Sociedad

Sociedad
Iberolatinoamericana

Volumen 14 Nº 3
Latinoamericana
de Aterosclerosis de Aterosclerosis Afiliada a la SOLAT y a la SILAT

ATEROMA
SOLAT SILAT

BOLETIN OFICIAL DE LA SOLAT Y DE LA SILAT BAJO LA RESPONSABILIDAD

DE LA ASOCIACION BOLIVIANA DE ATEROESCLEROSIS

Septiembre 2017 samcordovaroca@yahoo.com.ar / secordovaroca@gmail.com

AUTORIDADES DE LA SOLAT
2017-2019
Presidente Argentina
Dr. Miguel Angel Falasco

Vicepresidente Chile
Dr. Alejandro Yenes

Secretario Cuba
Dr. José Emilio Fernandez-Britto

Tesorero Paraguay
Dr. Fabián Ruschel

Coordinador Región Sur Uruguay

Dr. Álvaro Huarte

Coordinador Región Centro Colombia

Dr. Alejandro Díaz

Coordinador Región Norte México

Dr. Manlio Blanco

Fiscal Brasil
Dr. Francisco Fonseca

Director Ejecutivo Colombia

Dr. Iván Darío Sierra

Comité Ex Presidentes
Dr. Iván Darío Sierra Ariza Colombia

Dr. Jorge E. Torres Uruguay

Dr. José Emilio Fernández-Britto Cuba

Dr. José Benigno Peñaloza Perú

Dra. Silvia Lissman Uruguay

Dr. Manlio Blanco México

Dr. Hermes Xavier Brasil

Dr. Jorge Solano López Paraguay

Dr. Samuel Córdova Roca Bolivia

Dr. Alejandro Díaz Bernier Colombia

Dr. Francisco Fonseca Brasil

EDITORIAL

Estimados amigos de América Latina

El día 18 de agosto de 2017 en el salón auditorio del Grande Hotel SENAC en Campos de Jordao, Brasil se llevo a cabo la
Asamblea de Delegados de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT), en el marco del XIV Congreso
Internacional de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT), I Congreso Brasileño de Enfermedades
Cardiovasculares y Diabetes y XVI Congreso Brasilero de Ateroesclerosis. En la misma participaron delegados de los países
de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México, Paraguay, Perú y Uruguay y se llevó a cabo el cambio de autoridades
eligiéndose en forma unánime como Vicepresidente al Dr Alejandro Yenes de Chile y como presidente quien escribe esta
editorial (Dr. Miguel Angel Falasco de Argentina)

La Sociedad Latinoamericana de Ateroesclerosis, que en su género es una de las más importantes de Latinoamérica se ha
nutrido de médicos que han sido verdaderos maestros de la Medicina. Haciendo un poco de historia, la SOLAT se originó
a partir del "Primer Encuentro Latinoamericano de Lípidos y Aterosclerosis", que se llevo a cabo el día 23 de agosto de 1986
en la ciudad de Córdoba, Argentina, cuyo primer presidente fue justamente un argentino el Dr. Virgilio Foglia. Desde
entonces sus objetivos fueron claramente definidos y tienden a proponer el adelanto y divulgación de los conocimientos
científicos y técnicos en el campo de la aterosclerosis. El desarrollo de una Sociedad regional, compuesta de médicos de
diferentes países de la región, tiene un rol decisivo en la educación y entrenamiento de sus miembros y a través de ellos, se
debe lograr establecer estándares de tratamiento que van a beneficiar a los pacientes de la región.

Tengo la plena convicción que durante los próximos dos años vamos a tratar de expandir las relaciones entre todos los
países de Latinoamérica y el resto de los continentes , generar una fuerte integración latinoamericana, desarrollar criterios
regionales, estándares para la prevención, educar, fomentar el crecimiento y desarrollo de la investigación clínica. Para ello
junto con los demás miembros de la Comisión Directiva tenemos la gran responsabilidad de preservar lo logrado a través
de muchos años por las gestiones anteriores y adquirir el gran compromiso de mejorar lo logrado. Esto significa exigirnos
más, innovar, buscar cambios, buscar nuevas formas de alcanzar las metas que nos debemos fijar.

Tenemos un plan a cumplir, cuya función es constituir un marco de referencia para la actualización de los conocimientos y
el intercambio en el ámbito de la ateroesclerosis. Entre nuestras actividades a desarrollar estará la de generar las instancias
para ampliar el número de lectores de nuestra Revista ATEROMA, máximo órgano de comunicación, actualización científica
y difusión de nuestra Sociedad, tarea que en manos de su Director el Prof. Dr. Samuel Córdova Roca se viene desarrollando
muy satisfactoriamente y con una alta excelencia académica, creación de grupos permanentes de trabajo y reflexión que
produzcan informes sobre temas estratégicos con impacto en las mejoras de la salud de la población , continuar con lo que
se vino trabajando en la gestíon pasada del Profesor Francisco Fonseca con la realización del primer Consenso de
Ateroesclerosis de la SOLAT y a partir de ahí este sea la piedra inicial de muchos mas, generar cursos on line y una mayor
interacción con las Sociedades científicas de la especialidad de Latinoamérica y del resto del mundo, para fortalecer y
elevar el nivel científico.

Empezar a trabajar en la elaboración del próximo XV Congreso SOLAT sumándolo al V Congreso Internacional de Medicina
Interna a realizarse en Buenos Aires en noviembre del año 2019, año en que se festeja el centenario de la creación de la
Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, donde aspiramos a una convocatoria de más de 6,000 participantes. Para
fomentar las publicaciones y ser mas enriquecedor la producción científica, a parte de las presentaciones orales
presenciales, es nuestra intención establecer la posibilidad de presentar los trabajos científicos a través de las
comunicaciones on line, de esa manera aquel que quiera participar pero no dispone de los recursos económicos para el
viaje y para la estadía tenga la posibilidad de realizarlo.

Desde nuestra Sociedad Latinoamericana debemos seguir promoviendo la ciencia como actividad social y divulgarla,
favorecer la formación de nuestros asociados e impulsar los avances científicos de nuestra área del conocimiento, a través
de la investigación y el intercambio de experiencias. Tenemos que aumentar nuestra presencia en toda Latinoamérica,
siendo nuestra mayor inversión de futuro mantener la seriedad y el rigor científico de nuestros actos, emitir declaraciones
y documentos, como aportaciones al médico joven y al bien público.

Quiero concluir con una frase de Antoine de Saint Exupéry, aviador y escritor francés, que desapareció en una misión aérea
en 1944: “El sentido de las cosas no está en las cosas mismas, sino en nuestra actitud hacia ellas”

Prof. Dr. Miguel Angel Falasco

Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Interzonal de Agudos Pedro Fiorito, Buenos Aires, Argentina. Docente Adscripto
Facultad de Medicina, Universidad de Bs. As. Profesor Medicina Interna Facultad de Ciencias Médicas Universidad Favaloro.
Miembro del Cuerpo Docente de SMIBA. Fellow Honorario American College of Phisician ( 2011). Paspresidente de la
Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA). Presidente de la SOLAT.
 INDICE

INDICE

3 A mis colegas amigos de Latinoamérica 21 Hiperglucemia en el paciente internado

4 Resúmenes 22 Simposio: Complicaciones crónicas de la diabetes

4 Algunos pacientes responden inmediatamente a medicamen- 22 Retinopatía diabética (RD)

tos antihipertensivos que reducen los lípidos
22 Nefropatía diabética e hipertensión, ¿Cuál es el mejor fármaco
4 Única, doble o cuádruple: la terapia de PA de un cuarto de a elegir?
dosis trae menos eventos adversos
23 La neuropatia diabética periférica: Qué hacer?
5 Manejo de la hipertensión: nuevas pautas de nutrición basadas
en evidencia 24 Neuropatia diabética autonómica: Presentación y manejo

5 La diabetes aumenta el riesgo de muerte cardiaca. Pero, ¿tiene 25 Simposio: Diabetes y riesgo cardiovascular
que hacerlo?
25 Hipertensión y diabetes
6 AHA: Dieta grasa y enfermedad cardiovascular
26 Hiperglucemia posprandial y riesgo cadiovascular
6 Dislipidemia aterógenica en Latinoamérica
26 Triglicéridos y riesgo cardiovascular
7 Control de riesgo de ECV óptimo en pacientes con DM2 y
ECV? 28 Hipoglucemia y riesgo cardiovascular

7 Dosis alta de atorvastatina proteje los riñones de nefropatía 28 Hipoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular
inducida por el contraste
29 Simposio: Diabetes y obesidad
8 Presion arterial sistólica y mortalidad en mayores de 80 años
29 Cuando usar inhibidores del apetito a un paciente con
8 Cambios en calidad de dieta y muerte por toda causa diabetes

9 IMC, circunferencia de cintura predicen declinación de la 30 Cirugía bariatrica como tratamiento de la diabetes mellitus
función renal (DM)

Resumen de presentación enviada al Fellow/Maestría sobre 31 Obesos metabólicamente sanos: Siguen estando sanos?
11 Aterosclerosis organizado por la SOLAT Chile. 30 de junio a 4
de julio 2017, Santiago, Chile 32 Rompiendo paradigmas en obesidad

11 Guía 2011 ACC/AHA Hipertensión Arterial en Senescentes 32 Simposio de mediodía: Manejo del paciente gerente

12 Hipertensión en el Anciano Estudios de Tratamiento 32 Es diferente el manejo del paciente diabético geronte

American Heart Association: 33 Dislipidemias, manejo en el adulto mayor ¿tratar o no tratar?

12 Recomendaciones para Prevención y Manejo de Enfermedad
Cardiaca Isquémica - Blancos de PA: 34 Hipertensión en el Adulto Mayor: Cual la meta y el mejor
antihipertensivo?
13 Efectos adversos de la terapia antihipertensiva en el anciano
34 Simposio: Dislipidemia y diabetes
Resúmenes de trabajos presentados el VIII Curso Latinoameri-
13 cano de Diabetes Mellitus. XI Curso Internacional de Actualiza- 34 Fisiopatología de la dislipidemia diabética
ción en DM y Co-Morbilidades, 7 y 8 de septiembre de 2017.
La Paz, Bolivia 34 Aterosclerosis y aterotrombosis: Rol del colesterol y los triglicé-
ridos
13 Simposio: Diagnóstico y tratamiento no medicamentoso
35 Estatinas y diabetes
14 El ejercicio fisico como parte del tratamiento de la diabetes
35 Manejo de la dislipidemia en la nefropatía diabética
14 Predicción y prevención de la diabetes tipo 2
36 Terapia combinada de la dislipidemia
15 Alimentación adecuada en diabetes mellitus tipo 2
37 Simposio: Diabetes en el niño y adolescente
15 Educación y diabetes: Automanejo, educación y soporte
37 Diabetes tipo 1: Epidemiología y manejo
16 Simposio: Tratamiento farmacológico de la diabetes
37 Diabetes tipo 2 en el niño y adolescente: Diagnóstico, diferen-
16 ¿Metformina desde el diagnóstico? ciacion de la diabetes tipo 1, pronóstico y manejo

17 Cuál es la segunda opción despues de metformina y cuando 39 Manejo de la dislipidemia en el adolescente con diabetes
intensificar el tratamiento?
40 Highlights do European Society of Cardiology - ESC 2017.
17 Futuro de las Tiazolinedodionas
40 CANTOS – Terapia anti-inflamatória reduz o risco de eventos
18 Nuevos antidiabéticos orales: Pros y contras CV recorrentes.

19 Simposio de mediodía: Diabetes gestacional 40 COMPASS – Rivaroxabana associada ou não ao AAS na doença
cardiovascular estável.
19 Manejo de la paciente con diabetes gestacional
41 COMPASS-PAD – Rivaroxabana na doença arterial carotídea ou
19 Diabetes mellitus gestacional – Importancia de un programa de periférica.
detección
41 ORION-1 – Efeitos do inclisiran em pacientes de alto risco
20 Simposio: Insulinoterapia cardiovascular com níveis elevados de colesterol: eficácia após
1 ano de tratamento.
20 Insulinización temprana: Cuando y como indicarla
41 REVEAL – Redução modesta nos eventos cardiovasculares com
20 Nuevos tipos de Insulina: ¿Como seleccionar al paciente y o inibidor de CETP anacetrapib.
como utilizarlas?
42 NUESTRA ACTIVIDAD
21 Insulinorresistencia en los estados hiperandrogénicos de la
mujer 42 EVENTOS PARA RECORDAR

3
 ATEROMA

RESUMENES

Algunos pacientes responden inmediatamente a medi- Única, doble o cuádruple: la terapia de PA de un

camentos antihipertensivos que reducen los lípidos cuarto de dosis trae menos eventos adversos
Dhruva SS, Huang C, Spatz ES, Coppi AC, Warner F, Li SX, y col. Heterogeneity in Early Bennett A, Chow CK, Chou M, Dehbi H-M, Webster R, Salam A, y col. Efficacy and Safety of
Responses in ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Quarter-Dose Blood Pressure–Lowering Agents: A Systematic Review and Meta-Analysis of
Attack Trial). Hypertension. 2017 May 30 [Epub ahead of print]. doi:10.1161/HYPERTENSION Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2017 June 5 [Epub ahead of print]. doi:
AHA.117.09221. PMID: 28559399 10.1161/HYPERTENSION AHA.117.09202

¼ dose group Trials Participants Reduction in DBP and 95%CI (mm Hg) Reduction in SBP and 95%CI (mm Hg)
4
Fatal CHD and Non-Fatal MI 4
All-cause Mortality 10
Combined CHD
HR (95%CI): 1.00(0.83,1.19) HR (95%CI): 1.03(0.87,1.21) HR (95%CI): 1.12(0.99,1.27) Single ¼ dose vs. placebo trials
¼ACEI 9 584
Cumulative event rate (%)

¼ARB 12 1,694
2 2 5
¼BB 7 765
Nomimmediate reponder ¼CCB 5 364
Immediate responder
0 0 0 ¼TZ 8 581
0.5 1 1.5 2 0.5 1 1.5 2 0.5 1 1.5 2
¼Other 5 733 -2.4 -4,7
14
Combined CVD 4
Stroke 4
Heart Failure Overall single ¼ 36 4,721 (-2.8, -1.9) (-5.4, -3.9)
HR (95%CI): 1.21(1.11,1.33) HR (95%CI): 1.48(1.20,1.83) HR (95%CI): 1.50(1.25,1.80) Dual ¼ dose vs. placebo trials
10 3 3
¼ACEI + ¼CCB 1 24
2 2
5 ¼ACEI + ¼TZ 2 74
1 1
¼ARB + ¼TZ 1 39
0 0 0 ¼BB + ¼TZ 2 175
0.5 1 1.5 2 0.5 1 1.5 2 0.5 1 1.5 2
-4,4 -6,7
Time after randomization (years) Overall dual ¼ 6 312 (-5.5, -3.3) (-5.6, -4.8)
Triple ¼ dose vs. placebo trials
Figura. Seis a 24 meses de incidencia acumulativa de resultados para presión arterial sistólica (PAS).
CHD indica enfermedad cardiac coronaria; CVD, enfermedad cardiovascular; y MI, infarto de miocardio. 3x ¼ 0 0
Quadruple ¼ dose vs. placebo trials

Los ensayos aleatorios de hipertensión rara vez han examinado la ¼ (ARB+TZ+CCB+BB) 0 0

-15,0
(-17.7, -12.3)
-18,7
(-23.0, -14.8)
heterogeneidad en respuesta a los tratamientos a lo largo del tiempo -20,0 -10,0 0,0 -25,0 -15,0 0,0
y las implicaciones para los resultados cardiovasculares. Entender esta
heterogeneidad, sin embargo, es un paso necesario hacia la Favours ¼ dose agent(s) Favours placebo Favours ¼ dose agent(s) Favours placebo

personalización de la terapia antihipertensiva Figura. Datos presentados como diferencia en las medias (límite de confianza inferior, límite de
confianza superior). Se observó heterogeneidad (valor de Q, valor de P y estadística de I2) para
Para llevar el trimestre único versus placebo, DBP: 32, 0.75, 0. PAS: 39, 0.37, 3.0 y observado para el
cuarto único versus placebo, PAD: 32, 0.75,0, PAS: 39, 0.37, 3.0 y observado para cuarto dual
Se identificaron 2 patrones de respondedores entre los pacientes del vs placebo, PAD: 8, 0,16 y 37 PAS: 3.7, 0.36 y 18.2. El ensayo y el número de participantes
estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to representan la dosis de única dosis cuarto versus placebo análisis de la PAD placebo. Ensayos
Prevent Heart Attack Trial) : los que respondieron inmediatamente a los de dosis de un cuarto de dosis vs placebo = 34, participantes = 4573. Diferencia media (mm
medicamentos (85,5%) y los que tuvieron una respuesta tardía (14,5%). Hg) = 1/4 dosis (s) –placebo. ACEI indicates angiotensinvconverting enzyme inhibitor; ARB,
angiotensin receptor blocker; BB, β-blocker; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence
Aquellos que toman más tiempo tienen mayor riesgo de accidente interval; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure; and TZ, thiazide diuretic
cerebrovascular, enfermedad CV combinada e insuficiencia cardíaca.
Existe una necesidad crítica de estrategias de reducción de la presión
Por qué esto importa arterial que tengan mayor eficacia y efectos secundarios mínimos. Las
La identificación de los respondedores tempranos frente a los no combinaciones de dosis bajas son prometedoras en este sentido, pero
respondedores podría ser una forma de individualizar la terapia para hay pocos datos sobre el tratamiento de dosis muy baja.
estos pacientes.
Para llevar
El ensayo ALLHAT examinó los resultados de la enfermedad CV, como La terapia de dosis cuarta en formato simple, doble o cuádruple puede
se relacionaban con la terapia a base diurética y otros 3 tratamientos ofrecer los efectos antihipertensivos que los pacientes necesitan sin
antihipertensivos, junto con los efectos de la reducción del colesterol tantos efectos secundarios, haciéndolos más tolerables.
en un subgrupo de pacientes

Resultados principales El metanálisis encuentra efectos ligeramente reducidos frente a la

• La PA sistólica disminuyó gradualmente para los respondedores monoterapia de dosis estándar con formulaciones de cuarta dosis
inmediatos, pero aumentó inicialmente hasta un mes seguido de una únicas y dobles.
disminución gradual para los respondedores no inmediatos.
Por qué esto importa
• En comparación con los que se asignaron al azar a la clortalidona, los Estas combinaciones de dosis bajas de antihipertensivos son
participantes se asignaron al azar a amlodipino (odds ratio (OR): 1.20; prometedoras, dado que los efectos secundarios pueden influir en la
IC 95%: 1.10-1.31), lisinopril (OR: 1.88; IC 95%: 1.73-2.03) y adherencia del paciente y varios antihipertensivos a la vez, pero a dosis
doxazosina,(OR:1.65; IC 95%,1.52-1.78) tenían mayores OR ajustados más bajas podrían ser más eficaces y mejor toleradas.
asociados con ser un respondedor no inmediato (frente a
respondedor inmediato). El tratamiento cuádruple de dosis de un cuarto se ha demostrado
• Entre 6 meses y 2 años, los respondedores retrasados tenían mayor especialmente eficaz en un estudio reciente que se incluyó en este
riesgo de ictus (HR ajustado [aHR], 1.48; IC 95%: 1.20-1.83), metanálisis.
enfermedad CV combinada (aHR 1.21; IC 95%: 1.11-1.33) e
insuficiencia cardíaca (aHR, 1.50; IC 95%, 1.25-1.80) frente a los que Resultados principales
respondieron de inmediato. • En comparación con el placebo, la terapia de un cuarto de dosis
única, doble y cuádruple redujo la PA (IC 95%) en -4.7 (-5.4 a -3.9) / - 2.4
Diseño del estudio (-2.8 a -1.9), -6.7 (-8.6 a – 4.8) / - 4.4 (-5.5 a -3.3) y -22.4 (-28.3 a -16.5) /
Análisis secundario de 39,763 participantes (edad, ≥55 años) de - 13.1 (-17.3 a -8.8) mmHg, respectivamente.
ALLHAT.
• Eventos adversos similares (riesgo relativo, IC 95%) observados para
Trayectoria de respuesta de la PA sistólica evaluada durante los una terapia de dosis única (1.0; 0.91-1.2) y doble (0.93; 0.29-2.9) frente
primeros 6 meses y entre 6 meses y 2 años después de la
a placebo.
aleatorización.

Financiamiento: Ninguno divulgado. • En comparación con la monoterapia con dosis estándar, la diferencia
de PA obtenida con el tratamiento cuarta dosis en dosis única y doble
Limitaciones fue de 3.7 (3.0-4.5) / 2.6 (2.2-3.1) y 1.3 (-0.4 a 3.0) / - 0.3 (-1.2 a 0.7)
Análisis post hoc. mmHg, respectivamente.

La PA diastólica no se evaluó. Diseño del estudio

Este metanálisis evaluó 42 estudios (n = 20,284).
En conclusión, estos hallazgos demuestran heterogeneidad en Financiamiento: Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica.
respuesta a las terapias antihipertensivas y muestran que la
clortalidona se asocia con una respuesta inicial más favorable que los Limitaciones
otros medicamentos.
Datos de pacientes individuales no utilizados.

4
 RESUMENES

Manejo de la hipertensión: nuevas pautas de

nutrición basadas en evidencia La diabetes aumenta el riesgo de muerte cardiaca.
Lennon SL, DellaValle DM, Rodder SG, Prest M, Sinley RC, Hoy MK, et al. 2015 Pero, ¿tiene que hacerlo?
Evidence Analysis Library Evidence-Based Nutrition Practice Guideline for the
Management of Hypertension in Adults. J Acad Nutr Diet. 2017 Jun 1 [Epub
ahead of print]. doi: 10.1016/j.jand.2017.04.008. PMID: 28578899 Olesen KKW, Madsen M, Egholm G, Thim T, Jensen LO, Raungaard B, et al. Patients With and
Without Diabetes Without Significant Angiographic Coronary Artery Disease Have the Same
La hipertensión (HTN) o la PA alta está entre las formas más Risk of Myocardial Infarction in a Real-World Population Receiving Appropriate Prophylactic
Treatment. Diabetes Care. 2017 Jun 8 [Epub ahead of print]. doi: 10.2337/dc16-2388. PMID:
frecuentes de enfermedad cardiovascular y ocurre en 28596210
aproximadamente uno de cada tres adultos en los Estados El riesgo de infarto de miocardio (IM) en pacientes con diabetes (DM)
Unidos. El propósito de esta guía de la Biblioteca de Análisis es mayor que en pacientes sin diabetes. En consecuencia, se
de Evidencia es proporcionar un resumen basado en la recomienda el tratamiento profiláctico para los pacientes con DM y los
evidencia de la terapia de nutrición para el manejo de HTN en factores de riesgo de cardiopatía isquémica. El objetivo fue estimar el
adultos mayores de 18 años. La implementación de esta guía riesgo de eventos cardíacos adversos en pacientes con y sin DM con y
tiene como objetivo promover las decisiones basadas en la sin enfermedad arterial coronaria (EAC) después de la angiografía
evidencia de la práctica por nutricionistas nutricionistas coronaria (CAG).
registrados, y otros profesionales de la salud que colaboran
para disminuir o manejar HTN en adultos mientras mejora la
calidad de vida del paciente y teniendo en cuenta las
preferencias individuales.

Para llevar
Esta guía de práctica ofrece recomendaciones que abarcan 9
áreas críticas, incluyendo la dieta Dietary Approaches in
Stoping Hypertension (DASH), el consumo de alcohol, la
actividad física y la suplementación.

Por qué esto importa

La meta de la guía es ofrecer a los clínicos un resumen
basado en la evidencia del manejo de la terapia de nutrición
para adultos con hipertensión.

Recomendaciones
• Terapia nutricional médica: Incluye encuentros con dietistas
registrados por lo menos mensualmente en el primer año.

• Vitamina D, potasio (hasta 3,700 mg / d en algunos casos),

calcio (≥ 800 mg / d), magnesio (hasta 350 mg / d): Fomente
un consumo suficiente para satisfacer las necesidades diarias
recomendadas.

• Reducir la ingesta de sodio (1,500-2,000 mg / d).

