Formulario Para La Historia Clínica De Un Paciente Nuevo (New Patient History Form)

Nombre del paciente (Patient name):___________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (Date of birth): ____________________________ Fecha de hoy (Date): ____________________________

Doctor de Cabecera (Primary Care physician): _________________________________________________________________# de Expediente (Chart #): _________________

Explique brevemente la razón de su visita de hoy: _________________________________________________________________________________

(Briefly tell us the reason for your visit today)

___________________________________________________________________________________________________________

Historial Médico Escriba aquí sus problemas médicos actuales (con el año del diagnóstico) y cualquier hospitalización.
(Past Medical History List your current medical problems (with year of diagnosis) and any hospitalizations.)

Problemas Médicos Actuales (Current Medical Problems): AÑO (YEAR)

1.

2.

3.

4.

¿Ha tenido fracturas en el pasado? (Any previous fractures?) SÍ (YES) NO Si contestó que sí, por favor describa (If yes, please describe):

¿Ha tenido alguna otra lesión grave? (Any other serious injuries?) SÍ (YES) NO Si contestó que sí, por favor describa (If yes, please describe):

Le han hecho las pruebas de (Have you been tested for):

Hepatitis B: SÍ (YES) NO Hepatitis C: SÍ (YES) NO VIH: SÍ (YES) NO

Si contestó que sí, resultados/año Si contestó que sí, resultados/año Si contestó que sí, resultados/año
(If yes, Result/Year): ____________/______________ (If yes, Result/Year): ____________/______________ (If yes, Result/Year): ____________/______________

Haga una lista de las cirugías que considera significativas (List surgeries you would consider significant): AÑO (YEAR)

1.

2.

3.

4.

Historia Social (Social History)

¿Usted Fuma? (Do you smoke?) SÍ (YES) NO ¿Actualmente toma bebidas alcohólicas? (Do you currently drink alcohol?) SÍ (YES) NO
Número de paquetes al día (Number of packs per day?) ____________ ¿Con qué frecuencia? (How often?) ___________________________________________
¿Por cuantos años? (How many years?) ____________ ¿Antes tomaba regularmente? (Previous regular use?) SÍ NO

¿Usa alguna sustancia como cocaína o marihuana? (Do you use any substances such as cocaine or marijuana?) SÍ (YES) NO
Si contestó que sí, por favor enumere aquí (If yes, please list):___________________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia? (How often)_________________________

¿Usted trabaja? (Are you employed?) SÍ (YES) NO Si contestó que sí, ¿Cuál es su ocupación? (If yes, occupation?)

¿Recibe compensación por invalidez? (On disability?) SÍ (YES) NO Si contestó que sí, ¿cuál es la razón? (If yes, reason?)

8516-027-1SP (1/16)
Revisión de los Sistemas Por favor marque S (SÍ) o N (NO) complete la línea cuando sea apropiado.
Review of Systems Please check Y (Yes) or N (No) and fill in the blanks where appropriate.

CONSTITUCIONAL (CONSTITUTIONAL) MUSCULOESQUELETAL (MUSCULOSKELETAL)

