SE (Fig. 14).

1. Mejora de la adhesión de E&R y SE mediante el

tratamiento con PLASMA ATMOSFÉRICO NO TÉRMICO
(tanto para E&Ras como para SEas) Se ha sugerido una
interesante mejora de la adhesión tras el tratamiento de la
dentina con plasma atmosférico no térmico (NTAP). 94 El
plasma se define como gases parcialmente ionizados que
contienen átomos y moléculas electrónicamente excitadas,
así como especies iónicas y radicales libres. Estas
partículas altamente reactivas pueden reticularse
rápidamente para formar varios grupos funcionales
químicos en la superficie de los sustratos. En general, se
ha sugerido que la NTAP afecta a diferentes propiedades
relevantes para la adhesión dental, como una mayor
humectabilidad de la superficie de la dentina,64 una mejor
polimerización de la resina y una penetración más profunda
de la misma. 64,94,258 Otra posible razón del efecto de
promoción de la adhesión podría ser que la NTAP activa la
superficie de la dentina depositando radicales libres o
peróxidos, intensificando así la interacción entre los
monómeros adhesivos y el colágeno dentinario. 32 Sin
embargo, varios experimentos de laboratorio, utilizando
tanto la fuerza de adhesión a la microtensión como las
pruebas de resistencia a la fractura, no pudieron
proporcionar un apoyo consistente a favor del tratamiento
con plasma dentinario para mejorar la adhesión E&R y SE.
8,9,10 Por lo tanto, esta estrategia no debe considerarse
suficientemente eficaz (Fig. 14).

2. REPARACIÓN BIOMIMÉTICA de las capas

híbridas de E&R por REMINERALIZACIÓN
(para E&Ras)
Tay y Pashley introdujeron una técnica de remineralización
tisular guiada en 2008.192 Utilizando esta tecnología, se
logró una prueba de concepto para reparar
biomiméticamente las capas híbridas de E&R. 95,191 Esta
investigación tenía como objetivo desarrollar un medio
para prevenir la degradación del colágeno denudado
dentro de las caras intermedias adhesivo-dentina
incompletamente infiltradas por los adhesivos E&R. Se
demostró que un esquema de remineralización biomimética
daba lugar a una remineralización intra e interfibrilar
después de varios meses. 17,87,191 Mientras que las capas
híbridas de E&R podrían efectivamente ser remineralizadas
en el la boratorio, la aplicabilidad clínica directa de esta
mineral. Esta tecnología de remineralización dental Es muy evidente que las MMP están
puede ser de interés para desarrollar técnicas de expuestas/activadas por el grabado con ácido fosfórico
restauración mínimamente invasivas utilizando después de un modo de adhesión E&R, mientras que
materiales con potencial de remineralización, por esto no siempre se confirma en el caso de los adhesivos
ejemplo, para no tener que eliminar todo el tejido SE 40,41 Cuando, por ejemplo, el polvo de dentina se
cariado en lesiones de caries profundas con un alto expuso al estándar de oro E&Ra Optibond FL (Kerr) y el
riesgo de exposición pulpar. Por último, el hecho de estándar de oro SEa Clearfil SE Bond (Kuraray Nori
que las capas híbridas de E&R puedan ser take) en condiciones de aplicación clínica, la zimografía
remineralizadas confirma lo sensibles que son de la gelatina reveló la liberación de MMP-2 (no de
realmente las capas híbridas de E&R a la MMP-9) por el adhesivo E&R, mientras que no se pudo
degradación, ya que las capas híbridas de E&R detectar ninguna liberación de enzimas para el adhesivo
completamente saturadas de resina no deberían ser SE suave, muy probablemente debido al limitado efecto
remineralizables. de desmineralización de la dentina. 41 Estos últimos
datos contrastados para el adhesivo E&R frente al SE se
3. ETHANOL WET BONDING para mejorar la confirmaron en un sub
infiltración/interdifusión de la resina (para
E&Ras)
Esta estrategia se centra en el modo de unión E&R
con la intención de sustituir completamente el agua
dentro de la red de fibrillas de colágeno expuesta. 95
Esta estrategia se basa en un intercambio gradual
de agua superficial por etanol, sirviendo este último
disolvente como un mejor medio para facilitar la
interdifusión de la resina más hidrofóbica en la red
de fibrillas de colágeno profundamente expuesta al
ácido fosfórico. 137,138 Este enfoque se originó en el
procesamiento de muestras para la microscopía
electrónica, cuando después de la fijación las
muestras se deshidratan gradualmente en
concentraciones de etanol ascendentes antes de ser
secadas con punto crítico o con HMDS
(hexametildisilazano) para la MEB, o antes de ser
cambiadas por resina epoxi e incrustadas en resina
epoxi para la TEM. 143,224 Este método es
probablemente la estrategia más eficaz para mejorar
la unión E&R,168,169 pero es clínicamente
impracticable debido al tiempo clínico necesario para
las sucesivas aplicaciones de etanol, ya que
requiere al menos varios minutos (Fig. 14).

4. INHIBICIÓN DE LA BIODEGRADACIÓN
ENZIMÁTICA (para E&Ras en
particular)
Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) son un
grupo de enzimas responsables de la degradación
de las proteínas de la matriz extracelular durante
la organogénesis, el crecimiento y el recambio
normal de los tejidos. 178 Aunque se ha informado
de que la expresión y la actividad de las MMP en
los tejidos adultos es normalmente bastante baja,
las MMP, junto con las catepsinas de cisteína, se
han relacionado con la biodegradación de las
interfaces adhesivo-dentina. 95,109 Sin embargo, la
contribución proporcional de dicha actividad
enzimática a la degradación de las uniones aún
no está clara. Los efectos hidrolíticos debidos a la
absorción de agua representan probablemente la
vía más importante/relevante de degradación de
las uniones. Los datos relativos a la exposición y
activación de las enzimas por los diferentes tipos
de adhesivos no son siempre consistentes, así
como los efectos de retraso/retención de la
degradación de las uniones tras el uso de
inhibidores de las MMP varían entre los estudios.
 Van Meerbeek et al
Fig. 14 Valoración crítica de ocho
estrategias sugeridas para mejorar la
E&R y la SE
de unión.