• Dieta DASH: Asesoramiento en el uso de DASH más Para llevar

consumo reducido de sodio. El tratamiento de pacientes con DM, pero sin EAC con terapias
cardiacas preventivas, como las estatinas y la aspirina, elimina el riesgo
• Alcohol: los resultados de reducir a consumo moderado de aumentado de muerte cardiaca y de infarto de miocardio (IM)
alcohol no son claros para la PA; Los bebedores pesados típicamente asociado con la diabetes.
deben abstenerse de alcohol.
Por qué esto importa
• La actividad física estimula la actividad aeróbica regular Los estudios sobre el vínculo entre la DM y la EAC han arrojado
(moderada a intensa, 3-4 veces / semana, 40 minutos por resultados contradictorios.
sesión).
Diseño del estudio
Diseño del estudio Se sometieron a una angiografía coronaria 93,866 pacientes en el
Revisión sistemática (70 estudios), directrices desarrolladas oeste de Dinamarca.
siguiendo la Metodología de la Academia de Nutrición y Financiamiento: No revelado.
Dietética.
Resultados principales
• El 13.4% tenía DM en el examen.

• El 9.5% del grupo total de pacientes tenía DM y EAC obstructiva;

3.9% tenía diabetes, pero no EAC obstructiva; 52.6% no tenían DM,
pero con EAC obstructiva; 34.0% no tenían DM ni EAC obstructiva.

• En comparación con los pacientes sin DM y EAC, los pacientes con

DM pero sin EAC fueron más frecuentemente tratados con estatinas
(75.3% vs 46%), aspirina (65.7% vs 52.7%), bloqueadores beta (57.1%
vs 52.5%) e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
(41.6% frente a 26.1%) que aquellos sin DM y EAC.

• Los pacientes con o sin DM, pero sin EAC obstructiva tenían un riesgo
similar de 7 años para la muerte por todas las causas (Rate Ratio [RR],
1.03; P = 0.61), muerte cardiaca (RR, 1.21; P = 0.21) Y MI (RR, 0.88; P =
0.37) como pacientes sin diabetes o EAC.

Limitaciones
Los datos no distinguían entre la diabetes tipo 1 o 2.

En conclusión, en una población del mundo real, los pacientes con DM

con altas tasas de tratamiento con estatina y aspirina tenían el mismo
riesgo de eventos cardiovasculares que los pacientes sin diabetes en
ausencia de EAC angiograficamente significativa.

5
 ATEROMA

AHA: Dieta grasa y enfermedad cardiovascular Dislipidemia aterógenica en Latinoamérica

Sacks FM, Liechtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, et al, on behalf Ponte-Negretti CI, Isea-Perez JE, Lorenzatti AJ, Lopez-Jaramillo P, Wyss-Q, FS Pintó X y col.
of the american heart association Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Atherogenic Dyslipidemia in Latin America: Prevalence, causes and treatment International
Advisory From the American Heart Association Circulation. 2017; 135:00–00. DOI: Journal of Cardiology (2017), doi:10.1016/j.ijcard.2017.05.059
10.1161/CIR.0000000000000510

Figure 2 Proposed treatment agorithm for high or moderate

risk patients
with atherogenic dyslipidemia

Moderate-High risk patients on statins and LDL-C on target levels

Triage
non fasting TRG
T T
≤200 ≥200

L L
mg/dl mg/dl

Fasting

S S
Follow up
Lipid Panel

Optimal Normal Borderline High Very High

C C
>100 100- 150-199 200-500 > 500
Cuadro. Meta-análisis de los ensayos básicos sobre la sustitución de mg/dl 149mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
grasas saturadas por grasas poliinsaturadas
Ecaluate TLSC* Initiate combination
Lipid panel twice a year Initiate combination Therapy.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa Promote TLSC* therapy (omega 3 FA
(omega 3 FA and/or Fibrates)
mundial de muerte, con 17,3 millones de muertes al año. El tratamiento and/or Fibrates). Ispossible that
preventivo que reduce la ECV incluso por un pequeño porcentaje some patients need
*TLSC: Therapeutic life style changes trple therapy
puede reducir sustancialmente, a nivel nacional y mundial, el número
de personas que desarrollan enfermedades cardiovasculares y los
costos de cuidarlas.

Es un asesoramiento presidencial de la Asociación Americana del Este es un resumen ejecutivo elaborado por un grupo de expertos
Corazón sobre las grasas dietéticas y las ECV, revisiones y discusiones llamado Academia Latinoamericana para el Estudio de los Lípidos
de la evidencia científica, incluyendo los estudios más recientes, sobre (ALALIP). En las guías clínicas actuales, la dislipidemia aterogénica (DA)
los efectos de la ingesta de grasas saturadas y su sustitución por otros es una entidad poco reconocida. Debido a las frecuentes alteraciones
tipos de grasas y carbohidratos en las ECV. lipídicas asociadas a la DA en América Latina (AL), se organizó un
grupo de expertos nombrados (ALALIP) para generar un documento
En resumen, los ensayos controlados aleatorios que redujeron la con el fin de analizar su prevalencia y ofrecer recomendaciones
ingesta de grasas saturadas en la dieta y la reemplazaron con aceite prácticas.
vegetal poliinsaturado redujeron la ECV en ≈30%, similar a la reduc-
ción lograda con el tratamiento con estatinas. Utilizando la metodología Delphi, realizaron una revisión bibliográfica
exhaustiva con énfasis en aquellas publicaciones relacionadas con LA.
Los estudios observacionales prospectivos en muchas poblaciones Posteriormente, desarrollaron preguntas clave para la discusión. Como
mostraron que una menor ingesta de grasas saturadas junto con una convención, aquellas recomendaciones que tuvieran un 100% de
mayor ingesta de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas se asocia aceptación se consideraron unánimes, aquellas con > 80% fueron
con menores tasas de ECV y de otras causas principales de muerte y consensuales y aquellas con <80% estaban en desacuerdo.
mortalidad por todas las causas.
Un análisis sistemático de las encuestas nacionales de salud y de los
Por el contrario, la sustitución de grasas saturadas por carbohidratos y estudios de cohorte regionales mostró una prevalencia
azúcares en su mayoría refinados no está asociada con menores tasas consistentemente alta de las anomalías lipídicas que definen la DA:
de ECV y no reduce la ECV en ensayos clínicos. niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL)
de 34.1% a 53.3% y triglicéridos elevados (TG) oscilan entre el 25.5% y
El reemplazo de las grasas saturadas con insaturadas disminuye el el 31.2%. Estas anormalidades podrían estar relacionadas con el
colesterol de lipoproteínas de baja densidad, una causa de la ateros- elevado consumo de alimentos con una alta densidad calórica,
clerosis, vinculando evidencia biológica con la incidencia de ECV en colesterol y grasas trans, un estilo de vida sedentario y quizás cambios
poblaciones y en ensayos clínicos. epigenéticos

Teniendo en cuenta la totalidad de la evidencia científica, satisfaciendo Los autores concluyen que las anormalidades lipídicas que definen la
criterios rigurosos para la causalidad, los autores concluyen firmemen- DA tienen una alta prevalencia en LA. La interacción entre un estilo de
te que reducir la ingesta de grasas saturadas y reemplazarla con grasas vida desfavorable, herencia y cambios epigenéticos es probablemente
insaturadas, especialmente grasas poliinsaturadas, reducirá la inciden- su causa. Es importante diseñar un estudio global de los factores de
cia de ECV. riesgo en LA para conocer su verdadera prevalencia en la región, sus
consecuencias y derivar de sus estrategias de tratamiento.
Este cambio recomendado de las grasas saturadas a las no saturadas
debe ocurrir simultáneamente en un patrón dietético global saludable
tal como DASH (Aproximación Dietética para Parar la Hipertensión) o la
dieta Mediterránea según lo enfatizado por las guías 2013 del estilo de
vida de la American Heart Association / American College of Cardiolo-
gy and the 2015 to 2020 Dietary Guidelines for Americans.

6
 RESUMENES

Control de riesgo de ECV óptimo en pacientes con DM2 y ECV?

Pagidipati NJ, Navar AM, Pieper KS, Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al and On behalf of the TECOS Study Group. Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients with Type
2 Diabetes: International Insights from the TECOS Trial. Circulation 2017; CIRCULATIONAHA. 117. 027252 Originally published June 16, 2017

Cuadro. Asociación entre el Índice de Prevención Secundaria, sus Componentes y la Muerte CV,
IM o resultados de accidente cerebrovascular

El ensayo TECOS fue un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con
placebo de sitagliptina versus placebo en adultos con diabetes tipo 2 y ECV. Los participantes (N
= 13, 616) fueron reclutados de 38 países en Europa Occidental, Europa del Este, América del
Norte, Asia Pacífico y América Latina, con un seguimiento medio de 3 años.

La modificación intensiva del factor de riesgo mejora significativamente los resultados para los
pacientes con diabetes (DM) y enfermedad cardiovascular (ECV). Sin embargo, se desconoce hasta
qué punto se alcanzan los objetivos del tratamiento de prevención secundaria en la práctica clínica
internacional.

En este retrospectivo análisis secundario con intención de tratar, el logro de 5 parámetros de

prevención secundaria- uso de aspirina, control de lípidos (LDL-C <70 mg / dL o terapia de
estatinas), el control de la presión arterial (<140 mmHg sistólica, <90 mmHg diastólica), el
uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o bloqueador de los
receptores de angiotensina, y no fumador fueron evaluados. La regresión logística se
utilizó para evaluar la asociación entre los factores individuales y regionales y el
logro de la prevención secundaria al inicio. Se utilizó el análisis de regresión de
riesgos proporcionales de Cox para determinar la asociación entre la prevención
secundaria alcanazada y la muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular.

En general, el 29.9% de los pacientes con DM y ECV logró los 5 parámetros

de prevención secundaria basal, aunque el 71.8% alcanzó al menos 4
parámetros. América del Norte tuvo la mayor proporción (41.2%), mientras
que Europa Occidental, Europa Oriental y América Latina tuvieron
proporciones de aproximadamente el 25%. Individualmente, el control de
la presión arterial (57.9%) tuvo el menor logro general, mientras que el no
fumador fue el más alto (89%). Los pacientes que fueron capaces de
alcanzar los 5 objetivos tenían un riesgo 40% menor en comparación con
los individuos que sólo lograron controlar ≤ 2; HR ajustada 0.60 [IC del
95%: 0.47 – 0.77].

Los autores concluyeron que existen oportunidades significativas para

mejorar el cuidado de los pacientes diabéticos con ECV y, en un plazo
de tiempo relativamente corto, generarían un impresionante riesgo
reducido de eventos de ECV.

Dosis alta de atorvastatina proteje los riñones de nefropatía inducida por el contraste

Syed MH, Khandelwal PN, Thawani VR, Katare SS. Efficacy of Atorvastatin in Prevention of Contrast-induced Nephropathy in High-risk Patients Undergoing Angiography: A Double-blind
Randomized Controlled Trial. Journal of pharmacology & pharmacotherapeutics 2017; 8:50-53. http://www.ncbi. nlm. nih.gov/pubmed/?term=28706398

La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una causa frecuente de disfunción renal aguda. La incidencia se estima en un 2% en la población
general, pero puede aumentar hasta un 20-30% en pacientes con enfermedad renal crónica, DM, insuficiencia cardíaca congestiva y ancianos.

Los autores evaluaron los efectos de la atorvastatina 80 mg sobre la prevención de la NIC en pacientes con alto riesgo de esta complicación. Los
pacientes (N = 188) fueron asignados al azar a N-acetilcisteína (NAC) 1200 mg o atorvastatina 80 mg + 1200 mg NAC, tres días antes y dos días
después de la angiografía. El estudio fue completado por 160 pacientes y NIC desarrollado en 9 pacientes tratados con NAC y en 2 pacientes que
recibieron atorvastatina 80 + NAC. El cambio medio en la creatinina sérica fue 0.086 ± 0.168 y 0.021 ± 0.083 (P = 0.0289); La eGFR se redujo en
19.52 frente a 13.55 (P = 0.003) en pacientes que usaron sólo NAC vs NAC + atorvastatina, respectivamente.

Los autores postularon que las propiedades pleiotrópicas anti-inflamatorias y anti-oxidantes de las estatinas contribuyeron a los beneficios
observados y enfatizaron el papel positivo de las estatinas, junto con el NAC en la prevención de la NIC. En conclusión, este ensayo indica el papel
positivo de las estatinas en la estrategia preventiva contra la NIC junto con NAC

7
 ATEROMA

Presion arterial sistólica y mortalidad en

mayores de 80 años

Ravindrarajah R, Hazra NC, Hamada S, Charlton J, Jackson SHD, Dregan A et al, Systolic
Blood Pressure Trajectory, Frailty, and All-Cause Mortality >80 Years of Age Cohort Study
Using Electronic Health Records Circulation. 2017; 135:2357–2368. DOI: 10.1161/
CIRCULATION AHA. 116.026687

Figura. Trayectoria de la PAS durante 60 meses antes de la muerte (rojo) o al

final del estudio (azul). a la izquierda, media de PAS por mes: (a) cuadrados, no
tratados; (c), tratados con medicamentos antihipertensivos. Derecha,
predicciones (IC 95%) del modelo polinomial fraccional múltiple ajustado por
edad, sexo, año calendario y categoría de debilidad: (b) no tratado; (d) tratados
con medicamentos antihipertensivos.

Los ensayos clínicos muestran beneficios de bajar la presión arterial

sistólica (PAS) en personas mayores de 80 años, pero estudios
epidemiológicos no aleatorizados sugieren que una PAS más baja
puede estar asociada con una mayor mortalidad. El objetivo de este
estudio fue evaluar las asociaciones de PAS con mortalidad por toda
causa por categoría de fragilidad en > 80 años de edad y evaluar las
trayectorias de PAS antes de la muerte.
Perspectiva clínica
Realizaron un estudio de cohorte poblacional utilizando registros Qué es lo nuevo?
médicos electrónicos de 144,403 participantes ≥80 años de edad • Los ensayos clínicos sugieren que el tratamiento antihipertensivo
inscritos en prácticas familiares en el Reino Unido entre 2001 y 2014. para los octogenarios puede reducir la mortalidad y los eventos
Los participantes fueron seguidos durante ≤5 años. Analizaron los cardiovasculares, pero los estudios epidemiológicos no aleatorios
registros clínicos de la PAS. El estado de fragilidad se clasificó generalmente asocian la presión arterial baja con una mayor
utilizando el índice de fragilidad electrónica en las categorías de mortalidad en los adultos mayores.
ajuste, leve, moderada y grave. La mortalidad por toda causa se evaluó
por el estado de fragilidad y la media de PAS en los modelos de • Este artículo presenta datos de 144,403 personas > 80 años de edad
riesgos proporcionales de Cox. Las trayectorias de las PAS fueron que viven en el Reino Unido.
evaluadas utilizando los meses persona como observaciones, con una
media PAS y un estado de tratamiento antihipertensivo estimado para • La muestra se clasificó por nivel de fragilidad y estado de tratamiento
cada mes persona. Se utilizaron modelos polinómicos fraccionarios antihipertensivo.
para estimar las trayectorias de PAS a lo largo de 5 años antes de la
muerte. • El análisis longitudinal de los registros de PA de los pacientes reveló
que se produce una disminución terminal en PA sistólica en los 24
Durante el seguimiento, ocurrieron 51,808 muertes. Las tasas de meses antes de la muerte, sin considerar los cambios en el tratamiento
mortalidad aumentaron con el nivel de fragilidad y fueron mayores con antihipertensivo.
PAS <110 mmHg. En las mujeres en forma, la mortalidad fue de 7.7 por
100 años-persona a PAS de 120 a 139 mmHg, 15.2 a 110 a 119 mmHg Cuales son las implicaciones clínicas?
y 22.7 a PAS <110 mmHg. Para las mujeres con debilidad severa, las
tasas fueron de 16.8, 25.2 y 39.6, respectivamente. Las trayectorias de • Los médicos pueden estar preocupados por los análisis
PAS mostraron un descenso acelerado en los últimos 2 años de vida. epidemiológicos que sugieren que la PAS más baja puede estar
Las probabilidades relativas de PAS <120 mm Hg fueron mayores en asociada con una mayor mortalidad en adultos mayores.
los últimos 3 meses de vida que 5 años antes en ambos tratados (odds
ratio: 6.06; IC 95%: 5.40-6.81) y no tratados (odds ratio: 6.31; IC, • El reconocimiento de que la PAS puede entrar en una fase de
5.30-7.52). No hubo evidencia de intensificación de la terapia disminución terminal en los últimos 24 meses de vida sugiere que la
antihipertensiva en los últimos 2 años de vida. causalidad inversa puede explicar las asociaciones epidemiológicas
no aleatorizadas de la PAS baja con mayor mortalidad porque los
Los autores concluyen que, una disminución terminal de la PAS en los participantes con valores bajos de presión arterial pueden estar más
últimos 2 años de vida sugiere que las asociaciones epidemiológicas cerca al final de la vida.
no aleatorizadas de baja PAS con mayor mortalidad pueden ser
explicadas por la causalidad inversa si los participantes con valores de
PA menores están más cerca, en promedio, hasta el final de la vida.

Cambios en calidad de dieta y muerte por toda causa

Sotos-Prieto M, Bhupathiraju SN, Mattei J, Fung TT, Li Y, Pan A, y col. Association of Changes in Diet Quality with Total and Cause-Specific Mortality N Engl J Med 2017; 377:143-153July 13,
2017DOI: 10.1056/NEJMoa1613502

Pocos estudios han evaluado la relación entre los cambios en la calidad de la dieta en el tiempo y el riesgo de muerte. Los autores utilizaron los
modelos de riesgos proporcionales de Cox para calcular las razones de riesgo ajustadas para la mortalidad total y por causa específica entre
47,994 mujeres en Nurses’ Health Study y 25,745 hombres en el Health Professionals Follow-up Study de 1998 a 2010. Cambios en la calidad de
la dieta en los últimos 12 años (1986-1998) fueron evaluados con el uso del puntaje Alternate Healthy Eating Index-2010, el puntaje Alternate
Mediterranean Diet y el puntaje Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH).

Las razones de riesgos agrupadas para la mortalidad por todas las causas entre los participantes que tuvieron la mayor mejoría en la calidad de
la dieta (mejoría del 13 al 33%), en comparación con los que tuvieron una calidad de dieta relativamente estable (0 a 3% de mejoría) en el periodo
de 12 años fueron los siguientes: 0.91 (IC 95%, 0.85 a 0.97) según los cambios en la puntuación del Índice de Alimentación Sana Alternativa, 0.84
(IC 95%, 0.78 a 0.91) según los cambios en la puntuación de la Dieta Alternativa Mediterránea y 0.89 (IC 95%, 0.84 a 0.95) según los cambios en
la puntuación DASH. Un aumento de 20 percentiles en las puntuaciones de la dieta (indicando una mejor calidad de la dieta) se asoció
significativamente con una reducción de la mortalidad total del 8 al 17% con el uso de los tres índices de dieta y una reducción del 7-15% en el
riesgo de muerte a partir de la enfermedad cardiovascular con el uso del Alternate Healthy Eating Index and Alternate Mediterranean Diet. Entre
los participantes que mantuvieron una dieta de alta calidad durante un período de 12 años, el riesgo de muerte por cualquier causa fue
significativamente menor -14% (IC 95%, 8 a 19) cuando se evaluó con la puntuación del Índice de Alimentación Sana Alternativa, 11% (IC 95%, 5
a18) cuando se evaluaron con la puntuación de la Dieta Mediterránea Alternativa y el 9% (IC 95%, 2 a 15) cuando se evaluó con el puntaje DASH
- que el riesgo entre los participantes con puntuaciones de dieta consistentemente bajas a lo largo del tiempo .

En conclusion, la calidad mejorada de la dieta a lo largo de 12 años se asoció consistentemente con un menor riesgo de muerte (Financiada por
the National Institutes of Health.)

8
 RESUMENES

IMC, circunferencia de cintura predicen

declinación de la función renal
Madero M, Katz R, Murphy R, Newman A, Patel K, Ix J, y col. Comparison between
Different Measures of Body Fat with Kidney Function Decline and Incident CKD. Clin J
Am Soc Nephrol. 2017; 12(6):893- 903. doi: 10.2215/CJN.07010716. PMID: 28522656

Aunque las medidas antropométricas de la grasa corporal están

asociadas con el desarrollo de ERC, ellas pueden no ser capaces
de distinguir entre varias formas de grasa y, por lo tanto, pueden
ser menos precisas que las medidas de tomografía computarizada
(TC). Se comparó la asociación de TC y medidas antropométricas
de la obesidad con los resultados de riñón en el Health Aging and
Body Composition Study.

Para llevar
El IMC y la circunferencia de la cintura (WC) son igualmente
eficaces que las medidas de TC para evaluar el riesgo de
disminución de la función renal (KF) y la incidencia de enfermedad
renal crónica (ERC) en pacientes mayores.

Por qué esto importa

Este es el primer estudio para evaluar si la TC es superior a las
medidas antropométricas.

Diseño del estudio

El ensayo Health Aging and Body Composition (Health ABC)
estudio a 2,489 individuos (edad media, 74±3 y; diabetes, 15%;
hipertensión, 59%).

CT medidas: Tejido adiposo subcutáneo (SAT), grasa abdominal

visceral (VAT), y area grasa intermuscular (IMAT).

Disminución de la KF: > 30% de caída en la tasa de filtración

glomerular estimada por mediciones de cistatina C (eGFRcysC).
La media de seguimiento fue 8.9 años.

Financiamiento: NIH; National Institute on Aging.

Resultados principales
• El eGFRcysC basal medio fue de 88 mL/min/1.73 m2.

• La incidencia de la disminución de la KF fue 17% (ERC, 17%).

• En los modelos ajustados, el riesgo de disminución de la KF

aumento del SD fue similar en el SAT (OR=1.18; 95% CI, 1.04-1.33),
VAT (OR=1.2; 95% CI, 1.0-1.3), IMAT (OR=1.1; 95% CI, 1.0-1.2), WC
(OR=1.2; 95% CI, 1.1-1.4), e IMC (OR=1.2; 95% CI, 1.0-1.3).

• El riesgo de incidencia incrementada de CKD/SD fue similar en el

VAT (razón de riesgo [RR]=1.2; 95% CI, 1.1-1.3), WC (RR=1.2; 95%
CI, 1.1-1.3), e IMC (RR=1.2; 95% CI, 1.0-1.3).

Limitaciones
No se evaluó la relación cintura-cadera.
Albuminuria no se midio
Basado en eGFRcysC vs creatinina

En conclusión, las medidas antropométricas de la grasa corporal

parecen proporcionar estimaciones consistentes del riesgo de
disminución del KF como medidas de CT en ancianos.

9
 RESUMENES

Resumen de presentación enviada al Fellow/Maestría sobre Aterosclerosis organizado

por la SOLAT Chile. 30 de junio a 4 de julio 2017, Santiago, Chile

Guía 2011 ACC/AHA Hipertensión Arterial en Senescentes

Prof. Samuel Córdova Roca MD.FACP. Cardiología. Profesor emérito de Medicina UMSA. Ex presidente de SOLAT. Director ATEROMA

La prevalencia de la hipertensión arterial (HAT) igual o superior a 140/90 mm Hg en Latinoamérica está entre 25 a 40%

Cuál es el riesgo de desarrollar hipertensión a partir de los 65 años? Los datos del seguimiento a largo plazo del estudio del Corazón de
Framingham indican que el riesgo de desarrollar hipertensión durante toda la vida es de alrededor del 90 por ciento. Los datos provienen
de un estudio de cohorte prospectivo basado en la comunidad de 1,298 participantes del Framingham Heart Study que tenían entre 55
y 65 años de edad y estaban libres de hipertensión al inicio (1976-1998).

El impacto de la presión arterial (PA) > 140/90 mm Hg, con mayor prevalencia en los países europeos que en US y Canadá, y entre los 65
y 74 años de edad la prevalencia llega al 78%, en consecuencia hay un fuerte incremento con la edad. En Europa es mayor la mortalidad
por ictus que en los EEUU y Canadá.

La presión arterial sistólica (PAS) aumenta significativamente con la edad tanto en hombres como mujeres y en las diferentes etnias,
mientras que la presión arterial diastólica (PAD) disminuye con la edad incrementando la presión de pulso. Tanto la PAS como la presión
de pulso influyen sobre la enfermedad coronaria.

