REVISTA MÉDICA CON ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y CONSULTA

COMITÉ EJECUTIVO

2017 - 2021

DR. SAMUEL KARCHMER K.

Presidente

DR. JORGE MÉNDEZ TRUJEQUE

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Presidente Electo

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Past President

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Director Científico

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Director Administrativo

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Director Ejecutivo
REVISTA MÉDICA CON ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y CONSULTA EDITOR
Dr. Jorge Méndez Trujeque
(México)

EDITOR ASOCIADO
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(Argentina)
Dr. Ariel Marrufo Soda
(México)
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(México)

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EDITORIAL
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(México)
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(México)
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(Honduras)
ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA FEDERACIÓN Dr. Juan Diego Viillegas Echeverri
LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA (Colombia)
Y GINECOLOGÍA Dra. Blanca Lilia Fretes
(Paraguay)

CONTENIDO
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Paulo Meade Treviño
(México)
Dra. Desiree Mostajo Flores
EDITORIAL pg.5 (Bolivia)
¿FUE 2020 UN AÑO PERDIDO? Dra. María Cecilia Arturo Rojas
¿FUE 2020 UN AÑO PARA OLVIDAR? (Colombia)
Dra. Mercedes Pérez
Dr. Jorge Méndez Trujeque
(Venezuela)

LACTANCIA MATERNA
pg.7 Dr. Dalton Ávila Gamboa
(Ecuador)
Jorge Zarif Zetuna Bagatella Dra. Ivonne Díaz Yamal
(Colombia)
Dr. Alfredo Célis López
(Perú)
PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y pg.26 Dr. Gustavo Ferreiro Delgado
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECURSORAS (Uruguay)
Dra. Viridiana Gorbea Chávez
Y CANCER DEL CUELLO UTERINO
(México)
Víctor Manuel Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Dr. Claudio Sosa
Erik Efraín Sosa Durán, Ziah Abhoard Hasan (Uruguay)
Dr. Samuel Seiref
(Argentina)
Dr. Rodrigo Zamora
(México)
Dr. Edgar Iván Ortíz
(Colombia)

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Esta publicación es editada a través de la FLASOG con artículos de los gine-
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vados a los mismos. Esta publicación es elaborada por Interactive Marketing invita a los gineco-obstretas latinoamericanos a
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requisito es que tengan alguna relación directa
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 EDITORIAL

¿FUE 2020 UN AÑO PERDIDO?

¿FUE 2020 UN AÑO PARA OLVIDAR?
Dr. Jorge Méndez Trujeque
Vicepresidente FLASOG

“El dolor de la pandemia de COVID-19, un Pero también fue un año de unión familiar, de
acontecimiento que ha marcado definitivamente nuestra conocernos mejor, de conocer nuestras fortalezas, de
época, persistirá mucho después de la remisión del virus. reflexión, de cambio de valores, de conocer nuestras
Cuando acabe la crisis inmediata, muchas personas debilidades, de valorar la salud, de encontrarse a sí mismo,
habrán sufrido pérdidas inimaginables. Un gran número de conocer de lo que somos capaces, de probar nuestra
habrá perdido a seres queridos, cantidades ingentes se capacidad de adaptación, de aprender nuevas tecnologías
habrán quedado sin empleo y tal vez sin hogar, y varios y reforzar las que ya conocíamos. Fue un año de recordar
cientos de millones habrán experimentado la angustia y la que el bienestar de uno, depende del bienestar del otro; fue
soledad del aislamiento social. Tenemos una oportunidad un año de conocer el valor de la amistad en la distancia, de
sin precedentes para unirnos todos contra un enemigo saber que dinero, paz y estabilidad no son suficientes si no
común, un enemigo de la humanidad.” hay salud. Sin duda fue un año de mucho aprendizaje.
Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General
de la Organización Mundial de la Salud. “Todos estamos en el mismo barco”.
30 de marzo de 2020. No todos estamos en el mismo barco, estamos en
la misma tormenta pero en diferente barco. Si bien todos
No pretendo enumerar las afectaciones hemos afrontado la pandemia, la hemos afrontado de
macroeconómicas, comerciales, en políticas manera y en condiciones diferentes, por lo que a todos nos
gubernamentales y servicios de salud y a nivel mundial, ha afectado en diferente medida y manera.
sino las afectaciones personales y familiares que pudo Esta crisis ha abierto los ojos a mucha gente sobre la
haber dejado esta pandemia el año que recién terminó, por fragilidad de nuestras vidas y la dependencia que tenemos
supuesto teniendo en claro que lo que terminó fue el año y de las circunstancias y personas que nos rodean.
no la pandemia. Esta crisis ya ha puesto en evidencia la fragilidad
2020 fue un año de retos, un año desafiante, de de nuestra vida cotidiana, que en algunos casos parecía
incertidumbre, de inestabilidad laboral y económica, de ya resuelta, poniendo de manifiesto nuestra incapacidad
cambios emocionales, de exceso de información, de humana ante ciertas circunstancias que escapan a nuestro
noticias falsas y engañosas; un año de inseguridad, de control.
angustias, de aislamiento, de confusión, de miedo, estado Después de lo que hemos vivido nos damos cuenta
de hiperalerta, de preocupación, de enfermedad, de que todavía hay más preguntas que respuestas.
muerte, de dolor; un año de soledad, tristeza, de pérdida, ¿Afectará el distanciamiento social y la pandemia la
de cambios impensables. Fue un año muy complicado por mente y comportamiento de las personas?, ¿Cambiará
donde lo podamos ver. la relación interpersonal?, ¿Los niños crecerán en un

5
 ¿FUE 2020 UN AÑO PERDIDO? ¿FUE 2020 UN AÑO PARA OLVIDAR?

medio de poca interacción con sus semejantes?,¿Hemos A nosotros nos corresponde tomar estas decisiones
aprendido algo de esta pandemia?, ¿Seguimos siendo los y debemos asegurarnos de que sean las correctas. Es la
mismos o hemos cambiado? y finalmente ¿fue 2020 un mejor forma de rendir homenaje a todas las víctimas de
año perdido?, ¿2020 es un año para olvidar? esta pandemia.
Lo que es un hecho irrefutable es que ahora valoramos Sin duda 2021 será un año lleno de oportunidades
sin discusión el tener salud, tener una familia sana y y debemos procurar que nuestras vivencias del 2020 se
completa, tener un lugar seguro donde vivir, tener comida conviertan en experiencias de vida; siempre habrá quien
diaria y saber que tenemos amigos reales y sinceros sin vea crisis y otros quienes vean oportunidades.
importar la distancia. ¿Fue el 2020 un año perdido?, ¿2020 es un año para
Debemos aprovechar la ocasión para reforzar las olvidar?..., ¿Tú qué opinas?
medidas que nos han hecho salir adelante, reivindicar
aquellos puntos que consideremos que podemos mejorar “No es la especie más fuerte la que sobrevive,
y mostrar nuestro afecto a quienes nos rodean y ayudar a ni la más inteligente,
alguien cuando se requiera. sino la que responde mejor al cambio.”
Cuando salgamos de este trauma colectivo, podremos
decidir volver a la antigua trayectoria o aprender de la Charles Darwin
experiencia para tomar decisiones diferentes con vistas al
futuro, pero también habremos ganado algo: la posibilidad
de elegir por una nueva manera de vivir.

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 LACTANCIA MATERNA
Jorge Zarif Zetuna Bagatella

CONTENIDO

• Introducción

• Composición de la leche humana

• Fisiología de la lactancia

• Beneficios de la lactancia materna

• Riesgos de no otorgar lactancia materna

• Técnicas para una lactancia materna adecuada

• Dificultades para la lactancia

• Contraindicaciones para la lactancia

• La mujer que lacta y su vida diaria

• Conclusiones

• Bibliografía

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 LACTANCIA MATERNA

Introducción moderada de los alimentos que ingiere es leche materna,

Múltiples organismos importantes en temas de salud, combinada con otros alimentos nutritivos y leche no
como son el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, humana. El 20-80% de la ingesta nutricional es leche
la Organización Mundial de la Salud, el Fondo de las materna humana.
Naciones Unidas para la Infancia y la Academia Americana • Lactancia materna parcial baja. El lactante casi
de Pediatría, recomiendan la lactancia materna universal no se alimenta con leche materna, su ingesta es menos al
y exclusiva durante los primeros seis meses de vida; sin 20% del aporte nutricional total.
embargo, estas recomendaciones no son suficientes • Lactancia materna simbólica. La lactancia materna
por sí solas para la promoción de la lactancia materna. es ante todo para aportar bienestar; no es nutritiva, dura
Es responsabilidad del gremio médico, especialmente cortos periodos de tiempo o es insuficiente.
de los obstetras y los pediatras, recomendar y apoyar • Lactancia materna nunca. El lactante no ha
enérgicamente la lactancia materna. El consejo médico ingerido nunca leche humana.
puede ser el factor determinante más importante para Es esencial que se presente a la gestante un análisis
influir en la decisión informada de una mujer con respecto a sobre los beneficios de la lactancia materna para los
la lactancia materna y así reducir las barreras que impiden lactantes, las madres y las familias junto con cualquier
su éxito. (1) riesgo o contraindicación potencial. Es importante conocer
Se han demostrado los múltiples beneficios de la que los beneficios de lactancia materna son inmensos y los
lactancia materna, tanto para la madre como para el riesgos o contraindicaciones son escasos.
recién nacido, y existe una relación dosis-respuesta entre
la cantidad de leche materna a recibir por un lactante y Composición de la leche humana
la protección inmunitaria o los beneficios obtenidos. La La leche humana no es solamente un cúmulo de
dosis aportada de leche materna 8 al recién nacido se ha nutrientes, sino un producto de complejidad biológica
descrito en términos de exclusividad frente a la cantidad de importante, que tiene una actividad protectora desde el
suplementos mediante al uso de definiciones de lactancia punto de vista inmunológico que estimula el desarrollo del
materna: (2) lactante. Es un sistema que se estructura en tres fases: (3)
• Lactancia materna completa exclusiva. El lactante 1. Emulsión: Glóbulos de grasa
no ingiere otros nutrientes, suplementos o líquidos. Es 2. Suspensión: Micelas de caseína
suficiente para el lactante y se recomienda durante los 3. Solución: Constituyentes hidrosolubles
primeros seis meses de vida. En cada toma, el lactante recibe un producto
• Lactancia materna completa casi exclusiva. El dinámico, cuya composición varía a lo largo de la misma.
lactante no ingiere leche que no sea humana, solamente Así, el aumento del contenido energético de la leche al
ingiere cantidades mínimas de otras sustancias, como final de la toma, atribuido concretamente al incremento
agua, jugo, té o vitaminas. en la concentración de lípidos es la consecuencia del
• Lactancia materna parcial alta. Casi todo el predominio de la fracción de emulsión en la fase del
alimento ingerido por el lactante es leche humana, al vaciamiento de la mama. No es el caso del inicio de la
menos 80%. toma, en la que el lactante recibe una leche compuesta
• Lactancia materna parcial media. Una cantidad fundamentalmente por componentes hidrosolubles que van