En un estudio reciente sobre 2-E&Ra Scotchbond 1 XT (1 año y más), por lo que se puede afirmar que la inhibición de las
(3M Oral Care), se reveló la presencia de MMP-2 (de MMP NO ARRESTA la degradación de la unión (ya que la
nuevo sin MMP-9), a diferencia de los datos registrados degradación hidrolítica de la unión continúa). En un estudio
para el 2-SEa Clearfil Protect Bond (Kuraray Noritake) y representativo de Sadek et al,168 se aplicó por separado un 2% de
el 1-SEa G-Bond (GC), para los que no se detectó CHX después del grabado con ácido fosfórico. Mientras que se
actividad en zimática. 40 Dependiendo claramente de la obtuvo una disminución no significativa de la resistencia de la unión
acidez del adhesivo y de la agresividad de para el 3-E&Ra Scotchbond Multi-Purpose (3M Oral Care)
grabado/demineralización, se obtuvo una activación de
las MMP al tratar la dentina con el fuerte SEa Adper
Prompt L-Pop. 40 Aunque en la literatura se han
comunicado datos contradictorios,108 también se
encontró una correlación directa significativa entre la
actividad gelatinolítica y el pH del adhesivo SE. 134 En
general, se puede concluir lógicamente que las enzimas
desempeñan un papel significativamente mayor en la
degradación de las uniones de E&R que las interfaces
adhesivas de SE, como también confirmaron
recientemente Li et al en 2019 (observaciones no
publicadas en KU Leuven BIOMAT).
Para contrarrestar la biodegradación enzimática, se ha
probado en laboratorio una larga lista de posibles
inhibidores de las MMP por su efecto promotor de la
estabilidad de la unión, como se resume en una revisión
sistemática y un metaanálisis realizados por Montagner et
al. 117 El inhibidor de las MMP más documentado es el
inhibidor no específico de las MMP, el digluconato de
clorhexidina (CHX), que fue (1) incorporado en el agente de
grabado ácido, que se elimina de la superficie, (2)
incorporado en el adhesivo, o (3) aplicado como solución
directamente en la dentina después del grabado, por lo que
permanece en contacto con la superficie (la estrategia de
inhibición de las MMP más utilizada). Se documentó un
efecto positivo en el mantenimiento de la estabilidad de la
adhesión para el envejecimiento de las muestras a
relativamente corto plazo (hasta 6 meses), proporcionando
pruebas de que la inhibición de las MMP puede RE la
degradación de la adhesión del TARD. Sin embargo, este
efecto ya no se detectó para el envejecimiento a largo plazo
Vol 22, No 1, 23
2020
y el 2-E&Ra Single Bond 2 (3M Oral Care) tras
un envejecimiento artificial de 9 meses, se registró
una reducción significativa de la resistencia de
adhesión tras un envejecimiento de 18 meses a
pesar del tratamiento con CHX posterior al
grabado. Sin embargo, cuando en el mismo
estudio los dos adhesivos se aplicaron siguiendo
una técnica de adhesión húmeda con etanol, su
resistencia de adhesión permaneció estable
después de 9 y 18 meses de envejecimiento. 168
De acuerdo con este estudio, la fuerza de adhesión
a la dentina del estándar de oro 3-E&Ra Optibond
FL (Kerr) con CHX añadida a su imprimación no
disminuyó significativamente con el envejecimiento
de 3 y 6 meses mediante el almacenamiento de la
muestra en agua, mientras que el almacenamiento
en agua durante 12 meses dio lugar a una caída
significativa de la fuerza de adhesión hasta el nivel
de cuando se aplicó Optibond FL (Kerr) sin CHX.
41 Otro estudio realizado por Zheng et al259 reveló
que cuatro inhibidores de las MMP (2% CHX,
0,05% de extracto de té verde, 1 mM de sulfato
ferroso, 0,2 mM de galardón) evitaron la
disminución de la fuerza de adhesión del estándar
de oro 3E&Ra Optibond FL (Kerr) tras 9 meses de
envejecimiento, pero no del estándar de oro SE
adhe sivefil SE Bond (Kuraray Noritake), cuya
fuerza de adhesión no disminuyó con/sin inhibición
de las MMP. En la búsqueda de pruebas clínicas
de la degradación de la adhesión, un meta-análisis
realizado por Göstemeyer y Schwendicke,60
aunque sólo incluyó 10 ECA y 7 estudios que
probaron la CHX, concluyó que los dentistas
pueden realizar tratamientos previos en la cavidad
para inhibir la degradación de la capa híbrida (no
perjudican la adhesión), mientras que un efecto
beneficioso no está (hasta ahora) respaldado por
suficientes pruebas clínicas.
La zimografía in situ permitió localizar con
precisión la actividad proteótica directamente en la
cara intermedia del adhesivo seccionado. 107
Cuando, por ejemplo, se utilizó 1-etil-3-(3-
dimetilaminopropil) carbodiimida (EDC) como
inhibidor de las MMP, los autores descubrieron que
la zimografía in situ mostraba que las capas
híbridas producidas por el estándar de oro 3-E&Ra
Optibond FL (Kerr) y el representante del mercado
2-E&Ra Scotchbond 1XT (3M Oral Care)
presentaban una actividad colagenolítica "intensa",
mientras que no se detectaba "casi ninguna" señal
de fluorescencia cuando la dentina se trataba
previamente con EDC. 107 La evaluación minuciosa
de los pro