Es importante considerar la PA y el riesgo de mortalidad en el anciano entrenado vs el frágil. En el individuo frágil la disminución de la PA
aumenta la mortalidad, en comparación con el individuo entrenado en el que el aumento de la PA incrementa el riesgo de mortalidad.

Cuál es el efecto de la edad biológica sobre riesgo de mortalidad estratificado por PAD?. En el anciano frágil una PAD de <70 mmHg da
una menor sobrevida que una PAD de 90 mmHg. En cambio en el individuo entrenado una PA > 90 mmHg tiene una sobrevida menor
que una PAD < 70 mmHg

La prevalencia de la HAT es mayor a partir de los 60 años que es la población que en general tratamos. El riesgo relativo de incidencia de
stroke aumenta de acuerdo al grado de HAT y más aún cuando se asocia a diabetes.

La HAT raramente ocurre aislada. La mayoría de las personas presentan uno o mas factores de riesgo cardiovascular (RCV), diabetes,
dislipidemia, obesidad, tabaquismo, etc. Hay HAT aislada en apenas el 14% de los pacientes, los restantes 86% presentan de 2 a 4 factores
de riesgos adicionales.

Las consecuencias de los cambios estructurales en las arterias elásticas de gran calibre en la HTA con la edad, son la disminución de la
distensibilidad, pérdida de la capacidad de adaptación, aumento de la post carga en corazón y lesión endotelial, finalmente todo esto
conduce a perpetuación de la HTA, hipertrofia de ventrículo izquierdo y aceleración de la arterioesclerosis.

El riesgo de mortalidad aumenta con niveles incrementados de PAS y PAD, pero la pendiente del incremento es más pronunciada para la
PAS que para la diastólica. El Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) tiene una base de datos enormemente potente y permite
observar de cerca la relación entre la PAS y la PAD independientemente del riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria y permite
ver estrechamente la relación de PA y mortalidad por ictus.

Los datos del Framingham Heart Study indican que los hombres y las mujeres con hipertensión sistólica aislada en estadio 2 o superior
(PAS >160 mmHg cuando la PAD era <95 mmHg) tenían un riesgo 2,5 veces mayor de enfermedad cardiovascular (p <0,001) en 24 meses
en comparación con aquellos considerados con PA normal (<140/95 mmHg).

Cuál es la meta de presión arterial en el adulto mayor? Las Guías ACCF/AHA 2011 sugieren un blanco de PA <140/90 mmHg en personas
entre 65-79 años y una PAS de 140-145 mmHg si se tolera en personas de 80 años y mayores se considera como razonable. La meta de
PAS es < 140 mmHg en pacientes de > 80 años. Pero para los de > 80 años, 140 a 145 mmHg, si se tolera, puede ser aceptable.

Hipertensión Arterial: Modificación del Estilo de Vida

Modificación Reducción aproximada de la PA (rango)
Reducción peso 5 a 20 mmHg/ por cada 10 kg de reducción
Dieta DASH 8 a 14 mmHg
Reducción Na+ 2 a 8 mmHg
Actividad física 4 a 9 mmHg
Consumo moderado alcohol 2 a 4 mmHg

No fumar
El estudio HYVET concluye que bajar la PA de pacientes hipertensos de más de 80 años de edad está asociada con reducciones en la
mortalidad total y en la tasa de eventos cardiovasculares.

En relación al tratamiento farmacológico los pacientes con HAT en estadio 1 reciben un único fármaco antihipertensivo como terapia
inicial. Si los objetivos de PA no se cumplen con la terapia de fármacos únicos en estos pacientes, debe considerarse la terapia de
combinación. Cuando la PA es ≥ 20 mm Hg por encima de la meta sistólica o ≥ 10 mm Hg por encima de la meta diastólica (fase 2 de la
HAT), el tratamiento de combinación con dos fármacos, ya sea como 2 medicamentos separados o combinados en una sola píldora o
cápsula .

En el estudio SHEP: al analizar la morbilidad y mortalidad para diabéticos y no diabéticos, los diabéticos con tratamiento activo tenían una
significativa mayor reducción de riesgo para eventos ECC mayores

11
 ATEROMA

Hipertensión en el Anciano Estudios de Tratamiento

La terapia combinada en pacientes de riesgo alto generalmente requiere más de dos fármacos para alcanzar los objetivos Las combinaciones
preferidas son IECA o ARA II con diuréticos o aquellos con bloqueadores de calcio

Mostremos algunos ejemplos de indicaciones apremiantes para clases de drogas: Falla cardiaca dar tiazida, betabloqueador, IECA, ARA II,
antagonistas de aldosterona; Post infarto de miocardio usar betabloqueador, IECA, ARA II, antagonistas de aldosterona.

Con osteoporosis y trastornos reguladores del calcio, los diuréticos tiazídicos pueden preservar la densidad ósea y elevar los niveles de calcio en
sangre.

Para el control de la frecuencia cardiaca en taquiarritmias supraventriculares en personas ancianas con hipertensión se deben utilizar los
betabloqueantes y los antagonistas de calcio que bajan la frecuencia cardíaca (verapamilo o diltiazem). Los betabloqueantes deben usarse en
pacientes ancianos con hipertensión, arritmias ventriculares complejas, falla cardiaca, hipertiroidismo, hipertensión prequirúrgica, migraña o
temblor esencial

American Heart Association:

Recomendaciones para Prevención y Manejo de Enfermedad Cardiaca
Isquémica - Blancos de PA:

Niveles de PA en pacientes con diabetes, insuficiencia

cardiaca y enfermedad coronaria: PA >130/80 mm Hg.

En pacientes con diabetes e hipertensión, la combina-

ción de un bloqueador del sistema renina-angiotensina
con amlodipino, en comparación con la asociación de
hidroclorotiazida, fue superior en la reducción de
eventos cardiovasculares y podría influir en el manejo
futuro de la hipertensión en pacientes con diabetes.

El seguimiento prolongado de los pacientes del

Syst-Eur refuerza la evidencia de que la terapia de
reducción de la PA iniciada con una dihidropiridina de
acción prolongada protege contra la demencia en
pacientes ancianos con hipertensión sistólica

Una PA <115/65 mm Hg predominantemente en

ancianos en el INVEST (INternational VErapamil SR/Tran-
dolapril Study) en la cohorte de diabetes sugiere una
mortalidad incrementada.

12
 RESUMENES

Efectos adversos de la terapia antihipertensiva en el anciano

Tipo de droga Efectos adversos
Diuréticos tiazídicos y de asa Hipokalemia, hiponatremia, depleción de volumen,
hipotensión, deterioro renal, hiperuricemia, gota,
hiperglicemia
Diuréticos ahorradores de K Hiperkalemia, hipotensión
Betabloqueantes Bradicardia, fatiga, bloqueo A-V, broncoespasmo,
claudicación intermitente, confusión, agravación IC,
hiperglicemia
Bloqueadores alfa y beta Hipotensión, bloqueo cardiaco, bradicardia,
broncoespasmo
Antagonistas alfa adrenérgicos Hipotensión ortostática
IECAs Tos, hiperkalemia, edema angioneurótico, rash,
alteración del gusto, deterioro renal
ARA II Hiperkalemia, deterioro renal
Drogas de acción central Sedación, constipación, sequedad de boca
BCCa no dihidropiridínicos Rash, exacerbación del síntomas reflujo GE, bradicardia,
bloqueo A-V, falla cardiaca, constipación (verapamil),
hiperplasia gingival
BCCa dihidropiridínicos Edema periférico, falla cardiaca, taquicardia,
agravación de angor (agentes de corta acción)
Vasodilatadores directos Taquicardia, retención de fluidos, angor pectoris

Resúmenes de trabajos presentados el VIII Curso Latinoamericano de Diabetes Mellitus. XI

Curso Internacional de Actualización en DM y Co-Morbilidades, 7 y 8 de septiembre de
2017. La Paz, Bolivia

Simposio: Diagnóstico y tratamiento no medicamentoso

Criterios diagnósticos de diabetes (DM) y prediabetes tiempo transcurrido desde la última comida) > a 200 mg/dL
(11.1mmol/L)
Dra. Maria Lourdes Escalera Rivero Médico Internista. Miembro - Glucosa plasmática a las 2 horas > 200 mg/dL (11.1mmol/L) durante
Titular de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna. Secretaria de la una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con una carga de 75
ASOBAT gramos de glucosa anhidra.
La DM es un grupo de enfermedades metabólicas crónicas, en la que - Hemoglobina glicosilada A1c > 6.5%. Esta prueba debe realizarse en
la hiperglucemia es el factor determinante, con defectos en la laboratorios certificados de acuerdo a estándares del DCCT.
secreción y/o acción de la insulina o de ambos mecanismos, es
también degenerativa pero controlable. Dentro de la historia natural de la enfermedad hay un estado
metabólico intermedio que no corresponde a DM pero que tampoco
El aumento de la prevalencia de esta enfermedad es evidente, siendo se ubica dentro de la normalidad, se denomina prediabetes (Pre-DM).
un gran problema para los sistemas de salud por el mayor impacto No constituye una entidad clínica propiamente, son pacientes
socio sanitario, su morbilidad por complicaciones crónicas y la alta asintomáticos, con el riesgo de desarrollar DM a los 10 años. La
mortalidad. El número de casos esperados para el 2030 será 39,9 importancia de identificarlos es para poder intervenir en el estilo de
millones. El riesgo de muerte en personas con DM2 es el doble de lo vida de estos pacientes y evitar su progresión a DM y enfermedad CV.
que se observa en personas sin diabetes en edades similares. El riesgo Habitualmente son pacientes obesos, con resistencia a la insulina,
de mortalidad por eventos CV es 2 a 4 veces más alto en personas con hipertensos, dislipidémicos con disfunción endotelial y estado
DM comparado con sujetos sin la enfermedad, siendo la cardiopatía proinflamatorio.
coronaria y el accidente cerebrovascular los causantes de dos tercios
de los fallecimientos. El diagnóstico de Pre-DM se realiza con determinación de glucosa en
plasma:
Los factores de riesgo para DM son: 1. Historia familiar (familiares de
primer grado > 40% de riesgo), ambos padres diabéticos (70% de - Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucosa plasmática entre 140
riesgo), monocigotos (> dicigotos). 2. Glucotoxicidad. Lipotoxicidad. y 199 mg/dL (7.8 a 11 mmol/l), medidos 2 horas después de una carga
3. Origen étnico (hispanos 11%). 4. Género (mujeres > varones). 5. oral de 75 g de glucosa anhidra diluida en 300 mLde agua, ingerido en
Obesidad (androide). Duración de la obesidad. Cambios epigenéticos menos de 5 minutos.
asociados a la alimentación. 6. Estrés oxidativo e inflamación
(aumento de especies reactivas del oxígeno). 7. Contaminación - Glucosa alterada en ayuno (GAA): Glucosa plasmática después de un
ambiental (dioxinas). ayuno de 8 h: valores entre 100 y 125 mg/dL (6.1 y 6.9mmol/L).
El diagnóstico de DM se establece utilizando cualquiera de los Diversos estudios, como Da Qing, Diabetes Prevention Study y
siguientes criterios (la DM cursa de forma asintomática en numerosas Diabetes Prevention Program, han demostrado inequívocamente que
ocasiones y solamente existe hiperglucemia): las acciones preventivas en el estilo de vida reduce el riesgo de esta
enfermedad. Sí hay suficiente evidencia para intervenir activamente
- Glucosa en ayuno (no haber tenido ingesta calórica en las (últimas 8 en el momento de la prediabetes, entonces tendremos un gran
h) > 126 mg/dL (7mmol/L). beneficio en evitar o disminuir la DM.
- Sintomas de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso)
más una glucemia al azar (a cualquier hora del dia sin relación con el

13
 ATEROMA

El ejercicio fisico como parte del tratamiento de la diabetes

Dra. Karina Chavarría L., MSc. Médico epidemióloga. Presidente de empeorar con un ejercicio físico inadecuado. La identificación de
ASOBAT complicaciones permitirá crear programas individualizados que
minimicen el riesgo en cada paciente.
Existen varios estudios que relacionan a la actividad física con la
disminución de riesgo de padecer diabetes (DM) en pacientes con Una sesión de ejercicio físico debería constar de unos 10 a 20 min de
tolerancia disminuida a la insulina. estiramiento y de fuerza muscular, 5 min de calentamiento aeróbico
(carrera suave), 15 a 60 min de ejercicio aeróbico a una intensidad
En el estudio Da Qing IGT and Diabetes se asignó aleatoriamente a apropiada y de 5 a 10 min de ejercicio de baja intensidad al acabar la
577 individuos con tolerancia disminuida a la glucosa a uno de los 4 práctica deportiva. Los deportes más recomendables son caminar,
grupos siguientes: sólo ejercicio; sólo dieta; dieta y ejercicio, y grupo correr y montar en bicicleta, pero siempre hay que tener en cuenta el
control. La incidencia acumulativa de la DM durante 6 años fue historial médico del paciente.
significativamente menor en los 3 grupos de intervención que en el
control (41% en el grupo de ejercicio, 44% en el grupo de dieta, 46%
en el de dieta y ejercicio, y 68% en el grupo control).Concluye que la Predicción y prevención de la diabetes tipo 2
dieta y/ o el ejercicio disminuyen la incidencia de DM entre pacientes
con intolerancia a la glucosa.
Prof. Dr. Luis Fabian Ruschel Diabetología. Encargado Regional -
En el Finnish Diabetes Prevention Study, que se considera el primer Programa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. Director de
ensayo clínico estadísticamente significativo aleatorizado donde se Posgrado - Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
muestra que una reducción del 5% del peso corporal, obtenido Iitapua.Presidente Sociedad Paraguaya de Aterosclerosis
mediante dieta intensiva y un programa de ejercicio, se asocia con una
disminución del 58% del riesgo de desarrollar DM (p<0,001) en Se considera a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como un problema de
varones y mujeres de mediana edad con tolerancia disminuida a la salud pública dada su alta prevalencia y su incremento acelerado en
glucosa. La reducción del riesgo de progresión hacia la diabetes se los últimos 20 años en todos los países del mundo, según lo señalado
hallaría directamente relacionada con la magnitud de los cambios en por la OMS, este incremento para Latinoamérica podría ser hasta del
el estilo de vida: ninguno de los pacientes que alcanzaron al menos 4 160% en los próximos 25 años.
de los objetivos del programa de ejercicio físico durante un año
desarrolló DM durante el seguimiento. Joslin en el año 1921, fue el primero en señalar la importancia de
prevenir la DM, considerando su alta y progresiva prevalencia, así
También existen diversas revisiones relacionados con el GLUT4 como: como su elevada morbi-mortalidad, con altos costos a nivel personal,
El GLUT4: efectos de la actividad física y aspectos nutricionales en los familiar, para la sociedad y los sistemas de salud. Sin embargo, esa
mecanismos de captación de glucosa y sus aplicaciones en la diabetes llamada de atención que casi cumple un siglo, aún sigue siendo una
tipo 2 (Avances en Diabetologia, febrero 2012) muestra que cambios tarea pendiente para los sistemas de salud.
en el estilo de vida pueden prevenir el desarrollo de DM2 siempre y
cuando se optimice la prescripción de actividad física y aspectos Para prevenir la DM2 es necesario identificar a los individuos con alto
nutricionales para este tipo de pacientes. Esta revisión trata del riesgo de desarrollarla, en los distintos grupos: niños, adolescentes y
principal transportador de glucosa en el músculo esquelético, el adultos, e implementar para ellos métodos de pesquisa
GLUT4, y pretende conseguir un mejor entendimiento de su estandarizados continuos y de alta cobertura junto con medidas
implicación a nivel molecular y su rol frente a distintos estímulos de terapéuticas efectivas, capaces de ser aplicados en diferentes
nutrición y actividad física. Finalmente, se proponen aplicaciones segmentos poblacionales y cualquier parte del mundo.
prácticas para la prescripción de actividad física en la DM2.
Las publicaciones relacionadas a la prevención de la DM 2, basados en
Resumiendo: 1.- AMPK y GLUT4 son proteínas que juegan un rol estilos de vida saludables y medicamentos, circulan desde hace
fundamental en la fisiopatogenesis de los fenómenos relacionados muchos años; pues todos ellos apuntan a lo referido Joslin.
con insulino resistencia, punto de partida de múltiples alteraciones
metabólicas y de riesgo CV. 2.- Necesitamos provocar alteraciones De lo publicado, los más destacados en prevención no farmacológica
significativas en el medio intracelular para estimular mecanismos de son: Da Qing Study, Finnish Study, MALMO y MRFIT; todos ellos
regulación del metabolismo de las grasas y de regulación de la demuestran que la intervención en la población con estilo de vida
glicemia dependientes de AMPK y GLUT4 respectivamente y que saludable (realización de actividad física, pérdida de peso y
durante el ejercicio pueden también ser independientes de la acción alimentación saludable), previene o atrasa la aparición de la DM 2.
de insulina. 3.- Dichos mecanismos pueden ser eficientemente
provocados por el ejercicio caracterizado por ser de larga duración y Por su parte los que revelan métodos de prevención farmacológica
baja intensidad o por ejercicios de corta duración y de media a alta (Diabetes Prevention Program, STOP, TRIPOD, DREAM, XENDOS,
intensidad. Ambas modalidades poseen el inconveniente de que los ACTNOW y ORIGIN entre otros) también concluyen que la
pacientes no poseen una tolerancia al ejercicio importante como para intervención es más efectiva que la inercia, pues previene o al menos
provocar dichos cambios de manera significativa y además pueden retrasa la aparición de DM2.
elevar los niveles de presión arterial y de frecuencia cardiaca de
manera importante (gráfico). Las guías ALAD, dan vital importancia a la prevención de la DM2 en
donde se destacan las siguientes recomendaciones y conclusiones:

• Cualquier persona que califique para escrutinio o tamización de DM

2, debe ser intervenida no farmacológicamente.

• Se recomienda que en individuos con disglucemia pero sin diabetes

establecida (glucemia de ayuno anormal y/o intolerancia a la glucosa),
se inicie una intervención estructurada de cambios en el estilo de vida
en forma inmediata y persistente, basada en la obtención de metas
específicas, que incluya pérdida moderada de peso y actividad física
regular.

• Se aconseja para aquellos individuos con riesgo de DM2 pero sin

disglucemia, la realización de educación en relación a cambios
terapéuticos en el estilo de vida, con el objetivo de alcanzar metas
particulares.

• Los siguientes medicamentos han demostrado reducir

significativamente la incidencia de diabetes tipo 2 en personas con
Antes de comenzar cualquier programa de ejercicio, las personas con intolerancia a la glucosa: metformina, acarbosa, orlistat, rosiglitazona e
DM deben tener una evaluación médica detallada para detectar insulina glargina. La pioglitazona ha demostrado lo mismo en mujeres
posibles complicaciones macro y microvasculares que podrían con diabetes gestacional previa. Por consiguiente, todos ellos se

14
 RESUMENES

Educación y diabetes: Automanejo,

pueden utilizar como parte de una estrategia de prevención de DM 2.
educación y soporte
• Los cambios intensivos en el estilo de vida han demostrado ser
superiores al tratamiento farmacológico en todos los estudios en que Prof. Dr. Luis Fabian Ruschel Diabetología. Encargado Regional -
se han comparado, por lo cual se recomienda que los medicamentos Programa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. Director de
se reserven para casos especiales como jóvenes con un IMC muy alto, Posgrado - Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
que no logran una reducción importante de peso, o cuando la Iitapua.Presidente Sociedad Paraguaya de Aterosclerosis
disglucemia persiste a pesar del cambio estructurado en el estilo de
vida durante 3 años. Para abordar este tema y de acuerdo a lo descrito en estudios
epidemiológicos, nos vemos obligados a considerar tres importantes
Al parecer, el principal reto por ahora, es y de una vez por todas, hechos:
convencernos como sistema de salud que es mejor prevenir que curar. 1. Existe un número creciente de casos en riesgo,
2. Un porcentaje alto de los casos, no están diagnosticados y
3. La efectividad del tratamiento es insuficiente.

Alimentación adecuada en diabetes mellitus tipo 2 La evidencia latinoamericana y mundial en distintos trabajos es
categórica y abundante; demuestra que la educación logra reducción
de parámetros metabólicos, mayor y mejor adherencia al tratamiento,
Dra. Gloria Ayala Bluske. Médico especialista en Medicina Interna. con la subsecuente mejora en la calidad de vida de pacientes y núcleo
Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna. familiar. El eje clave de éste logro es la buena comunicación del
Tesorera de la ASOBAT equipo de salud con el paciente, puesto que el sólo hecho de que el
paciente conozca lo que es un estilo de vida saludable, no es
La alimentación adecuada en el paciente con Diabetes Mellitus (DM) necesariamente sinónimo de adopción del mismo.
forma parte fundamental de la intervención no medicamentosa de la
enfermedad, así como de sus complicaciones. La perspectiva actual Nuestros pacientes que padecen de esta enfermedad crónica
en educación nutricional debe perseguir como objetivo aproximarse a requieren más que solamente transmisión de conocimientos,
un patrón alimentario saludable y equilibrado, teniendo en cuenta el necesitan apoyo continuo para el control de su enfermedad y esto se
tipo de DM, el tratamiento prescrito y las características individuales logra solamente estableciendo un fluido puente de comunicación, que
de cada paciente, intentando conseguir un estado nutricional desarrolle capacidad de autoaprendizaje y mejoras continuas de por
adecuado, adaptando la ingesta calórica para lograr un peso vida. Las barreras para la educación diabetológica son aquellas
razonable en adultos y un desarrollo adecuado en niños y propias del paciente; pero también las atribuibles al sistema de salud,
adolescentes, manteniendo glucemias en rangos aceptables, que continua de acuerdo a modelos tradicionales de educación que
regulando la ingesta de grasas para lograr un perfil lipídico no satisfacen las necesidades actuales; modelo donde persisten
cardiosaludable, adaptando la ingesta de sal para prevenir y mejorar conceptos ¨para poder enseñar se debe ser experto en el tema¨, ¨para
el control de la HTA, coadyuvando a la prevención primaria y transmitir los conocimientos sólo basta con hablar ampliamente sobre
secundaria de las complicaciones agudas -hipo o hiperglucemias, el tema¨; se le suma , además, la falta de evaluación de efectividad del
cetoacidosis diabética) y prevenir, retardar o dar tratamiento a las proceso, y la falta de ajustes según las necesidades actuales de los
complicaciones crónicas como nefropatía diabética. Se debe adaptar “discentes”.
el patrón dietético a las costumbres culinarias de cada uno, única
posibilidad real de adherencia. En respuesta a estas deficiencias, existe un nuevo modelo (“Nueva
Escuela”), basado en el modelo didáctico “crítico”, que cimenta sus
El cálculo del valor calórico total (VCT) depende del estado nutricional acciones en aspectos pedagógicos, psicológicos y sociales,
y de la actividad física. El 80% de los pacientes con DM son obesos y preparación teórica del que enseña, educación centrada en el
en ellos es fundamental el descenso de peso, la meta inicial de paciente y participación activa del mismo; buscando autonomía y
pérdida de peso – indicada en las Guías ALAD 2013 - debe ser de al aprendizaje significativo. Se trata pues de un modelo interdisciplinario,
menos el 7%. La meta a largo plazo es lograr un IMC < 25 kg/m2. donde además un otro que consiste en ofrecer programas educativos
adaptados y adecuados que tomen en cuenta la cultura y costumbres
Las Guías actuales recomiendan una distribución de macronutrientes de los pacientes.
en pacientes con DM2 y sin nefropatía correspondiente al 40 a 60% de
carbohidratos, los cuales deben ser del tipo de los polisacáridos, con La evidencia es clara, las guías ALAD mencionan: La educación debe
disminución del consumo de mono y disacáridos. La fibra dietaria ser un componente fundamental del manejo de la diabetes durante
recomendada debe ser de al menos 14 g/1 000 kcal. Las grasas del 30 toda la vida del paciente. (Recomendación B). Se deben buscar
a 45% del VCT, intentando que los ácidos grasos saturados incentivos para evitar la deserción con el fin de maximizar el efecto de
representen menos del 7% de las calorías diarias, los poliinsaturados la intervención educativa. (Recomendación B).
menos del 10%, los monoinsaturados del 12 al 20%, minimizando el
consumo de ácidos grasos trans. El 15 al 30% del VCT estará Guías ADA, NICE y Guía Española: A los pacientes y/o cuidadores de
representado por las proteínas, dietas con mayor aporte de proteínas personas con diabetes se les debe ofrecer educación estructurada
pueden aumentar la respuesta insulínica sin incremento de la desde el momento del diagnóstico y después de forma continuada en
glucemia plasmática, y están involucradas en una mayor pérdida de función a sus necesidades regularmente revisadas.
peso. Se recomienda un consumo moderado de alcohol, en pacientes
que ya lo consumen – siempre con comida – para disminuir las De esta forma queda claro que se debe fomentar la participación del
hipoglucemias nocturnas. En cuanto al consumo de sal, en pacientes paciente abordando creencias, aspectos psicosociales, habilidades,
hipertensos el aporte debe ser menor a 4 g (1600 mg de sodio), si no preferencias, objetivos del paciente e ir incorporando estrategias
es hipertenso menor a 5 g (2000 mg de sodio) por día. La conductuales; además, cualquier programa de educación sanitaria
suplementación de vitaminas y minerales en forma sistemática no debe incorporar: Información sobre la enfermedad, alimentación,
parece tener beneficios en pacientes diabéticos sin deficiencia. ejercicio, tratamiento, prevención de complicaciones agudas y
crónicas, y autoanálisis.
En pacientes con complicaciones como la gastroparesia diabética, se
recomienda la administración de pequeñas cantidades de comida Por último, un eje importante en la educación es sin duda educar en el
cada 2 a 3 horas, las cuales deben tener una baja cantidad de grasas y auto monitoreo en el hogar, estrategia que le permite al paciente
fibra soluble, pues se asocian a un enlentecimiento en el vaciamiento conocer, escuchar y aprender a interpretar las señales de su cuerpo
gástrico. que interactúa con la enfermedad; este auto monitoreo consiste
además en el testeo rutinario de los niveles de glucemia y, de ser
En pacientes con nefropatía asociada, al disminuir el filtrado necesario, testeo de cuerpos cetónicos en orina, ambos
glomerular se indica la limitación de proteínas entre 0.6 a 0.8 g/kg/día, fundamentales pues permiten:
no recomendándose un aporte inferior por la posibilidad de inducir un
balance nitrogenado negativo. Si se presenta sindrome nefrótico se 1- Obtener la información exacta del control de glucemia en
deberá añadir la cantidad de proteínas que se estén perdiendo por la relación con: plan de alimentación, medicamentos y ejercicio.
orina. Se limita la ingesta de ciertos minerales como fósforo y potasio. 2- Identificación de picos o caídas de niveles glucémicos.
3- El paciente comenzará a hacerse cargo de su diabetes.
4- Pacientes estables mejoran física y emocionalmente. Único

15
 ATEROMA

método válido para saber si todo va bien.