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 LACTANCIA MATERNA

siendo progresivamente sustituidos por los componentes Composición de la fracción suspensión

liposolubles. De esta manera, en una toma completa se La función de esta fase de la leche humana parece
asegura la nutrición con un alimento con características ser primordialmente nutricional, otorgando al lactante
distintas, ajustadas al momento específico en el que se todas las necesidades de crecimiento estructural celular.
encuentra. (3) Sus principales componentes son las proteínas con función
plástica, las caseínas, y la totalidad del calcio y fósforo del
Composición de la fracción de emulsión aporte dietético al hijo. (3)
Constituye la parte lipídica en la que se encuentran
las grasas, los aceites, los ácidos grasos libres y las Composición de la fracción solución
vitaminas liposolubles. La fase grasa de la leche humana Es la parte de la leche humana que se considera
se encuentra en forma de glóbulos conformados por una suero de la leche. Esta fase se encuentra constituida
capa fosfolipoproteica, cuya función es muy importante en por sustancias hidrosolubles: carbohidratos, proteínas,
la fase de emulsión: enzimas, hormonas, algunas vitaminas y minerales.
• Minimiza las posibilidades de que la leche Agua: es el componente principal de la fracción
interactúe con otras sustancias de forma indeseable, como solución y cubre las necesidades hídricas del lactante al
sería la saponificación. 100%.
• Mejora dramáticamente los procesos de digestión Proteínas del suero: de máxima importancia por
y absorción de nutrientes. su actividad biológica, incluyen las inmunoglobulinas,
• Permite la coexistencia de sustancias grasas con enzimas, hormonas, factores de crecimiento y componentes
la enzima lipasa. La lipasa garantiza que la fase grasa de antiinflamatorios.
la leche humana sea aprovechada en el tracto digestivo del Factores protectores: en la fracción solución
lactante. de la leche humana se encuentra la mayor cantidad
Colesterol: la fracción de emulsión es rica en de los factores de protección. Los principales son las
colesterol. La exposición del lactante al colesterol inmunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgD, IgE), la lactoferrina,
desempeña un papel crucial en el desarrollo de los el interferón, los factores de complemento C3 y C4, la
mecanismos del metabolismo de este lípido en las etapas lisozima, la lactoperoxidasa y otras sustancias como el
posteriores de la vida. factor anticólera, el factor bífidus y el factor antidengue. La
Antioxidantes y ácidos grasos: La leche eficacia que tienen estos componentes tiene una relación
humana contiene múltiples ácidos grasos insaturados, íntima con la frecuencia y la duración de la lactancia
fundamentalmente los poliinsaturados de cadena larga, materna. (3)
importantes para el desarrollo del sistema nervioso central
y la retina. Estos nutrientes son químicamente inestables Fisiología de la lactancia
y los antioxidantes contenidos en la leche les confieren Con la excepción de los marsupiales, los seres
estabilidad, protegiéndoles de los daños oxidativos desde humanos son los mamíferos más inmaduros y dependientes
la síntesis hasta su absorción. de su madre, por lo que la leche humana proporciona
Factores de protección: en la fracción emulsión se los nutrientes más apropiados que el lactante necesita
encuentren los ésteres y los ácidos grasos de cadena corta, fisiológicamente. (1)
que constituyen mecanismos de defensa muy importantes Durante la gestación, la mama se desarrolla y prepara
con una marcada actividad bactericida. (3) para asumir la función de nutrición completa del lactante

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 LACTANCIA MATERNA

tras la expulsión de la placenta. Es importante destacar que, protectoras y lactoferrina, poca lactosa y ausencia de
después de la semana 16 de la gestación, las adaptaciones caseína en el calostro a cantidades crecientes de todos los
mamarias para la lactancia se completan. (4,5) Durante componentes de la leche. (1)
el primer trimestre, las concentraciones fluctuantes de
hormonas circulantes estimulan el crecimiento acelerado
y la ramificación del sistema de conductos hasta el tejido
adiposo. Conforme las estructuras epiteliales proliferan, el
tejido adiposo disminuye. Hay un aumento de la infiltración
del tejido intersticial con vasos linfáticos, células plasmáticas
y eosinófilos. En el último trimestre, el crecimiento de las
células epiteliales se hace más lento y los alvéolos se
distienden con el calostro. A estas alturas de la gestación,
la proliferación alveolar es extensa. Esta adaptación de la
glándula mamaria resulta de una interacción completa del Cantidad de leche producida durante los
sistema nervioso y algunos factores endócrinos, como son primeros días del puerperio (1)
la progesterona, estrógenos, hormonas tiroideas, insulina
y factores de crecimiento, y se conoce como fase I de la
lactogénesis. (1) En la segunda fase de la lactogénesis, se produce
La lactogénesis es el inicio de la secreción de leche un aumento en la producción láctea, desde 100 ml en
que empieza con los cambios en el epitelio mamario al las primeras 24 horas a grandes volúmenes en el día 4 a
principio del embarazo que eventualmente avanzan hasta 5, que se nivelan gradualmente hasta el día 8, en el que
la lactancia completa. La fase 10I de la lactogénesis ocurre la producción de leche al día es de 600 a 700 ml. Estos
durante el embarazo y termina cuando la glándula está lo cambios en el volumen se asocian a una disminución en
suficientemente desarrollada y diferenciada para secretar la concentración de sodio y cloruro y a un aumento en
leche. Durante el embarazo, las altas concentraciones la concentración de lactosa. La producción de lactosa
plasmáticas de progesterona impiden la secreción láctea impulsa la producción de leche. En las primeras 48 horas
(6)
. La fase II de la lactogénesis es el inicio de una después del nacimiento, la IgA secretora y la lactoferrina
abundante secreción láctea, asociada a la expulsión representan el 10% del total de la leche producida y,
fetal y al alumbramiento. La caída en la concentración aunque posteriormente sus cantidades siguen siendo las
plasmática de progesterona es dramática durante los mismas, el aumento del volumen de la leche producida
primeros días del puerperio, disminuye 10 veces en los disminuye su concentración. Para el día 8, la IgA secretora
primeros 4 días. (7) Para el día 5 del puerperio, el lactante y la lactoferrina son del 1% del peso y de 2-3 gramos al
dispone de 500 a 750 ml de leche al día. Los cambios en día. (1)
la composición de la secreción láctea también cambian El comportamiento de la producción láctea varía en la
durante este tiempo. Durante los primeros 4 días postparto, paciente primípara y la multípara. En aquellas primigestas,
la producción de calostro es predominante y después de se observa un aumento súbito en la producción de leche,
estos, una alteración en la permeabilidad de las células de hasta 10 veces mayor, después de las 72 horas del
epiteliales de los conductos da lugar a un cambio, desde nacimiento; mientras que en las que tienen partos previos,
altas concentraciones de sodio, cloruro e inmunoglobulinas este aumento ocurre después de aproximadamente 36

10
 LACTANCIA MATERNA

horas tras el nacimiento. Las pacientes se refieren a este excretada, se inhibe la producción eventualmente. El reflejo
evento como “bajada de la leche” y constituye un aumento es una función compleja que depende de las hormonas, los
masivo de la síntesis y secreción de los componentes de la nervios y la respuesta de las glándulas y puede inhibirse
leche madura. (8) con facilidad debido a influencias psicológicas. (10)
Durante el embarazo, las hormonas mantienen
la gestación y producen que el tejido de las glándulas
mamarias esté preparado para la producir leche, pero
no lo hace. El desarrollo de los alvéolos se atribuye a la
progesterona, la prolactina y, probablemente, al lactógeno
placentario. Se ha identificado a la progesterona como
el principal inhibidor de la lactogénesis. Es importante
conocer que las concentraciones de prolactina durante el
embarazo son superiores a 200 ng/ml. Aparentemente, la
concentración elevada y continua de prolactina durante la
gestación y la caída de la progesterona son necesarias para
el comienzo de la fase II de la lactogénesis. La placenta es
la principal fuente de progesterona durante el embarazo. (9)
Además de la prolactina, la insulina y los
corticoesteroides son esenciales para la síntesis láctea. En
Reflejo de eyección (1)
las mujeres que han tenido retención placentaria, cesárea,
diabetes o estrés durante el parto, se produce un retraso
en la segunda fase de la lactogénesis. (1) La oxitocina es una hormona importante en este
Es importante conocer que si la extracción de la proceso. Es responsable de la estimulación de las células
leche no comienza después de aproximadamente 72 horas mioepiteliales de los conductos galactóforos para que se
después del nacimiento, los cambios de la composición contraigan y expulsen la leche. Estos conductos comienzan
láctea asociados a la lactogénesis se invierten y la en los alvéolos, que están rodeados por las células
probabilidad de una lactancia materna exitosa disminuye. mioepiteliales y se continúan hasta el pezón. Cuando el
La estimulación temprana de la mama mediante bombeo lactante estimula la mama al realizar la succión, se envían
antes de las 72 horas después del nacimiento es esencial estímulos al sistema nervioso central y a la neurohipófisis,
cuando el lactante no puede alimentarse directamente de que dan lugar a la liberación de oxitocina, que se transporta
la mama. (10) por el torrente sanguíneo hasta las células mioepiteliales.
Este estímulo de oxitocina no se produce únicamente por
Reflejo de eyección la succión, sino también por la visión, el sonido y el olor
El reflejo de eyección, también conocido como del lactante percibidos por la madre. Además, la oxitocina
reflejo de salida, es primordial para una lactancia exitosa. secretada durante la lactancia tiene un efecto sobre el útero,
Fue descrito en 1942 por Peterson y Ludwick, (1) y desde que manifiesta receptores especialmente sensibles hasta
entonces se ha publicado mucha información al respecto. una semana después del parto, causando que se contraiga,
Una madre puede producir leche, pero si esta no es disminuyendo así la pérdida hemática y acelerando la

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 LACTANCIA MATERNA

involución postparto. El útero de una madre que otorga especie hubiera sobrevivido a lo largo de la historia. Sin
lactancia vuelve más deprisa a un estado pregestacional. embargo, durante el último siglo la lactancia materna ha
Los cólicos uterinos experimentados durante la lactancia sufrido cambios significativos. En la actualidad, se estima
materna son resultado de este estímulo. (1) que solamente el 37% de los lactantes menores de seis
meses en países de ingresos bajos y medios reciben
lactancia materna exclusiva y, alarmantemente, este
número es aún menor en los países de ingresos altos. (11) Por
tanto, es importante que el especialista médico, destacando
al pediatra y al obstetra, tenga un conocimiento amplio
sobre los beneficios que ofrece la lactancia materna al niño
y a la sociedad, para así alentarla.