Vol 22, No 1, 24
2020
Van Meerbeek et al

Sin embargo, las fotomicrografías zimográficas in situ más concretamente para hacer más duraderas las capas
revelaron una diferencia cualitativamente significativa en la híbridas de E&R ricas en colágeno desmineralizado, con fi bras
fluorescencia, que supuestamente indica la actividad de colágeno dentinario que poseen mejores propiedades
colagenolítica, en las interfaces producidas por los dos bioquímicas y biomecánicas y una mayor resistencia a la
adhesivos investigados. Se detectó una fluorescencia biodegradación enzimática 105,106,136,175 El término "enlace
sustancialmente más intensa en la capa híbrida de E&R (y cruzado" en las ciencias biológicas se refiere al enlace químico
dentro de los túbulos dentinarios subyacentes) producida entre las cadenas laterales de los aminoácidos dentro de las
por el 2-E&Ra; una cierta reducción de la fluorescencia, moléculas de colágeno. 59 Los enlaces cruzados intrínsecos
aunque no muy convincente debido al diferente ángulo de estabilizan la disposición molecular dentro de las fibrillas de
la estructura interfacial reconstruida en 3D, apareció colágeno, mejorando sus propiedades de tracción. 165
cuando la dentina fue pretratada con EDC antes de la
aplicación del adhesivo. 107 Sin embargo, apenas se
observó fluorescencia verde, indicativa de actividad
colagenolítica, en la interfase 3-E&Ras; incluso parecía
estar concentrada en la parte superior de la capa híbrida,
donde se espera que la infiltración de la resina se haya
producido de forma óptima, por lo que podría incluso haber
dado un resultado falso-positivo de actividad MMP in situ.
La limitada actividad colagenolítica localizada en un punto
interfacial inesperado, junto con la ausencia total de
fluorescencia verde tras el pretratamiento con EDC, podría
haberse interpretado de forma más objetiva como la
representación de una actividad colagenolítica limitada y
totalmente ausente, respectivamente, en la interfaz
adhesiva producida por un adhesivo como el estándar de
oro 3-E&Ra Optibond FL (Kerr), cuyo buen rendimiento ha
sido ampliamente documentado. Por lo tanto, la
sensibilidad de la interfaz adhesiva a la biodegradación
enzimática parece depender del adhesivo/producto, y es
claramente menor en el caso de los adhesivos que han
presentado pruebas clínicas y de laboratorio de una
eficacia de adhesión favorable.
Por último, una investigación no publicada
recientemente ha revelado que las MMP-2 y -9 pierden
rápidamente su actividad (hasta un 35% de su actividad
inicial en 24 horas y alcanzando casi el 0% tras una
semana de incubación a 37°C). Teniendo en cuenta el
tiempo de vida limitado de las MMP, cabe preguntarse
cómo están implicadas las MMP en el proceso de
degradación de la adhesión, ya que sólo son activadas por
un único tratamiento ácido del adhesivo y, en principio, no
se produce ninguna otra actividad ácida en la interfase del
adhesivo para exponer/activar las MMP "frescas". Por el
contrario, en la caries, las enzimas se producen
continuamente en el entorno ácido creado por las bacterias,
y la desmineralización es paralela a la degradación
enzimática del componente orgánico de la dentina, lo que
finalmente conduce a la caries dental (cavidades).

5. BIOMODIFICACIÓN DE LA DENTINA MEDIANTE EL CRUCE

DE COLÁGENOS (para E&Ras en particular)
El principio de funcionamiento de esta estrategia de
promoción de la unión incluye, además de la
inactivación de las enzimas ligadas a la matriz (MMP),
la mejora de los enlaces cruzados intra e
intermoleculares del colágeno, lo que básicamente hace
que el colágeno sea más resistente a la biodegradación.
26 Se han aplicado reticuladores de colágeno, tanto
sintéticos como naturales, para biomodificar el estaño,
 Se ha propuesto que la biomodificación de las composite asistidos por E&R/SEa. Mientras que en el
matrices dentinarias mediante la reticulación caso de una restauración directa, el adhesivo debe
extrínseca del colágeno mejora la resistencia fibrilar aplicarse en una capa visiblemente gruesa para
contra la degradación enzimática y aumenta las conseguir el potencial de absorción de tensiones,
propiedades de tracción de la matriz dentinaria cuando se cementen adhesivamente restauraciones de
mediante la creación de enlaces cruzados inter e cerámica/composite semidirectas/indirectas, el adhesivo
intramoleculares adicionales ,53,70 Estudios debe diluirse completamente con aire hasta que el
anteriores han demostrado que varios reticulantes adhesivo ya no se mueva y no se acumule antes de ser
del colágeno, como la proantocianidina y el fotopolimerizado. De esta manera, no se compromete el
glutaraldehído en particular, inducen efectivamente perfecto asentamiento de la res toración. Teniendo en
efectos de promoción de la adhesión cuando se cuenta también que el procedimiento de cementación ad
emplean en una amplia gama de tiempos de hesiva dura clínicamente un periodo de tiempo
aplicación (10 min - 40 h). 3,12,30,73,99 Algunos considerable, se incorporarán gotas de agua en la
autores informaron de resultados de fábrica seguros interfaz del adhesivo si éste no se fotopolimeriza
en tiempos clínicamente viables. 53,70,73,93,175 Se directamente. 97,98 Ob
han comunicado datos convincentes en apoyo de las
estrategias de biomodificación de la dentina, como
por ejemplo el uso de tres cebadores de reticulación,
que contienen proantocianidina, riboflavina y
glutaraldehído, cuando se aplicaron durante un
tiempo relativamente largo, clínicamente todavía, de
60 s antes de la aplicación del adhesivo, parecieron
eficaces para minimizar la reducción de la fuerza de
adhesión del adhesivo 2-E&Ra Single Bond Plus
(3M Oral Care) y el 1-SEa TetricN-Bond (Ivoclar
Vivadent). 70 La estabilidad de la fuerza de adhesión
asegurada con los dos adhesivos se atribuyó a la
reducción de la actividad colagenolítica in situ de las
MMP, en particular cuando se utilizó
proantocianidina. Como el glutaraldehído reducía
significativamente la viabilidad celular, se
desaconsejó correctamente su uso clínico. Sin
embargo, se obtuvieron datos menos convincentes
en un estudio realizado por Parise Gré et al. 136
Mientras que se registró una resistencia a la fractura
mini-interfial estable tras un envejecimiento de 6
meses tras la biomodificación de la dentina con
proantocianidina al 6,5% en un entorno clínicamente
relevante, la incorporación de riboflavina activada
por rayos UVA al 0,5% y glutaraldehído al 5% en el
protocolo de adhesión a la dentina no pareció ser
eficaz. En conjunto, el beneficio del uso de los
reticuladores de colágeno parecía en ese estudio
depender en gran medida del reticulador y del
producto. 136

6. CONVERSIÓN DE POLIMERIZACIÓN efectiva de

adhesivos (tanto para E&Ras como para SEas)
No se debe subestimar la importancia de
polimerizar adecuadamente los adhesivos. Un
adhesivo ayer bien polimerizado es un
prerrequisito básico para conseguir una interfaz
adhesiva estable a largo plazo. Como directriz
general, el adhesivo siempre debe
fotopolimerizarse por separado e inmediatamente
después de su aplicación sobre la dentina (y el
esmalte). De este modo, se reduce/bloquea la
absorción de agua de la interfaz adhesiva desde
la dentina húmeda subyacente a través de la
ósmosis. 204,206, 208,210 A menudo, en contra de
las instrucciones del fabricante, el adhesivo
también debe fotopolimerizarse antes de la
adhesión de restauraciones
semidirectas/indirectas con cementos de
 Van Meerbeek et al

