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Revista Mexicana de Ortodoncia

Vol. 2, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2014
pp 273-280 CASO CLÍNICO

Manejo miofuncional de mordida abierta anterior en un paciente

con reabsorción radicular apical externa severa
de incisivos superiores
Myofunctional approach for open bite correction in a patient with severe upper
incisor external apical root resorption
Nancy Verdugo Álvarez,* Francisca Hara Ortíz§

RESUMEN ABSTRACT

La reabsorción radicular es una complicación que se puede presen- Root resorption is a complication of orthodontic treatment that
tar en el tratamiento ortodóncico en diversos grados. Asimismo, en may occur in various degrees of severity. However, considerable
pacientes cuyo desarrollo radicular es interrumpido por diferentes root resorption can also be appreciated in patients where root
causas puede observarse un acortmiento radicular. Fue admitida development has been interrupted by different circumstances during
una paciente femenina de 9 años de edad después de un tratamien- the orthodontic treatment. A 9-year-old female patient was admitted
to interceptivo de 3 años de duración, que presentó características after being in a treatment with fixed appliances for 3 years. She
clínicas de mordida abierta anterior. En la valoración radiográfica se presented clinical features of anterior open bite and the radiographic
observó un acortamiento considerable de los cuatro incisivos supe- evaluation showed important root resorption of the four maxillary
riores. Se tomó la decisión de no colocar aparatología fija de forma incisors. It was decided to use a more conservative approach
inicial y abordar el problema con una terapia muscular funcional. instead of fixed appliances during the initial phase of treatment and
Después de evaluar la permeabilidad de las vías aéreas superiores, a myofunctional therapy was chosen. Assessment of the upper
se colocó una trampa de lengua y mediante ejercicios peribucales airways was performed before placing a tongue crib accompanied
se consiguió cerrar la mordida tras un mes de citas de control. Al by exercises of the orbicularis oris muscle complex, after one month
guiar el crecimiento esquelético y modificar el comportamiento mus- of follow-up appointments, bite closure was obtained. Chances of
cular del paciente se reduce la posibilidad de recidiva. relapse are reduced with appropriate growth guidance and changes
in the muscular behavior of young patients.

Palabras clave: Mordida abierta, reabsorción radicular, terapia miofuncional, deglución atípica.
Key words: Open-bite, root resorption, myofunctional therapy, tongue thrust disorder.