5- El monitoreo no necesita ayuda de nadie. Puede efectuarse en forma discreta en la oficina, escuela, hogar, avión, tren, fiesta, etc.

Las guías ALAD destacan en relación al automonitoreo que:

1- En personas con DM 2 que no requieren insulina, se 3- En pacientes con DM2 usuarios de insulina, el
recomienda el control glucémico, cuando están iniciando o automonitoreo es una parte esencial en el tratamiento de su
ajustando la medicación, cuando se presentan situaciones enfermedad y debe emplearse.
intercurrentes que puedan descompensar el control
glucémico, y cuando deseen entender mejor los factores 4- La frecuencia e intensidad del autocontrol debe estar
asociados con las oscilaciones de su glucemia. relacionada con la progresión en el tratamiento de la DM2 y
la situación clínica particular del paciente.
2- En pacientes con DM 2 no usuarios de insulina y con
situaciones especiales, el automonitoreo glucémico es 5- La educación en autocontrol es parte fundamental del
recomendable. módulo de educación que requiere todo paciente con DM2.

“Será mejor que Ud. controle la diabetes y no que la diabetes lo controle a Ud.”

Simposio: Tratamiento farmacológico de la diabetes

¿Metformina desde el diagnóstico?

Dr. Rodrigo Espinoza Iturri. Médico Endocrinólogo. Miembro Titular El centro del mecanismo de acción de la metformina es la alteración
de la Sociedad Boliviana de Endocrinología y Nutrición y de la del metabolismo energético de la célula, siendo que el efecto
Asociación Boliviana de Aterosclerosis (ASOBAT). hipoglucemiante ocurre por inhibición de la gluconeogénesis
hepática, opuesto a la acción del glucagón. La inhibición del complejo
Hace aproximadamente 90 años que los derivados de la Galega I mitocondrial resulta en defectos en AMPc y señalización de la protein
Oficcinalis fueron descubiertos y utilizados para el control metabólico cinasa A en respuesta la glucagón. La estimulación de la protein
de los pacientes diabéticos, siendo la estrella de este escenario la cinasa activada 5´AMP confiere mayor sensibilidad a la insulina,
metformina; hasta el momento la única biguanida que sobrevivió al principalmente por modulación del metabolismo lipídico.
tiempo, a los estudios y la historia de la diabetes a través de sus efectos
farmacológicos y mecanismos fisiopatológicos aún en proceso de Es también una droga con buena tolerancia, bajo porcentaje de
descubrimiento. efectos colaterales significativos, flexible en sus presentaciones, lo que
facilita la adherencia, y sin restricciones de combinación con otras
Podemos también mencionar nuevos posibles efectos y acciones de la drogas hipoglucemiantes, logrando un sinergismo que favorece al
metformina que están en estudio y que pueden expandir aún más su paciente. Podemos añadir el bajo costo, la disponibilidad en toda
utilización. Son más de 50 años de utilización que reflejan su capacidad Latinoamérica, y la cobertura de los diferentes seguros médicos, que
de reducir la glucemia, coadyuvar en el control de las comorbilidades colocan a la metformina como el medicamento de elección de primera
en el paciente diabético, como la hipertensión arterial, dislipidemia, línea en casi todos los pacientes.
sobrepeso, y los beneficios en los pacientes con pre diabetes, TGA,
GAA, y en las pacientes con SOP, problemas de fertilidad y ahora Por último y no menos importante, nuevos hallazgos han sugerido
también en la lucha contra algunos tipos de cáncer y posiblemente un mecanismos protectores de la metformina en la enfermedad renal
efecto antiaging. diabética, así también al parecer la metformina moldea la plasticidad
metabólica del tracto gastrointestinal al inducir alteraciones en la
Estudios como UKPDS, DPP, DPPS entre otros, demostraron la eficacia composición de la microbiota intestinal.
de la metformina en: prevención de la diabetes, en reducir puntos
finales de control: como los eventos CV, mortalidad y complicaciones ¿Metformina desde el diagnóstico? Siempre….
agudas y crónicas de la DM. Siendo la única droga que logra esos
objetivos por encima de las sulfonilureas e insulinas.

16
 RESUMENES

Cuál es la segunda opción despues de metformina y cuando intensificar el tratamiento?

Dr. Javier M Saavedra Belmonte. Endocrinología ginecológica. El tratamiento NO farmacológico es la base sobre la cual la educación
Miembro titular de la Sociedad Boliviana de Endocrinología. del diabético debe primar: Alimentación adecuada en calidad y
Cochabamba, Bolivia cantidad; Suficiente hidratación y actividad física cotidiana debe, el
paciente, asumir como parte de su régimen de vida.
La DM2, enfermedad metabólica poligénica y cardiovascular con
múltiples alteraciones fisiopatológicas, donde la resistencia a la El tratamiento farmacológico debe institurse desde el principio. La
insulina (RI) en músculo e hígado y la falla de la célula beta representan metformina (MTF) debe iniciarse desde el momento del diagnóstico
el defecto central. La falla de la célula beta pancreática ocurre de de DM. Es efectiva, de bajo costo, segura y actúa contra la falla
manera temprana en los pacientes con DM2. Junto a la “triada” principal fisiopatológica: la RI.
(músculo, hígado y falla celula beta) el tejido graso (acelera la lipolisis);
tracto intestinal (deficiente acción INCRETINA); falla acción de células “Cual es la segunda opción después de metformina???... “Cual es la
alfa pancreáticas (hiperglucagonemia); falla renal (mayor reabsorción segunda opción junto a metformina”
de glucosa) y falla a nivel cerebral central. Juntos constituyen el
“Octeto Supremo Fisiopatológico” que condiciona la terapéutica de Régimen de vida adecuado: alimentación + hidratación + ejercicio
enfoque múltiple, encaminada a revertir las alteraciones conocidas, fisico + metformina…. es parte de su educación diabetológica:
que deben ser iniciadas de manera temprana para retardar/evitar Automonitoreo glucémico y de laboratorio + detección temprana de
llegar a la falla de la célula beta pancreática. las complicaciones crónicas.

Si en 3 meses no se consigue el nivel de HbA1c <6.5-7.0%) pasar a terapia combinada (NO existe una preferencia y depende de factores del
paciente, de la enfermedad o ambos) Regimen de vida + metformina

Futuro de las Tiazolinedodionas

La publicación del controvertido metaanálisis de Nissen en 2007 dejó

Prof. Dr. Lucio Criado. Médico Clínico. Profesor de posgrado de fuera de mercado a la rosiglitazona, por las severas limitaciones en su
Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina. prescripción y años después en el 2013 la FDA se retractó liberando el
Vicepresidente Sociedad Argentina de Medicina. Magister en Black-box, pero ésta no logró recuperar la imagen previa, dejando en
Farmacopolítica carrera solo a la pioglitazona.
Las tiazolidinedionas (TZD) fueron introducidas a fines de los 90 como La pioglitazona, además de reducir la hiperglucemia, tiene otros
drogas antidiabéticas orales que mejoraban la sensibilidad a la efectos beneficiosos para el paciente diabético. La pioglitazona
insulina y reducían la hiperinsulinemia. En esa época solo existía la modifica favorablemente el perfil lipídico, disminuyendo los
metformina, sulfonilureas, acabose y/o insulina para el tratamiento de triglicéridos (15%-20%), aumentando el colesterol-HDL (10%-20%), sin
la hiperglucemia en la diabetes. La reducción de la resistencia a la modificar el colesterol-LDL, y disminuyendo la presión arterial y la
insulina, que está asociada con la aterosclerosis ha sido considerada microalbuminuria. Otros efectos previsiblemente favorables son la
potencialmente como factor de riesgo de infarto de miocardio y reducción de diferentes marcadores de inflamación, de la
accidente vascular cerebral estando estrechamente asociada al coagulación/ fibrinólisis y de la aterosclerosis, y un mejor
Síndrome Metabólico. Este fenómeno fisiopatológico, detectable acondicionamiento del miocardio y del cerebro frente a la isquemia. El
incluso antes de la aparición de la diabetes, se encuentra en individuos estudio PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In
con obesidad, aumento del IMC, sedentarismo con hipertensión macroVascular Events) fue diseñado para evaluar si pioglitazona era
arterial, dislipidemia. capaz de disminuir la morbimortalidad cardiovascular frente a otra
estrategia terapéutica sin este fármaco, en una población de más de
En la reducción de la hiperglucemia, las TZD han demostrado tener 5,000 pacientes con DM tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, muchos de
una eficacia similar a la de metformina. Las guías de la ADA y EASD las los cuales tenían historia de enfermedad macrovascular previa. No se
consideran de segunda elección en combinación con metformina, pudo demostrar después de 3 años un beneficio en la variable
sulfas, inhibidores de DPP-4, AGLp1, ISGLT2 o con insulina, luego de la principal con pioglitazona (19.7% frente a 21,7%; hazard ratio [HR] =
metformina. 0.90, [IC] del 95% 0.80-1,02, p = 0.095), pero se observó una
reducción en una variable secundaria principal compuesta (mortalidad
En algunos pacientes susceptibles, las glitazonas pueden producir por todas las causas, infarto de miocardio y accidente vascular cerebral
ganancia ponderal, edema maleolar, anemia dilucional, y mayor riesgo no fatal; 11.6% frente a 13.6%; HR = 0.84, IC 95% 0.72-0.98, p = 0.027).
de fracturas distales (mujeres posmenopáusicas). Su uso está En el estudio CHICAGO (Carotid intima-media tHICkness in
contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva Atherosclerosis using pioGlitazOne), en el que se incluyeron 462
Grado III/IV.

17
 ATEROMA

pacientes con DM tipo 2, muchos de ellos sin historia de enfermedad años tratamiento a 100 pacientes para evitar 3 IAM o ictus y que
cardiovascular previa, pioglitazona demostró, después de 18 meses, podrían en igual período sucederse 2 internaciones por fracturas. Más
una menor progresión del engrosamiento de la ıntima-media de la recientemente K. Cusi (Diabetes Care) ha publicado “Pioglitazone for
arteria carótida frente a glimepirida. El PERISCOPE (Pioglitazone Effect the Treatment of NASH in Patients With Prediabetes or Type 2 Diabetes
on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Mellitus”, con resultados muy promisorios en NASH y prediabetes,
Prospective Evaluation), por medio de eco-endovascular, confirmo´ un recolocando la mirada sobre las TZD.
enlentecimiento con pioglitazona, después de 18 meses, en el
incremento del volumen de la placa de ateroma frente a glimepirida. Otra gran virtud que tiene las TZD es que siendo fármacos que sus
Estos estudios sugieren ventajas de pioglitazona en la prevención de la patentes han vencido hace años, su costo es bastante más bajo que los
enfermedad CV en pacientes con DM 2. nuevos fármacos hipoglucemiantes oral y su potencia sobre HbA1c es
mayor que las IDPP4 y ISGLT2.
En febrero del 2016 Kernan & cols publica en NEJM “Pioglitazone after
Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack” donde 3,136 pacientes En conclusión las TZD todavía tienen mucho para ofrecer a nuestros
en dos ramas pioglitazona 30 vs placebo, seguidos 4 años mostró pacientes y considero que el perfil terapéutico adecuado está en las
reducción del 20% de accidente cerebrovascular o infarto de etapas precoces de hígado graso-NASH y prediabetes donde pueden
miocardio. En la misma publicación aclaran que es necesario dar por 3 mostrar los mejores resultados.

Nuevos antidiabéticos orales: Pros y contras

Prof. Dr. Ivan Dario Sierra Ariza PhD. Médico especialista en GLP1 tiene una vida media corta, alrededor de 2 minutos, es
Diabetes y Nutrición. Expresidente de la Asociación Colombiana de degradado rápidamente por un complejo multienzimatico
Obesidad. Expresidente de la SOLAT. Expresidente de la ALAD. denominado Dipeptidilpeptidasa quedando inactivo. Para aumentar
Director Ejecutivo de la SOLAT los niveles y acción de GLP1 tenemos dos alternativas, inhibir la enzima
Dipeptidilpeptida 4 o hacer análogos o agonistas de GLP1 resistentes
Para el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 (DM) a la degradación por la Dipeptidilpeptidasa 4.
disponemos actualmente de:
- Hipoglucemiantes orales Actualmente disponemos de los siguientes análogos y agonistas de
- Antihiperglucemiantes orales GLP1:
- Análogos y agonistas de GLP1 Exenatide, Exenatide de acción prolongada, Liraglutide, Lixisenatide,
- Insulina Convencionales y Análogos Albiglutide y Taspoglutide. Los cuatro (4) primeros están en el
mercado de casi todos los países de Latinoamérica, se utilizan por vía
Hasta hace una década como hipoglucemiantes orales disponíamos subcutanea y una de las limitante importante para su uso ha sido su
de: Sulfonilureas y metiglinidas, en la familia de antihiperglucemiantes alto costo.
la metformina, inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales
(acarbosa) y tiazolidindionas (pioglitazona) e insulinas humanas Dentro de los inhibidores de DPP4 tenemos:
convencionales (rápida, intermedia y mezclas). En la última década se Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina y Alogliptina. Los
han agregados los incretinomimenticos , los inhibidores del transporte cuatro (4) primeros están en casi todos los países de Latinoamérica, se
de sodio glucosa a nivel renal y análogos de la insulina. toman por vía oral y su costo es mucho menor que los análogos o
agonistas de GLP1, lo cual ha determinado un aumento en su
Es bien conocido que entre los factores determinantes de la utilización.
concentración plasmática de glucosa están:
- Absorción intestinal de glucosa (acarbosa retrasa la Inhibidores del transporte tubular de glucosa y sodio a nivel renal
velocidad de absorción) El riñón juega un papel importante en la homeostasis de la glucosa,
- Producción hepática de glucosa (metformina inhibe la con un filtrado glomerular normal de 125 mL/min en una hora se filtra
producción hepática de glucosa, los incretinomimeticos 7,5 L y en 24 horas serian 180 L con un promedio normal de glucemia
también disminuyen la producción hepática de glucosa. de 100 mg/dL se filtrarían 180 gramos por día de glucosa. El túbulo
- Transporte periférico de glucosa (pioglitazona aumenta la contorneado proximal del riñón tiene una capacidad máxima de
captación periférica de glucosa) transporte de glucosa de 220 mg/min, es decir, una capacidad de 320
- Producción de insulina por la célula beta del páncreas g por día, lo cual determina que toda la glucosa que se filtra se
(sulfonilureas, meglitinidas e incretinino-mimeticos reabsorbe. Existen dos transportadores de glucosa sodio que se
estimulan la secreción de insulina) y abreviaban como SGLT1 y SGLT2, este último es el encargado de
- Reabsorción tubular de glucosa en el riñón (inhibidores del reabsorber el 90% de toda la glucosa que se filtra. El conocimiento de
transporte de glucosa sodio en el riñón disminuyen la este mecanismo ha permitido sintetizar inhibidores específicos de
reabsorción) estos transportadores, fundamentalmente del SGLT2.

Incretinas Existen actualmente los siguientes inhibidores de SGLT2:

En este grupo hay dos familias: Análogos o agonistas de GLP1 e Dapagliflozina, Canagliflozina, Empagliflozina, Ipragliflozina,
inhibidores de DPP4. Sergliflozina, Remogliflozina. Las tres (3) primeras ya están en el
mercado de la mayoría de los países de Latinoamérica.
Efecto incretina
Sabemos que los niveles de secreción de insulina es mayor cuando la Ventajas: Mejora el control glucémico - Pérdida de peso - Bajo riesgo
glucosa se toma por vía oral que cuando se inyecta por vía parenteral de hipoglucemia y Disminución de la presión arterial
y esto se debe a la secreción por parte de la mucosa gastrointestinal
de GLP1, el cual tiene las siguientes funciones: Preocupaciones: Poliuria - Alteraciones electrolíticas - Infecciones
- Estimular la secreción de insulina por la célula beta bacterianas genitourinarias - Infecciones genitales por hongos –
- Inhibir la secreción de glucagon por la célula alfa Amputaciones - Neoplasias malignas. Lo más reciente es el aumento
- Disminución del vaciamiento gástrico y de amputaciones en los pacientes con tomaron canagliflocina en el
- Disminución del apetito estudio CANVAS.

16
 RESUMENES

Simposio de mediodía: Diabetes gestacional

Manejo de la paciente con diabetes gestacional Diabetes mellitus gestacional – Importancia de

un programa de detección
Prof. Dra. Marina Inés Curriá. Jefa del Servicio de Endocrinología,
Metabolismo, Nutrición y Diabetes. Hospital Británico de Buenos Aires. Dr. Derek Barragán Bauer Médico endrocrinólogo. Expresidente de
Directora de la Carrera de Médico Especialista en Endocrinología, la Sociedad Boliviana de Endocrinología
UBA. Subsede H.B. Directora Curso Superior de Posgrado en Diabetes
y Metabolismo, Universidad Católica Argentina. Directora Posgrado La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como cualquier
Universitario Lípidos y Síndrome Metabólico, Universidad Católica grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se produce duran-
Argentina. Directora Posgrado Universitario Manejo Integral de la te el segundo y tercer trimestre del embarazo y que lleva a un grado
Obesidad, Universidad Católica Argentina variable de hiperglucemia. La DMG lleva a consecuencias negativas en
el embarazo tanto para la madre como el producto como el incremen-
Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional (DG) to de cesáreas, distocia de hombro, macrosomía fetal e hipoglucemia
de acuerdo a las Guías de ALAD 2016/NICE 2015 son: Edad > 30 neonatal. Además, constituye un factor de riesgo para desarrollar DM
años, glucemia en ayunas > 85 mg/dL, estados de insulinorresistencia 2 en la mujer y aumento de riesgo cardiovascular.
previo al embarazo, macrosomía previa, DG en embarazos anteriores,
obesidad (IMC >30), antecedentes familiares de primer grado de Existen varios criterios para el diagnóstico de la DMG, la ALAD estable-
diabetes y grupo étnico de alta prevalencia. Los cinco últimos citados ce los siguientes criterios para el diagnóstico de la DMG: Glucemia en
son los de mayor riesgo e impacto. Una vez realizado el diagnóstico, se ayunas entre 100 y 125 mg/dLen 2 días diferentes (en el curso de la
debe solicitar función tiroidea y laboratorio de lípidos. El seguimiento misma semana) y/o glucemia a las 2 horas post estímulo de glucosa
de la paciente junto con el control clínico habitual de PA y datos (75 g de glucosa anhidra) mayor o igual a 140 mg/dL. Este criterio
antropométricos de la madre y el feto, debe ser realizado con fructosa- difiere del emitido el año 2010 por el International Association of the
mina y/o HbA1c, cetonuria y automonitoreos de glucemia capilar. Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) que ha establecido
luego del estudio HAPO (Hyperglycemia and SAdverse Pregnancy
Los objetivos del control según glucemia capilar dispuestos en las Outcomes) valores de corte de glucemia en ayunas entre 92 y 125
Guías ALAD 2016/ NICE 2015 son: glucemia en ayunas 70 a 90 mg/dL, mg/dL, glucemia 1 h post carga 75 g > 180 mg/dL y glucemia 2 h post
glucemia precomidas 70 a 100 mg/dL, glucemia 1 h posprandial 85 a carga de 75 g entre 153 y 199 mg/dL que fue adoptado por la Organi-
140 mg/dL y glucemia 2 hs posprandial 80 a 120 mg/dL. No obstante zación Mundial de la Salud. La ALAD, no ha adoptado este nuevo
el objetivo fundamental es evitar hipoglucemias. La frecuencia y criterio pues los puntos de corte son de alguna manera arbitrarios y los
esquema del automonitoreo glucémico depende de la severidad de la efectos deletéreos en el embarazo siguen una relación lineal, además,
alteración. El control de cetonas se realiza con una frecuencia semanal el utilizarlos aumenta la incidencia de la DMG hasta en 100% en
en la primera orina de la mañana a fin de evaluar cetosis de ayuno. Si algunos países.
fuese positivo, modificar el plan alimentario. Se recomienda también
cuando la glucemia es ≥ 200 mg/dL o cuando la paciente presenta Actualmente está en curso un estudio latinoamericano de detección
descenso de peso. Respecto al pedido de laboratorio de HbA1c vs de DMG y evaluación de los resultados del embarazo para definir los
fructosamina, ambas son útiles. Fructosamina evalúa períodos más puntos de corte para Latinoamérica. La DMG puede ser prevenida con
cortos y deben considerarse variaciones en la concentración de cambios de estilo de vida tempranos en el embarazo en mujeres
albúmina; HbA1c es útil para evaluar períodos más largos pero deben obesas. La detección de DMG debe realizarse en todas las mujeres
observarse condiciones que puedan modificar la vida media del embarazadas, especialmente en aquellas con factores de riesgo:
glóbulo rojo, variantes de Hb, anemias etc. Para A1c utilizar metodolo- obesidad, edad avanzada, antecedentes previos de DMG, anteceden-
gías estandarizadas NGSP y tener en cuenta que en la actualidad tes de DM2 en la familia. La detección no es diferente en centros de
todavía faltan valores de corte en el embarazo. De todas maneras el atención obstétrica o de atención primaria y debe estar incluida en la
objetivo general que se plantea es: Fructosamina cada 3 semanas: < evaluación pre natal rutinaria. Toda paciente con DMG debe ser
280 umol/L y HbA1c mensual: < 6,5%. La Position statement of the evaluada por el servicio de diabetes del hospital e iniciar control
American Diabetes Association sugiere la medición simultánea de Hb terapéutico de estilo de vida inmediatamente del diagnóstico
A1c y fructosamina para obtener más información ya que ambas se
complementan.