En la actualidad, estas gotas/porosidades interfaciales resistencia a la fractura) a la luz de los efectos de la plastificación
debilitan la interfaz adhesiva y reducen el tiempo de vida en la absorción de agua. 77,78,158
clínica de la restauración. Las investigaciones de Para que la polimerización del adhesivo sea eficaz, es
laboratorio han demostrado que el autocurado completo indispensable eliminar suficientemente el disolvente de las
de las restauraciones cerámicas cementadas con imprimaciones o de las formulaciones combinadas de
adhesivo sobre el estaño, independientemente de la imprimación/resina adhesiva de una sola solución, como las UA. Se
temperatura ambiente que afecta al curado químico recomienda clínicamente soplar suavemente tras su aplicación
(temperatura ambiente frente a temperatura corporal), da hasta que la película de resina deje de moverse. Las únicas
como resultado una resistencia de adhesión inmediata excepciones son algunos adhesivos de un solo paso sin HEMA y
inferior a la dentina que cuando el adhesivo (en el lado basados principalmente en acetona que, por el contrario, deben
de la dentina) se fotopolimeriza única y separadamente secarse fuertemente al aire 205 En estos adhesivos, los monómeros
o cuando tanto el adhesivo como el cemento de adhesivos se separan del agua, un proceso desencadenado por la
composite se fotopolimerizan por separado. 97,98 La rápida evaporación del disolvente una vez dispensado. Tras la
polimerización previa del adhesivo antes de la polimerización, las gotitas formadas quedarán atrapadas en el
cementación adhesiva puede realizarse con seguridad adhesivo, poten
sin riesgo de complicaciones en el ajuste de la
restauración, si el adhesivo está suficientemente diluido
por aire o si se emplean los modernos UA que
raramente alcanzan un grosor de película superior a 10
μm (dependiendo también del tiempo/presión de
soplado). En el caso de las restauraciones bien
ajustadas, los espacios de cemento suelen ser mayores
de 50 μm, por lo que sólo una pequeña parte del espacio
disponible es ocupada por el adhesivo diluido y
fotopolimerizado por separado. Por supuesto, cuando se
emplea un enfoque de "sellado inmediato de la dentina"
(IDS) antes de un procedimiento de cementación
adhesiva, el adhesivo no debe diluirse al aire y es mejor
aplicarlo en una capa gruesa visible (por ejemplo, para
restauraciones directas) seguida de una estabilización
adicional mediante la aplicación de un composite fluido
sobre la capa adhesiva. 157 Evidentemente, no existe
ningún riesgo de que la restauración no pueda asentarse
perfectamente, ya que la impresión convencional/digital
se tomará después del procedimiento IDS.
La degradación de los enlaces está directamente
relacionada con la absorción de agua
de agua. 95,160 Por lo tanto, la interfaz final del adhesivo
debe ser lo más hidrofóbica posible para limitar la
absorción de agua. Los adhesivos deben, en primer
lugar, polimerizar de forma óptima,19,25,69,132 teniendo
en cuenta, en particular, (1) su naturaleza a menudo
hidrofílica, (2) la posible inclusión de soplado residual, y
también (3) el fino espesor de la película de los
adhesivos simplificados de una sola solución y
especialmente de los UA (en su mayoría por debajo de
10 μm), en contraposición a la inhibición de la
polimerización por el oxígeno. Para conseguir uniones
duraderas, los adhesivos deben estar optimizados para
contener un sistema fotoiniciador eficaz junto con una
formulación de monómero que esté bien equilibrada
para los monómeros mono/bi-funcionales en
contraposición a los monómeros reticulantes. 67,112
Además de medir la eficacia de la adhesión
inmediatamente y tras el envejecimiento a largo plazo, los
adhesivos deben evaluarse en cuanto a la solubilidad en
agua y la sorción de agua en función del tiempo, que
debe permanecer baja en todo momento. Además,
deben determinarse sus propiedades mecánicas
intrínsecas (p. ej., la resistencia a la tracción final, la
Vol 22, No 1, 25
2020
tamente poniendo en peligro la durabilidad de la adhesivos dentales 124,209 En general, un monómero
unión. Esto puede evitarse mediante un fuerte funcional de este tipo presenta una estructura molecular
secado al aire del adhesivo, eliminando así el agua triple, que consiste en un grupo funcional ácido separado
interfacial y mejorando la eficacia de la unión a de un grupo (metacrilato) por un grupo espaciador (Figs.
largo plazo. 6 y 7). El grupo de (me)acrilato polimerizable
copolimerizará con otros monómeros para formar parte
7. SELLADO DE RESINA HIDROFÓBICA extra de la matriz de resina del adhesivo y del composite
(tanto para E&Ras como para SEas) adyacente a base de resina. El grupo espaciador,
La colocación de una capa adhesiva adicional, cuando es suficientemente largo, separa eficazmente el
que da lugar a (1) una mayor hidrofobicidad, (2) grupo de (me)acrilato polimerizable del grupo funcional
una mejor eficiencia de polimerización y (3) un ácido y proporciona hidrofobicidad al monómero
mayor grosor de la película, ayuda a estabilizar y funcional. Los posibles grupos funcionales ácidos son los
proteger más la interfaz adhesiva contra la grupos fosfato, fosfonato o carboxilo,124,209,228,242,244
entrada de agua desde el tejido dentinario que desmineralizarán la HAp o se unirán químicamente a
subyacente (a través de la ósmosis), así como la HAp, tal y como se define en el concepto de adhesión-
contra la sorción de agua desde el entorno oral de-calcificación (AD) (Fig 5). 239,255
externo. Esta técnica clínicamente práctica se ha
defendido en repetidas ocasiones para mejorar el
rendimiento de, en particular, las 2-E&Ras y 1-
SEas simplificadas que combinan el primer con
la resina adhesiva en un adhesivo de solución
única más rico en disolvente y resina, al igual
que, más recientemente, también para las UA
que suelen presentar un espesor de película
fino. Tanto la extensa investigación de
laboratorio1,4,52,145,162,176 como la investigación
clínica96,141 han demostrado el efecto de
promoción de la adhesión del sellado extra
hidrofóbico de la resina, lo que permite concluir
que la aplicación de una capa extra hidrofóbica
retrasará la degradación de la adhesión tanto en
el modo E&R y SE, básicamente convirtiendo 2-
E&Ras en 3-E&Ras, 1-SEas en 2-SEas y 1-
SE/2-E&R_UAs en 2-SE/3-E&R_UAs. Esta
estrategia es, sin duda, clínicamente viable y
práctica (Fig. 14). Alternativamente, se puede
obtener un efecto beneficioso similar aplicando
un composite fluido sobre un adhesivo de bajo
espesor. Esto puede ser particularmente
beneficioso en las cajas proximales profundas
de las restauraciones posteriores, lo que
adicionalmente conducirá a una mejor
adaptación marginal en los márgenes críticos de
la caja cervical y axial; 166 el composite fluido
más grueso aplicado puede entonces incluso
servir como amortiguador interno de
tensiones/choques. 142, 225,230 Como se ha
mencionado anteriormente, la adición de
composite fluido aplicado sobre el adhesivo
como parte de un procedimiento IDS también
estabilizará las interfaces adhesivas de las
restauraciones parciales semidirectas/indirectas
cementadas. 100,157,199