INTRODUCCIÓN tes permanentes. Se puede definir como un mecanismo

de defensa mediante el cual el organismo responde a un
El acortamiento radicular, un tipo específico de re- estímulo externo o interno y tiene lugar en los tejidos du-
absorción radicular externa, es una complicación del ros.1 La reabsorción radicular externa es probablemente
tratamiento ortodóncico que ocurre en grados leves, la secuela más común del tratamiento ortodóncico, de-
en la mayoría de las ocasiones, en pacientes someti- bido a que las fuerzas empleadas sobre los dientes en
dos a movimientos ortodóncicos importantes. Es poco un periodo corto de tiempo puede producir reabsorción.2
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común, sin embargo, que tal reabsorción sea lo su-
ficientemente severa para crear un problema clínico.
La reabsorción radicular asociada con el tratamien-
to de ortodoncia es más evidente en los pacientes a
Actualmente, no se ha reportado en la literatura la pér-
dida espontánea de un órgano dentario debida a la
reabsorción radicular por iatrogenia.
* Egresada de la Especialidad de Ortodoncia.
La reabsorción radicular apical externa es la pérdida §
Profesora de la Especialidad de Ortodoncia.
de estructura radicular involucrando la región apical a tal
grado que puede ser detectada por medio de radiogra- División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de
fías dentoalveolares. La reabsorción puede ser fisioló- Odontología, UNAM.
gica, como la que se produce en la exfoliación de los Este artículo puede ser consultado en versión completa en
dientes temporales, o patológica cuando afecta los dien- http://www.medigraphic.com/ortodoncia
 Verdugo AN y col. Manejo miofuncional de mordida abierta anterior
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quienes se les aplican fuerzas pesadas, de larga du- blanqueamiento dental con concentraciones altas de
ración y en direcciones desfavorables, o cuando el peróxido de hidrógeno).2
diente no es capaz de resistir las fuerzas normales de- El tejido mineralizado expuesto es colonizado por
bido a un deterioro del sistema del apoyo, por factores células multinucleadas, las cuales inician el proceso de
como la presión de los dientes adyacentes, la inflama- reabsorción, sin embargo, si no hay una estimulación
ción periodontal, las inflamaciones periapicales, la im- futura de las células de reabsorción, el proceso finaliza-
plantación o reimplantación de los dientes, el trauma rá espontáneamente. La reparación con cemento ocu-
oclusal severo, el trauma dentoalveolar con avulsión rrirá a las dos o tres semanas, si la superficie afectada
parcial o total, tumores y quistes, trastornos endocri- no involucra una gran área. Si la superficie afectada es
nos y metabólicos o factores idiopáticos.3,4 Asimismo, amplia, las células tienen la capacidad de invadir la raíz
la severidad y el tipo de maloclusión son factores im- antes que los cementoblastos colonicen la superficie y
portantes que deben tomarse en cuenta, ya que se generen la anquilosis. En la segunda fase, la continua-
ha observado que las sobremordidas horizontales au- ción del proceso de reabsorción es dependiente de una
mentadas y las mordidas abiertas tienen mayor riesgo estimulación continua o reestimulación de las células
de reabsorción radicular.5,6 odontoclásticas por infección o presión.2
La ortodoncia clásica se compone de aparatología
fija para la solución de maloclusiones dentales, pero PRESENTACIÓN DEL CASO
en ocasiones es más favorable el uso de fuerzas fun-
cionales en lugar de mecánicas más fuertes. Las fuer- Paciente femenina de 9 años de edad ingresa al
zas continuas y pesadas producen mayor reabsorción Departamento de Ortodoncia de la División de Estu-
radicular por la fricción que generan y la incapacidad dios de Posgrado e Investigación de la Facultad de
del ligamento periodontal de recuperarse.4 Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de
México. En el interrogatorio, la madre explica que re-
ANTECEDENTES cibió tratamiento ortodóncico previo con duración de
3 años para corrección de mordida abierta anterior.
A inicios del siglo pasado, la comunidad ortodónci- Su motivo de consulta principal es debido a la recidi-
ca se ha consternado por el daño radicular que puede va de la mordida abierta después de cuatro meses de
ocurrir a causa del movimiento ortodóncico.1 Esta con- haber sido dada de alta. En la exploración clínica se
dición es más aparente en sujetos donde las fuerzas observó un perfil convexo, hipertonicidad del mentón,
aplicadas sobre el diente son fuertes y de duración presencia de mordida abierta anterior y deglución atí-
extensa, llevándolo a direcciones desfavorables o ha- pica acompañada por un hábito de respiración bucal.
ciéndolo incapaz de soportar fuerzas normales debido ESTUDIOS INICIALES
al debilitamiento de su sistema de soporte. Se sitúan
en la superficie externa de la raíz y pueden observar- Se tomaron registros fotográficos extra e intraora-
se en los tercios cervical, medio y apical.3,4 les (Figuras 1 y 2), así como modelos de estudio en
Existe controversia en los reportes de investigación
clínica y de laboratorio sobre la reabsorción radicular
respecto a la incidencia y la cantidad de reabsorción
radicular apical externa. La media de reabsorción radi-
cular varía de 0.2 mm a 2.93 mm, mientras que la pre-
valencia de reabsorción radiográficamente detectable
varía de 0 a 100%.7-9 Tales controversias pueden ser
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atribuidas a las diferencias considerables en el tipo de
dientes estudiados, tamaños de muestras, duración
del seguimiento, tipo de movimiento dental, métodos
de medición y características de los pacientes.1
La etiología de la reabsorción radicular tiene dos
fases: un estímulo y una reestimulación. En la prime-
ra fase, el estímulo afecta los tejidos no mineraliza-
dos, como el precemento o el tejido cementoide que
cubren la superficie radicular externa. Este estímulo Figura 1. Fotografías extraorales de frente y perfil. Se ob-
puede ser de tipo mecánico (por trauma dental o trata- serva un tercio inferior aumentado, así como una hipertoni-
miento ortodóncico) o químico (por procedimiento de cidad del mentón.
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275

Figura 2. Fotografías intraorales frontal y laterales, donde

se observa la mordida abierta anterior de la paciente duran-
te su etapa de dentición mixta.

Figura 4. Cefalografía lateral de cráneo mostrando la hi-

perdivergencia mandibular, así como proinclinación incisiva
severa.