Beneficios de la lactancia materna para el niño

Enfermedades infectocontagiosas. La lactancia
materna ha demostrado disminuir el riesgo de infecciones
gastrointestinales. Cualquier volumen de lactancia materna
ofrece un efecto protector y se asocia a un 64% en la
reducción de la incidencia de infecciones gastrointestinales
inespecíficas, otorgando también un efecto protector
Concentraciones plasmáticas de prolactina residual hasta 2 meses después de su suspensión. De
con respecto al tiempo de toma (1) forma contraria, aquellos lactantes alimentados de manera
12 exclusiva con fórmula presentan un incremento del 80% en
La prolactina también juega un papel importante en el riesgo de presentar diarrea. Los lactantes alimentados
el reflejo de eyección. Es fundamental para la producción con leche humana durante el primer año de vida presentan
de leche y regula la velocidad de su síntesis. Su liberación un 30% menos de riesgo de contraer diarrea por rotavirus
depende de la succión del lactante o de la estimulación del y también se ha descrito un factor de protección contra la
pezón mediante bombeo mecánico o manual. La prolactina infección por Giardia, ya sea sintomática o asintomática. (12)
se libera a través de un estímulo reflejo neuroendocrino. Respecto a la enfermedad febril aguda, existe una
Sin embargo, la liberación real de leche de los alvéolos relación inversa entre la lactancia materna y esta, durante
modifica su influencia, algunos factores locales del sistema los primeros meses de vida. Se ha observado que la
de conductos o de la leche acumulada pueden inhibir lactancia materna exclusiva o predominante es un factor
la liberación de leche y, consecuentemente, inhibir su protector de hospitalización por esta causa, especialmente
producción. A diferencia de la oxitocina, la síntesis y acción en los neonatos. (13)
de la prolactina se estimula exclusivamente por el estímulo Con relación a las infecciones respiratorias,
al pezón. (1) comparado con aquellos niños con lactancia exclusiva
durante los primeros seis meses de vida y quienes no
Beneficios de la lactancia materna la reciben, presentan casi 15 veces más mortalidad por
La lactancia materna es inherente a los mamíferos, neumonía. En tanto, los niños entre los seis y 23 meses
entre ellos el ser humano y, en ausencia de esta, ninguna alimentados con fórmula complementada presentan en

12
 LACTANCIA MATERNA

doble de mortalidad por neumonía, en contraste con la lactancia esta inversamente relacionada con el riesgo de
aquellos que mantuvieron la lactancia complementada presentar sobrepeso, cada mes de lactancia se asocia con
hasta los dos años de vida. El riesgo de hospitalización por un 4% de disminución del riesgo. (14)
infección de las vías respiratorias bajas durante los primeros Respecto a la hipertensión, un estudio prospectivo
12 meses de vida disminuye un 72% en niños alimentados británico que evaluó a niños nacidos pretérmino y los siguió
con lactancia materna exclusiva por al menos 4 meses. La hasta la adolescencia, encontró que aquellos alimentados
severidad de la infección por virus sincitial respiratorio es con leche de banco de leche presentaron presiones
un 74% menor en los niños que reciben lactancia materna arteriales media y diastólica significativamente menores
exclusiva en comparación con aquellos alimentados con que aquellos alimentados con fórmula para lactantes
lactancia parcial o fórmula exclusiva. (14) Por otra parte, los prematuros. (12)
niños alimentados con cualquier volumen de leche materna Leucemia. Una revisión sistemática que cubrió la
tienen un 23% de probabilidades de presentar otitis media literatura de los últimos 50 años concluyó que la lactancia
aguda y la lactancia materna exclusiva disminuye el mismo materna por seis meses o más está asociada a un 19%
riesgo hasta en un 50% y, si se prolonga hasta los seis de disminución del riesgo de desarrollar leucemia durante
meses de vida, el riesgo es disminuye hasta el 63%. (12) la infancia. Otro metaanálisis encontró resultados similares
Atopia, rinitis, alergias alimentarias y asma. En y demostró que la reducción del riesgo está relacionada
aquellos niños sin antecedentes familiares de atopia, con la duración de la lactancia materna; sin embargo, el
la disminución del riesgo de asma, dermatitis atópica y mecanismo por el que este efecto protector tiene lugar no
eczema es del 27% al recibir lactancia materna exclusiva está claro. (14)
por al menos tres meses, y el riesgo de dermatitis atópica Enterocolitis necrotizante. En recién nacidos
disminuye en un 42% en aquellos niños con antecedentes prematuros que reciben lactancia materna, se observa
familiares de atopia. (14) un 58-77% de reducción del riesgo de presentar esta
Con relación a la alergia alimentaria, hay una revisión enfermedad. En cada 10 niños alimentados con lactancia
que concluye que la lactancia materna exclusiva otorgada materna exclusiva, se previene una enterocolitis
por al menos cuatro meses disminuye la probabilidad de necrotizante, y de cada ocho se previene una enterocolitis
presentar alergia a la proteína de leche de vaca a los 18 que requiera cirugía o una muerte por la misma. (14)
meses, pero no tendría un rol relevante en la protección de Neurodesarrollo. Un estudio de cohortes evaluó a
alergia alimentaria al año de vida. (12) adultos de 18 años mediante la Escala de Inteligencia de
Obesidad, riesgo cardiovascular y diabetes. Wechsler para Adultos (WAIS). Los resultados mostraron
Aunque controversial, la lactancia materna tendría un rol una importante relación dosis-respuesta entre la duración
protector contra la obesidad, hipertensión, dislipidemia y de la lactancia materna y todas las funciones del coeficiente
diabetes mellitus tipo 2 durante la vida adulta. (12) Las tasas intelectual. Aquellos que recibieron lactancia materna
de obesidad son significativamente menores en lactantes exclusiva por menos de un mes presentaron 6.6 puntos
alimentados con leche humana. Existe un 15 a 30% de menos que aquellos amamantados por 7 a 9 meses en la
reducción del riesgo de obesidad durante la adolescencia escala de WAIS. Por otra parte, un metaanálisis de estudios
y adultez si durante la infancia se recibió leche materna, observacionales de cohortes y de casos y controles
comparado con aquellos no amamantados. La duración de realizados en varios países desarrollados mostró una

13
 LACTANCIA MATERNA

diferencia significativa de 3,16 puntos más en el desarrollo la prevención del 13% de la prevención de la mortalidad
cognitivo en aquellos niños alimentados con lactancia infantil mundial. (14) Un estudio latinoamericano que
materna comparados con los que recibieron fórmula y comparó las tasas de mortalidad infantil por toda causa,
se observó además un beneficio mayor en aquellos que encontró que aproximadamente el 14% de la misma podría
recibieron lactancia materna por mayor tiempo. (12) haber sido evitada al otorgar la lactancia materna exclusiva
Con respecto al riesgo de presentar trastorno de durante al menos los primeros tres meses de vida y por
déficit de atención y trastornos del espectro autista, una la lactancia materna parcial para el primer año de vida.
revisión encontró que la lactancia materna por más de seis Con relación a la muerte súbita del lactante, la lactancia
meses ofrece un efecto protector para ambas condiciones. materna está asociada a un 36% de reducción de riesgo,
Igualmente, la lactancia materna podría jugar un rol en la con un efecto dosis-dependiente. Se ha calculado que
disminución de presentar alteraciones en la conducta. (12) más de 900 niños se salvarían de fallecer por esta causa
Mortalidad. Si se toma en cuenta que en los países cada año, en los Estados Unidos, si el 90% de las madres
en vías de desarrollo se produce el 90% de la mortalidad otorgaran lactancia materna exclusiva a sus hijos durante
infantil del mundo, la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Este efecto protector de
seis meses y el destete después de los primeros 12 la lactancia materna con relación a la mortalidad infantil es
meses de vida constituyen la intervención en salud más válido para los países desarrollados y aquellos en vías de
efectiva que existe. Tiene el potencial de evitar más de desarrollo. (12)
un millón de muertes infantiles al año, lo que equivale a

14

14
 LACTANCIA MATERNA

Beneficios para la sociedad la maduración de las funciones orales a medida que el

Un estudio que revela los beneficios económicos de lactante crece. No recibir alimentación desde la mama
la lactancia materna para Estados Unidos muestra que implicaría un riesgo mayor de deglución atípica, respiración
existe un ahorro importante en cuanto al gasto del estado bucal, disfunción masticatoria, dificultades en la fonación,
en fórmulas lácteas, un menor costo neto de los alimentos entre otras. Con el incremento de la respiración bucal, se
familiares y menores costos generales en el cuidado de la produce una ventilación inadecuada, con consecuente
salud. (12) aumento de las infecciones respiratorias, disminución de la
Otro estudio norteamericano que considera el impacto audición, alteración del desarrollo torácico y de la postura
la lactancia materna para las madres, estima que las tasas corporal y alteración del desarrollo maxilofacial, con riesgo
actuales de lactancia resultan en un aumento anual de casi de mala oclusión. Además, el uso de biberones aumenta la
5,000 casos de cáncer de mama, más de 50,000 casos incidencia de caries. (12)
de hipertensión arterial sistémica y casi 14,000 casos de Alteraciones de la microbiota intestinal
infarto agudo al miocardio, comparado con una cohorte de La flora intestinal juega un rol nutritivo, metabólico,
mujeres de mujeres que amamantan por al menos un año. inmunológico y protector para el lactante. La microbiota
Además, el mismo estudio concluye que la lactancia materna intestinal comienza a establecerse a partir del parto,
subóptima implica un costo total para la sociedad de 17.4 la lactancia y, posteriormente, por factores externos.
miles de millones de dólares. Una declaración publicada El tipo de alimentación, entonces, influye directamente
por la Academia Americana de Pediatría reveló que, si el en la composición de la microbiota intestinal. Los niños
90% de las madres estadounidenses otorgaran lactancia alimentados con leche materna presentan una población
de forma exclusiva a sus hijos, cada año se ahorrarían 13 bacteriana intestinal más estable y uniforme, comparados
mil millones de dólares, sin incluir los gastos relacionados con aquellos alimentados con fórmula láctea e incluso
con el ausentismo laboral de los padres ni por muertes en aunque la lactancia sea suplementada en cantidades
adultos ocasionadas por enfermedades adquiridas durante pequeñas, se observa un cambio en la microbiota intestinal.
la infancia como asma, diabetes mellitus y obesidad. (14) Esto tiene implicaciones en el futuro, ya que la microbiota
La sustentabilidad medioambiental también recibe adquirida durante la infancia es crítica para la determinación
un impacto por el uso de biberones y fórmulas lácteas. de la respuesta inmune y la tolerancia, y las alteraciones
La leche materna es un alimentado natural y renovable, del ambiente intestinal son responsables de una respuesta
amigable con el medio ambiente y seguro, el cual es inflamatoria en la mucosa, de las patologías autoinmunes y
producido y entregado directamente al consumidor sin de desórdenes alérgicos en niños y adultos. (12)
producir contaminación. Las fórmulas lácteas dejan una
huella ambiental de carbono, requieren energía para su Técnicas para una lactancia materna adecuada
manufactura, material, empaquetamiento y transporte, Contacto piel con piel y toma precoz
y además necesitan agua, combustible y distintos La obligación de la vigilancia sostenida del
detergentes para su preparación diaria. Se estima que se recién nacido en las primeras dos horas de vida no es
requieren más de 4,000 litros de agua para la producción incompatible, siempre y cuando el recién nacido esté sano,
de un kilogramo de fórmula láctea en polvo. (12) con el contacto piel con piel precoz. Este contacto permite
que el bebé, gracias a su reflejo de boqueo y su extrema
Riesgo de no otorgar lactancia materna vigilancia en las primeras horas de vida, adquiera mejor la
Alteraciones en la cavidad oral técnica correcta de succión y favorece que se prolongue
Está descrito que el uso de biberones interfiere con la duración de la lactancia materna. Este contacto, en el