8. UNIÓN IÓNICA primaria del monómero

funcional con la HAp junto con la sal estable de
monómero-Ca NANOLAYERING (para SEas)
Los autograbantes suaves y los nuevos UAs
contienen monómeros ácidos (bi-)funcionales
146,228 Se han sintetizado y utilizado muchos
monómeros funcionales diferentes en
Vol 22, No 1, 26
2020
Van Meerbeek et al

Según este concepto de AD, las moléculas ácidas se (UAs) combinan el primer con la resina adhesiva, permitiendo
adhieren primero a la HAp por interacción electrostática y procedimientos clínicos de adhesión simplificados y rápidos con
permanecen unidas mediante la formación de sales una sen sibilidad técnica relativamente baja. 38,65,125,144,174 El
estables de monómero-Ca siguiendo la RUTA DE término "UNIVERSAL" se refiere a sus opciones de aplicación,
ADHESIÓN (Fig. 5a) o se desligan fácilmente cuando no se que permiten su uso tanto en el modo de adhesión E&R como SE
produce ninguna sal estable de monómero-Ca, lo que da (Fig. 3), al tiempo que ofrecen una versatilidad de aplicación con
lugar a una desmineralización abundante siguiendo la RUTA un potencial de adhesión (declarado) a cerámicas ricas en
DE DESCALCIFICACIÓN (Fig. 5b). Estudios anteriores vidrio (mediante silano) y a cerámicas de circonio pobres en
demostraron que la ruta de descalcificación foliada por el vidrio (mediante 10-MDP) para indicaciones de restauración
monómero funcional depende de su estructura molecular, dental indirecta. 102,177,235,236,247
con el grupo funcional ácido induciendo diferentes
capacidades de grabado. 228,242 Siguiendo la ruta de
descalcificación mediante adhesivos SE fuertes (y
adhesivos E&R), se forma una capa híbrida de varios
micrómetros de profundidad, en la que el colágeno
sustancial es privado de su HAp circundante. Los fosfatos
de calcio producidos se incrustan dentro de la red de
fibrillas de colágeno expuesta, desestabilizando
básicamente la superficie adhesiva que se vuelve altamente
sensible a la degradación hidrolítica. Este fuerte enfoque
de SE ya no se sigue. De lo contrario, la ruta de adhesión
suele dar lugar a una capa híbrida rica en HAp submilitar
sin mucha exposición de colágeno.
Además del grupo funcional ácido, la estructura
química del grupo espaciador y su longitud codeterminan
el potencial de interacción química con la HAp y la
dentina. 210,253 Entre los numerosos monómeros
funcionales, el 10-MDP se considera hoy en día uno de los
monómeros más eficaces para unirse fuertemente a la
HAp, formando así sales estables de 10-MDP-Ca (Figs.
5a , 6 y 7). 237,249 Además, se ha demostrado química y
ultraestructuralmente que el 10-MDP se autoensambla
en nanocapas. 248,249,252,254 La unión químicamente
estable entre el 10-MDP y el HAp ha demostrado
contribuir a la durabilidad de la unión, lo que se ha
puesto de manifiesto tanto en la investigación clínica
como en la de laboratorio81 , habiéndose registrado
datos clínicos favorables a largo plazo, en particular,
para el adhesivo 2-SEa Clearfil SE Bond basado en el 10-
MDP (Kuraray Noritake). 149 También se cree que las
nanocapas de monómero de estructura regular
contribuyen a la estabilidad de la unión, habiéndose
aportado recientemente las primeras pruebas directas,
como se ha detallado anteriormente. 248 Muchos de los
adhesivos actuales, y los UA en particular, contienen el
monómero funcional 10-MDP, mientras que ya se han
sintetizado análogos del 10-MDP más resistentes a la
hidrólisis 243,250 pero no han dado lugar a adhesivos
disponibles en el mercado, muy probablemente debido a
los mayores costes de producción y, en consecuencia, al
mayor precio de mercado.