Figura 3. Ortopantomografía inicial en donde se observa el

acortamiento radicular de los incisivos anteriores superiores.

yeso. Clínicamente se observó una mordida abierta

anterior en etapa de dentición mixta. Durante la ex-
ploración, se observó una deglución atípica en la pa-
ciente, combinada con un hábito de respiración bucal.
El tercio facial inferior se mostró aumentado y se notó
una hipertonicidad del mentón al pedir que consiguie- Figura 5. Overbite depth indicator (ODI) inicial.
ra un cierre labial.
A la evaluación radiográfica se apreció un acorta-
miento radicular importante de los incisivos superiores overbite depth indicator (ODI) específico para diagnós-
dejando una proporción corona-raíz de 1:2 (Figura 3). tico de mordida abierta. Éste fue propuesto por el Dr.
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En la proyección lateral de cráneo se comprueba la
sospecha de incompetencia labial y se observan vías
Kim,10 y es obtenido de la diferencia entre el ángulo del
plano mandibular –plano AB y el ángulo del plano de
aéreas estrechas, por lo que se realizó interconsulta Frankfurt y plano palatal– teniendo como norma 74.5o
con el otorrinolaringólogo a nivel particular y se descar-  6. El ODI de la paciente demostró una tendencia a
tó obstrucción de vías aéreas superiores (Figura 4). presentar mordida abierta, al tener un valor negativo
Se diagnosticó a la paciente con una relación clase I respecto a la norma de 59 grados (Figura 5).
esquelética con mordida abierta anterior por hiperdiver-
gencia mandibular y proinclinación incisiva severa des- TRATAMIENTO
pués de realizar el análisis cefalométrico de Ricketts
(Cuadro I). Para complementar el estudio, se optó por Se colocó una rejilla lingual elaborada de acero inoxi-
medir el indicador de profundidad de sobremordida u dable en la arcada superior como recordatorio para la
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Cuadro I. Análisis cefalométrico de Ricketts.

Análisis de ricketts

Campo I problema dentario Norma Paciente

Relación molar -3 mm 3 0 mm
Relación canina -2 mm 3 —
Resalte incisivo 2.5 mm  2.5 4 mm
Sobremordida incisiva 2.5 mm  2.5 -3 mm
Extrusión inferior 1.25 mm  2 0 mm
Ángulo interincisal 130o  6 110o
Campo II problema esquelético
Convexidad facial 2 mm 2 1 mm
Altura facial inferior 47o  4 45o
Campo III problema óseo-dentario
Posición molar superior Edad  3 16 mm
Protrusión incisivo inferior 1 mm  2.3 5 mm
Protrusión incisivo superior 3.5 mm  2.3 10 mm
Inclinación incisivo inferior 22o  4 28o
Inclinación incisivo superior 28o  4 42o
Altura posterior plano oclusal 0 mm  3 1 mm
Campo IV problema estético
Protrusión labial -2 mm  2 4 mm
Longitud del labio superior 24 mm  2 25 mm
Comisura a plano oclusal -3.5 mm -4 mm
Campo V problema determinante
Profundidad facial 87o  3 90o
Eje facial 90o  3.5 90o
Cono facial 68o  3.5 66o
Plano mandibular 26o  4.5 24o
Inclinación de plano palatal 1o  3.5 -8o
Profundidad maxilar 90o  3 92o
Altura maxilar 53o  3 58o
Campo VI problema estructural
Deflexión craneana 27o  3 28o
Longitud craneal anterior 55 mm  2.5 49 mm
Altura facial posterior 55 mm  3.3 52 mm
Posición de la rama 76o  3 71o
Localización de Porion -39 mm  2.2 -37 mm
Arco mandibular 26o 4 32o
Longitud del cuerpo mandibular 65 mm2.7 60 mm

corrección de la deglución atípica. Se recomendaron

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ejercicios de los músculos orbiculares bucales presio-
nando el segmento anterior de las arcadas dentales para
la corrección de la mordida abierta anterior, así como del
hábito de respiración bucal (Figura 6). Fueron programa-
das revisiones mensuales de control para evaluar cam-
bios tanto dentales como de la postura labial. A B