15
 LACTANCIA MATERNA

que se utilizan todos los sentidos, favorece el proceso de al pezón, que pueden limitar la lactancia. En la maternidad,
vínculo y desarrollo posterior del recién nacido. (15) es indispensable identificar y corregir sistemáticamente
cualquier técnica de succión inadecuada. El equipo médico
Cohabitación del recién nacido con la madre y de enfermería debe ser capaz de instruir a la madre con
El mantenimiento las 24 horas al día del recién nacido respecto a las diferentes posiciones que puede adaptar
junto a su madre facilita el proceso de vínculo y, mediante durante la lactancia, para evitar los agarres incorrectos del
las tomas a demanda, ya sean de día o de noche, estimula pezón a la boca. (15)
la bajada de la leche a la vez que limita el riesgo de Poco después del nacimiento, se le debe ofrecer a
ingurgitación mamaria, hechos que prolongan la duración la madre la oportunidad para la lactancia materna y se
de la lactancia. Es importante tener en cuenta que, aunque le debe instruir en cuanto a adoptar una posición que le
esta cercanía entre la madre se recomienda, al mismo resulta cómoda, pero correcta. La madre debe sujetarse
tiempo está contraindicada la práctica en la que la madre y la mama con la mano, ejerciendo una leve presión con
el recién nacido compartan la misma cama al dormir, pues los dedos por detrás de la areola con el objetivo de que el
con esto aumenta el riesgo de asfixia del lactante por el recién nacido pueda engancharse. Con el pezón, la madre
cuerpo de sus progenitores o la ropa de la cama. La madre debe acariciar el centro del labio inferior del lactante,
y el recién nacido deben permanecer en cercanía a todas quien por reflejo abrirá completamente la boca, extenderá
horas, pero nunca en la misma superficie del sueño, esto la lengua y succionará el pezón y la areola, para formar
permite un desarrollo adecuado de la lactancia con total una tetina, que comprime contra el paladar con la lengua,
seguridad. (15) y con las encías y los labios forma un sello con la mama.
Importancia de la posición correcta del lactante El movimiento de la lengua y el esófago se coordinan, de
durante la toma modo que la deglución se coordina automáticamente con la
Una buena posición al ofrecer
16 la toma conlleva a una succión durante la lactancia. (1)
estimulación óptima de la lactación y previene las lesiones

Posiciones correctas para otorgar lactancia(15)

16
 LACTANCIA MATERNA

Frecuencia y duración de las tomas Problemas inherentes a la madre

La lactancia materna incluye la realización de tomas Dolor y lesiones (irritaciones y eritema) del pezón.
sin restricción, inducidas por el recién nacido. Bajo esta En las fases iniciales de la lactancia, no es infrecuente que
premisa, su frecuencia varía considerablemente. Es haya una sensibilidad dolorosa. Esto es causado en mayor
inapropiado tratar de definir unas normas y aún más, querer parte por una mala posición del lactante al ofrecer la toma,
imponerlas. La restricción del número de tomas se asocia por lo que ha de revisarse la técnica de lactancia con la
a una interrupción más precoz de la lactancia materna, a paciente. Es importante conocer el hecho de que lavar el
episodios mayores de ingurgitación mamaria y de dolor del pezón antes y después de la toma resulta inefectivo para
pezón, así como a un uso más habitual de los complementos. este síntoma. El dolor durante la lactancia amerita una
Solamente la lactancia a libre demanda permite al recién exploración adecuada pues puede ser secundario a una
nacido regular sus necesidades nutricionales. Salvo en patología inflamatoria o infecciosa. (15)
condiciones muy particulares, es inútil despertar al recién El dolor en los pezones es un motivo frecuente de
nacido por la noche para amamantarlo. La frecuencia de queja en la paciente que inicia la lactancia, otorgarla no debe
las tomas dependerá estrechamente de la capacidad de ser doloroso. Cuando duele, hay que separar al lactante
almacenamiento de la madre. Entre los primeros seis de la mama rompiendo la succión con el dedo y volver a
meses de vida, la frecuencia media es de seis a ocho colocarlo, con cuidado. La causa principal de este dolor
tomas cada 24 horas. Todos los bebés menores de dos es que el recién nacido no se enganche correctamente,
meses realizan tomas nocturnas, al igual que el 70% de los no tiene relación con el tiempo ni con la frecuencia de la
que son menores de dos a seis meses. toma. Se debe tener presente que un recién nacido se
Existen grandes variaciones individuales, pero la alimenta aproximadamente cada dos horas en las primeras
duración de una toma depende del flujo de leche y de la semanas de vida. (1)
concentración de lípidos. La supresión de la leche rica en Grietas. Se caracteriza por lesiones de la superficie
lípidos, que aparece en la etapa final de toma, favorecería cutánea del pezón y/o de la areola, que pueden sangrar y
la aparición de cólicos e incluso una ganancia de peso resultan muy dolorosas. Su aparición se ve favorecida por
insuficiente, por tanto, con excepto del comienzo de un inicio retrasado de la lactancia, las tomas insuficientes,
lactación, donde es preferible que todas las tomas incluyan una colocación inadecuada del neonato al momento de
ambas mamas, se recomienda dejar que el neonato realice lactar, humedad y falta de higiene. (15) Pueden solucionarse
la toma de una mama hasta que él mismo pare, antes de con técnicas elementales de limpieza como lavado con
ofrecerle la segunda, sin forzarle. (15) agua y jabón neutro, el secado del pezón antes y después
de la toma, así como el uso de ungüentos grasos. El uso
Dificultades para la lactancia de pomadas con lanolina después de ofrecer la toma
Se calcula que, para el tercer día de vida, el 52% de ha demostrado, según la opinión de algunos expertos,
los recién nacidos tienen dificultades para la lactancia, el efectividad.
44% de las madres tienen dolor en los pezones. Estas Ingurgitación mamaria. Corresponde a un edema de
dificultades son un factor de riesgo de interrupción de los tejidos intersticiales, secundario a una estasis capilar
la lactancia materna antes de los dos meses, con picos y linfática. Es fisiológico durante la entrada a la fase II de
respectivos en los días 3, 7 y 14 después de nacer. (15) la lactogénesis. El exceso de ingurgitación no solamente

17
 LACTANCIA MATERNA

es doloroso, sino que el aumento de la presión vascular quiste se volverá a llenar. (1)
comprime los alvéolos y conductos y puede interferir en la Obstrucción de los conductos. La obstrucción
producción y salida de leche, evolucionando a un problema de algún conducto galactóforo puede dar origen a bultos
más serio como mastitis o absceso mamario. La prevención sensibles en la mama. El mejor tratamiento es continuar
de la ingurgitación excesiva constituye la mejor alternativa amamantando mientras se masaje manualmente la zona
de tratamiento y consiste en: (1) para iniciar y asegurar el drenaje completo. Sostener al
1. Utilizar un sujetador para lactancia bien ajustado lactante en una posición correcta también puede fomentar
incluso antes de la ingurgitación y durante todo el día. el flujo, al igual que la aplicación de compresas calientes
2. La alimentación frecuente del lactante, antes de la toma. (1)
asegurándose de un vaciamiento equilibrado en Mastitis. Se trata de un proceso infeccioso mamario
ambas mamas. que produce sensibilidad localizada acompañada de
3. Masaje suave y ablandamiento de la aréola antes enrojecimiento y calor, junto con síntomas sistémicos
de ofrecer la toma, para que pueda engancharse como fiebre y malestar general. Por lo general, se observa
adecuadamente. un área roja, sensible, caliente e inflamada. El agente
4. Si es necesario, la aplicación de almohadillas o etiológico más importante es S. aureus, seguido por E. coli,
compresas frías después de cada toma. y, en ocasiones raras, especies de Streptococcus. Debe
5. El uso de paracetamol o ibuprofeno para el alivio recibir tratamiento de la siguiente manera: (1)
sintomático es seguro. • La lactancia debe continuar en ambas mamas,
La incidencia máxima de ingurgitación ocurre asegurando así una extracción eficaz de la leche.
generalmente entre las 72 y 96 horas, cuando la madre • La analgesia es apropiada y necesaria para facilitar
ha llegado a casa. Cuando el malestar es máximo, darse la salida láctea.
una ducha caliente y dejar 18 que la leche gotee o aplicar • Las medidas de apoyo consisten en reposo, líquidos,
compresas tibias antes de bombear para aliviar la presión nutrición adecuada, calor para la salida y frío para el dolor
y estimular el flujo proporciona alivio. Además de estas después de la extracción láctea.
medidas, no hay pruebas publicadas suficientes para • Debe indicarse el uso de un antibiótico, considerando
recomendar un tratamiento concreto más que otro. (1) la causa etiológica probable y la sensibilidad. Tiene que
Galactocele. Son quistes de retención de leche en el tratarse de un antimicrobiano seguro para el lactante, como
tejido mamario. Son infrecuentes y se asocian a lactancia. una penicilina, cefalosporina o macrólido. (1) La dicloxacilina
Se observan como zonas inflamadas lisas, redondas e consiste la opción de primera línea. No existe un consenso
indoloras. Pueden recibir tratamiento a base de aspiración con respecto a cuanto debe durar el tratamiento, un curso
bajo anestesia local, sin interrumpir la lactancia, pero el de 7 a 14 días debe valorarse.