(12) Ventajas y desventajas de los ADHESIVOS

UNIVERSALES (UA)
La investigación continua en la tecnología de adhesivos
dentales tiene como objetivo mejorar las técnicas clínicas
que los dentistas emplean para adherir materiales a
base de resina a la estructura dental a la luz de un
concepto de restauración dental mínimamente invasivo. 31
La última generación de ADHESIVOS UNIVERSALES
 El modo de adhesión universal E&R implica un subyacente por ósmosis. También se cree que la fina
paso de grabado con ácido fosfórico seguido de capa adhesiva reduce la capacidad de la capa adhesiva
una fase de aclarado con agua antes de la para absorber la tensión (contracción de la
aplicación de una combinación de imprimación y polimerización) impuesta sobre la interfaz adhesiva. EN
resina adhesiva (Fig. 3). Los monómeros se SEGUNDO LUGAR, muchos AU contienen el monómero
difunden en las microfisuras creadas en el esmalte monofuncional HEMA. Como ya se ha mencionado, al ser
para formar micro y macro etiquetas y en la red de una molécula pequeña de bajo peso molecular, el HEMA
fibrillas de colágeno expuesta en la dentina para es un buen agente difusor y, además, actúa como
formar una capa híbrida de 3-5 μm, como la que se cosolvente para otros monómeros menos solubles en
consigue con las E&Ras convencionales. Por lo agua, especialmente porque el agua es un componente
tanto, este modo de adhesión utiliza principalmente esencial (hasta el 40%) de los UA para permitir el
el enclavamiento micromecánico basado en la potencial de unión de los SE. El HEMA también ayuda a
difusión. Aunque el modo de adhesión E&R es sin evitar la separación de fases entre los componentes
duda la mejor estrategia de adhesión al esmalte, la adhesivos hidrofílicos e hidrofóbicos. Sin embargo, la
capa híbrida resultante, gruesa y sin HAp, que se alta hidrofilia inherente del HEMA también promueve la
forma en la dentina es muy sensible a la absorción de agua a través de la osmosis desde la
degradación con el tiempo (como se ha detallado dentina subyacente hacia el adhesivo en
anteriormente para las E&Ras convencionales).
El modo de adhesión universal SE implica el uso
de monómeros con un grupo funcional ácido
(fosfato, carboxilo) que, en principio, graba
(desmineraliza) e infiltra simultáneamente la dentina
hasta una profundidad de aproximadamente 1μm.
En general, el modo de adhesión SE es inferior al
modo de adhesión E&R en el esmalte, mediante el
cual el esmalte queda grabado selectivamente con
ácido fosfórico (E&R) (Fig. 3). No obstante, la
adhesión SE posee un potencial de adhesión
química como ventaja adicional para lograr una
adhesión duradera. Esta capacidad de unión
química depende del monómero funcional que
contenga. Como se ha mencionado anteriormente, el
10-MDP es el monómero más eficaz en la
actualidad; es exclusivamente bifuncional con un
grupo de unión química y de polimerización en
ambos extremos del monómero, separados por un
largo espaciador hidrofóbico (Fig. 6). Como se ha
detallado anteriormente, el 10-MDP (1) graba,
liberando así el Ca de la dentina, (2) se une
iónicamente al Ca de la HAp, y (3) se autoensambla
en sales de Ca nanocapas estables que se
extienden tridimensionalmente en la interfaz
adhesiva (Fig. 7). Las favorables propiedades de
adhesión del 10-MDP inspiraron a la mayoría de los
fabricantes de dentaduras a fabricar UAs basadas
en el 10-MDP.
En términos de rendimiento inmediato
(retención de la restauración, sellado marginal),
muchos de los adhesivos disponibles actualmente
en el mercado son clínicamente eficaces, aunque
existe cierta dependencia del producto. Sin
embargo, el rendimiento de adhesión a largo
plazo de esta nueva generación de UA, en
particular con el estaño, aún no está
suficientemente probado, y los UA ya se han
asociado con varias deficiencias. 141 En primer
lugar, su bajo espesor de película, a menudo
inferior a 10 μm, permite que el oxígeno inhiba la
polimerización de la capa adhesiva en una
fracción significativa de su profundidad. La
polimerización subóptima estabiliza
insuficientemente la interfaz adhesiva y puede
promover la sorción de agua de la dentina
 Van Meerbeek et al

terficie. Además, el HEMA no polimeriza eficazmente y, necesita un seguimiento mucho más largo para observar las
por tanto, sólo se incorpora débilmente a la red de diferencias en el rendimiento clínico entre las nuevas generaciones
polímeros. Dado que el HEMA hace que la interfaz de adhesivos, incluso cuando se comparan con los adhesivos
adhesiva sea propensa a la degradación hidrolítica, se tradicionales de varios pasos del patrón oro. 155 Además, muchos
necesitan definitivamente monómeros alternativos para profesores y artículos actuales destacan que los factores
el HEMA, que se están incorporando a las nuevas relacionados con el paciente y el operador pueden tener un mayor
formaciones de UA. Una TERCERA razón por la que el impacto en la longevidad de la restauración que los propios
rendimiento de adhesión de los UA puede verse materiales adhesivos empleados. 45 No obstante, es necesario
comprometido está relacionada con el silano seguir investigando para que los adhesivos sean menos sensibles a
incorporado que muchos UA contienen para adherirse la técnica en condiciones de control de campo subóptimas, para que
químicamente a las cerámicas ricas en vidrio, evitando se adhieran mejor o más tiempo a
así la necesidad de una imprimación ce rámica (silano)
por separado. 235,236,247 Estos UA no pueden ser muy
ácidos (pH>2,5), para garantizar la estabilidad del silano
en la solución acuosa ácida; sin embargo, un pH más
alto disminuye el grabado de los UA y, por tanto, su
eficacia de adhesión. CUARTO y último, aunque el
monómero funcional 10-MDP se adhiere iónicamente de
forma eficaz a la HAp, lo que da lugar a una nanocapa
estable de monómero-sal de Ca,240,248,249,251,252 los
ésteres de 10-MDP, que unen el espaciador hidrofóbico
a los grupos funcionales metacrilato y fosfato en ambos
extremos de los monómeros, son sensibles a la
degradación hidrolítica. Esta deficiencia anima a buscar
análogos del 10-MDP que combinen una excelente
interacción química con una alta resistencia hidrolítica,
ya que se han sintetizado algunos análogos del 10-MDP
con una estabilidad hidrolítica mejorada. 243,250
Los UA pueden aplicarse opcionalmente en una fase
completa de 2-E&R, una fase completa de 1-SE o una fase
combinada de 2 pasos de E&R selectiva del esmalte
seguida de un modo de adhesión de 1-SE (Fig. 3). Muchos
UA contienen el monómero funcional más eficaz del
momento, el 10-MDP. Con un mecanismo de adhesión
micromecánica basado principalmente en la difusión, la
función del 10-MDP no está del todo clara cuando se
utilizan los AU en modo E&R. Se han publicado algunos
informes sobre la interacción química del 10-MDP con el
colágeno,74 pero esto definitivamente requiere una
investigación más profunda para confirmar la relevancia de
estos hallazgos con respecto a la durabilidad de la interfaz
adhesiva.
Aunque la mayoría de los UA contienen 10-MDP, es
posible que existan diferencias de rendimiento entre los
UA basados en 10-MDP, ya que se ha demostrado que
la concentración y la calidad (pureza) del 10-MDP
afectan significativamente a la eficacia de la adhesión.
228,246,254 En la actualidad, los fabricantes no suelen

facilitar datos sobre la concentración y la calidad del

monómero, por lo que se desconocen.