S N S N
  Fiebres recurrentes (Recurring Fever)   Dolor por todo el cuerpo (músculos/articulaciones) (Pain all over (muscles/joints)
  Pérdida de peso (Weight Loss)   Dolor en las articulaciones. ¿Cuáles? (Joint Pains. Which ones?)
  Cansancio todo el tiempo (Tired all the Time) ____________________________________________________________________
  Debilidad en todo el cuerpo (Feel Weak all Over)   Dolores musculares. ¿Dónde? (Muscle Pains. Location(s)?)
  Intolerancia al frio/calor (Heat/Cold Intolerance) ____________________________________________________________________
ENDOCRINO (ENDOCRINE)   Rigidez corporal al despertarse. ¿Cuánto tiempo le dura?
(Body stiffness when you wake up. Lasts how long?)
S N ____________________________________________________________________
  Enfermedad de la tiroides (Thyroid Disease)   Inflamación en las articulaciones. ¿Cuáles? (Joints swell. Which ones?)
  Cambio de la talla de sombrero (Change in Hat Size) ____________________________________________________________________
  Los dedos de las manos o los pies se inflaman tanto que parecen salchichas
OJOS (EYES) (Fingers or toes swell up like hot dogs)
S N
  Frecuente enrojecimiento de los ojos (Frequent Red Eyes) PIEL (SKIN)
  Frecuente dolor en los ojos (Frequent Eye Pain) S N
  Resequedad crónica en los ojos (Chronic Eye Dryness)   Cambios de pigmentación (Pigment Changes)
  Cambios recientes de la visión (Recent Vision Changes)   Soriasis (Psoriasis)
OIDOS/NARIZ/GARGANTA (ENT)   Erupciones cutáneas recurrentes. ¿Dónde? (Recurring Rashes. Where?)______________
  Picazón frecuente (Frequent Itching)
S N
  Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas (Brief sun exposure causes a skin rash)
  Resequedad crónica en la boca (Chronic Dryness in Mouth)
  Cambios recientes de las uñas de las manos y de los pies (Recent finger or toe nail changes)
  Frecuentes úlceras en la boca (Frequent Mouth Ulcers)
  Los puntos de los dedos pierden el color cuando hace frio
  Ronquera crónica (Chronic Hoarseness)
(All color drains out of fingertips when it’s cold)
  Pérdida de la Audición (Hearing Loss)
  Pérdida significativa de cabello (Significant hair loss)
RESPIRATORIO (RESPIRATORY)
HEMATOLÓGICO (HEMATOLOGIC)
S N
S N
  El pecho le duele cuando respira profundo   Inflamación frecuente de los ganglios (Frequent Swollen Glands)
(Chest hurts with a deep breath)
  Ha recibido tratamiento para coágulos de sangre. ¿En qué parte del cuerpo?
  Siente que le falta la respiración frecuentemente (Treated for a blood clot. Body part?)_________________________________________
(Frequently feel short of breath)
  Sangrado excesivo (Excessive Bleeding)
  Tos frecuente (Frequent Coughing)
  Frecuente sangrado nasal (Frequent Nosebleeds)
  Sibilancia frecuente (Frequent Wheezing)
  Moretones en exceso (Excessive Bruising)
  Ronquidos (Snoring)
  Pulmonía recurrente (Recurrent Pneumonia) NEUROLÓGICO (NEUROLOGIC)
  Asma (Asthma)
S N S N
CARDIOVASCULAR   Dolores de cabeza (Headaches)   Sensación de Hormigueo. ¿Cuál(es)
  Convulsiones (Seizures) parte(s) del cuerpo?
S N
  Entumecimiento. ¿Cuál(es) parte(s) (Pins-and-needle sensation. Body Part(s):
  Dolor en el pecho cuando se esfuerza del cuerpo? (Numbness. Body Part(s):
(Chest pain with exertion) __________________________
  Esforzarse levemente resulta en una falta de aire __________________________   Debilidad reciente en alguna parte
(Feel short of breath with mild exertion)   Ardor. ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo? del cuerpo (Recent weakness of a body
  Desmayos recientes (Recent Fainting) (Burning Sensation. Body Part(s):
part):_______________________
  Inflamación frecuente de los tobillos (Frequent Ankle Swelling)
__________________________
GASTROINTESTINAL PSIQUIÁTRICO (PSYCHIATRIC)
S N S N S N S N
  Acidez (Heartburn)   Depresión (Depression)   Ansiedad (Anxiety)   Confusión (Confusion)
  Náusea frecuente (Frequent Nausea)
  Enfermedad de Crohn/Colitis ulcerativa   Trastornos de sueño (Sleep Disorder)_________________________________________________
(Crohn’s/Ulcerative Colitis)   Problemas para dormir:  Para dormirse  Para mantenerse dormido/a
  Síndrome del intestino irritable (IBS (Irritable Bowel)) (Sleep Problems: Falling Asleep Staying Asleep)
  Sangre en la heces o heces negras/alquitranadas
(Blood in stool or black/tarry stool)

URINARIO (URINARY) Número de veces que ha estado embarazada (Number of times pregnant:):_________________
S N
Número de hijos nacidos vivos (Number of live births): _______________________________
  Dolor al orinar (Pain When Urinating)
  Sangre en la orina (Blood in Urine) Número de pérdidas (Number of miscarriages): ____________________________________
  Cálculos en los riñones (Kidney Stones)
Número de abortos (Number of abortions): _______________________________________
  Infecciones frecuentes de la vejiga (Frequent Bladder Infections)
  Úlceras genitales frecuentes (Frequent Genital Ulcers) Método anticonceptivo (Method of contraception): __________________________________
 Historia Familiar Por favor marque e indique cuál pariente en el espacio provisto.
(Family History Please check and indicate which family member in the space provided.)
Artritis reumatoide (Rheumatoid Arthritis) Osteoartritis (Osteoarthritis) Enfermedad de Crohn’s/Colitis ulcerativa (Crohn’s/Ulcerative Colitis)
Lupus Osteoporosis Espondilitis anquilosante (Ankylosing Spondylitis)
Fibromialgia Diabetes Presión sanguínea elevada (High Blood Pressure)
Gota (Gout) Soriasis (Psoriasis) Tuberculosis

Lista De Medicamentos Que Toma Actualmente:

Por favor haga una lista de todos los medicamentos, incluyendo los de receta médica, de venta libre y vitaminas.
(CURRENT MEDICATIONS Please list all medications including prescription, over-the-counter and vitamins)

ALERGIAS A MEDICAMENTOS (Drug Allergies)  SÍ (YES)  NO ¿A CUÁL? (To what?) ¿TIPO DE REACCIÓN? (Type of reaction?)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO (NAME OF MEDICATION) DOSIS (DOSAGE) FRECUENCIA (FREQUENCY)

SUPLEMENTO NATURAL O HERBALES (HERB OR NATURAL SUPPLEMENT) DOSIS (DOSAGE) FRECUENCIA (FREQUENCY)

FIRMA DEL/DE LA PACIENTE: __________________________________________________________________________________________ FECHA: _______________

(Patient Signature) (Date)

FIRMA DEL DOCTOR/PHYSICIAN SIGNATURE: ______________________________________________________________________________ FECHA: _______________

(Physician Signature) (Date)

Gracias por permitirnos atenderle con sus necesidades de salud médica. Estamos encantados de servirle.
Thank you for allowing us to assist you with your health care needs. We look forward to serving you.