Tabla comparativa de problemas comunes durante el inicio de la lactancia (1)

18
 LACTANCIA MATERNA

Absceso mamario. Es una complicación de una • Protrusión lingual, macroglosia, micrognatia.

mastitis no tratada. Se caracteriza por un dolor intenso • Lengua que se repliega hacia arriba: frenillo corto,
localizado en una masa limitada y fluctuante, acompañado bebés que utilizan la lengua para frotarse el paladar.
de síntomas como fatiga y fiebre. Aunque la extracción • Bebé que aprieta las encías.
láctea en la mama afectada siempre debe continuar, la Se debe tranquilizar a la madre y prevenir la
leche no debe ser otorgada al neonato si está contaminada ingurgitación. La lactancia nunca debe forzarse. Hay que
o si el absceso se encuentra cerca del pezón y conlleva comenzar extrayendo manualmente la leche y depositar
el riesgo de alcanzar al lactante. Requiere tratamiento unas gotas en la boca del bebé para despertar su interés
quirúrgico y un ciclo prolongado de antibióticos. (15) y después proponerle con suavidad la mama. Debe
Otros. Pueden existir otros problemas que pueden evitarse otorgar la toma cuando el bebé se encuentra muy
complicar la lactancia: (15) hambriento e irritado. Unas tomas demasiado cortas y el
• Pezones umbilicados o planos. El bebé puede reflejo intenso de eyección pueden favorecer la aparición
tener dificultades para enganchase y realizar la toma de cólicos. (15)
adecuada. Requiere adaptaciones manuales del pezón Contraindicaciones para la lactancia
antes de ofrecer la toma. La lactancia materna, exclusiva y universal, durante
• Reflejo de eyección demasiado fuerte. Puede los primeros seis meses de vida de cada recién nacido
sorprender al bebé, que tendrá dificultades para sincronizar permanece siendo la recomendación y la meta con
la succión y la deglución, pudiendo rechazar la mama e relación a la alimentación infantil de acuerdo con múltiples
incluso sufrir broncoaspiraciones por exceso de flujo en organizaciones internacionales. La leche humana es
casos extremos. una sustancia única que ofrece al lactante los nutrientes
• Insuficiencia de leche. Es poco frecuente y a necesarios para su crecimiento y desarrollo óptimos. Los
menudo transitoria y se relaciona con defectos en la beneficios de la lactancia materna exclusiva han sido
estimulación. En la mayoría de los casos, se detecta por documentados en numerosas ocasiones en literatura
una insuficiente ganancia de peso del recién nacido. Se médica y cualquier condición que interfiere con ella
deben descartar causas maternas (infrecuentes) y una amenaza la salud óptima del recién nacido y del binomio
incapacidad del bebé para vaciar las mamas con eficacia. madre-hijo; sin embargo, son pocas las condiciones que
• Exceso de leche. La madre tiene la opción de implican una contraindicación absoluta a la lactancia
donarla. materna. (16)

Problemas inherentes al recién nacido Inherentes a la madre
El recién nacido puede rechazar la toma y para conocer Tabaco. Existen más de 1,400 componentes
la causa de esto habrá que interrogar adecuadamente a tóxicos en el tabaco y su paso a la leche materna se
la madre, así como observar la toma. Puede deberse a han documentado. Se han encontrado metabolitos de la
múltiples causas: (15) nicotina en gran cantidad en la orina de recién nacidos.
• Confusión entre el biberón y el pezón, cuando se El tabaco tiene un impacto directo sobre la lactación,
ha ofrecido durante las primeras 2-3 semanas de vida. disminuyendo la concentración de prolactina y el reflejo
• Succión débil secundaria a prematuridad o de eyección. El tabaquismo duplica el riesgo de abandono
trastornos en el período neonatal con posibilidad de a la lactancia antes del año. La cantidad diaria de leche
agresión al sistema nervioso central.

19
 LACTANCIA MATERNA

producida también se reduce. No obstante, la Academia • En el caso de tuberculosis, la lactancia puede

Americana de Pediatría ha retirado la nicotina de las ofrecerse utilizando una mascarilla y una vez iniciado el
contraindicaciones a la lactancia materna, justificando su tratamiento. Hay que considerar que la leche se considera
decisión debido a que la morbilidad y la mortalidad de los potencialmente infectada, por lo que el neonato debe recibir
neonatos alimentados con leche artificial son mayores que vacuna y terapia antituberculosa profiláctica. (16)
la de los que son alimentados con leche de una madre • Si la madre tiene sífilis y existe una lesión
fumadora. (15) accesible a la boca del recién nacido, se deberá suspender
Infecciones. La gran mayoría de las infecciones la lactancia durante un periodo de 48-76 horas después
maternas que ocurren durante la lactancia no la de la instauración del tratamiento antibiótico a base de
contraindican. (16) Como ya se comentó, la leche materna penicilina, antes ofrecer leche materna. (15)
protege al niño frente a múltiples agentes infecciosos • La infección crónica por los virus de hepatitis C y B
presentes en el ambiente gracias a los antiinfecciosos no contraindican la lactancia, incluso en casos de viremia
específicos e inespecíficos que contiene. Esto es lo que comprobada, siempre que se administre una vacunación
sucede con la mayoría de las infecciones pulmonares, efectiva contra el virus de hepatitis B. Los antivirales
digestivas y de vías respiratorias altas, tanto virales como interferón alfa, utilizados en el caso de le hepatitis C activa,
bacterianas y, en caso de que la madre se curse con no contraindican la lactancia.
alguna de estas patologías, no se justifica la interrupción • En la madre que cursa paludismo, otorgar leche
de la lactancia. materna es seguro.
• En el caso de mononucleosis y rubéola materna • La infección por VIH constituye una
después del parto, la lactancia no está contraindicada. (15) contraindicación absoluta de lactancia materna. El
• Si la madre adquiere varicela entre el quinto día aumento en el riesgo de contagio en caso de otorgarse es
antes y el décimo después del20parto, se aconseja solamente del 0.7% por cada mes de lactancia, incluso si se toma
separar al niño de su madre para evitar la infección; sin tratamiento antirretroviral;(15) sin embargo, la Organización
embargo, la leche se podrá ofrecer al neonato durante el Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna
período de cuarentena. (15) exclusiva durante los primeros seis meses de vida y
• La infección por virus herpes simplex solo lactancia complementaria durante los primeros 12 meses
contraindica la lactancia con la mama afectada en el caso de una madre infectada por VIH en regiones en las que el
que se presenta una lesión al nivel del pezón y se sospeche acceso a los sucedáneos de la leche materna sea limitado,
contaminación. (16) Cualquier otra lesión debe cubrirse y la pues ofrece una disminución importante en las tasas de
lactancia debe continuar. El uso de fármacos como aciclovir morbimortalidad neonatal, independientemente de si el
no la contraindica. recién nacido se infecta. (16)
• El 50% de las mujeres embarazadas son • La infección por el virus linfotrópico de células
seropositivas para el citomegalovirus y de estas, el 96% humanas (HTLV), también implica una contraindicación
presentan al virus en la leche materna; sin embargo, no absoluta de lactancia materna, pues se encuentra en la
se contraindica la lactancia a menos que el neonato sea leche materna y el riesgo de infección al recién nacido es
menor a 32 semanas o haya pesado menos de 1,500 importante. (16)
gramos al nacer. (15)

20
 LACTANCIA MATERNA

• Otras enfermedades graves, como el choque el recién nacido, implica una disminución en lactogénesis y
séptico, las fiebres hemorrágicas agudas causadas por el el reflejo de eyección. (15)
virus ébola y el virus Lassa, son motivo para suspender la Con respecto a la anticoncepción, la lactancia
lactancia hasta que la madre se encuentre sana, si ocurre. (16) suprime la ovulación, por tanto, ayuda a prevenir un nuevo
El uso de fármacos por la madre durante la lactancia embarazo durante los primeros meses después del parto,
es controversial. Son muy pocos los fármacos que aunque no es fiable como método anticonceptivo único.
realmente contraindican el otorgar leche materna al recién Muchas parejas reanudan el coito antes de la primera visita
nacido, por lo que la individualización es importante. Los después del parto y deben recibir información sobre la
beneficios de la lactancia materna son tan grandes, que los función sexual y la fertilidad. El deseo sexual puede verse
posibles efectos adversos de algún fármaco parecen ser disminuido por el ambiente endocrino de la lactancia y por
despreciables. el cansancio materno. Son anticonceptivos de elección las
opciones no hormonales. (1)
Inherentes al recién nacido El uso de anticonceptivos hormonales en mujeres que
En la actualidad, la galactosemia, en su variante amamantan plantea dudas sobre la transferencia materno-
clásica (que es la más grave), constituye la única fetal de hormonas y sobre el efecto de producción de
contraindicación de causa fetal absoluta a la lactancia leche y el riesgo para la madre. Los anticonceptivos con
materna. progestágeno solo (implantes, minipíldora e inyectable a
Otras enfermedades el metabolismo, como la base de medroxiprogesterona) son los métodos hormonales
fenilcetonuria, requieren un ajuste dietético; sin embargo, de elección cuando los métodos no hormonales no son
la lactancia tiene efectos positivos en el desarrollo y aceptables, dado que no afectan la cantidad ni la calidad
crecimiento del recién nacido. (16) de la leche. Los métodos anticonceptivos hormonales que
contienen estrógenos no son adecuados porque, además
La mujer que lacta y su vida diaria de tener un efecto negativo en las cantidades de leche y en
No existe ningún alimento prohibido para la madre su calidad, pueden aumentar el riesgo de tromboembolia
durante la lactancia, basta con tener una alimentación materna en el período postparto, un estado hipercoagulable
equilibrada y diversificada repartida en cuatro comidas, per se. (1)
siguiendo las reglas elementales de nutrición. Es importante
contar con un aporte de ácidos grasos de cadena larga Conclusiones
de la serie omega 3 y 6 o margarinas enriquecidas, ya • La leche materna exclusiva es la alimentación más
que permiten mejorar las cantidades de DHA y ácido adecuada para el lactante durante los primeros seis meses
araquidónico en la leche materna. (17) Es importante de vida. Lo ideal es continuar ofreciendo lactancia materna
conocer que la producción de 800 ml de leche al día implica mientras se van añadiendo alimentos para el destete
un gasto energético de aproximadamente 500 kcal, por lo durante los siguientes seis meses y durante todo el tiempo
que tal aumento en la ingesta calórica debe considerarse. que la madre y el lactante deseen.
La ingesta de café debe limitarse a 300 mg cada día, es • La lactancia materna tiene un impacto positivo en
decir 2-3 tazas. El consumo de alcohol no se aconseja la morbilidad y la mortalidad infantil. Es ambientalmente
durante la lactancia, pues, además de tener efectos sobre amigable y además propicia un beneficio económico

21
 LACTANCIA MATERNA

proveniente no solo del ahorro directo del consumo de

fórmula, sino de una disminución de los gastos en salud
y un incremento de años y calidad de vida ganados con la
lactancia.
• Existen riesgos inherentes al uso de fórmula y al
no otorgar lactancia, por lo que es importante fomentarla
desde el embarazo y en el puerperio de manera empática
y acogedora por todo el equipo de salud.
• Hay muy pocas contraindicaciones verdaderas
para el uso de leche materna para alimentar al lactante:
escasos fármacos consumidos por la madre, infección por
VIH y HTLV, galactosemia clásica e infecciones virales
febriles hemorrágicas.
• El obstetra desempeña una función clave en el
apoyo a lactancia materna, desde la primera visita antenatal,
durante el embarazo, el parto, la estancia intrahospitalaria
y siempre que la madre necesite asistencia.
• Es importante conocer la anatomía de la mama y
la fisiología de la lactancia, para así identificar probables
complicaciones y ofrecerles tratamiento, con el objetivo de
que la leche materna siga siempre otorgándose al recién
nacido. 22
• Los obstetras y los pediatras deben trabajar como
un equipo para establecer un entorno de calidad para que
la lactancia tenga éxito. Los recursos informativos que se
encuentran disponibles son muchos.

22
 BIBLIOGRAFÍA

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23
 24

24
25
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS
Y CÁNCER DEL CUELLO
UTERINO

VÍCTOR MANUEL VARGAS HERNÁNDEZ*, VÍCTOR MANUEL VARGAS

AGUILAR**, ERIK EFRAÍN SOSA DURÁN*** ZIAH ABHOARD HASAN***
*Presidente del Colegio Mexicano de Ginecólogos Oncólogos A.C.
*Comité de Cáncer Ginecológico FLASOG
**Ginecólogo Oncólogo Hospital de Ginecología N3ª IMSS
***Cirujano Oncólogo Hospital Juárez de México

Correspondencia
Víctor Manuel Vargas Hernández
Mail: vvargashernandez@yahoo.com.mx
26

Resumen clínico, antes de que se desarrolle cáncer del cuello uterino.