(13) LA FUTURA TECNOLOGÍA DE LOS ADHESIVOS

DENTALES
No se sabe si los adhesivos han alcanzado un
rendimiento clínico
No sabemos si hemos alcanzado una tasa de éxito superior

al 90% de lo que se puede conseguir con la adhesión

dental. Para distinguir clínicamente los adhesivos en
términos de rendimiento de adhesión, hoy en día se

Vol 22, No 1, 27
2020
 a sustratos dentales receptivos a la adhesión y, a la caries secundaria. 133 Para prevenir la caries
finalmente, desarrollar alternativas de amalgama secundaria alrededor de las restauraciones de composite,
"verdadera" económicas, fáciles y rápidas de se han desarrollado adhesivos y composites que contienen
colocar (véase más adelante). agentes antibacterianos. 33,35,257 Por ejemplo, el monómero
En la investigación actual, el objetivo es antimicrobiano 12-methacryloyloxydodecyl
desarrollar materiales adhesivos que hagan algo pyridiniumbromide (MDPB) se añadió al adhesivo comercial
más que adherirse al tejido dental. Todos Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake). 79,233 Muchos
deseamos materiales que tengan un potencial estudios in vitro han confirmado el efecto antibacteriano de
terapéutico adicional, para poder hacer nuestras contacto del MDPB, mientras que la supresión clínica de la
preparaciones de cavidades incluso menos caries secundaria por parte de Clearfil SE Protect (Kuraray
invasivas de lo que es posible ahora con la actual Noritake) no ha sido probada hasta ahora (folleto de Clearfil
generación de adhesivos y para evitar la SE Protect, Kuraray Nori take). Además de los compuestos
sustitución temprana de la restauración debido a la de metacrilato de amonio cuaternario inmovilizados en
degradación de la adhesión y la reaparición de la adhesivos dentales y composites sin potencial de liberación,
caries. Este efecto terapéutico se conoce se han investigado otros agentes de liberación antibacteriana
generalmente como "BIOACTIVIDAD", aunque la como la clorhexidina y las partículas de nanoplata por sus
definición es objeto de un fuerte debate. 198 La propiedades anticaries, pero parecen menos eficaces
bioactividad puede implicar potencialmente efectos debido a una liberación incontrolada y de corta duración. 33
antibacterianos, antienzimáticos y/o de
remineralización, todas ellas propiedades muy
deseables del material. Sin embargo, aunque no
sea tan difícil diseñar y desarrollar materiales
adhesivos bioactivos, combinar la bioactividad con
la estabilidad mecánica puede suponer el mayor
reto de I+D.
Por ejemplo, los estudios que investigan los
materiales que contienen relleno de vidrio bioactivo
se han centrado principalmente en su eficacia
bioactiva. Los resultados de las investigaciones de
laboratorio no demostraron que los composites con
base de resina rellenos de ionómero de vidrio
prerreaccionado en superficie (sPRG) presentaran
las propiedades antibacterianas deseables, ya que
la concentración de iones liberada por el material
de restauración no parecía suficiente para inhibir el
crecimiento bacteriano. 245 Este estudio también
demostró que el composite relleno de sPRG, por el
contrario, promovía la adhesión bacteriana debido
a los cambios estructurales de la superficie y al
aumento de la rugosidad de la misma, lo que
favorecía la adhesión y la formación de la
biopelícula. Aunque el vidrio bioactivo puede
presentar efectos antibacterianos, este efecto
puede ser contrarrestado por una integridad
superficial inestable, que - al facilitar la ionización y
en particular al disolverse - da lugar a superficies
de restauración más rugosas e irregulares que
promueven la adhesión bacteriana. Cuando se
pretende desarrollar materiales bioactivos que sean
clínicamente eficaces, es esencial no sólo centrarse
en sus características bioactivas (antibacterianas),
sino asegurarse de que se mantienen las
propiedades mecánicas primarias básicas.
Además, la vida clínica de las restauraciones
adhesivas sigue siendo limitada, ya que siguen
siendo más sensibles a la caries (secundaria) que
las restauraciones de amalgama no estéticas.
89,120,135 Junto con la ausencia de propiedades

antibacterianas, la falta de tampón ácido puede

explicar la mayor susceptibilidad de los composites
Vol 22, No 1, 28
2020
Van Meerbeek et al

Fig. 15 Microscopía electrónica de transmisión (TEM) de la interfaz producida por el híbrido restaurador autoadhesivo de relleno
masivo Surefil One (Dentsply Sirona) con la dentina cortada con fresa. El material restaurador autoadhesivo interactuó
estrechamente con la dentina, mientras que no hay signos de superficie
se pudo observar la desmineralización o la hibridación.

restauración autoadhesivos que ya no necesitan la aplicación

El cloruro de cetilpiridinio (CPC) es también un agente previa de un adhesivo. Son el complemento lógico de los
antibacteriano de amplio espectro muy eficaz. 159 El CPC composites de cementación autoadhesivos,72,153, 154,173
interrumpe la membrana celular microbiana al perturbar obviamente para procedimientos de restauración que requieren un
su equilibrio eléctrico, un mecanismo que probablemente mayor nivel de autoadhesividad. Mientras que los primeros
no se vea afectado por las mutaciones del materiales de restauración autoadhesivos
microorganismo y que es independiente del patógeno.
131,159 En la bibliografía se puede encontrar una

descripción más detallada del potencial antibacteriano

del CPC en el entorno oral 24,76,92 La FDA aprobó el
CPC como medicamento de venta libre y para su uso en
ayudas a la higiene oral, como enjuagues bucales y
pastas dentales. 159 Cuando el CPC se incorporó a la
resina adhesiva en un estudio anterior,131 el efecto
antibacteriano pareció limitarse a la zona que entraba en
contacto directo con la resina. Para reducir la liberación
de CPC, éste se incorporó en hidrogeles de poli(2-
hidroximetacrilato de etilo)/trimetilpropano-trimetacrilato.
88 Tales hidrogeles podían recargarse con CPC, pero la
liberación de CPC seguía siendo relativamente corta;
además, se informó de una mayor sorción de agua
como otro inconveniente. Para superar esta deficiencia,
otra estrategia prometedora es cargar el CPC en un
compuesto inorgánico para liberar el CPC de forma
controlada, como se estudió anteriormente cuando el
CPC se incorporó a la arcilla montmorillonita (Mont), 34
denominada "CPC_Mont". Además de la liberación de
CPC, se considera que esta tecnología CPC_Mont tiene
capacidad de recarga de CPC. Un estudio reciente
demostró que el CPC puede insertarse eficazmente en
Mont y también puede recargarse con CPC. 104 La
adición de 1 o 3wt% de CPC_Mont en un SEa de 1 paso
confirió propiedades antibacterianas al adhesivo sin
reducir su potencial de adhesión ni aumentar su
citotoxicidad. 104