La ganancia ponderal adecuada, depende del peso con el cual la

paciente comienza el embarazo. No es conveniente el descenso
durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas. En adolescen-
tes normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 Kg. Si el
incremento de peso es mayor a 500 g en una semana en la segunda
mitad del embarazo buscar patología asociada. Curva de peso: 1er
trimestre hasta 1kg/mes; 2 y 3er trimestres < 400 g/semana.

El tratamiento no farmacológico debe contemplar: 1) educación

diabetológica, 2) plan alimentario saludable y personalizado y 3)
actividad física.

El tratamiento farmacológico de elección es la insulinoterapia con

insulinas humanas: NPH y/o cristalina. El análogo ultralento aprobado
en embarazo es la insulina detemir, los análogos ultrarápidos también
pueden usarse en el embarazo. Una forma de iniciar la insulinoterapia
es cuando las glucemias en ayunas son > 90 mg/dL y/o las glucemias
posprandiales (2hs) > 120 mg/dL. La insulina basal se calcula en 0.1 a
0.3 U/kg peso actual y la rápida o ultrarápida según esquema persona-
lizado. Diversos estudios publicados sostienen la eficacia y seguridad
de la metformina (embarazo categoría B por FDA) y la glibenclamida
(embarazo categoría B por FDA) para el tratamiento de la DG. Sin
embargo la evidencia demuestra que ambas drogas atraviesan la
placenta y no existen al día de hoy datos de seguridad a largo plazo.
Por lo tanto, sólo deberían ser usadas si el potencial beneficio para la
madre justifica el riesgo para el feto.

19
 ATEROMA

Simposio: Insulinoterapia

Insulinización temprana: Cuando y como indicarla

Dra. Isabel Eliana Cárdenas Médico especializada en Medicina diurnos y nocturnos), o en quienes olvidan frecuentemente su adminis-
Interna y Endocrinología. Presidente de la Sociedad Paceña de tración.
Endocrinología. Miembro Titular de ASOBAT
En conclusión, la insulina se considera el agente más efectivo y potente
La insulinoterapia basal es uno de los más potentes tratamientos para en la regulación de la glicemia y normalización de la HbA1c. Su uso es
el manejo de la glicemia, sin embargo, a pesar de la evidencia de que necesario en la mayoría de los pacientes debido a la disminución de la
el inicio temprano de la insulina en el tratamiento de la diabetes (DM) función de las células beta en forma progresiva. Debe iniciarse en
puede reducir el riesgo de complicaciones, incluyendo los eventos forma temprana, cuando el control glicémico excede las metas
cardiovasculares (CV), aún existen barreras para su implementación. recomendadas y así evitar las complicaciones secundarias de la
enfermedad.
La inercia clínica entre los médicos, y el rechazo a la insulina de parte El uso de NPH es efectivo y útil en la mayoría de los pacientes. Los
de los pacientes son los dos mayores problemas a la hora de iniciarla o análogos de insulina y las nuevas formulaciones de insulina de acción
intensificar el tratamiento. Algunos estudios demuestran que la prolongada tienen ventajas en relación a la presencia de hipoglice-
insulina es frecuentemente iniciada solo después de varias pruebas mias y ganancia de peso, sin embargo su mayor desventaja sigue
con antidiabéticos orales y en un punto en el que los niveles de Hb A1c siendo el costo.
exceden significativamente las recomendaciones de las guías.

La progresión paso a paso de los cambios terapéuticos sugeridos en Nuevos tipos de Insulina: ¿Como seleccionar al
las guías toma mucho más tiempo del recomendado, considerando a paciente y como utilizarlas?
la insulina como la última opción. Para cuando la insulina se inicia, las
complicaciones ya se han presentado. Prof. Ivan Dario Sierra Ariza M.D, Ph.D. Médico especializado en
La insulina reduce la demanda secretoria excesiva de las células beta, Diabetes y Nutrición. Expresidente de la Asociación Colombiana de
es antiinflamatoria, tiene efectos antiapoptósicos y su uso resulta en la Obesidad. Expresidente de la SOLAT. Expresidente de la ALAD.
recuperación de la función de las células beta. Director Ejecutivo de la SOLAT

Cuando el tratamiento con insulina y metformina fue comparado con Este tema lo desarrollaremos en 4 items, a saber:
el uso de 3 agentes orales, se mostró un mejor control de la DM en el 1. Insulinas convencionales
primer esquema, con menos hipoglicemia y menor ganancia de peso. 2. Insulinas análogas de acción rápidas
3. Insulinas análogas de acción prolongada
El uso de insulina es considerada tratamiento inicial en pacientes con 4. Indicaciones de insulinas análogas
rasgos clínicos de catabolismo (pérdida de peso), en pacientes con
glicema de ayuno mayor a 250 mg/dL, presencia de cetonuria o Insulinas Convencionales
cetoacidosis, Hb A1c > a 10%, glicemia aleatoria mayor a 300 mg/dL, Actualmente disponemos de insulina humana obtenida por ingeniería
mujeres con diabetes gestacional no controladas con dieta, y pacien- genética en frascos de 10 mL con una concentración de 100 unidades
tes quienes, después de una discusión de opciones terapéuticas, por mL, es decir; en total el frasco contiene 1000 unidades, esta
desean usar insulina como tratamiento inicial. Sin embargo, la sugeren- presentación es para utilizar con jeringas desechables y cartuchos de 3
cia actual en las guías de la ADA y AACE es iniciar insulina si el paciente mL con una concentración de 100 U por mL, es decir 300 U por
con más de 3 meses de tratamiento tiene una HbA1c > 7,5%. cartucho para ser utilizado con plumas. Las Insulinas convencionales
que se consiguen en nuestro medio se clasifican según su acción en
Los médicos rechazan el inicio de insulina a pesar del mal control Rápida (R) e Intermedia (N) y que aplicadas en el tejido celular subcu-
metabólico por miedo a la hipoglicemia, a la ganancia de peso y a la táneo la de acción rápida tarda entre ½ y 1 h en comenzar a actuar,
mala percepción de aumento de la enfermedad CV. Los pacientes tiene un pico máximo de acción entre las 2 y 4 h y su acción termina
rechazan el tratamiento por miedo a las agujas, a la progresión de la entre 6 y 8 h. La intermedia tarda entre 1 y 2 h en comenzar a actuar,
enfermedad, a la lesión ocular y la creencia de que es un signo de falla tiene su máximo de acción entre 6 y 10 h y termina entre 12 y 24 h.
del tratamiento o de enfermedad más severa.
En nuestro medio las compañías que comercializan estas Insulinas
Debe considerarse la HbA1c objetivo de cada paciente y cuán lejos de básicamente son Lilly y Novo, para la de acción rápida Lilly acuño el
su meta está antes del inicio de la insulina basal, y si el paciente está nombre de Humulin R y Novo el de Novolin R o Actrapid y para las de
recibiendo sulfonilúreas se sugiere suspenderlas. acción intermedia Lilly registró el nombre de Humulin N y Novo el de
Novolin N o Insultard. Es importante anotar que adicionalmente ambas
La forma más frecuente de uso en insulina basal es antes de dormir, compañías comercializan presentaciones en frascos y cartuchos de
iniciando con una dosis de 5 a 10 U o 0.2 a 0.3 U/kg, y titular cada 3 a mezclas de acción intermedia y rápida y la más utilizada en nuestros
7 días hasta obtener la glicemia de ayuno adecuada. La recomenda- países de América Latina es la 70/30 (70 de acción intermedia con 30
ción es usarla siempre a la misma hora. En relación a la selección de de rápida) con los nombres de Humulin 70/30 y Mixtard 70/30.
insulina, puede usarse NPH, premezcladas o análogos de acción
prolongada, incluyendo las nuevas insulinas U300 o Degludec. Insulinas Análogas de acción rapida
Existen análogos de acción rápida y de acción prolongada, tres
La insulina NPH sigue siendo una buena opción a pesar de presentar laboratorios comercializan estas insulinas: Lilly produce un análogo de
más riesgo de hipoglicemia por el pico de acción a las 6 a 8 horas de acción rápida que es la Insulina Lispro y cuyo nombre comercial es
uso. Está indicada en pacientes jóvenes, que no tienen riesgo aumen- Humalog está en frasco y cartuchos. Novo produce un análogo de
tado de hipoglicemia, sin presencia de complicaciones secundarias en acción rápida que es la Insulina Aspartato, cuyo nombre comercial es
especial CV, que manejan bien los horarios de comida y el ajuste Novorapid en frasco, cartuchos y plumas desechables (Flexpen), tiene
relacionado al ejercicio. análogos de acción prolongada denominada Detemir y cuyo nombre
comercial es Levemir viene también en plumas desechables (Flexpen),
Los análogos de insulina (glargina y degludec) tienen una vida media también comercializa una mezcla de acción ultrarápida Insulina
más estable, menos riesgo de hipoglicemia y de aumento de peso, sin aspártica 30% más insulina aspártica protaminizada y comercialmente
embargo no están disponibles en todas las ciudades o poblaciones se la conoce con el nombre de NovoMix 30. Sanofi produce un
más pequeñas, y su costo es mucho mayor, llegando a cuadruplicarse análogo de acción rápida que es la Insulina Glulisina, cuyo nombre
o quintuplicarse en nuestro medio. En relación a las nuevas insulinas comercial es Apidra en frasco, cartuchos y plumas desechables (SoloS-
basales, U300 y Degludec, su mayor ventaja es su vida media prolon- tar), tiene análogos de acción prolongada la Glargina con nombre
gada, y el hecho de poder usarlas a cualquier hora del día, sin perder comercial de Lantus viene también en plumas desechables (SoloStar).
su acción ni aumentar el riesgo de hipoglicemia. No están disponibles
en nuestro país y su costo es mayor que el de los análogos de insulina, Los análogos de acción rápida, aplicados en el tejido celular subcutá-
La mayor indicación es en pacientes que no pueden seguir un horario neo comienzan a actuar muy rápido en promedio a los 15 minutos, su
estricto de insulina(por ejemplo personal con turnos cambiantes máximo de acción alcanzan entre 1 y 2 h y terminan de actuar a las 4 h.

20
 RESUMENES

Análogos de acción prolongada La IR no es diagnóstico de SOP, sin embargo está fuertemente

Los análogos de acción polongada tienen algunas diferencias, la asociada a muchos fenotipos de este síndrome. Por lo tanto el SOP es
insulina Glargina aplicada en el tejido celular subcutáneo comienza a actualmente reconocido por la ADA como un factor de riesgo para
actuar dos horas después, no tiene picos máximo de acción y dura 24 desarrollar Intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes tipo2. En
h, la insulina Detemir dura un poco menos unas 18 h, aunque en el 50% consecuencia, la importancia de su detección radica en la prevención
de los pacientes cubre las 24 h y la insulina Degludec dura 42 horas. de la morbilidad metabólica y cardiovascular. El diagnóstico de IR en
los estados hiperandrogénicos es fundamentalmente clínico a través
La obtención de insulina Glargina se logra sustituyendo la aspargina de las variables del Síndrome Metabólico. El dosaje de insulinemia no
de la posición 21 de la cadena A de la insulina por Glicina y es confiable dada su variabiliadad analítica intraindividual, por lo que
adicionando 2 moléculas de arginina en el grupo amino terminal de la la muestra debería ser tomada bajo condiciones estrictas que en la
cadena B. La obtención de insulina Detemir se logra adicionando práctica no se cumplen. Así ocurre entonces para el valor HOMA. La
ácido mirístico a la lisina de la posición 29 de la cadena B de la insulina. PTOG es la prueba universal aceptada en la evaluación de toda
La obtención de insulina Degludec se logra adicionando paciente con SOP.
Hexadecanodioyl-y-L-Glu a la lisina de la posición 29 de la cadena B
de la insulina. Los fármacos insulinosensibilizadores: metformina y TZD tienen un rol
destacado en el tratamiento, sin embargo los cambios de estilo de
Con Glargina y Detemir o Degludec al no tener picos máximo de vida: alimentación saludable y actividad física regular son las medidas
acción, el riesgo de hipoglucemia es mucho menor que con la insulina más efectivas para controlar el riesgo cardiometabólico en los estados
N (NPH) y esta quizás sea una de las grandes ventajas de estas insulinas de IR asociados al hiperandrogenismo de la mujer.
análogas de acción prolongada, hay que anotar que con la insulina
degludec hay mayor flexibilidad en la aplicación durante el dia.
Hiperglucemia en el paciente internado
Indicaciones de insulinas análogas
Los análogos de acción rápida son fundamentales para utilizar en Prof. Dr. Roberto Reussi. Director de la Carrera de Médico especialista
pacientes con hiperglucemia después de comer (hiperglucemia en Medicina Interna-Clínica Médica SMIBA - AMA, Buenos
posprandial) a pesar que están utilizando insulinas de acción rápida. Aires,Argentina; Vicepresidente de la Asociación Médica Argentina;
Los análogos de acción prolongada son para utilizar en pacientes que Expresidente de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
con Insulina N hace hipoglucemia durante el día y/o la noche Dr. Florencio Olmos. Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de
Buenos Aires; Médico Internista; Fellow Honorario del American College
of Physicians.
Es muy importante tener en cuenta que todo paciente que utiliza
insulina debe estar en Autocontrol Glucémico.
La hiperglucemia en el paciente internado es un problema común,
infravalorado, serio y costoso. Es la comorbilidad más importante del
Insulinorresistencia en los estados hiperandrogénicos medio institucional y se presenta en promedio en el 33% de los
pacientes, tanto diabéticos como no diabéticos, en áreas críticas como
de la mujer internación general. Esta cifra es mayor para la patología coronaria (45%)
y llega al 80% en los casos de cirugía cardiovascular.
Prof. Dra. Marina Inés Curriá. Jefa del Servicio de Endocrinología,
Metabolismo, Nutrición y Diabetes. Hospital Británico de Buenos Aires. Según ADA y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
Directora de la Carrera de Médico Especialista en Endocrinología, (AACE) se considera hiperglucemia en internación a valores de 140
UBA. Subsede H.B. Directora Curso Superior de Posgrado en Diabetes mg/dL en ayunas o 180 mg/dL tomado al azar. Es importante por la
y Metabolismo, Universidad Católica Argentina. Directora Posgrado frecuencia de esta patología tener un registro de la glucemia en ayunas
Universitario Lípidos y Síndrome Metabólico, Universidad Católica de todo paciente internado. El porqué esta condición aumenta la
Argentina. Directora Posgrado Universitario Manejo Integral de la morbilidad, mortalidad y estadía hospitalaria no es claro, pero el hecho
Obesidad, Universidad Católica Argentina es que los valores de glucosa por encima de lo normal producen
cambios metabólicos e inflamatorios responsables de una mayor
La Insulinorresistencia (IR) se caracteriza por la incapacidad de una morbimortalidad.
concentración determinada de insulina (endógena o exógena) de
Los trabajos prospectivos muestran que al bajar los niveles de glucosa
incrementar la utilización celular de glucosa. La hiperinsulinemia
con el uso de insulina no solo mejoran los parámetros clínicos sino que
compensadora predispone a complicaciones cardiovasculares y
bajan la morbimortalidad. Lo que está discutido es a qué valores se debe
también en otros tejidos del organismo. Si bien los mecanismos llegar con la glucemia, ya que cifras cercanas a la normalidad (80/110
íntimos involucrados en la causa de la IR no están bien establecidos, mg/dL) no solo no dan mejores resultados sino que aumentan la
tanto factores genéticos, epigenéticos como ambientales contribuirían mortalidad.
al desarrollo de la misma. Entre los aspectos moleculares propuestos La fisiopatología es una típica respuesta adaptativa neuroendócrina al
se ha demostrado que existe un defecto genético a nivel posreceptor estrés con dos componentes: aumento de las hormonas de
que afecta la fosforilación del receptor de la insulina. contrarregulación (glucagón, somatostatina, catecolaminas, corticoides);
y liberación de citoquinas proinflamatorias (TNF, Interleuquina I.6). El
Se han descrito varias formas clínicas de IR, entre ellas algunas resultado final es la hiperglucemia con aumento de la glucemia
asociadas a estados de hiperandrogenismo clínico y/ó bioquímico en intracelular, que actúa como un tóxico por varios mecanismos: 1) efecto
la mujer. Los Síndromes Hiperandrogénicos se definen como: citotóxico por producción de radicales libres del oxígeno, 2) tendencia
“Conjunto de signos y síntomas dados por la manifestación clínica del protrombótica, 3) disminución de la respuesta inmune, 4) respuesta
exceso de andrógenos en la mujer”. El 70 % de los estados inflamatoria sistémica.
hiperandrogénicos corresponden al Síndrome de Ovario Poliquístico
(SOP), entre el 3 y 5% a tumores de ovario y suprarrenal, y el resto a La administración de insulina por vía endovenosa o subcutánea logra
situaciones funcionales: hipotiroidismo, hiperprolactinemia, sindrome revertir todos estos fenómenos al bajar los niveles de glucosa
de Cushing, hipertecosis e hiperplasia adrenal no clásica. intracelular. En pacientes en áreas críticas es recomendable comenzar
con insulina endovenosa cuando la glucemia excede 180 mg/dL para
La IR cumple un rol fundamental en la fisiopatología del SOP, ya que mantener los valores entre 140/180 mg/dL. Siempre, evitar valores
además junto con la hiperinsulinemia compensadora puede contribuir menores a 110 y mayores a 180 mg/dL. En la internación general es
a aumentar la síntesis de andrógenos, a través de varios mecanismos indicado valores de 140 mg/dL antes de las comidas y evitar niveles al
directos e indirectos. Por otro lado, la IR por sí misma, genera en el azar mayores a 180 mg/dL. Esto se obtiene con insulina basal, prandial y
hígado, disminución de la síntesis de la proteína transportadora de correcciones.
andrógenos. Esto provoca el aumento de la fracción libre de Se considera hipoglucemia a valores menores de 70 mg/dL e
andrógeno en la circulación y por lo tanto mayor exposición a las hipoglucemia severa menos de 40 mg/dL. Para evitar estos episodios se
células blanco, con el consecuente impacto clínico para la mujer. debe reevaluar la dosis de insulina cuando los valores llegan a 100
mg/dL
El diagnóstico de SOP según el Consenso de 2003: Rotterdam
Para concluir, debemos recordar que la hiperglucemia en el paciente
(ESHRE/ASRM) indica observar 2 de 3 criterios:
internado es una condición frecuente y un marcador de mal pronóstico,
1- Oligo y/o anovulación (oligomenorrea)
por lo que recomendamos controlarla a aquellos con o sin antecedentes
2- Signos de hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico de diabetes. Debemos vigilarla en forma estricta cuando está por
(hirsutismo, acné y/o alopecía) encima de 140 mg/dL e iniciar tratamiento con insulina cuando los
3- Ovarios poliquísticos valores superan los 180 mg/dL. La meta pareciera estar cercana a los 140
Excluyendo otras patologías (hiperplasia suprarrenal congénita tardía, mg/dL. Es importante evitar los episodios de hipoglucemia (menor a 70
síndrome de Cushing, tumores secretantes de andrógenos). mg/dL), que son un marcador independiente de mortalidad.

21
 ATEROMA

Simposio: Complicaciones crónicas de la diabetes

Retinopatía diabética (RD)

de la presión intraglomerular, condicionando una proliferación de
Dr. Fernando Murillo L. Médico especializado en oftalmología. matriz y celularidad mesangial, proteinuria y desarrollo de glomerulo
Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Oftalmología esclerosis, ambos mecanismos son la base de la instalación de la
nefropatía.Tomando estos elementos se ha podido observar que a
Esta entidad es una de las complicaciones más serias en los ojos mayor PA mayor deterioro de la función renal, pudiendo establecer
secundaria a la diabetes mellitus (DM), pero no la única. Los síntomas entonces que el control de la HTA es clave en evitar o desacelerar la
pueden ser variables, pero comunmente se asocia con pérdida de nefropatía diabética.
visión súbita o gradual. El diagnostico se lo realiza con un examen de
fondo de ojo y en muchos casos con la ayuda de una tomografía de 2. ¿Cuál es el mejor fármaco para tratar la hipertensión en la
coherencia óptica. nefropatía diabética?

La fisiopatología de esta enfermedad está relacionada al daño Analizando las diferentes drogas antihipertensivas que disponemos
endotelial de los vasos más finos de la retina y a la pérdida de pericitos. en la actualidad como herramienta para el tratamiento de los pacientes
Estos cambios resultan en áreas de poca perfusión (isquemia) y /o hipertensos con DM se ha demostrado que los fármacos de primera
filtración de líquido subretinal. La isquemia retinal genera la elección por sus efectos sobre la presión, hemodinamia renal y
producción de factores de crecimiento neovascular, hemorragias y proteinuria son los IECAs y ARAII debido a que enlentecen la tasa de
pérdida de fotoreceptores en la retina. declinación del filtrado glomerular y la progresión de la nefropatía,
tienen un importante efecto antihipertensivo, aumentan la
La RD se clasifica de acuerdo a su severidad en proliferativa y no sensibilidad a la insulina (más estudiado con el captopril); sobre el
proliferativa. Los factores de riesgo adversos para la RD incluyen la endotelio provocan una disminución del crecimiento del músculo liso
duración de la DM, el mal control metabólico de la misma, el vascular y de la secreción de endotelina, aumentan la fibrinólisis y la
embarazo, la hipertensión arterial, el compromiso renal, la obesidad, el liberación de sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico y las
tabaquismo, las hiperlipidemias y la anemia. prostaciclinas y uno de los mecanismos mas importantes que tienen
estas drogas en la prevención de la nefropatía diabética es que en la
De acuerdo a esta clasificación, el tratamiento de esta enfermedad se DM se pierde el mecanismo de protección de vasoconstricción de la
basa en la reducción de áreas isquémicas y de factores de crecimiento arteriola glomerular aferente generándose un incremento de presión
neovascular. Existen formas de tratamiento ambulatorio incluyendo la en el glomérulo y los IECAs o ARA II dilatan la arteriola eferente
fotocoagulación con laser y la inyección intravitrea de inhibidores de reduciendo la presión intraglomerular y disminuyendo así la
proteínas de crecimiento neovascular. Los casos mas graves requieren proteinuria.
de cirugía bajo anestesia general (vitrectomia). Se estima que el 40 %
de diabéticos mayores de 40 años sufren de alguna forma de Se recomienda de inicio usar un IECA, los pacientes que presentan
retinopatía diabética, incluyendo a un 8% de una forma severa de falta de respuesta (fenómeno llamado “escape de angiotensina II”, por
retinopatía diabética. La detección temprana con un examen de fondo la síntesis de angiotensina II por vías alternativas independientes de la
de ojo anual es muy efectiva para evitar pérdida de visión en pacientes enzima de conversión de la angiotensina), contraindicaciones o
con DM. intolerancia a los IECA deben usar ARA II. Tanto la ADA como la
Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) las nominan como drogas de elección para el
Nefropatía diabética e hipertensión, ¿Cuál es tratamiento de la HTA en la nefropatía diabética. El aliskiren, un
el mejor fármaco a elegir? inhibidor directo de la renina, de mayor costo, que todavía no ha
demostrado su mayor utilidad para el tratamiento del HTA en la
nefropatía diabética. Cuando no se obtiene una respuesta adecuada,
Prof. Dr. Miguel Angel Falasco. Medicina Interna. Jefe de Docencia e la asociación de un IECA o un ARA II con un diurético es una buena
Investigación. Paspresidente de la Sociedad de Medicina Interna de alternativa.
Buenos Aires (SMIBA). Presidente de la Sociedad Latinoamericana de
Ateroesclerosis (SOLAT) 3. ¿Qué estudios avalan a estos fármacos como los mejores para el
tratamiento de la HTA?
Existe una compleja relación entre la nefropatía diabética y la
hipertensión: la nefropatía aumenta la hipertensión y esta deteriora el Los estudios de Lewis et al, Durruty P y col., Viberti G. C. et al, Ahmad
curso de la nefropatía. En Europa, la incidencia de nefropatía en DM 2 J. et al (correspondientes a tres continentes diferentes) en pacientes
se ha incrementado mucho en los últimos 10 años con cifras con DM1 con microalbuminuria, normotensos han demostrado que
alarmantes. También hay importante aumento en Latinoamérica. En con el uso de IECA se disminuye la excreción urinaria de albúmina en
virtud de esta problemática nos planteamos 5 interrogantes a resolver. un 30 % aproximadamente y también han sido beneficiosos en los
pacientes con DM2 normo e hipertensos con microalbuminuria, como
1. ¿Por qué el control de la hipertensión arterial (HTA) es clave en lo demostraron los estudios de Durruty P y col.y de Ravid M et al. En
evitar o desacelerar la nefropatía diabética? cuanto al beneficio de usar ARAII en los estudios de IRMA 2
(Irbesartan in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria) e
En la HTA están involucrados varios mecanismos entre los que figuran IDNT ((Irbesartan in diabetic nephropathy trial), ambos con ibersartan y
la retención de sodio y agua, el aumento de la actividad del sistema en los estudios de RENAAL (Reduction of endpoints in non-insulin
nervioso autonómico simpático, la disminución de vasodilatadores dependentdiabetes mellitus with the angiotensin II antagonist
endógenos derivados del endotelio, pero el mecanismo mas losartan) y el de Lozano ambos con losartan ha quedado demostrado
importante en el desarrollo de la nefropatía diabética es el aumento el efecto nefroprotector de estos fármacos en los diabéticos tipo 2
de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona, hipertensos con nefropatía
fundamentalmente por las potentes acciones de la angiotensina
sobre el endotelio, donde estimula la generación de radicales libres, 4. ¿Cuál es el umbral y meta del tratamiento de la HTA en esta
que originarán disfunción endotelial renal, estrés oxidativo, población?
desarrollando un proceso inflamatorio que contribuye al crecimiento
celular, proliferación, fibrosis y conducen finalmente al El estudio ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)
establecimiento de una gloméruloesclerosis. A su vez la angiotensina comparó enalapril vs nisoldipina, mostró que el control intensivo de la
también provoca vasoconstricción, tanto de las arteriolas aferentes PA diastólica <75 mmHg comparado con el control habitual o
como de las eferentes afectando directamente a la excreción de sodio moderado (PAD 80-89 mmHg) tuvo menor progresión a nefropatía
y bicarbonato lo que contribuye a la hipertensión glomerular y diabética.
coestimula la síntesis de proteínas de la matriz extracelular por medio
de la inducción del TGF- ß, todo esto lleva a que se pierdan proteínas, Sin embargo en un análisis post hoc del estudio INVEST (International
pérdida de nefronas funcionantes y desarrollo de nefropatía. Si a esto Verapamil ST/Trandolapril Study) en donde se incluyó a 22,576
le sumamos las alteraciones hemodinámicas y metabólicas que pacientes mayores de 50 años con HAT y enfermedad coronaria
acompañan a la diabetes que también van a derivar en un incremento procedentes de 15 países, de los 6,400 sujetos diabéticos (27%)