El cáncer de cuello uterino afecta a las células que La selección de la prueba de detección depende de la edad
recubren el cuello uterino, y ocurre con mayor frecuencia de la paciente, antecedentes de tamizaje, resultados y los
en las células de la zona de transformación. La infección recursos disponibles. El tamizaje del cáncer del cuello
por virus del papiloma humano de alto riesgo persistente uterino ha resultado en la disminución de la incidencia y
está implicada en el desarrollo en la mayoría de los casos tasa de mortalidad; aunque, persisten las disparidades
de cáncer del cuello uterino. Otros factores de riesgo raciales y socioeconómicas en la detección y carga de la
incluyen tabaquismo, inmunosupresión, número de parejas infección por virus del papiloma humano de alto riesgo;
sexuales, multiparidad y menor nivel socioeconómico. Las las tasas de cobertura para la detección aún no son los
pruebas de detección de CaCu, con citología o prueba de óptimos. Las recomendaciones para el tamizaje, intervalo
Papanicolaou, pruebas del virus del papiloma humano de óptimo y consideraciones de riesgo-beneficio continúan
alto riesgo, o Co-testing (o pruebas del virus del papiloma evolucionando a medida que surgen nuevos datos y
humano de alto riesgo, en combinación con la citología); cambian lentamente la recomendación de las pruebas del
para detectar lesiones precancerosas, y su tratamiento virus del papiloma humano de alto riesgo, primaria, en lugar

26
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

del Co-testing otras estrategias de prevención, incluyen las prevention strategies, including behavioral interventions
intervenciones conductuales dirigidas a limitar el número aimed at limiting the number of sexual partners, condom
de parejas sexuales, el uso del condón y reducir o evitar use, and reducing or avoiding smoking, the HPV-ar vaccine
el tabaquismo, la vacuna contra el VPH-ar, representa la represents the majority of targeted prevention strategies.
mayor parte de las estrategias de prevención dirigida. Los Primary care physicians play an integral role in following
médicos de atención primaria juegan un papel integral en the recommendations for HPV vaccination of adolescents
el seguimiento de las recomendaciones para la vacunación and young adults, to implement evidence-based screening
contra el VPH de adolescentes y adultos jóvenes, para tests for cervical cancer.
implementar pruebas de tamizaje para la detección de Key words: cervical cancer, precancerous lesions,
CaCu, basadas en evidencia. human papilloma virus, primary and secondary prevention,
Palabras clave: cáncer de cuello uterino, lesiones colposcopy, mortality.
precancerosas, virus del papiloma humano, prevención
primaria y secundaria, colposcopia, mortalidad. Antecedentes
Prevention, detection, diagnosis and treatment of La detección de cáncer de cuello uterino (CaCu)
precursor lesions injuries and cervical cancer con citología o pruebas de Papanicolapou (Pap), pruebas
del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-
Abstrat ar) o la combinación de los dos, se detecta las lesiones
Cervical cancer affects the cells that line the cervix, intraepiteliales escamosas de bajo (LSIL) o alto riesgo
and occurs most often in cells in the transformation (HSIL) precursoras de CaCu para su manejo clínico antes
zone. Persistent high-risk human papilloma virus (HPV- de que se desarrolle CaCu.
ar) infection is implicated in development in most cases El ADN del VPH está presente en la mayoría de
of cervical cancer. Other risk factors include smoking, los CaCu; existen muchos otros factores de riesgo (FR)
immunosuppression, number of sexual partners, multiparity, que afectan la probabilidad que una mujer desarrolle
and lower socioeconomic status. Cervical cancer tests, with CaCu; aunque, el tamizaje para la detección de CaCu
cytology or Pap tests, HPV-ar tests, or both, Co-testing; ha disminuido su incidencia y tasa de mortalidad (TM), la
to detect preinvasive lesions, and their clinical treatment, mayoría de nuevos casos de CaCu ocurren en mujeres que
before cervical cancer develops. Screening test selection nunca o raramente se realizan pruebas de tamizaje.
depends on the patient’s age, screening history, results, and Los programas organizados de tamizaje para la
available resources. Cervical cancer screening has resulted detección, intervalo óptimo y consideraciones de riesgo-
in a decrease in the incidence and mortality rate; although, beneficio continúan evolucionando a medida que surgen
racial and socioeconomic disparities persist in the detection nuevos datos; la vacunación contra el VPH está dirigida a
and burden of HPV-ar infection; coverage rates for detection para la prevención primaria del CaCu (1,2)
are not yet optimal. Recommendations for screening,
optimal interval, and risk-benefit considerations continue Epidemiología
to evolve as new data emerge and slowly change the El cáncer de cuello uterino (CaCu) se reporta en 570
recommendation for primary HPV-ar testing instead of Co- 000 casos con 311 000 muertes que ocurrieron en 2018,
testing (HPV-ar testing, in combination with Pap test); other fue el cuarto cáncer más común en mujeres y la incidencia

27
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

por edad fue 13.1 por 100 000 mujeres mundialmente; pero Las tasas de sobrevida (SV) a 5 años; para mujeres
varia ampliamente entre países, con tasas que van desde que fueron diagnosticadas con CaCu en estadio temprano
menos de 2 a 75 por 100 000 mujeres. Es la principal causa localizado, sin mejoría para las metástasis a distancia (12).
de muerte relacionada con cáncer en mujeres de países Existen disparidades raciales y geográficas persistentes en
emergentes, donde 6,5% de mujeres lo desarrollaron antes las tasas de SV a 5 años (12,13).
de los 75 años.
China e India constituyen más de un tercio de la Historia natural de la enfermedad
carga global de CaCu, con 106 000 casos en China y 97 El CaCu afecta a las células que recubren el cuello
000 casos en India, y 48 000 muertes en China y 60 000 uterino, lo que ocurre con mayor frecuencia a las células
muertes en India. A nivel mundial, la edad promedio al de la zona de transformación, que forma parte donde se
momento del diagnóstico de cáncer de cuello uterino fue de encuentran las células glandulares endocervicales en la
53 años, que van desde 44 a 68 años; el promedio mundial unión escamo-columnar; 70% del CaCu son carcinomas
de muerte fue 59 años, con rango de 45 a 76 años y se de células escamosas y 25% adenocarcinoma que se
clasificó entre los tres principales cánceres que afectan a desarrolla a partir de las células glandulares; otros tipos
mujeres menores de 45 años en 146 (79%) de 185 países histopatológicos son raros. (14)
evaluados (3,4). El desarrollo de la carcinogénesis cervical
En Estados Unidos de 2007 a 2013, 47% fue generalmente se desarrolla en años. Los cambios iniciales
diagnosticado en etapa localizada, 36% regional y 14% son las lesiones intraepiteliales escamosas (SIL de bajo
con metástasis a distante (5,6). Las tasas de sobrevida grado (LSIL) a SIL de alto riesgo (HSIL), que estas son
a cinco años basadas en la etapa al momento del las precursoras de CaCu, o neoplasias intraepiteliales
diagnóstico (7) (Tabla 1). El tamizaje para la detección del cervicales (NIC-2/3), progresan lentamente de NIC-1 a 3
28 y TM (7). La mayoría de
CaCu ha disminuido la incidencia y finalmente a CaCu, en 10 a 30 años desde el inicio de la
los casos nuevos ocurren en mujeres que nunca o rara infección de VPH-ar (15,16).
vez se realizan pruebas de tamizaje, una menor cobertura La detección de CaCu citología o prueba de
para la administración de la vacuna y detección con Pap Papanicolaou (Pap), prueba del virus del papiloma
(8)
, el objetivo es una prueba de tamizaje para la detección humano del ato riesgo (VPH-ar) o ambas, detectan las
del 93% (9-11). Existen disparidades persistentes en las lesiones precancerosas, para su manejo clínico antes de
tasas de detección basadas en raza/origen étnico, nivel su desarrollo CaCu (17). Las lesiones precancerosas de
socioeconómico y otros indicadores de acceso a la atención CaCu incluyen hallazgos de los cambios citológicos como
médica; las pruebas de detección aumentan proporcional células escamosas atípicas de importancia indeterminada
al nivel educativo e ingresos. (7) (ASC-US) y LSIL o histopatológicos displasia leve o NIC-
1. Las verdaderas lesiones cervicales precancerosas
Tabla 1 incluyen HSIL y células glandulares atípicas (AGC) e
Etapa de CaCu al momento del diagnóstico e índices de sobrevida a 5 años histopatológicamente como NIC-2 y NIC-3 (15). La NIC es
Etapa AJCC en el diagnóstico Tasa de supervivencia a 5 años (%) resultado de una interacción compleja entre VPH-ar y los
Etapa IA 93 cambios metaplásicos inmaduros del epitelio del cuello
Etapa IB 80
Etapa IIA 63
uterino. (18)
Etapa IIB 58
Etapa IIIA 35
Etapa IIIB 32
Etapa IVA 16
Etapa IVB 15

28
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Patogenia del VPH y factores de riesgo Tabla 2

El VPH es la infección de transmisión sexual (ITS) Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino
más común en hombres y mujeres, millones de casos son FACTOR DE RIESGO COMENTARIOS
diagnosticados anualmente. (18) El VPH-ar, se asocia con Infección por VPH-ar El ADN de VPH-ar, está presente en 99% de
otros cánceres, incluidos los de cuello uterino, orofaringe, CaCu; la infección es necesaria pero no
suficiente para desarrollarlo
pene y ano. La mayoría de las infecciones por VPH cervicales
son transitorias y se eliminan del cuerpo dentro 6 a 24 Inmunosupresión Mujeres inmunocomprometidas tienen mayor
riesgo de desarrollarlo, la terapia a largo plazo
meses (16,19), casi todos los CaCu asociados con la infección inmunosupresora, esteroides e infección por virus
VPH-ar, persistencia, específicamente con genotipos VPH- de inmunodeficiencia humana (VIH).