(14) Evolución continua hacia los

RESTAURADORES AUTOADHESIVOS
Otra simplificación es el desarrollo de materiales de
Los composites se comercializaron hace varios
años, pero su rendimiento inferior documentado,
tanto en el laboratorio como en la investigación
clínica 114,156 no condujo a un verdadero avance.
Primero se desarrollaron los composites fluidos
autoadhesivos. De acuerdo con las instrucciones del
fabricante, el primer composite fluido autoadhesivo
comercializado, Vertise Flow (Kerr), no requería
ningún protocolo de grabado ácido o de adhesión
antes de su aplicación. Vertise Flow (Kerr) combina
metacrilato de éster fosfórico con GPDM como
monómeros funcionales. Rahimian- Imam et al161
informaron de que este compuesto fluido
autoadhesivo presentaba menos microfugas que los
selladores de fisuras convencionales. Sin embargo,
cuando se utilizó como sellador en un ensayo clínico
de boca dividida, las tasas de retención del
composite fluido autoadhesivo fueron
significativamente menores en comparación con las
de tres composites fluidos convencionales unidos
con un ad hesivo. 91 Después de 24 meses, la tasa
de retención del composite autoadhesivo era sólo
del 62,9%. 91 Otro material restaurador autoadhesivo
permaneció en fase experimental y no se
comercializó. 66 Sin embargo, la autoadhesión de
este material restaurador experimental al esmalte y
la dentina se atribuyó hipotéticamente a una forma
de nanointeracción, relacionada con su pH
relativamente alto (>2,0) y su viscosidad (en
comparación con las soluciones adhesivas
convencionales).
Diferentes empresas están desarrollando y
comercializando nuevos materiales de restauración
dental autoadhesivos, como el llamado híbrido
restaurador autoadhesivo (bulk-fill) Surefil One
(Dentsply Sirona) (Fig. 15).
Al producir materiales de restauración
autoadhesivos, algunas empresas (en primer lugar)
se dirigen a los países en vías de desarrollo y
posicionan su nuevo producto en el mercado dental
como un material que sustituye a la amalgama, en
parte también en respuesta a la iniciativa global del
Programa de las Naciones Unidas para el Medio
Ambiente (PNUMA) de reducir el consumo de
mercurio. Aunque el PNUMA ha cuestionado la
seguridad medioambiental de la amalgama, ésta
sigue siendo el material de restauración posterior
preferido en muchos países en desarrollo, donde el
acceso a los modernos compuestos dentales, más
caros, es difícil.
 Van Meerbeek et al

Especialmente desarrollados para estos mercados, estos cross-linking agents to enhance dentin bond strength. J Biomed Mater Res B Appl
Biomater 2009;91:419-424.
materiales de obturación autoadhesivos pueden ser un 4 Albuquerque M, Pegoraro M, Mattei G, Reis A, Loguercio AD. Efecto de la doble
sustituto rentable de la amalgama con un resultado estético aplicación o de la aplicación de una capa hidrofóbica para mejorar la eficacia de los
mucho mejor. Suelen estar indicados para ser colocados a sistemas de autograbado de un solo paso en esmalte y dentina. Oper Dent
2008;33:564-570.
granel, como la amalgama, sin ningún medio adicional que 5 Asmussen E, Bowen RL. Adhesión a la dentina mediada por Gluma: efecto del
promueva la adhesión en las cavidades de "amalgama" pretratamiento con varios aminoácidos. Scand J Dent Res 1987;95: 521-525
retentiva, mientras que se sigue recomendando un paso de
pregrabado separado o la aplicación de adhesivo para
restaurar dientes que no ofrecen mucha macrorretención.
Suelen ser formulaciones en polvo-líquido que pretenden
combinar la sencillez de un cemento de ionómero de vidrio
con la estabilidad del composite convencional sin sacrificar
el resultado estético. Cuando los dentistas puedan rellenar
una cavidad sin adhesivo en una sola capa masiva, el
procedimiento de obturación será sin duda más eficaz, en
particular cuando estos materiales de compromiso se
apliquen en casos menos exigentes en los que también
haya que tener en cuenta el tiempo clínico o los aspectos
económicos.
Otras fórmulas autoadhesivas reivindican propiedades
bioactivas adicionales; por ejemplo, el producto Activa
Bioactive- Restorative (Pulpdent) incluía dicha
reivindicación bioactiva en su nombre. Según las
especificaciones del producto, este material es un
"composite bioactivo altamente estético que ofrece todas
las ventajas de los ionómeros de vidrio en una matriz de
resina fuerte y resistente, a la vez que se adhiere
químicamente a los dientes, sella contra las microfugas,
libera calcio, fosfato y fluoruro, es más bioactivo que los
ionómeros de vidrio y es más duradero y resistente a las
fracturas que los composites". Originalmente, las
instrucciones de uso de este producto establecían que
se aplicara de forma casi autoadhesiva, requiriendo sólo
un breve grabado en cavidades retentivas, mientras que
en cavidades no retentivas se recomendaba además un
adhesivo. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado
publicado recientemente en el que se investigaba este
material para restauraciones posteriores cuando se
aplicaba siguiendo las instrucciones del fabricante, se
detuvo ya al año debido a una "frecuencia de fracasos al
año muy alta e inaceptable". 203 Los autores llegaron a la
conclusión de que deberían realizarse más estudios
sobre este producto utilizando un agente adhesivo;
obviamente, el material no sólo no puede considerarse
autoadhesivo, sino que además la supuesta interacción
bioactiva con el tejido dental circundante es muy
cuestionable, ya que el material ya no estará en contacto
directo con el tejido dental. Afortunadamente, la empresa
ha adaptado las instrucciones de uso del material, y
ahora no sólo indica que hay que grabar, sino también
aplicar un adhesivo de su elección.

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