22
 RESUMENES

incluidos en el estudio se observó que los sujetos con PA sistólica La evidencia ha demostrado que resulta muy beneficioso mejorar el
menor a 110 mm Hg se asociaron con un aumento significativo de la control glucemico (valores de HbA1c de 7%), dejar de fumar, controlar
mortalidad por todas las causas. Estos resultados ponen en evidencia el peso, aumentar el ejercicio físico, moderar el consumo de alcohol,
que disminuír intensivamente los valores de la PA en vez de ser mantener una ingesta proteica entre 0.6 y 0.8 g /kg de peso corporal al
beneficiosos son perjudiciales, lo que hablaría a favor de un efecto de día, cifras de c-LDL <100 mg/dL, antiagregación plaquetaria, control
curva en J o en U. Existen numerosos estudios que han demostrado el de las infecciones urinarias y evitar el uso de fármacos nefrotóxicos.
beneficio de la reducción de las cifras de PA que ofrece el tratamiento
antihipertensivo a la hora de disminuir el riesgo nefrocardiovascular de Como conclusión remarcamos que el control de la PA juega un papel
los pacientes diabéticos. Sin embargo, las diferentes sociedades fundamental, no solo en prevenir las complicaciones propias de la HTA
científicas no se ponen de acuerdo para definir hasta donde bajar las sino además, en prevenir la progresión e incluso aparición de nefropa-
cifras de PA, así la ESH y la ESC en pacientes diabéticos manifiestan tía diabética. Los fármacos antihipertensivos de elección son los que
como objetivo de PA valores <140/85 y si presentan proteinuria bloquean el SRAA porque no solo reducen la PA, sino que son benefi-
valores menores de 130/80 (2013), el JNC8 establece como meta de ciosas en mejorar la proteinuria y el filtrado glomerular y la meta a
tratamiento, cifras menores de 140/90 (2014) y la ADA establece que el alcanzar con la PA siempre debe ser al menos menor de 140/90 mmHg
objetivo de PA debe ser <140/90 mmHg para reducir el riesgo o en todo paciente y pudiendo ser menor de 130/80 mmHg cuando
retrasar la progresión de enfermedad renal diabética y en pacientes esta PA es bien tolerada y hay “albuminuria”. Sin embargo, el impacto
con albuminuria se puede considerar una PA <130/80 mmHg ( 2016). de estas cifras en el retardo de inicio de hemodiálisis o mortalidad a
largo plazo, no ha sido demostrado y metas tan estrictas pueden
5. ¿Aparte del tratamiento farmacológico hay otras medidas que aumentar la letalidad.
sean de utilidad para el control de la HTA?

La neuropatia diabética periférica: Qué hacer?

Prof. Dr. Javier Córdova López. Medicina Interna. Endocrinología. En las fibras largas se produce principalmente daño motor, pérdida de
Expresidente de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna, de fuerzas, vibración alterada, alteración de la posición disminución y
Endocrinología pérdida de reflejo, interviene en la calidad de vida y actividad cotidia-
na, en cambio el daño en fibras cortas da más dolor, calor y afecta más
La neuropatía diabética (NPD), incluye un diverso número de lesiones a nervios autonómicos con fuerza y reflejos normales, silencio electrofi-
de fibras nerviosas, estructuras peri neurales y neuronas que se produ- siológico y ocasiona morbi-mortalidad elevada.
cen en pacientes diabéticos; es la complicación de mayor prevalencia
de la DM, no es siempre una complicación tardía por lo que un La observación y examen clínico de los pies debe ser una rutina en las
diagnóstico precoz beneficiará al paciente con un adecuado tratamien- consultas de controles diabéticos, con uso de monofilamento de 10 g
to, pero con diagnóstico tardío son menos susceptibles y difíciles de diapasón, pin pick, reflejos patelares y de tobillo, biotensiometro,
tratar. electrofisiología. Se introdujo el Ipswich toque test. Muy fácil con toque
con dedo o algodón de 3 ortejos que están muy relacionados a las con
Recordando la clasificación de la ADA, encabeza la neuropatía sub monofilamento, es importante señalar que en la medida que se
clínica, nivel de evolución de la enfermedad en la que el paciente no adquiere experiencia en evaluar con métodos clínicos , los estudios
siente molestias , pero con exámenes clínicos y aparatos sencillos se comparativos revelan resultados muy similares a los con electrofisiolo-
sospecha de esta patología y se puede confirmar con estudios de gía.
electrofisiología que muestran disminución de la velocidad de conduc-
ción nerviosa, disminución de amplitud de potenciales evocados de En el tratamiento se sugiere reducir, eliminar o prevenir los síntomas,
acción muscular o nerviosa, o con pruebas anormales sensoriales prevenir la progresión de la neuropatía, tratamiento dirigido a los
cualitativas vibratorio/táctil, propioceptivos, térmicos calor/frio, etc. factores patogénicos. El control de la hiperglucemia se convierte en la
piedra angular, especialmente con el uso de la insulina que además es
La neuropatía periférica (neuropatías distales simétricas o neuropatía el factor de prevención más importante, con plan de alimentación,
sensorimotriz), es el daño de nervios de brazos y piernas, generalmen- ejercicios, y la medicación que generalmente incluye la insulina y la
te se afecta más temprano pies y piernas. educación con auto-control metabólico, HbA1c, lípidos, función renal
etc. Mantener los niveles de glucosa y HbA1c en niveles normales
Muchos factores están involucrados en el desarrollo del daño de los ayuda a aliviar los síntomas
nervios o de estructuras perineurales o neuronas en la NPD; pero es la
exposición prolongada a hiperglucemia crónica el defecto metabólico Tratamiento del dolor, uso de medicamentos orales en combinaciones
primario que en combinación con otros factores , como elevación del suelen producir resultados favorables.- Estos incluyen: Antidepresivos
colesterol especialmente c-LDL, factores inflamatorios y auto inmunita- tricíclicos (amitriptilina, Imipramina, desipramina). Otros tipos de
rios que producen factores de crecimiento, deficiencia de ácidos antidepresivos como: duloxetina, velafaxina, bupropion, paroxetina,
grasos esenciales formación de productos finales de glucocilacion que citalopran. Anticonvulsivos: Pregabalina, gabapentina. carbamazepi-
ocasionan estrés oxidativo daño progresivo de las vasonervorum que na, lamotrigina. Opiaceos o derivados (oxicodona, tramadol). La
producen disminución de la circulación endoneural e hipoxia y dañan duloxetina y la pregabalinaa están aprobadas por la FDA especialmen-
la estructura del nervio.Las lesiones mecánicas de nervios como el te para tratamiento de la NPD.
túnel carpiano y rasgos hereditarios que aumentan la susceptibilidad,
factores de estilo de vida: fumar o el alcohol aceleran este daño. No es necesario que una persona sufra de depresión para que un
antidepresivo ayude a aliviar el dolor. Todo medicamento tiene efectos
Los síntomas de la NPD dependen de los nervios que se ven afectados. secundarios y debe usarse con cuidado o evitarlos en adultos mayores
Muchos pacientes en el inicio del daño neurológico no acusan síntoma o enfermedades cardiacas avanzadas. Los medicamentos como
alguno, pero paulatinamente inician con adormecimiento, dolor pungi- acetaminofeno y AINES son ineficaces y pueden causar efectos secun-
tivo de áreas distales con molestias intermitentes y leves y pasan darios con la hipertensión y la función renal por eso no son recomen-
desapercibidos por mucho tiempo. Pérdida de la sensibilidad al dolor dables
y a la temperatura. Los síntomas pueden alcanzar el sistema nervioso
somático, craneal y autónomo. Por lo general la neuropatía focal, el Existen tratamientos de aplicación tópica especialmente en los pies
dolor o fallo motor puede ser repentino e intenso. En otros casos como la capsaicina y los parches de lidocaína. Algunos estudios
aumento de la sensibilidad extrema al tacto e inclusive al tacto leve. sugieren que los parches o aerosoles de nitratos podrían aliviar el
Pérdida del equilibrio y la coordinación, a menudo son peores en las dolor. El uso de ácido alfalipoico un antioxidante y el aceite de onagra
noches. La NPD afecta: dedos de pies, piernas, brazos y manos. La demostraron ayuda en la prevención y mejora de la función de los
neuropatía proximal afecta muslos, caderas nalgas, piernas. Otros sub nervios en algunos pacientes.
tipos de neuropatía estan en relación al daño de fibras largas y cortas.

23
 ATEROMA

Neuropatia diabética autonómica: Presentación y manejo

Prof. Dr. David Maldonado Médico especializado en endocrinología. posición a sentado o parado. Sin estar recomendados por la ADA
Profesor de endocrinología de la Facultad de Medicina de la UMSA existen otros medicamentos que también se usan (efedrina, pseudoe-
fedrina, fenilpropanolamina, clonidina, octreotido) La cafeína puede
La neuropatía diabética autonómica es una complicación de la diabe- tener un papel suplementario.
tes mellitus (DM). Puede afectar a muchos sistemas orgánicos tales
como el cardiovascular CV), genitourinario (GU), gastrointestinal (GI), El manejo de la gastroparesia es difícil, se debe empezar con cambios
entre los más importantes y provocar falla en la percepción de hipoglu- dietéticos tales como comidas multiples y pequeñas disminuyendo la
cemia. ingesta de grasa y fibra (sabemos que la fibra es muy alentada en el
manejo de la DM) y suspendiendo ciertos fármacos que pudieran ser
La causa para su desarrollo al igual para para las otras neuropatías se empleados como antidepresivos tricíclicos, agonistas GLP1, y tal vez
atribuye a la hiperactividad de la vía de los polioles estrés oxidativo, inhibidores de la DPP4 que tienen efectos sobre la motilidad GI. El
glucosilacion no enzimática e hipoxia por déficit circulatorio entre único fármaco aprobado por la FDA para la gastroparesis es la
otros metoclopramida con una baja evidencia de efectividad y con muchos
efectos colaterales por lo que su uso se restringe a no más de 5 días.
No es la variedad de neuropatía más diagnosticada y frecuentemente Otros medicamentos que se han usado sin recomendaciones son:
es ignorada por el personal que atiende a las personas con diabetes. eritromicina, domperidona, levosulpirida.
Se han descrito variaciones étnicas en su prevalencia y no conocemos
cual es la de nuestro medio. Para la diarrea y la incontinencia fecal no hay ningún medicamento
recomendado por la ADA, sin embargo el tratamiento se inicia con
Las manifestaciones clínicas más importantes incluyen taquicardia de dieta con bajo residuo y después se usa a veces loperamida con la
reposo, hipotensión ortostática, estreñimiento, diarrea, incontinencia precaución de no provocar megacolon tóxico. Se ha empleado
fecal, gastroparesia, disfunción eréctil, vejiga retentiva, disfunción también octreotido y metronidazol ( ¿?). En la cistopatía diabética el
sudomotora, falla en la percepción de hipoglucemia entre otras uso de parasimpaticomiméticos como el betanecol puede ser de
ayuda aunque no se logra vaciamiento total de la vejiga. Se puede
El diagnóstico clínico se basa en la constatación de los síntomas y su también recurrir a relajación del esfínter vesical con doxazosin un
diferenciación con otras entidades. bloqueador alfa1. La disfunción eréctil se trata actualmente con
Las cinco pruebas propuestas por Ewing en los setenta siguen siendo sildenafil y derivados.
válidas para el diagnóstico de la función autonómica CV: Respuesta
cardiaca a la respiración profunda, respuesta de la frecuencia cardiaca
y la presión arterial a la bípeda estación, la respuesta de la presión
arterial al empuñamiento prolongado de la mancuerna de resorte y la
respuesta a la prueba de Valsalva.

La función autonómica GI puede ser evaluada mediante endoscopia o

serie esofagogastroduodenal para la disfunción motora esofágica y la
gastroparesis, para esta última también, manometría pilórica. El enema
baritado de colon y la manometría rectal para el estreñimiento y la
diarrea.

Para la vejiga retentiva se realiza ecografía o cistografía contrastada pre

y postmiccional y pruebas urodinámicas Para la disfunción eréctil se
puede realizar la prueba de erección con sildenafil y la inyección Dra. Tatiana Mendoza. Medicina Interna. Diabetología. Miembro
intracavernosa de vasodilatadores. Titular de ASOBAT. Potosí, Bolivia

La mejor manera de enfrentarse con la neuropatía autonómica asocia- El Programa de Diagnóstico, Tratamiento y Prevención en pie diabéti-
da a diabetes es evitarla, por cuanto no existe tratamiento curativo una co, ha sido implementado en el Hospital Obrero N° 5 de la Caja Nacio-
vez instalada y el tratamiento en general es sintomático El control nal de Salud como una necesidad emergente frente a la elevada
estricto de la glucemia es el pilar fundamental evitando además el prevalencia e incidencia de Diabetes Mellitus (DM) y sus comorbilida-
consumo de alcohol y tabaco. des.Este programa consiste en la aplicación de una herramienta
clínica diseñada enforma objetiva, sistemática y estructurada; dirigida
El tratamiento de la hipotensión ortostática se lo debe efectuar prime- fundamentalmente a efectuar diagnóstico oportuno de las complica-
ro alentando la actividad física y el ejercicio para evitar la pérdida del ciones en el pie delpaciente diabético. Situación que permite tomar
tono muscular que se sabe exacerba la intolerancia a la bípeda conducta protocolizada de acuerdo a normas y guías vigentes, deriva-
estación. El aporte de agua y sal suficientes es la base del manejo de la ción oportuna y medidas deprevención en función al riesgo identifica-
hipotensión ortostática sin embargo la hipertensión arterial sistémica do.
acompaña a muchos pacientes diabéticos por lo que se debe
balancear el riesgo beneficio. Algunas guias de manejo recomiendan Esta herramienta clínica consta de los siguientes parámetros de
usar en algunos pacientes fludrocortisona (que no la tenemos en evaluación:
nuestro vademécum nacional) en dosis baja con el riesgo de producir I) Filiación
hipertensión en decúbito. También se puede usar un agonista selecti- II) Antecedentes
vo alfa 1, la midrodina o la droxidopa (que no existen en el mercado III) Entrevista con el paciente
boliviano) que se utilizan solo antes de que el paciente cambie de

24
 RESUMENES

Como parte del diseño se aplica un test ampliado que ademas de la D) Lesiones preulcerosas y ulceras. Con la ayuda de una
sintomatología neurológica, implica la investigación de patología lámpara lupa de 5 dioptrías identificamos lesiones preulcerosas, en el
vascular, ortopédica e historia de úlceras y amputaciones. Presenta- caso de encontrar úlceras se las clasifica de acuerdo al score de Saint
do bajo la forma depreguntas precisas, en un lenguaje sencillo, Elian.
propicio para laóptimacompresión del paciente.
V) Examen del apoyo. - Esta valoración comienza con la inspección
IV) Examen fisico del calzado y las plantillas del paciente que proporcionan valiosa
El examen físico busca identificar en forma objetiva la signología, sub información. La interpretación de las radiografías de pies AP, lateral
dividida con fines estructurales en 4 áreas: y con apoyo monopodal pueden ser suficientes, o en algunoscasos
requieren ser complementadas con tomografía o resonancia
A) Examen vascular. - La investigación vascular evalúa la magnética. La podoscopianos permite identificar con gran facilidad
falta de vello, hipotrofia del celular sub cutáneo, distrofia ungueal, las zonas de hiperapoyo.En casos de requerir plantillas especiales y a
palidez, cianosis, eritrocianosis, pulsos a nivel femoral, popliteo, tibial medida usamos la epigrafía para enviarlos detalles y medida precisa
posterior y pedio. Presencia de soplos, llenado venoso, llenado al ortopedista.
capilar, índice tobillo - brazo, si amerita índice dedo - brazo por VI) Definción diagnóstica. - El análisis y la ponderación decada uno
doppler bidireccional. Se concluye con temperatura cutánea. de los parámetros de esta herramienta, conduce con mucha facilidad a
De ser necesario se complementa con ecografía Doppler. emitir diagnósticos.
VII) Estratificacion del grado de riesgo. - Se estratifica el grado de
B) Examen neurológico. - Busca cambios en la textura y riesgo de acuerdo a los diagnósticos emitidos en el que se encuentra
turgencia de la piel, fisuras, sequedad, rigidez de piel, hiperhidrosis, el paciente, tomando en cuenta los criterios de la IDF 2017.
hipohidrosis y piel caliente con dilatación venosa. Siguiendo las VIII) Conducta y tratamiento. - Se procura que el tratamiento sea
recomendaciones de la ALAD se valora el umbral de percepción de oportuno, protocolizado de acuerdo a normas y guías vigentes,
dolor, umbral de percepción de presión, umbral de percepción además de efectuar la derivación pertinente para manejo multidiscipli-
vibratoria, este último idealmente debiera efectuarse con el bioten- nario en el momento preciso.
siómetro, pero nosotros por el momento estamos haciendo con IX) Educacion y prevencion. - Se efectúa en función al grado de
diapasón. El umbral de valoración térmica efectuamos con una barra riesgo identificado y se transmite al paciente por escrito.
térmica a nivel de dorso de pie. Finalmente se realiza la valoración del X) Periodicidad de controles. -Están determinados en función al
reflejo aquiliano. La velocidad de conducción nerviosa, solamente grado de riesgo.
solicitamos en caso de presentación asimétrica o atípica.
En la experiencia personal la utilización de esta herramienta nos ha
C) Examen ortopédico. – Se pesquisa la inestabilidad permitido sistematizar la valoración del pie diabético. Ha identificado
articular,subluxaciones, atrofia de músculos interóseos y lumbricales, incidencia de Neuropatía en un 82,9 %, enfermedad vascular periférica
dedos en garra, dedos en martillo, clinodactilia, halux valgus,cabeza en un 54,5%, lesiones preulcerosas y ulceras en un 66%. Cifras más
metatarsal prominente,c aída del arco plantar,etc. También es impor- significativas en relación a estadísticas internacionales, esto puede ser
tante definir la temperatura de articulación afectada. Se valora la traducción de un alto grado de sensibilidad diagnóstica que requie-
funcionalidad de las articulaciones del pie y juntoa ello la fuerza re ser validada con el tiempo.
muscular además de la marcha.

Simposio: Diabetes y riesgo cardiovascular

Hipertensión y diabetes

Prof. Dr. Víctor Félix Loza Chacón. Médico Cardiólogo. Profesor DM2, sino el mayor beneficio en las variables primarias (IAM no fatal,
encargado de la Cátedra de Cardiología de la Facultad de Medicina de ictus no fatal y mortalidad por causa CV) si se hace un control “más
la UMSA. Ex director del Hospital de Clínicas Universitario. Miembro agresivo”.
Titular de ASOBAT
El estudio ACCORD-BP comparó si alcanzar valores de PAS < 120
Por natural oposición a las deidades celestes, los monstruos mitológi- mmHg frente al de PAS < 140 mmHg reducía estos eventos y no
cos griegos tenían que pertenecer al inframundo y, en el peor de los encontró más que el descenso de la tasa anual de ictus como resultado
casos a la tierra. Ese es el caso particular de la Hidra de Lerna, despia- secundario predeterminado; en cambio el número de efectos adver-
dada serpiente policéfala (cuyo número de cabezas varía, dependien- sos graves atribuidos al tratamiento antihipertensivo fue sensiblemen-
do de la fuente, desde tres hasta diez mil). te mayor que en el grupo “conservador y convencional”.