16,18,31,33,45,52 y 58 (16). Los genotipos de VPH-16 y 18 Tabaquismo Tienen el doble de probabilidad para desarrollarlo.
se encuentran en más de 70% de CaCu (20). La mayoría La cotinina, nicotina y otros son subproductos del
tabaco que dañan la respuesta inmunitaria local de
de las mujeres con infección por VPH no desarrollan NIC la mucosa cervical y células epiteliales, aumenta
o CaCu, incluso cuando el curso natural de la enfermedad el riesgo de progresión y desarrollo.

no se altera por la biopsia u otra intervención médica, Anticonceptivas orales El riesgo aumenta proporcionalmente a su duración
menos de un tercio de NIC-1 o LSIL, progresará a HSIL, y disminuye al suspenderlos.

la mayoría de estas no avanza a CaCu (16,18). Los factores Multiparidad > 5 embarazos tienen el doble de probabilidad que
que determinan la persistencia de la infección por VPH con 1 a 2 embarazos para desarrollarlo; es contro-
vertido esta asociación (los cambios hormonales
o progresión de la enfermedad son controvertidos. En durante el embarazo hacen más susceptibles a la
personas con inmunosupresión, la infección por VPH por sí infección por VPH y crecimiento, o afectación del
sistema inmunitario, permiten su desarrollo.
sola no es suficiente para el desarrollo de CaCu, requiere
otros factores de riesgo (FR) o eventos cancerígenos Exposición a DES in útero Era para prevenir complicaciones del embarazo antes
de 1971; está asociado con resultados negativos
durante muchos años antes de desarrollar CaCu (16,18). para la salud y mayor riesgo de NIC-2+, o CaCu.
Aunque el ADN del VPH está presente en la mayoría de
Bajo nivel estado Estas mujeres tienen menos probabilidad de acceso
CaCu, otros FR afectan la probabilidad que se desarrolle socioeconómico a tamizaje, diagnóstico y tratamiento de las lesiones
(21-26)
(Tabla 2) (7). Los dispositivos intrauterinos (DIU) han preinvasiva aumentando su riesgo.

demostrado ser protectores contra la progresión a CaCu Edad del primer parto < 17 años tuvieron 3 veces mayor riesgo de desarrollarlo
(por la respuesta inmune celular local inducida por el DIU, que después de los 25 años.

que ayuda al cuerpo a eliminar la infección por VPH), su Múltiples parejas sexuales > 6 tenían 3 veces más probabilidad de desarrollarlo
efecto protector se inicia después de un año de uso y que las monógamas.

persiste después de su retiro. (21,22)

29
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Aspectos clínicos del cáncer de cuello uterino hígado y huesos son sitios más comunes de diseminación
El CaCu en etapa temprana es asintomático, por hematógena. Cualquier grupo de ganglios linfáticos
lo que es importante la detección rutinaria; cuando pélvicos puede afectarse (2,23)
presentan síntomas los más comunes son, hemorragia La estadificación por la Federación Internacional de
vaginal irregular, abundante, o poscoital. Un flujo vaginal Ginecología y Obstetricia (FIGO) es la más importante en
inespecífico puede ocurrir. En CaCu avanzado se manifiesta CaCu (27), se estadifica clínicamente antes de la cirugía y
con dolor de espalda baja o molestias pélvicas inespecífica se basa en el tamaño tumoral, profundidad de la invasión,
o síntomas intestinales o urinarios, presión pélvica, diseminación directa a los tejidos circundantes y metástasis
hematuria, hematoquecia o fistulas vesicales o rectales, a distancia. Se utiliza la combinación de resonancia
con paso de orina o heces, pero son poco frecuentes. (23) magnética, tomografía computarizada y tomografía por
emisión de positrones para ayudar en la evaluación tumor
Curso de la enfermedad y estadificación primario como las metástasis, etapas de la FIGO para
El CaCu se disemina por vía linfática, hematógena CaCu, van del estadio I (enfermedad menos avanzada)
y por extensión directa, comúnmente invade el cuerpo a estadio IV (la mayoría son enfermedad avanzada) (28-30)
uterino, vagina, parametrios, cavidad peritoneal, vejiga (Tabla 3).
o recto; los ovarios rara vez se afectan; los pulmones,
Tabla 3
ESTADIFICACIÓN FIGO DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO (2018).
Etapa Descripción
I El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (no se debe tener en cuenta la extensión al
cuerpo uterino).
IA 30
Carcinoma invasivo que solo se puede diagnosticar mediante microscopía, con una profundidad
máxima de invasión <5 mm (a).
IA1 Invasión estromal medida <3 mm de profundidad.
IA2 Medida de la invasión del estroma ≥3 mm y <5 mm de profundidad.
IB Carcinoma invasivo con invasión más profunda medida ≥5 mm (mayor que el estadio IA), lesión limitada al cuello uterino (b).
IB1 Carcinoma invasivo ≥5 mm de profundidad de invasión del estroma y <2 cm en su mayor dimensión.
IB2 Carcinoma invasivo ≥2 cm y <4 cm en su mayor dimensión.
IB3 Carcinoma invasivo ≥4 cm en su mayor dimensión.
II El carcinoma invade más allá del útero, pero no se ha extendido al tercio inferior de la vagina ni a la pared pélvica.
IIA Compromiso limitado a los dos tercios superiores de la vagina sin compromiso parametrial.
IIA1 Carcinoma invasivo <4 cm en su mayor dimensión.
IIA2 Carcinoma invasivo ≥4 cm en su mayor dimensión.
IIB Con afectación parametrial, pero no hasta la pared pélvica.
III El carcinoma involucra el tercio inferior de la vagina y / o se extiende a la pared pélvica y / o causa hidronefrosis o riñón que no funciona y / o
involucra ganglios linfáticos pélvicos y / o paraaórticos (c).
IIIA El carcinoma afecta el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica.
IIIB Extensión a la pared pélvica y / o hidronefrosis o riñón que no funciona (a menos que se sepa que se debe a otra causa).
IIIC Implicación de los ganglios linfáticos pélvicos y / o paraaórticos, independientemente del tamaño y extensión del tumor (con anotaciones r y p).
IIIC1 Metástasis de ganglios linfáticos pélvicos solamente.
IIIC2 Metástasis de ganglios linfáticos paraaórticos
IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado (probado por biopsia) a la mucosa de la vejiga o el recto. (un edema
importante o bulloso, como tal, no permite que un caso se asigne a la Etapa IV).
IVA extendido a órganos pélvicos adyacentes.
IVB propagación a órganos distantes.

En caso de duda, se toma la etapa menor para su asignación.

(a) Las imágenes y la patología se pueden usar, cuando estén disponibles, para complementar los hallazgos clínicos con respecto al tamaño y extensión del tumor, en todas las etapas.
(b) La participación de los espacios vasculares/linfáticos no cambia la estadificación. La extensión lateral de la lesión ya no se considera.
(c) Agregar notación de r (imagen) y p (patología) para indicar los hallazgos que se utilizan para asignar el caso a la Etapa IIIC. Ejemplo: si las imágenes indican metástasis pélvicas en
ganglios linfáticos, la asignación por etapas sería la Etapa IIIC1r, y si se confirma por hallazgos patológicos, sería la Etapa IIIC1p. El tipo de imagen o la modalidad o técnica de patología
utilizada siempre debe documentarse.

30
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Manejo terapéutico segura y efectiva (1,11,34). Todas las pruebas de detección

El tratamiento de CaCu se guía por la etapa clínica y ofrecen un beneficio sustancial en términos de reducción
estado de salud de la paciente, riesgo de recurrencia y deseo de la incidencia y TM, cualquier evaluación es mejor que
de la fertilidad (28). Las opciones de tratamiento incluyen no realizarse ninguna prueba.
cirugía, quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt) o l combinación. Pap convencional versus citología en base líquida
Dependiendo de la etapa y la paridad o no satisfecha El Pap convencional demostró ser efectivo para
de la paciente, la cirugía incluye cono, taquelectomía e detectar CaCu, es más práctico, la citología en base líquida
histerectomía (2,23,30). El tipo de histerectomía depende del (LBC) se desarrolló más tarde y se usa ampliamente debido
estadio y puede realizarse por cirugía de mínima invasión, a su conveniencia, reducción en tiempo de laboratorio
aunque se ha reportado que estas vías: laparoscópica o y mejora la tasa de muestras inadecuadas, ambos son
robótica aumentaron la TM y es controvertido su uso (31.32). herramientas de detección aceptables en términos de
Los CaCu microinvasivos se tratan con histerectomía eficacia. (12)
simple y los más avanzados con histerectomía radical y
linfadenectomía pélvica, un grado variable, de porciones Prueba de VPH-ar
de vagina, parametrio y vejiga (2,23,30). Dependiendo de La prueba de detección del VPH-ar es el estándar de
la invasión y diseminación de la enfermedad, la Qt y Rt atención (Figura 2), fue utilizado inicialmente como prueba
son parte del régimen de tratamiento. El CaCu en estadio refleja para estratificar el riesgo en mujeres de 21 años de
IV, se considera que no es curable, la Rt y Qt retrasan la edad y mayores con un diagnóstico citológico de ASC-US
progresión y son paliativas para la sintomatología. (2,23,30,33) y mujeres posmenopáusicas con diagnóstico citológico de
El tratamiento de la recurrencia de la enfermedad LSIL (37). Luego se implementó como un complemento al
depende de los tratamientos previos y extensión de la Pap o Co-tesging, prueba conjunta en mujeres mayores de
enfermedad recurrente. Si es local, la histerectomía es 30 años para alargar el intervalo de tiempo recomendado
la opción, incluye exenteración, con eliminación de los para la detección; el último cambio fue prueba de VPH-
órganos reproductivos, tracto urinario inferior y parte del ar primaria: para la detección primaria de CaCu, que es
rectosigmoide; la tasa de curación es del 50%, tiene una equivalente o superior a los actuales métodos basados
TM de 3 a 5% y la mitad experimentan complicaciones en Pap (38-40). Se están actualizado, las recomendaciones
mayores. (2,23,30,33) existentes para su uso.
Recomendaciones basadas en la edad
Recomendaciones de las pruebas de tamizaje Es importante elegir el intervalo de tiempo e intervalo
Las recomendaciones sobre las pruebas de tamizaje adecuados para maximizar la detección, beneficio y
para la detección, intervalo óptimo y consideraciones de minimizar el daño a las pacientes, se han producido varios
riesgo-beneficio continúan evolucionando a medida que cambios en la edad recomendada e intervalos (37-39,41),
surgen nuevos datos. Actualmente existen tres opciones que se aplican a pacientes asintomáticas. No se aplican
principales para la detección: Pap, pruebas de VPH-ar e a mujeres que han sido diagnosticadas con HSIL, CaCu
inspección visual (Figura 1). La selección depende de la o con FR como la exposición in útero al dietilestilbestrol
edad del paciente y recursos disponibles en la población, (DES) (21) in útero, en inmunocomprometidas o con infección
el Pap y las pruebas de VPH-ar, es el estándar de atención, por virus de la inmunodeficiencia humana. En mujeres
en países emergentes, la inspección visual es alternativa menores de 21 años, la displasia cervical transitoria es

31
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

común y la incidencia de CaCu es extremadamente baja,

independientemente de la edad del inicio de la vida sexual
activa, se debe evitar la detección en este grupo de edad,
tienen más daños innecesarios. Se inicia la detección a
los 21 años de edad, con solo Pap cada tres años entre
las edades de 21 y 29 o la prueba de detección con VPH-ar,
primaria en mujeres de 25 años; de 30 a 65 años, el Co-
testing o la detección con prueba de VPH-ar, primaria;
como alternativa al Pap; en mujeres de 30 a 65 años,
existen múltiples estrategias de detección, incluyendo
solo Pap, prueba de VPH-ar, sola y Co-testing. El intervalo
de detección recomendado es cada 3 o 5 años, según
la modalidad elegida. No existe evidencia que indique
claramente que un método sea superior a otro; también es
razonable suspender el tamizaje a los 65 años de edad,
Fig. 1. Manejo de la prueba de VPH-ar, en la detección de CaCu
solo después de determinar si el paciente recibió una
evaluación adecuada y tiene bajo riesgo por un tamizaje
adecuado que se define como tres resultados de Pap
negativos consecutivos o 2 resultados negativos seguidos
en los últimos 10 años, o la prueba de VPH más reciente
realizada en los últimos cinco años, también en mujeres
con histerectomía con extirpación del cuello uterino por
32
indicaciones benignas. Las mujeres con antecedentes de
cáncer o HSIL antes de la histerectomía están en riesgo y
debe continuar el tamizaje (37-39,41-43) (Tabla 4, figuras 1,2).