Avance del tratamiento Figura 6. A. Fotografía intraoral frontal mostrando rejilla

lingual. B. Ejemplificación de los ejercicios miofuncionales
Tras el primer mes de tratamiento se observó el donde ambos labios ejercen presión hacia el complejo den-
completo cierre de la mordida anterior y se optó por toalveolar.
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posponer lo más posible la colocación de aparatología ciales con un escudo de acrílico para la porción vesti-
fija en la arcada superior hasta tener una estabilidad bular de los incisivos tanto superiores como inferiores.
dental de los dientes anteriores superiores. El tercio La evaluación radiográfica final mostró un cambio sig-
facial inferior se vio disminuido después de conse- nificativo en la dirección del crecimiento mandibular,
guirse el cierre de la mordida anterior. Al conseguir el
cierre de la mordida, se colocó aparatología Edgewi-
se slot 0.018 en la arcada inferior para comenzar ali-
neamiento dental. Una vez erupcionados los caninos
permanentes superiores, se prosiguió a colocar apa-
ratología en la arcada superior sin incluir a los cua-
tro incisivos superiores, utilizando un arco Twist Flex
0.135 (Figura 7).
Una vez obtenida una alineación de los caninos supe-
riores, se realizó un arco de acero .016 tipo Utility en el
segmento anterior. Tres meses después se decidió colo-
car aparatología en los incisivos superiores colocando un
arco Twist flex .135 previamente conformado (Figura 8).
Durante todo el tratamiento, se continuaron los
ejercicios miofuncionales y se realizó un control radio-
gráfico periódico de los incisivos centrales superiores
Figura 9. Fotografías intraorales después de terminado el
para valoración de cualquier modificación de su ana-
tratamiento ortodóncico.
tomía radicular. Una vez que se notó una estabilidad
dental, se decidió colocar un arco 0.016 x 0.016 de
acero con un doblez de torque negativo sobre los inci-
sivos superiores (Figura 9).
Se mantuvo la mordida durante las citas siguien-
tes y se decidió retirar la aparatología. La retención
consistió en la colocación de retenedores circunferen-

Figura 10. Comparativos de cefalografía lateral de cráneo

inicial y final que muestran los cambios esqueléticos y den-
tales.

Figura 7. Fotografías después de 2 años de tratamiento. Se

observa una disminución en el tercio inferior y una compe-
tencia labial, así como un cierre de la mordida anterior.

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Figura 8. A. Colocación de arco tipo Utility en segmento an-

terior. B. Apariencia intraoral después de cuatro meses de
haber colocado aparatología en los incisivos superiores. Figura 11. Overbite depth indicator (ODI) final.
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Cuadro II. Comparativo del análisis cefalométrico de Ricketts de los datos iniciales y finales de la paciente.

Norma Inicio Final

Campo I problema dentario

Relación molar -3 mm  3 0 mm -2 mm
Relación canina -2 mm  3 — -2 mm
Resalte incisivo 2.5 mm  2.5 4 mm 3 mm
Sobremordida incisiva 2.5 mm  2.5 -3 mm 1 mm
Extrusión inferior 1.25 mm  2 0 mm 0 mm
Este documento es elaborado por Medigraphic
Ángulo interincisal 130o  6 110o 130o
Campo II problema esquelético
Convexidad facial 2 mm  2 1 mm 1 mm
Altura facial inferior 47o  4 45o 43o
Campo III problema óseo-dentario
Posición molar superior Edad  3 16 mm 18 mm
Protrusión incisivo inferior I mm  2.3 5 mm 4 mm
Protrusión incisivo superior 3.5 mm  2.3 10 mm 7 mm
Inclinación incisivo inferior 22o  4 28o 22o
Inclinación incisivo superior 28o  4 42o 27o
Altura posterior plano oclusal 0 mm  3 1 mm 4 mm
Campo IV problema estético
Protrusión labial -2 mm  2 4 mm 0 mm
Longitud del labio superior 24 mm  2 25 mm 22 mm
Comisura a plano oclusal -3.5 mm -4 mm -3 mm
Campo V problema determinante
Profundidad facial 87o ± 13 90o 90o
Eje facial 90o  3.5 90o 92o
Cono facial 68o  3.5 66o 68o
Plano mandibular 26o  4.5 24o 21o
Inclinación de plano palatal 1o  3.5 -8o -6o
Profundidad maxilar 90o  3 92o 92o
Altura maxilar 53o  3 58o 57o
Campo VI problema estructural
Deflexión craneana 27o  3 28o 28o
Longitud craneal anterior 55 mm  2.5 49 mm 54 mm
Altura facial posterior 55 mm  3.3 52 mm 57 mm
Posición de la rama 76o  3 71o 76o
Localización de Porion -39 mm  2.2 -37 mm -42 mm
Arco mandibular 26o  4 32o 37o
Longitud del cuerpo mandibular 65 mm  2.7 60 mm 61 mm