La quimera contemporánea, también de muchas facetas, tiene una El estudio SANDS no mostró diferencias en eventos CV entre el grupo
presentación muy parecida y acarrea al igual que su homóloga, de tratamiento intensivo (PAS < 120 mmHg) comparado con el grupo
muerte, discapacidad y muchísimos padecimientos. de tratamiento estándar (PAS < 130 mmHg), y también reveló más
efectos adversos.
Uno de los rostros visibles de ésta pesadilla es la hipertensión arterial
sistémica (HAS), que oscila en la población diabética tipo 2 – DM2- Un metaanálisis de 40 ensayos clínicos con 100,354 pacientes con
(otro semblante del mismo origen) entre el 40 y el 60 %; y cuando el DM2, evaluó el efecto del tratamiento antihipertensivo comparado con
abordaje es a la inversa, entre los DM2, el 39 % ya es hipertenso al placebo o con un fármaco antihipertensivo alternativo con PAS basal
momento del diagnóstico. menor o igual a 140 mmHg. En comparación con el placebo, el
tratamiento antihipertensivo redujo significativamente las tasas de
En América latina, la mayor proporción de los afectados se encuentra mortalidad, la enfermedad CV total, el IAM y el ictus; sin embargo, la
entre los 40 a 70 años y estos tienen características individuales, estilos evaluación según la PAS basal reveló que, a excepción del ictus, el
de vida nutricionales, factores hereditarios y la pobreza en la actividad beneficio del tratamiento antihipertensivo se limitó a aquellos cuya
física que han determinado que en los últimos diez años más del 35% PAS inicial fue > 140 mmHg. Entre los portadores de PAS inicial menor,
de la población sea obesa, más del 35% tenga sobrepeso y casi el 40 la terapia redujo el riesgo de ictus, pero no los otros eventos.
% sea sedentaria.
El control de la HAS es fundamental también para prevenir la progre-
El tratamiento temprano de la HAS, previene la progresión de la sión de la nefropatía diabética y otras de las complicaciones en pacien-
enfermedad cardiovascular, de la enfermedad renal y de la retinopatía tes con DM2, aunque queda por definir si estos efectos obedecen más
diabética, y su intervención apropiada puede tener un impacto tan al tipo de fármaco utilizado o al efecto antihipertensivo y su impacto en
beneficioso o aun mayor que el propio control glicémico, consideran- la reducción de la excreción urinaria de albumina.
do que la HAS y la DM2 no son letales en sí mismos, sino por la enorme
cantidad de variables y comorbilidades dependientes e independien- En el RENAAL los beneficios en el grupo tratado fueron independien-
tes que confluyen en la práctica clínica. tes de los niveles de PA obtenidos. Un análisis post hoc mostró que,
para cada categoría de PA obtenida, la disminución en la excreción de
Como el peso específico de la terapia no está en duda, la incógnita albumina se correlacionaba con un descenso progresivo del riesgo de
abierta no es la reducción de los eventos CV mayores en pacientes con

25
 ATEROMA

enfermedad renal terminal. El IDNT, encontró que al reducir la PAS

hasta un umbral de 120 mmHg se disminuía el riesgo de duplicar la Triglicéridos y riesgo cardiovascular
concentración de creatinina sérica y la progresión a enfermedad renal
terminal, así como una reducción en la mortalidad cardiovascular e
insuficiencia cardíaca, aunque no el infarto agudo de miocardio; PERO Prof. Dr. Roberto Reussi. Director de la Carrera de Médico especialis-
que disminuir la PAS por debajo de 120 mmHg se asociaba con un ta en Medicina Interna-Clínica Médica SMIBA-AMA, Buenos Aires,Ar-
aumento del riesgo de mortalidad CV y de insuficiencia cardíaca y que gentina; Vicepresidente de la Asociación Médica Argentina; Expresi-
una PAD < 85 mmHg se relacionó con una tendencia al aumento de dente de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
eventos adversos CV, incluyendo mortalidad por todas las causas. Dr. Florencio Olmos. Presidente de la Sociedad de Medicina Interna
de Buenos Aires; Médico Internista; Fellow Honorario del American
Los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 3 o más, College of Physicians.
revelaron que alcanzar PAD < 60 mmHg se asociaba a mayores tasas
de incidencia de enfermedad renal terminal; y en general, la evidencia Las estadísticas revelan que el 2015 ocurrieron 60 millones de muertes
disponible indica que en pacientes con enfermedad renal crónica sin en el mundo, y 15 millones, es decir la cuarta parte, se debieron a
albuminuria el objetivo de PAS/PAD debería ser menor o igual a enfermedad cardiovascular (CV): ACV y cardiopatía coronaria.
140/90 mmHg; sin embargo, en la mayoría de los pacientes con
excreción de albúmina mayor de 30 mg/24 h, se sugiere un objetivo de Múltiples estudios demuestran que los pacientes que han tenido un
PA < 130/80 mmHg. Y aunque esto es especialmente cierto en pacien- episodio CV, pese al uso intensivo de estatinas y a la modificación de
tes con proteinuria mayor de 1g/día, estos datos se han extrapolado sus factores de riesgo (hipertensión, obesidad, sedentarismo,
de la población no diabética a pacientes con enfermedad renal y tabaquismo, estrés) continúan teniendo un riesgo CV alto a corto y
proteinuria mayor de 1g/día y que además son diabéticos. mediano plazo. A este hecho se lo engloba en el concepto de riesgo
residual CV, y existe un acrecentado interés por evaluar el papel de las
Tal parece que como le sucedió a Heracles, cortar cada una de las lipoproteínas diferentes a las LDL y, sobre todo, los triglicéridos (TG) en
cabezas no es suficiente para acabar con el monstruo; porque otra su génesis.
renace en el mismo lugar, más fuerte que la anterior.
La hipertrigliceridemia (HTG) es la dislipemia más común en América.
Aún está muy lejos el día en el que se pueda llegar al límite ideal de Pese a haber sido cuestionada en el pasado, ahora parece claro que el
sección sin el riesgo de producir un daño colateral, aunque ya conoce- nivel alto de TG se asocia a riesgo CV elevado, en especial a riesgo
mos que hasta donde se sabe, en cifras de presión arterial sistólica coronario. Esta asociación es mayor cuando hubo un episodio corona-
entre los pacientes diabéticos, menos, es más. rio previo o si el paciente es diabético. Existe una fuerte asociación
entre HTG y enfermedad prematura CV. El aumento de TG puede ser
primario, por aumento de la producción, disminución en la elimina-
ción, anomalías en las lipoproteínas en si mismas o en los receptores; y
Hiperglucemia posprandial y riesgo cadiovascular o secundario a diversas enfermedades subyacentes (diabetes,
obesidad, fármacos, embarazo, síndrome nefrótico).
Dra. Patricia Pommier. Médico Internista. Miembro Titular de la
Sociedad Boliviana de Medicina Interna. Vicepresidente de ASOBAT La HTG es parte de un patrón lipídico nocivo, descrito hace algunos
años por la Dra. Melisa Austin, caracterizado por TG elevados, c-HDL
La hiperglucemia posprandial (HPP) es un fenómeno frecuente en la bajo, LDL pequeñas y densas y VLDL elevado. Este patrón sería respon-
DM1 y DM2, es el aumento rápido y prolongado de la glucemia, que se sable de fenómenos inflamatorios a nivel endotelial que explicarían el
produce incluso cuando el control metabólico parezca adecuado, es daño arterial y el aumento del riesgo CV.
decir con HbA1c en rango.
Cuando tratar es un tema controvertido
La HPP (ADA),son las elevaciones de la concentración de glucosa Es bueno clasificar en valores normales hasta 150 mg/dL; limítrofe
cuando son medidas 2 horas después de las comidas con un valor 150-199 mg/dL; alto 200-499 mg/dL, muy alto mayor a 500 mg/dL.
>180 mg/dL. Las excursiones de glucemia posprandial son dañinas, ya
que la toxicidad de la glucosa y la hiperglucemia prolongada conlle- Tres puntos a tener en cuenta en un paciente hipertrigliceridémico:
van a efectos hiperglucémicos agudos: hiperfiltración glomerular, 1) Identificar y tratar las causas secundarias de HTG.
hiperperfusión retinal y neuropatía autonómica y periférica (daño
microvascular); enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio e 2) Medidas no farmacológicas para todos los pacientes: el descenso
Ictus (daño macrovascular). de un 10% en el sobrepeso produce una reducción drástica de los
niveles de TG. En la dieta debemos reducir la proporción de azúcares
La HPP produce glicación proteica e hiperinsulinemia postprandial y simples, hidratos de carbono refinados, ácidos grasos saturados y
estas complicaciones a largo plazo sobre el riesgo cardiovascular(CV). trans. Es necesario incorporar ejercicio aeróbico, siguiendo la regla del
La enfermedad CV es la causa más frecuente de morbimortalidad en 4: 4 km, 4 veces/semana y en 40 min. El consumo de alcohol debe
pacientes con DM, la cual esta en relación con aterosclerosis. disminuirse tanto en varones como en mujeres, se recomienda no más
de una medida al día. El hábito de fumar es un factor de riesgo CV,
HPP y aterosclerosis, la HPP tiene efecto toxico sobre el endotelio pero además disminuye el HDL, por lo tanto debemos indicar su
vascular mediado por estrés oxidativo que favorece la disfunción abandono. El control de la hiperglucemia también es importante por
endotelial con aumento de la condición protrombótica y proinflamato- los efectos que esta tiene sobre la HTG al inhibir la APOc II y la lipopro-
ria a través de la liberación de radicales libres. teinlipasa, responsables del incremento en el nivel de TG. Por último,
controlar la hipertensión arterial y suspender todos aquellos fármacos
Asociación entre HPP con el riesgo de ECV y mortalidad: Hoom que puedan tener alguna injerencia en el aumento de los TG.
Study, Honolulu Heart Program, Chicago Heart Study,DECODE,
Coutinho et al y Cavalot et al., son estudios epidemiológicos, prospec- 3) Medidas farmacológicas: recordemos que el objetivo primario de
tivos y observacionales que muestran fuerte asociación entre HPP y estos pacientes es el c-LDL, cuya meta depende de la evaluación de
enfermedad CV, independiente de glucosa plasmática de ayuno riesgo CV y esto se obtiene con estatinas, que también tienen una
(GPA), concluyen que la HPP es mejor predictor de mortalidad que capacidad de reducir los TG en un 30%. Para valores menores a 200
HbA1c. mg/dL las medidas generales suelen ser suficientes y no está demos-
trado que los fármacos produzcan beneficio. Para valores de 200-500
Teoría de Monnier: La HPP hace el 70% de aporte al valor de HbA1c mg/dL una vez conseguido el objetivo de LDL, si los TG están por
<7.3%, la HPP es el mayor contribuyente en HbA1c >9.3% y pacientes encima de 200 mg/dL agregar fibratos es una opción razonable. Si los
con HbA1c entre 7.3 y 9.3 % la contribución de glucemia pre y valores están por encima de 500 mg/dL, sobre todo cercanos a 1000
postprandial parecen ser equivalentes. La variabilidad glucémica son mg/dL, hay que comenzar con fibratos, y cuando logremos reducir su
estados en que hay excursión de HPP y eventos hipoglucémicos, a valor agregar estatinas para el objetivo de LDL. Los fibratos han
mayor variabilidad mayor complicaciones. demostrado reducción de riesgo en los pacientes diabéticos con TG
elevados y cardiopatía coronaria. Es razonable también el uso de
Control de la HPP: No farmacológicos, las medidas de estilo de vida fibratos en pacientes con LDL normal y TG altos con HDL bajo.
son el pilar fundamental: conteo de carbohidratos y consumo de
alimentos de bajo índice glucémico reducen la HPP; la actividad física Concluimos que parece clara la asociación entre TG y riesgo CV.
regular mejora la sensibilidad a insulina, recupera función del endote- Siempre hay que intentar medidas no farmacológicas, descartar
lio, perfusión periférica y captación de glucosa. Farmacológicos: Los causas secundarias y la terapia farmacológica se debe basar en el
incretinomiméticos son los más eficaces: agonistas GLP1 e inhibidores riesgo CV y el nivel de LDL y TG.
de la DPP4, mayor beneficio sobre GPP, HbA1c y el peso.

26
RESUMENES

27
 ATEROMA

Mecanismos que contribuyen a la hiperglicemia. El octeto ominoso y

Hipoglucemia y riesgo cardiovascular principalmente son: Disminución de sensibilidad a la insulina, disfun-
ción endotelial y aumento de trombogenicidad, dislipidemia
Dr. Giovani Inchauste Cisneros Médico especialista en cardiología y DM y eventos cardiovasculares. Este análisis incluyó datos de 698,782
ecocardiografía. Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Cardiolo- personas en 102 estudios prospectivos (52,765 resultados vasculares
gía y de ASOBAT fatales o no-fatales. Comparados con personas sin DM, la presencia de
DM aproximadamente duplico el riesgo de enfermedad coronaria,
1. Hipoglucemia clínica vs fisiopatológica AVC isquémico, AVC no clasificado y muertes atribuidas a otras
Desde el punto de vista fisiopatológico se considera como hipogluce- enfermedades vasculares..
mia a valores de glucosa en plasma por debajo de 70 mg/dL debido
que a ese nivel de glucemia se inician las respuestas hormonales En el ensayo UKPDS se muestra la asociación entre HbA1C y las
relativas al descenso de glucosa (aumento de catecolaminas y complicaciones micro y macrovasculares en sujetos con DM. La morta-
glucagón). La hipoglucemia clínica suele ocurrir con niveles de glucosa lidad relacionada con DM tuvo una importante asociación con la
plasmática debajo de 50 mg/dL. En la práctica se utiliza la definición glucemia. El riesgo para cada complicación evaluada en este estudio
fisiopatológica debido a que existe una variación de +- 20 % entre los aumentó con cada actualización de la media de HbA1C. Por cada
métodos analíticos tradicionales de laboratorio respecto a los glucó- punto porcentual de reducción de HbA1C, se vio una reducción de
metros. 37% en las complicaciones microvasculares. La asociación con
glucemia fue menos significativa en el caso de IAM en donde se vio
2. Clasificación. La hipoglucemia se clasifica de la siguiente manera una reducción de 14% por cada punto porcentual de reducción en
a. Severa: que requiere asistencia de otra persona para HbA1C. El ensayo UKPDS demostró que el control intensivo de la
resolverse glucosa en pacientes con DM de reciente diagnóstico fue asociado
b.Documentada sintomática: glucemia menor a 70 mg/dL con: Reducción del riesgo relativo de 25% (P=0,0099) en complicacio-
más síntomas nes microvasculares. Reducción de un 16% en el riesgo relativo de
c. Documentada asintomática: glucemia menor a 70 mg/dL infarto de miocardio (P=0,052).
más síntomas
d. Probable sintomática: síntomas de hipoglucemia no En otro metaanálisis, el control de glucosa y enfermedad CV en pacien-
corroborados tes con DM, concluye que el control intensivo reduce el riesgo de
e. Pseudo hipoglucemia: síntomas de hipoglucemia y algunos resultados CV (IM no fatal), no reduce el riesgo de muerte CV
glucemia mayor a 70 mg/dL y mortalidad por toda causa e incrementa el riesgo de hipoglicemia
La hipoglucemia por sí misma es una condición de riesgo en la diabe- Riñón y glucosa- Aumento de la reabsorción de glucosa. Manejo de la
tes debido a que el principal, aunque no el único, sustrato para el glucosa por el riñón. Inhibición selectiva de SGLT2 en el túbulo renal
cerebro es la glucosa, por lo que su descenso súbito puede derivar en proximal . Aumento de la excreción urinaria del exceso de glucosa
daño cerebral y muerte celular en el sistema nervioso central (SNC). (~70 g/dia, corresponde a 280 kcal/dia)
La frecuencia con la que se presenta la hipoglucemia es variable y está Inhibidores de SGLT2: Características generales. Canaglifozina (100 y
relacionada con la duración, la enfermedad que lleva a disfunción y 300 mg)- Empaglifozina (10 y 25mg) - Dapaglifozina (10mg). Estudios
pérdida de la reserva de células pancreáticas en los islotes de Langher- de desenlaces cardiovasculares EMPAREG, CANVAS, DECLARE.
hans y a daño renal. Aunque la insulina endógena se elimina en 60% Efectos de clase: Reducción de HbA1c , de peso y PA
por el hígado y 40% por los riñones, en la insulina subcutánea ésta
relación se invierte por lo que el desarrollo de nefropatía diabética El ensayo EMPA-REG OUTCOME fue diseñado para investigar los
predispone a la” recirculación” de la insulina con el consiguiente efectos de la empaglifozina, añadido al tratamiento estándar, en la
riesgo de hipoglucemia. mortalidad CV y morbilidad en pacientes con DM2 con alto riesgo.
(promedio de 3,1 años de observación). Desenlace primario. 3-point
La mortalidad asociada a hipoglucemia oscila entre el 4 y 10%; sin MACE (muerte CV, IAM o ACV no fatal) disminuyó en 14%. muerte CV
embargo, la mayoría de los casos son relacionados con arritmias en 38%, muerte por toda causa 32% y hospitalización por insuficiência
cardiacas, ya que la liberación de catecolaminas produce hipokalemia cardíaca en 35%. Además de importante y significativa protección
alargando el intervalo QT, lo que predispone a arritmias ventriculares y renal. La empaglifozina también ha sido asociada con pérdida de peso
muerte súbita. y reducción en la PAS sin incrementar la frecuencia cardíaca. Efectos
favorables en los marcardores de rigidez arterial y resistencia vascular,
Ahora, ¿Existe relación entre los eventos de hipoglucemia y los adiposidad visceral, albuminuria, y urato plasmático sugiriendo que
eventos CV? El análisis de estudios de intervención población diabéti- tiene el potencial para satisfacer los requerimientos regulatorios para
ca como el ACCORD (10,251 pacientes seguidos por 3.5 años), la seguridad cardiovascular en la DM2.
ADVANCE (11,140 pacientes seguidos 5 años) y VADTS (1,791 pacien-
tes seguidos 5.6 años) muestran que la hipoglucemia es un factor que Estudio CANVAS (Canaglifozina). Pacientes con DM 2, HbA1c ≥7,0% a
marca vulnerabilidad para eventos clínicos adversos (eventos CV, ≤10,5%, TFGe ≥30 mL/min/1,73 m2, Edad ≥30 años e historia de
nefropatía y muerte). Sin embargo, no demuestran que la hipogluce- evento CV, Edad ≥50 años con ≥2 factores de riesgo CV. Resultado del
mia grave contribuya a la aparición de eventos CV por sí misma. MACE Primario (Muerte CV, infarto de miocardio no fatal o ACV no
fatal) disminuyó en 14% . La ospitalización por insuficiencia cardiaca
La paradoja de la hipoglucemia ocurre en los recién nacidos, en en 33%. Los predictores de riesgo de amputación son similares en
quienes los niveles de glucosa en plasma son cercanos a 35 mg/dL sin ambas ramas. El tratamiento con canagliflozina, independiente de
que aparezcan síntomas de hipoglucemia clínica ni compromiso CV, factores de riesgo, aumentó el riesgo de amputación
de hecho, el musculo cardiaco utiliza preferentemente ácidos grasos
en lugar de glucosa para generar energía y el cerebro también puede Reducción de desenlaces CV con iSGLT2. Datos de mundo real: CVD-
utilizar eficientemente cuerpos cetónicos como sustrato energético, Real Study. Primario Comparar el riesgo de hospitalización por IC en
este sustrato además actúa como estimulo para el desarrollo neuronal. pacientes con DM2 con tratamiento nuevo iniciado con iSGLT2 u otro
La adaptación metabólica al uso de cuerpos cetónicos para producir agente hipoglicemiante. Secundario: Comparar el riesgo de muerte
ATP, puede permitir tolerar hipoglucemia inducida de hasta 9 mg/dL total entre los dos grupos de tratamiento, Comparar el riesgo combi-
como lo demostró un estudio realizado en 1972. En el diabético no nado de muerte y hospitalización por IC entre los dos grupos
existe solamente deterioro en las células beta, sino también en las
células productoras de glucagón alterando también la respuesta El principal objetivo del ensayo LEADER fue valorar los efectos a largo
metabólica adaptativa a la hipoglucemia. plazo del liraglutide en los resultados CV y otros eventos clínicamente
relevantes. El punto final principal fue un compuesto de muerte CV,
Hipoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular IAM no fatal, o ictus no fatal. . Seguimiento promedio de 3,8 años. El
resultado primario disminuyo en 13%. Los pacientes que tuvieron
necesidad de hospitalización por IC fueron menores en el grupo del
Prof. Dr. Jorge Solano-López. Médico especialista en medicina liraglutide vs placebo. Esas diferencias no alcanzaron significancia
interna. Miembro Titular de la Sociedad Paraguaya Medicina Interna y estadística. Descenso significativo en la mortalidad CV en el grupo
de la Sociedad Paraguaya de Aterosclerosis. Expresidente de la SOLAT liraglutide (4.7%) comparado con el grupo placebo (6.0%; HR 0.78;
Resumido por SCR 95% CI 0.66-0.93; P=0.007). La mortalidad total fue menor entre
pacientes aleatorizados al liraglutide (8,2%) vs placebo (9.6%; HR 0.85;
Crecimiento de la prevalencia de la diabetes mellitus (DM). Mayor 95% CI 0.74-0.97; P=0.02).
aumento en los países más pobres.

28
 RESUMENES

Simposio: Diabetes y obesidad

Cuando usar inhibidores del apetito a un paciente con diabetes

Dr. Ezequiel Flores. Médico especialista en Endocrinología. Miembro Lorcaserin

Titular de la Sociedad Boliviana de Endocrinología Agonista de receptor de serotonina 5HT2C, regula: saciedad, compor-
tamiento digestivo, tolerancia a la glucosa y sensibilidad hepática a la
La obesidad, una enfermedad con prevalencia en incremento constan- insulina. Su estudio en pacientes diabéticos tuvo por objetivo determi-
te, y siendo un factor importante para el desarrollo de aumento de nar la eficacia y seguridad de su uso en esta patología, se monitoriza-
riesgo cardiovascular, hipertensión (HTA) y diabetes (DM), es objeto de ron: lípidos, glucemia en ayuno , HbA1c, HOMA-IR, insulina en ayuno y
estudio y tratamiento constante tomando en cuenta varias vías fisiopa- perímetro abdominal. Aproximadamente 50% de los pacientes con
tológicas para el desarrollo de nuevos fármacos, una de estas vías en lorcaserin alcanzaron HbA1c <7%. No se obtuvieron resultados consis-
actual desarrollo es la inhibición del apetito. tentes con lípidos. En pacientes con edad mayor a la media (53 años) y
varones se asociaron a mayor pérdida ponderal.
La disminución en un 5% de peso inicial en diabéticos logra mejorar su
control metabólico de manera importante, además de evitar el La seguridad y tolerabilidad del medicamento es comparable a
desarrollo de DM en el 58% de lo pacientes obesos, es por este motivo pacientes sin DM, con un riesgo de valvulopatia de novo de hasta el
que el apoyo con estos fármacos puede llegar a tomar suma importan- 2.9%. Su uso está indicado junto con dieta hipocalórica y actividad
cia dentro del manejo integral de un paciente diabético y su preven- física en adultos con IMC >o = 30Kg/m2 o >o=27 Kg/m2 junto con
ción. alguna comorbilidad (HAS, dislipidemia, DM). En pacientes no diabéti-
cos se obtuvo una reducción de 5.81% de peso inicial a 1 año (vs
Fisiologia del apetito placebo —2.16% con P< 0.001).
Los mecanismos centrales del control del apetito y saciedad se
encuentran regulados en el núcleo arcuato del hipotálamo, este recibe Su combinación con metformina y sulfonilurea se lograron cambios
señales de varias hormonas y péptidos sintetizados en el intestino, ponderales de -4.5% (BID) -5%(QD) comparado con placebo a 1 año.
tejido adiposo, como por ejemplo la leptina, grelina, peptido PYY, Como efectos secundarios más frecuentes se reportaron : nauseas,
colecistoquinina, GLP-1 y otros como la insulina. cefalea y nasofaringitis.

El núcleo arcuato esta dividido en 2 porciones; medial y lateral. Ambas Fentermina y topiramato
vías antagónicas, que transmiten señales a varias áreas del cerebro. La fentermina es un liberador de norepinefrina y dopamina (en menor
• Neuronas laterales.- sintetizan: neuropéptido Y y la proteína proporción), inhibidor de recaptura de norepinefrina, aprobado en el
Agoudi que son orexigénicas. tratamiento a CO de la obesidad. Las dosis propuestas son de 15-37.5
• Neuronas mediales.- sintetizan: propiomelano cortina mg/d. Cuenta con metabolismo hepático 70-80% y vida media 19-24h.
(POMC) anfetaminas y cocaína que son anorexigénicas. Con efectos adversos comunes de palpitaciones, irritabilidad e
hipertensión. Su efecto como monoterápia a 15mg y 7.5mg/d qué de
-5.8% y 5.2% respectivamente.

El topiramato es un antiepiléptico usado también como profilaxis de

migrañas, cuenta con muchos mecanismos de acción, entre los más
importantes: Antagonista de receptores AMPA/KA con reducción de
consumo compulsivo o adictivo de alimentos, inhibidor de anhidrasa
carbónica impide lipogénesis, causa hipofagia secundaria a altera-
ción de sensibilidad del gusto, aumenta la acción de insulina, mejora el
transporte de glucosa y secreción de adiponectina reduciendo el
riesgo metabólico. Se efectividad como monoterápia a 96 mg vs 46
mg/d qué de -6.1% y -5.8% respectivamente.

