CUESTIONARIO PARA LA ENCUESTA Damaris y Lety

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CUESTIONARIO PARA LA ENCUESTA

LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Y POR FAVOR RESPONDA


PORQUE ESTA INFORMACION ES PARA LA INVESTIGACION QUE TITULA FACTORES
QUE INFLUYEN AL RECHAZO DE LA VACUNA COVID-19 EN EL CANTON DE VILLA
IQUIACA DE JULIO A SEPTIEMBRE DE LA GESTION -2021.
1: Características sociodemográficas

-Edad:

a) 18 a 30 b) 40 a <60

-Sexo:

Masculino b) femenino
-Grado de instrucción:
Primaria b) secundaria c) superior d) sin instrucción

2 - creencias:
a) Cristiano Evangelista b) Ateo c) católica Otras
Especificar…………………………………………………………………………………

3 ¿Conoce qué es la vacuna de COVID-19?

Sí No
4. Usted o Algún familiar se enfermó por COVID-19
SI NO
5. donde acudió para tratarse la enfermedad.
a) Centro de Salud
b) Hospital
c) Farmacia
a) medicina natural
6 ¿Qué opina sobre la vacuna COVID-19?
a) Que son necesarias
b) Que no son necesarias
7: ¿cuáles son las razones por la que no estarías de acuerdo en vacunarte?
a) Porque no creo en la eficacia de la vacuna.
b) Porque me puede causar otras enfermedades
c) Influencias de medios audiovisuales
d) Porque sería de origen extranjero
e) Otro
f) No sabe
8: ¿Ha sufrido alguna reacción adversa algún miembro de la familia sobre la
vacuna del COVID-19?
No Si ¿Quién?..............................
¿Qué ocurrió?.................................................................

9: ¿Conoce los beneficios de estar vacunado?


No Sí No sabe
10: estaría de acuerdo en vacunarse?
SI NO
11: ¿cuál de estas vacunas le gustaría que le administren?
a) Sinopharm
b) Johnson y Johnson
c) Astrazeneca
d) Sputnik V
e) Pfizer
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INVESTIGADORA: Int. Damaris Celina Apuri Pinto,

el consentimiento informado es la potestad que usted tiene de aceptar libremente


y sin presiones para participar en el llenado del cuestionario.
YO: ………………………………………………C. I: …………………………………….
- He leído la hoja de información al participante del estudio que se me entrego,
pude hablar con la investigadora y hacer las preguntas necesarias sobre el estudio
para comprender sus alcances.
- Estoy de acuerdo en ser encuestada y que la investigadora visite mi hogar, sin
mencionar mi identidad.
- Entiendo que participar en esta investigación es voluntario y que soy libre de
abandonarlo en cualquier momento.
- Estoy de acuerdo en permitir que la información obtenida sea publicada y que
pueda conocer los resultados.
- Presto libremente mi conformidad para participar en el presente estudio.

………………………... ………………………..
Firma de la entrevistada firma investigador

La Paz ------------- de-------------------2021

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