Tabla 4
Métodos disponibles para la detección de CaCu.

Citología o Prueba de Papanicolau (Pap)

Prueba de VPH-ar, primaria
Co-testing (prueba de VPH-ar y Pap juntas)
Inspección visual con ácido acético

Fig. 2. Recomendaciones basadas en la edad para CaCu, incluye el

Pap y prueba de VPH-ar

32
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Recomendaciones de prevención la detección con las pruebas de tamizaje recomendadas.

Incluir intervenciones conductuales, limitar el número Las recomendaciones deben modificarse en función del
de parejas sexuales, uso de condones, evitar o suspender estado de vacunación, incluso la administración de una
el tabaquismo, vacunación contra VPH (44). Existen tres dosis puede ser efectiva. (50,51)
vacunas contra el VPH aprobadas, aunque solo la vacuna La vacuna contra el VPH rara vez se ha asociado con
GARDASIL 9 o nonavalente se encuentra actualmente reacciones de anafilaxia e hipersensibilidad y las reacciones
en uso (45). Las tres vacunas son de la proteína L1 que adversas más comunes incluyen (50,51) : reacción en el lugar
inducen la formación de anticuerpos neutralizantes contra de inyección, dolor de cabeza, fiebre, náuseas, mareos,
VPH-6,11,16 y 18, y otros VPH-ar. Con la disponibilidad diarrea, dolor faríngeo-laríngeo, vómitos, tos y fatiga.
de la vacuna contra el VPH desde 2007, la prevalencia de Las vacunas disponibles actualmente contra VPH,
infección por VPH-ar, ha disminuido hasta un 64% en la los genotipos que protege, costos, eficacia. La GARDASIL
población objetivo de mujeres adolescentes para quienes 9 (9vHPV) Merck and Co., aprobada en 2014 previene
la vacuna se recomendó (46), las tres vacunas disminuyen la infección de VPH-6,11,16,18,31,33,45,52,58; es la
el riesgo de NC-1-3 en más del 95% (47); se recomienda la de mayor costo por dosis (24,25,40). Los programas de dos
vacunación contra VPH de rutina para ambos sexos a partir dosis para hombres y mujeres menores de 15 años, con la
de los 11 o 12 años de edad, y tan pronto como a la de 9 administración de la segunda dosis 6-12 meses después de
años edad. la primera; los programas de tres dosis es para personas
Los cambios recientes para mujeres y hombres que > de 15 años de edad, con la segunda dosis 1–2 meses
no fueron vacunados previamente pueden recibir la vacuna después, y la tercera dosis 6 meses después de la primera
hasta los 45 años. En personas que inician la vacuna (41)
con 97.4% para la prevención de HSIL, y cánceres
después de los 15 años, así como para aquellas con de cuello uterino, vulva y vagina que están relacionadas
inmunosupresión primaria o secundaria, se recomienda tres con VPH-16,18,31,33,45,52, y 58 que contiene esta
dosis de la vacuna, la segunda dosis 1 a 2 meses después vacuna nonavalente (21), cuando se compara con la vacuna
de la primera y la tercera dosis a los 6 meses después de la bivalente o Cervarix esta tiene menor eficacia (21). La
primera dosis (48); en menores de 15 años, se recomiendan vacuna nonavalente es la única, actualmente en uso, que
dos dosis, la administración de la segunda dosis 6 a 12 cubre los genotipos 5 VPH-ar, además de los contenidos
meses después de la primera dosis. La implementación en la vacuna tetravante o Gardasil 4 que representan 15%
de una dosis de dos el horario aumenta la conveniencia de CaCu; aumentado la protección del 90% de CaCu (21,51),
para médicos, padres y la población blanca, disminuye GARDASIL (4vHPV) o tetravalente, por Merck and Co., se
los costos, recursos y retos logísticos, se espera que el aprobó en 2007 previene la infección por VPH-6,11,16,18.
programa de dos dosis resulte en una mayor proporción de Solo en uso fuera de Estado Unidos donde ya no se usa, a
niños menores de 15 años. (48-51) partir de 2016 (41) se administra en tres dosis: 0, 1 y 6 meses,
Es importante tener en cuenta que la vacunación de 93 a 100% previene un Pap anormal asociado con los
no elimina por completo la necesidad tamizaje para genotipos de VPH-6,11,16 o 18 (21,26), donde los VPH-16 y
la detección de CaCu, porque no todos los genotipos 18 están asociadas con 70% de CaCu y los VPH-6 y 11
de VPH que lo causan están incluidos en las vacunas protegen contra las verrugas anogenitales en 90% (51); la
actualmente en uso (50), la vacuna no sustituye el tamizaje vacuna bivalente o Cervarix (2vHPV) de GlaxoSmithKline
de rutina y las pacientes vacunadas deben continuar con fue aprobada en 2009, protege contra la infección por VPH-

33
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

16,18; solo en uso fuera de Estados Unidos, donde ya no es satisfactoria cuando se logra ver toda la unión
se usa a partir de 2016 (41); se administra en tres dosis: 0, escamocolumnar (UEC) y el margen de cualquier lesión
1 y 6 meses, de 91 a 93% previene Pap anormal asociado visible. La colposcopia adecuada da lugar a una prueba
con VPH-16 o 18; es la vacuna más rentable con eficacia normal, con ausencia de displasia o neoplasia, o anormal
comprobada de una dosis y ha demostrado un sostenido con NIC. El diagnóstico final de NIC es histopatológico de
alto de títulos de anticuerpos para mayores de 10 años. la muestra extirpada. La NIC puede clasificarse en grados
(2,40,46)
NIC-1, 2 y 3 dependiendo de la proporción del grosor del
epitelio que muestra células maduras y diferenciadas. Los
Manejo y complicaciones de los resultados del posibles resultados anormales de colposcópica de las
tamizaje biopsias (55) (Tabla 6).
Los resultados de las pruebas de detección de Dependiendo del Pap y resultados del VPH, existe un
CaCu pueden ser normales y anormales e incluyen riesgo variable de progresión a NIC y CaCu (Tablas 7 y
Pap negativa y/o ausencia de VPH, dependiendo del 8) (2,20,52-57). Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
tipo de prueba utilizada en estos casos. El seguimiento relacionados con la detección de CaCu conlleva riesgo
de las pruebas negativas de detección, los intervalos de complicaciones (Tabla 9), los más comunes son: dolor,
de rutina recomendados indicados (son cada tres o hemorragia, secreción y ansiedad (1,2,23,30). La educación en
cada cinco años) y en los resultados anormales pueden mujeres sobre los posibles efectos posteriores de estos
incluir varios hallazgos citopatológicos o la presencia de procedimientos puede aliviar la ansiedad y proporcionar
ciertos genotipos de VPH-ar. Las recomendaciones para tranquilidad, minimizando así los daños de la detección;
los resultados de Pap según la edad, antecedentes de además, las complicaciones obstétricas resultado de la
detección y los resultados Pap actual y VPH-ar, un Pap escisión del cuello uterino, incluida la estenosis cervical
anormal puede seguirse con colposcopia (2,36-38,41.52-55) para e insuficiencia ístmico-cervical, conducen al aborto
34 y CaCu (Tabla 5).
identificar lesiones precancerosas espontáneo y parto prematuro. (21)

Tabla 5
Tabla 6
La colposcopia está indicada en los siguientes hallazgos de Pap
Resultados potenciales de la detección de CaCu, incluido el VPH y resultado
AS-US con VPH-ar, positivo. del Pap
Pap normal con VPH-ar, positivo persistente.
ASC-H Seguimiento del tamizaje Comentarios del tamizaje
Células glandulares atípicas (AGC). VPH-ar-16 y 18 Juntos representan el 25% de LSIL, 50 a 60% de
LSIL y VPH-ar, desconocido o VPH-ar, positivo para mayores de 30 HSIL y 70% de CaCu
años. Otros VPH-ar Incluyen a los VPH-
LSIL entre los 25 a 29 años de edad. ar-1,45,10,26,33,35,39,51,52,55,56,58, 59,66,68
HSIL y células malignas. LSIL
HSIL
ASC-US;
ASC-US Es el reporte más común de Pap anormal
ASC-H Riesgo de presencia de HSIL
La colposcopia implica la magnificación de todo el AGC Marcador de riesgo para HSIL y AIS
tracto anogenital después de la aplicación de una solución AIS
AGC (células glandulares atípicas); AIS (adenocarcinoma in situ); ASC-US (células escamosas
de ácido acético de 3 a 5%, con biopsias dirigidas de todas atípicas de importancia indeterminada); HSIL (lesión intraepitelial escamoso de alto grado); LSIL
las lesiones sospechosas de neoplasia. La colposcopia (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado); ASC-H (células escamosas atípicas donde no se
puede descartar HSIL).

34
 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES PRECURSORAS Y CANCER DEL CUELLO UTERINO

Tabla 7

Riesgos de infección por VPH persistente, NIC-2, NIC-3 y CaCu de 30 a 64 años de edad con pruebas de VPH (+) / Pap (-) al inicio

Evaluación de referencia

Tamizaje de rutina Seguimiento a 1 año a 2 años a 5 años

Pap / Estado de VPH VPH NIC-2 NIC.3 CaCu VPH NIC-2 NIC-3 CaCu VPH NIC-2 NIC-3 CaCu

(-) (+) 56% (+) 2.8% 1.1% 0.11% 37% (+) 4.8% 2.0% 0.17% (+) 12% 1 0% 4.5% 0.34%

Tabla 8

Pap y estado de VPH-ar, en mujeres de 30 a 64 años de edad y riesgo asociado a 5 años de NIC-2, NIC-3 y CaCu

Pap VPH-ar Riesgo de 5 años de NIC-2 (%) NIC-3 (%) CaCu (%)
(-) (-) 0.27 0.08 0.011
ASC-US (-) 1.10 0.43 -
LSIL (-) 5.10 2.00 -
(-) (+) 10.00 4.50 0.340
ASC-US (+) 18.00 6.80 0.410
LSIL (+) 19.00 6.10 0.089
ASC-US, células escamosas atípicas de importancia indeterminada; LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Tabla 9

Posibles efectos adversos de los procedimientos de colposcopia

Procedimiento Efecto adverso (%) Descarga o hemorragia dolor

Sol colposcopia 14 18
Colposcopia con biopsia 53 79 46
Colposcopia LEEP 67 87 63

Manejo de las LSIL en el Pap y secuelas reportadas después de la colposcopia, con biopsias cervicales dirigidas y procedimientos escisionales electrocirugía

35
 REFERENCIAS

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REVISTA DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Órgano de difusión científica
Enero 2021

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