así como en la posición incisiva obtenida tras el tra- ciándose un cambio favorable en el perfil y en la son-
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tamiento ortodóncico (Figura 10). Asimismo, se reali-
zó un nuevo análisis cefalométrico para comparar los
risa de la paciente (Figura 12).
Después de seis meses de haberse finalizado el
resultados con el estado inicial de la paciente (Cua- tratamiento ortodóncico, se realizó una revisión para
dro II) en donde se observaron cambios significativos evaluar el estado oclusal de la paciente, así como el
en cuanto a la inclinación y protrusión incisiva y los uso de sus retenedores. Se observó una mejora en la
cambios en tejidos blandos. También se realizó nue- interdigitación dental comparada con el estado en el
vamente el ODI para comparar los cambios esqueléti- que se encontraba el día en que se retiró la aparatolo-
cos sufridos en el tratamiento y se observó un cambio gía (Figura 13). Asimismo, se notó un adecuado sella-
positivo en el valor, acercándose al valor de la norma do labial y la ausencia del hábito de deglución atípica
(Figura 11). De igual forma, estos cambios dentales que presentaba la paciente al inicio de su tratamiento
y esqueléticos se reflejaron en el aspecto facial apre- (Figura 14).
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279

Figura 12.

Comparativos de fotografías ex-

traorales de sonrisa en las que se
observan los cambios faciales.

Figura 13.

Fotografías intraorales después

de seis meses de finalizado el
tratamiento ortodóncico.

Figura 14.

Fotografías extraorales después

de seis meses de finalizado el tra-
tamiento ortodóncico.

DISCUSIÓN abierta anterior. Estas dos últimas situaciones son una

combinación importante que debe ser controlada antes,
A pesar de que se tiene conocimiento que la mor- durante y después del tratamiento ortodóncico.
dida abierta tiene un origen multifactorial, el factor Los pacientes con deglución atípica utilizan principal-
muscular es sin duda uno de los más importantes que mente músculos faciales para realizar succión en lugar
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deben tomarse en cuenta. En este caso en particular,
la función muscular tanto del complejo masticatorio
de deglución. La especialista en desórdenes de la co-
municación, Ann Beard Ehrlich, descubrió que al corre-
como de la lengua se vio afectada resultando en una gir un patrón de deglución atípica, debe enfocarse en el
mordida abierta anterior. cambio de hábitos de una forma voluntaria, siendo así
De acuerdo con Lieberman y Gazit,11 uno de los más fácil de controlar; se les muestra a los pacientes la
factores para mordida abierta es el comportamiento forma correcta en que deben utilizarse los músculos de
presentado por la lengua, ya sea de forma pasiva o la masticación y, de igual forma, la posición correcta en
activa, convirtiéndose por ello en uno de los factores la que debe colocarse la lengua durante la deglución.12
etiológicos de esta maloclusión. La postura lingual al La terapia miofuncional beneficia al paciente, ya
ser modificada, interfiere en la función respiratoria y tie- que además de tener un efecto sobre la mordida
ne un papel importante en el desarrollo de una mordida abierta, se eliminan hábitos anormales que mejoran
 Verdugo AN y col. Manejo miofuncional de mordida abierta anterior
280

el tono de los músculos orbiculares que a su vez per- 2. Graber M. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. 3a Ed.
miten la competencia labial.13-15 Asimismo se consigue México: Editorial Médica Panamericana; 2003.
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Existen diversos tratamientos para la corrección de of apical root resorption after orthodontic treatment with the ed-
mordida abierta anterior tales como la intrusión de mo- gewise and Speed appliances. Am J Ortho Dentofacial Orthop.
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severa aumenta la dificultad en un tratamiento orto- 13. Uner O, Darendeliler N, Bilir E. Effects of an activator on the
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obtenida la corrección de la mordida abierta, se prosi- 18. Proffit WR, Bailey LJ, Phillips C, Turvey TA. Long-term stability
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guió con la siguiente etapa del tratamiento colocando Orthod. 2000; 70 (2): 112-117.
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