La combinación de fentermina/topiramato a seguimiento de un año

obtuvieron un beneficio mayor a mayores dosis, 92 mg/d con pérdida
ponderar de -8.8% en diabéticos y -12.4% en no diabéticos. Recomen-
dando su administración en IMC 27.45 kg/m2 con 2 o más co-morbili-
dades relacionadas: DM2, HAS, dislipidemia, pre-DM. Esta combina-
ción fue bien tolerada, sin embargo los efectos secundarios más
POMC se une rápidamente a alfa melanocortina (alfa-MSH) y beta-en- frecuentes fueron de: constipación, parestesias y boca seca. Efectos
dorfina, alfa-MSH activa a receptores de melanocortina (MC3 y 4) en el psiquiátricos en el 23% de los pacientes tratados con dosis altas,
hipotálamo y en el resto del cerebro induciendo saciedad. La beta-en- motivo por el que se recomienda el seguimiento estrecho. Se contrain-
dorfina y los opioides endovenosos inhiben la via POMC. dica su administración durante el primer trimestre de embarazo por
riesgo de labio leporino y paladar hendido.
Durante ayuno el único péptido orexigenico periférico es la grelina
que estimula las neuronas laterales e inicia la ingesta del alimento. En Naltrexona y bupropion de liberación prolongada
contraste, durante el postprandio el resto de hormonas periféricas El bupropion es un inhibidor de recaptura de norepinefrina, usado en
(leptina, grelina, peptido YY (PYY), colecistoquinina (CK), péptico tratamiento de depresión y como ayuda en suspensión de tabaquis-
similar a glucagon (GLP-1), insulina. Estimulan el núcleo arcuato. mo. Estimula neuronas productoras de POMC en hipotálamo (liberan-
Durante pérdida de peso secundaria a una restricción alimentaria se do alfa-MSH que actúa en receptores MC4) incrementando saciedad y
estimula el incremento de hormonas orexígenas (grelina, polipeptido gasto de energía. Su efecto solo fue demostrado en pocos artículos
inhibidor gástrico (GIP)) y se inhiben las hormonas anorexigenas con modesta reducción de peso a 300 mg/d de -3.6% a 24 semanas (
(leptina, PYY, CK, amilina, glucagon, GLP-1), como resultado disminuye por lo que no cuenta con aprobación de la FDA como monoterapia de
la saciedad e incrementa el nivel de apetito. La terapia farmacológica obesidad). Este discreto efecto se explica por que las neuronas
debería ser tomada en cuenta con o sin una dieta baja en calorías, en productoras de POMC también liberan beta-endorfinas que inhiben el
pacientes que no logran objetivos de pérdida de peso con modifica- efecto anorexigenico del alfa-MSH, de esta manera limitando su
ciones del estilo de vida. efectividad.

Inhibicion del apetito La naltrexona es un antagonista de receptor opioide, usado en

A la fecha, dentro de la intervención farmacológica para el tratamiento tratamiento de adicciones al alcohol y opioides, metabolizado a nivel
de la obesidad se cuenta con múltiples opciones, de las cuales las hepático por la enzima dihidro-deshidrogenasa, su metabolismo
combinaciones han tomado mayor relevancia por impacto y manteni- activa 6beta-naltrexol que es antagonista competitivo de receptores
miento de peso obtenido hasta por 2 años. Dentro de las opciones micro y capa-opioides causando efecto en la regulación de la ingesta
actuales revisaremos a: lorcaserin y liraglutide como monoterápia y calórica. Usado como monoterapia tiene un mínimo impacto a 50
combinaciones con topiramato + fentermina, naltrexona + bupropion. mg/d de -2%a a 24 semanas.

29
 ATEROMA

La idea de la combinación de naltrexona y bupropion nace con el fin Los criterios de remisión de DM tras la cirugía son:
de bloquear el efecto autoinhibitorio, de esta manera incrementando • Remisión parcial: HbA1c <6.5%, glicemia basal:100-125
el efecto anorexigénico de bupropion. Gradualmente se fue escalan- mg/dL, sin tratamiento farmacológico por al menos un año
do en dosis de la combinación para encontrar el beneficio máximo • Remisión completa: HbA1c <6%, glicemia basal <100
asociado a menor cantidad de efectos secundarios, se pudo determi- mg/dL, sin tratamiento farmacológico por al menos un año.
nar que el efecto secundario más frecuente fueron las nauseas, con • Remisión prolongada: al menos 5 años de remisión.
mayor frecuencia de aparición a dosis de bupropion/naltrexona
400mg/48mg (23%). Durante la exposición a pacientes con comorbili- Predictores de remisión.- cuanto mayor es el tiempo de evolución de la
dades como HAS, DM2 y DLP a dosis de bupropion/naltrexona DM, es menor la tasa de remisión. Se postula que cuadros con más de
360mg/32mg se obtuvo un beneficio de perdida de peso de -6.5% 15 años prácticamente no tienen remisión. Una mayor pérdida de peso
disminución de lDL -4.4%, en TRG de -7.3%, en HDL de +1.2 y también contribuye positivamente a la resolución de la DM. A mayor
HOMA-IR de -16.4%. edad es menor la tasa de remisión; también se postula mejor efecto en
el sexo masculino. El origen autoinmune dela DM o la DM tipo 1 se
Liraglutide favorece menos con la CB. También existen resultados diferentes
Este medicamento obtiene disminución de peso por mecanismo según la técnica operatoria. La tasa de remisión oscila entre 7 a 70%
combinado, tanto a nivel gastrointestinal como a nivel central. Suprime para la banda gástrica ajustable, 38- 98% con el bypass gástrico en Y
el apetito, retrasa vaciamiento gástrico y disminuye la captación de de Roux, 52- 100% para la derivación biliopancreática y 33-85% para la
energía en pacientes con peso normal y obesos, como también en DM. gastrectomía vertical. La sensibilidad a la insulina es mejor tras el
Los receptores de GLP-1se expresan nivel central regulando el apetito. bypass gástrico en Y de Roux y es más rápida que tras la banda gástrica
Su efecto qué notado durante tratamiento de DM2 a dosis bajas con ajustable.
1.2 y 1.8 mg. Su uso a 3 mg ha demostrado reducir de peso en obesos
a 20 semanas hasta de 14.4 kg, su combinación con orlistat y previa Los mecanismos por los que la CB consigue cambios metabólicos
dieta baja en calorías mantuvo la perdida ponderal por 3 años. Su uso favorables, se basan en los procesos que rigen la iniciación de la
asociado a 1 año dieta baja en calorías demostró un beneficio adicio- ingesta de alimentos, su mantenimiento y la finalización del mismo,
nal de 6.2%. están reguladas por señales neurohumorales a través sustancias
sintetizadas en el tracto gastrointestinal, páncreas, tejido adiposo y
Recomendaciones sistema nervioso central (SNC).
La utilización de estas combinaciones de tratamiento cuenta con
algunas contraindicaciones puntuales como presencia de patología La presencia de nutrientes en el colon (principalmente las grasas)
valvular cardiaca en caso de lorcaserin, antecedentes de psiquiátricos inhibe la secreción gastrointestinal superior, la motilidad y el tránsito
en fentermina/topiramato, epilepsia y antecedente de infarto de (freno ileal). Las incretinas son algunos de los mediadores de este
miocardio en naltrexona/bupropion. Con la constante que en todos los proceso. También se han identificado más de 50 adipocinas sintetiza-
casos a mayor dosis mayor probabilidad de efectos secundarios. El dos por los adipocitos con múltiples efectos sobre el metabolismo.
momento adecuado del inicio de tratamiento con inhibidores del
apetito en pacientes obesos no diabéticos, se recomienda desde IMC Las neuronas de los núcleos arcuato y del haz solitario son los dos
de 30 kg/m2 y en diabéticos y/o con otras comorbilidades como HAS principales puntos de recepción de señales relacionadas con el
y DLP con IMC 27 Kg/m2, teniendo en cuenta las contraindicaciones ya apetito y la saciedad, provenientes del tracto gastrointestinal, del
mencionadas. Las asociaciones de estos medicamentos con las páncreas y el tejido adiposo. Estos mismos centros neuronales emiten,
diferentes líneas de tratamiento en DM, son por el momento campo de a su vez, señales relacionadas a otras regiones del sistema nervioso
investigación, de la misma manera existen nuevos candidatos en central; integrando de esta manera, todo un sistema que mantiene la
protocolo de estudio para el desarrollo de nuevas opciones de homeostasis de la ingesta alimentaria.
intervención. Está demostrado que posterior a la pérdida de peso,
muchos mecanismos neuro-hormonales contrarreguladores inciden Ghrelina.- Péptido secretado por el fondo del estómago, píloro,
en el mantenimiento e incluso en la re expansión del tejido adiposo, páncreas y el hipotálamo. Los niveles plasmáticos de ghrelina aumen-
determinando que muchos pacientes recuperen el peso pérdido. Por tan casi al doble en ayunas y descienden dentro de la primera hora de
este motivo la principal intervención durante el tratamiento y las comidas. Ejerce su acción en el núcleo arcuato que posee dos
seguimiento es la creación de nuevos hábitos y conductas saludables grupos de neuronas involucradas en el control de la ingesta alimenta-
para prolongar y perdurar este beneficio logrado. ria: Un primer grupo expresa neuropéptido Y (NPY) y la proteína
asociada a agouti (AGRP), ambas estimulan el apetito, el segundo
grupo expresa propiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado
por cocaína-anfetamina (CART), los cuales inhiben el apetito. La ghreli-
Cirugía bariatrica como tratamiento de la diabetes na también se expresa en neuronas del núcleo arcuato que estimulan
a las células productoras de NPY, AGRP e inhibe a las productoras de
mellitus (DM) POMC. Disminuye la secreción de adiponectina y estimula el consumo
de alimentos, así como la secreción de cortisol, adrenalina y hormona
Prof. Dr. Eligio Copari-Jiménez. Medicina Interna. Profesor de Fisiolo- del crecimiento. Induce un aumento de la lipogénesis y el depósito de
gía de la Facultad de Medicina de la UMSA. triglicéridos en el adipocito e inhibe la oxidación lipídica, reduce del
consumo energético a partir de una disminución de la utilización de
La cirugía bariátrica (CB) ha sido incluida como opción para el grasas.
tratamiento de la diabetes mellitus por la American Diabetes Associa-
tion en 2009 y la International Diabetes Federation en 2011. Péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Secretado por las células
L del íleon distal y el colon en presencia de nutrientes. Con vida media
Las indicaciones principales son: intentos fallidos de pérdida de peso < a 2 minutos, es inactivada por la enzima dipeptidil peptidasa IV. En el
y el compromiso del paciente para llevar un buen seguimiento y páncreas, potencia la síntesis y secreción de insulina en respuesta a la
cuidados a largo plazo. Es recomendable cuando el IMC es >40 o > 30 ingestión de nutrientes (efecto incretina). Inhibe la secreción de
con la DM u otras comorbilidades difíciles de controlar con el glucagón y disminuye la motilidad gástrica. En el sistema nervioso
tratamiento óptimo. Es electiva cuando el IMC es > 35 o >30 si la DM u central provoca saciedad. En modelos experimentales estimula la
otras complicaciones no están controladas con el tratamiento óptimo. proliferación e inhibe la apoptosis de las células beta. En la DM los
niveles circulantes de GLP-1 se encuentran disminuidos; aunque
La CB elimina notablemente la ingesta de medicamentos en algunos conservan su propiedad insulinotrópica.
pacientes y puede reducir de manera importante la necesidad de
tratamiento médico como hipolipemiantes y antihipertensivos Colecistoquinina (CCK).- Es una enzima con efecto anorexígeno
además de disminuir los factores de riesgo CV. Sus efectos metabóli- producida en el SNC, en las células I de la mucosa duodeno-yeyunal
cos, entre otros factores, dependen del tipo de cirugía: restrictivos, ante la presencia de ácido, proteínas y lípidos. El efecto saciante de la
(Banda ajustable, gastrectomía vertical laparoscópica, gastroplastía), CCK, fue descrito por primera vez en ratas en 1973. Su acción es
malabsortivo (Scopinario, cruce duodenal) o mixto. mediada por dos tipos de receptores: Tipo 1, están localizados en las
terminaciones aferentes vagales entéricas desde donde son conduci-
Son 3 los mecanismos implicados en la resolución de la DM tras la dos los mensajes de saciedad al núcleo del haz solitario y Tipo 2, están
cirugía bariatrica: Restricción calórica postprandial, pérdida de peso y en el cerebro; en estos actúa la CCK liberada en el SNC provocando
disminución de la absorción de grasas y de carbohidratos efecto anorexígeno. En animales de laboratorio, la CCK provoca
saciedad mediante la estimulación de la secreción del PYY e inhibición
de ghrelina.

30
 RESUMENES

Oxintomodulina (OXM).- Es un péptido secretado en las células L del Resultados: Los Obesos sin Factores de Riesgo (OMS) no tienen mayor
intestino distal en respuesta a los nutrientes ingeridos. Retrasa el riesgo de ECV. El riesgo de mortalidad fue comparable a NO Obesos
vaciamiento gástrico, reduce la secreción pancreática exocrina, inhibe Metabólicamente SANOS. En ausencia de FR CV la obesidad por sí
el apetito e incrementa el gasto energético. La administración de OXM misma no parece ser un factor de riesgo CV y de mortalidad. En
en sujetos con sobrepeso y obesos disminuye la ingesta alimentaria y conclusión, “Los hallazgos sugieren que los factores de riesgo metabó-
el peso corporal. licos son más importantes predictores de enfermedad CV que la
adiposidad general”
Péptido YY.- Secretado por las células L del íleon terminal y el colon
después de la ingestión de alimentos. La principal forma circulante Consulta 1 Al hombre de 54 años, le diremos: Ud. No tiene criterios de
(PYY 3-36) se une a un receptor en el hipotálamo, disminuye el apetito enfermedad metabólica, tiene obesidad, pero…vaya tranquilo, Ud es
y la ingesta de alimentos. El aumento de los niveles de PPY después de un obeso metabólicamente sano (OMS)…..no va a tener problemas
la cirugía tanto en obesos como diabéticos explica la saciedad benefi- CV….y esos kilitos de más tampoco le van a matar…
ciosa y efectos metabólicos positivos de este procedimiento.
Estudios demuestran que los obesos requieren mayor ingesta calórica Asociación del fenotipo OMS con la incidencia de ECV y DM2 Criterios
para que el PYY3-36 alcance niveles plasmáticos necesarios para del ATP-III “seguimiento de 17 años” (1991–93 al 2009). Metabolica-
generar la sensación de saciedad, en comparación con personas lly healthy obesity and the risk of cardiovascular disease and type 2
sanas. diabetes: the Whitehall II cohort study, 7,122 pacientes, 70.4% (5,015)
sanos metabólicos, 9.2% (657) obesos. Fenotipo OMS 3.9% (279) del
Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la CB mejora el control total 42.5% de la población obesa. 828 ECV (4.5% OMS - 8% OME)
de la DM, controla el apetito y disminuye el peso corporal: 798 DM2 (6.0% OMS - 16.0% OME).
• Hipótesis del intestino posterior.
El paso directo de los alimentos hacia el intestino distal sobrestimula a Comparando con personas de peso normal SOBREPESO (HR ¼ 1.36,
las células secretoras de GLP-1, péptido YY y la oxintomodulina. Estas 95% CI: 1.17, 1.57) - OBESOS (HR ¼ 1.89, 95% CI:1.51, 2.37), es decir,
ejercen efectos anoréxicos e insulinotrópicos en diversos grados, aumento del riesgo de ECV y de DM. Comparando con metabólica-
mejorando así la homeostasis de la glucosa y la diabetes. mente sanos (independiente de obesidad o no): los metabólicamente
enfermos tenían mayor riesgo de ECV y DM.
• Hipótesis del intestino anterior.
El paso de nutrientes por el intestino proximal estimula la producción Conclusión 1. Para DM2, el fenotipo OMS tiene menor riesgo que el
de un factor no identificado con efecto anti-incretina lo que provoca OME. 2. El riesgo ECV es elevado en ambos fenotipos. 3. El estado
resistencia a la insulina y el control glucémico anormal. La exclusión OBESIDAD pesa más que el impacto del estado metabólico para el
quirúrgica del intestino proximal reduciría la producción de las anti-in- riesgo ECV.
cretinas y promovería la mejor secreción y acción de la insulina.
Entonces en la consulta 1, al hombre de 54 años le diremos Ud. No
tiene criterios de enfermedad metabólica, tiene obesidad, pero…yo no
Obesos metabólicamente sanos: Siguen estando sanos? estaría tranquilo , Ud es un OMS…..va a tener problemas CV….se
puede volver diabético…y esos kilitos de más incluso le van a matar…

Prof. Dr. Jorge Solano-López. Médico especialista en medicina Estudio para determinar el efecto del status metabólico sobre mortali-
interna. Miembro Titular de la Sociedad Paraguaya Medicina Interna y dad por todas las causas y eventos cardiovasculares. En personas con
de la Sociedad Paraguaya de Aterosclerosis. Expresidente de la SOLAT peso normal, sobrepeso, obesos. Estudio de 6 grupos de pacientes:
Resumido por SCR (peso normal sanos, peso normal enfermos, sobrepeso sanos, sobre-
peso enfermos, obesos sanos, obesos enfermos). Número: 61,386
WHO para el 2030 habrán 600,000,000 obesos?. Obesidad y pobreza personas; (3,988 eventos). OMS ([RR], 1.24; 95% CI, 1.02 to 1.55)
un nuevo desafío de salud pública aumento de riesgo de eventos CV comparados con personas de peso
Plan of action to prevent childhood obesity considered at PAHO normal metabólicamente sanos, solo cuando se consideran estudios
directing council . 29 de septiembre – 3 de octubre 2.014 “…es urgen- con ≥ 10 años de seguimiento-
te detener el avance de la epidemia de obesidad en nuestra región
que está comprometiendo la capacidad de nuestros sistemas de salud La OMS no parece ser una condición benigna. Esto implica la
pública” promoción de pérdida de peso prudente en SP/OB y el control
adecuado de los FR. Conclusión: Comparado con personas de peso
Consulta 1. Hombre, 54 años, contador.Síntomas: Fatiga matutina, normal y metabólicamente sanas, los obesos tienen un riesgo
dolor lumbar frecuente. Hábitos fisiológicos: estreñimiento. Examen aumentado de eventos adversos en el largo plazo, aún en ausencia
físico: FC 90/m PA 125/80. Peso: 89 kg. Altura: 1,68 cm IMC: de componentes metabólicos anormales. Esto sugiere que no existe
32kg/m2. Laboratorio: Hto.43 % Glicemia Ayunas 98 mg/dL, c-LDL 90 patrón sano cuando existe aumento de peso.
mg/dL, c-HDL 38 mg/dL, TG 158 mg/dL
Ahora, que le diremos al paciente de la consulta 1?, Ud. no tiene
Consulta 2. Mujer, 48 años, ama de casa. Síntomas: cefalea, disnea, criterios de enfermedad metabólica…En unos 10 años, puede que
dolor de rodillas. Hábitos fisiológicos: estreñida, IVU repetidas. empiecen los problemas…enfermedades del corazón…Ud puede que
Examen físico: FC 95/m PA 150/95. Peso: 70 kg, Altura: 150 cm. IMC: esté más sano que el flaquito que acaba de salir …él tiene hipertensión
31kg/m2. Laboratorio: Hto.40 % Glicemia Ayunas 168 mg/dL, c-LDL y colesterol alto…Pero Ud tiene una enfermedad…obesidad…
170 mg/dL ,c-HDL 30 mg/dL TG 220 mg/dL
El concepto OBESIDAD por IMC es insuficiente en forma aislada para
La obesidad es una condición crónica caracterizada por exceso de evaluar el riesgo CV, desarrollo de DM. No existe aún un concepto
grasa del cuerpo con efectos adversos para la salud, calidad de vida y universal de salud/enfermedad metabólica. A la evaluación global de
expectativa de vida (IMC > 30). La tasa de mortalidad CV y muerte por riesgo se deben incorporar la AIA, perfil inflamatorio y factor fitness.
toda causa aumenta con el incremento del IMC De ninguna manera y en ninguna circunstancia se puede hablar de
OBESIDAD BENIGNA…OBESO SANO…La consulta 2, la paciente de
Obesos metabólicamente sanos: Perfil lipídico normal, tolerancia a la 48 años de edad tuvo infarto de miocardio
glucosa normal, presión arterial normal, No DM2 ---obesidad benig-
na---

Preguntas prácticas: 1. Cuál es el efecto que produce el “estado

metabólico” en el riesgo CV y mortalidad en las personas con peso
normal, sobrepeso y los obesos? y 2. Cuáles son las características
clínicas de estos fenotipos metabólicos?

Personas con el diagnóstico clínico de obesidad definido por IMC

pero sin factores de riesgo CV 22,203 OMS 5,2 % (seguimiento
promedio de 7 años) Muertes CVD: 604 MTC: 1.868 (J Clin Endocri-
nol Metab 97:2482–2488)

31
 ATEROMA

Rompiendo paradigmas en obesidad

Error. La obesidad central es mejor predictor. El índice cintura/cadera
Prof. Dr. Lucio Criado. Médico Clínico. Profesor de posgrado de es mejor predictor, demostrado por el estudio Interheart.
Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina.
Vicepresidente Sociedad Argentina de Medicina. Magister en Paradigma: El HOMA IR es el mejor marcador de insulino resistencia.
Farmacopolítica Error. La insulinemia es variable por su pulsatilidad. Deberían tomarse
3 extracciones de sangre cada 5 minutos midiendo glucemia e
La obesidad es una enfermedad epidémica en el siglo XXI, debido al insulina. La insulino resistencia se puede evaluar con la relación
estilo de vida sedentario asociado a la cultura alimentaria. La Real cintura/cadera. Acantosis Nigricans, acrocordones, hipertrofia
Academia Española de la lengua define: “Un paradigma es el parotídea.
resultado de los usos, y costumbres, de creencias establecidas de
verdades a medias; un paradigma es ley, hasta que se constituye uno Paradigma: La obesidad es responsable de la DM 2. Error. Más del
nuevo”. Procuraré mostrar como han muerto viejos mitos o paradigmas 50% de los DM 2 tiene IMC menor de 29.9
al respecto.
Paradigma: La obesidad es igual a insulino resistencia. Error. Hoy en
Paradigma: La obesidad es un problema estético. Error. Es un día sabemos que hay individuos con IMC menor de 30 y
problema de salud pública. La OMS refiere que hay más de 1,000 metabólicamente no sanos (inflamados) e individuos con obesidad
millones de habitantes con sobrepeso y 300 millones son obesos. Es que hacen actividad física y son metabólicamente sanos.
responsable del 44% de los casos de diabetes, 23% de la cardiopatía
Isquémica 7 ¼ de los cáncer. Paradigma: Para estar saludable hay que bajar muchos kilos. Error.
Bajar 5 a 6 kg reduce un 25% la mortalidad total y 28% la enfermedad
Paradigma: La obesidad es propia del paso de los años. Error. Los cardiovascular.
niños menores de 5 años donde ambos padres son obesos tienen
mayor posibilidad de padecer obesidad en la adultez que aquellos Con el paso del tiempo y el avance del conocimiento, lograremos
que tiene un solo padre obeso. Los niños delgados en los primeros construir nuevos paradigmas que ayuden a combatir esta epidemia
años de vida son más flacos a los 21 años que los obesos. global. Es fundamental que se transforme en política de estado una
sana nutrición a lo largo de toda la vida y mantener un estilo de vida
Paradigma: El IMC es el mejor predictor de mortalidad cardiovascular. saludable.

Simposio de mediodía: Manejo del paciente gerente

Es diferente el manejo del paciente diabético geronte

Prof. Dr. Luis Cámera Médico especialista en Geriatría. Jefe Sección tes con inestabilidad postural, la frecuencia urinaria nocturna lo predis-
de Medicina Geriátrica. Servicio Clínica Médica, Hospital Italiano. ponen a caídas
Sociedad Argentina de Medicina. Buenos Aires, Argentina
Adaptado del informe de la American Diabetes Association Diabe- Hipotensión ortostática: es frecuente en estos pacientes, sobre todo
tes Care 2016 Jan; 39 los que tiene presión sistólica elevada en reposo, pero franco descen-
so postural y/o posprandial generando hipoflujo cerebral y sus conse-
Los pacientes diabéticos mayores deben ser considerados de manera cuencias clínicas
diferentes que los adultos de 40 a 60 años dado que las comorbilida-
des impactan de manera significativa en estos pacientes. Así, que la Hipoglicemias: los diabéticos ancianos son propensos a las hipoglu-
valoración del adulto mayor con diabetes (DM), debemos decir a cemias, ya que por diversos motivos sumados a falla renal incipiente,
modo de aforismo “que el valor de glucemia del paciente, es lo menos empeoramiento de autocuidados, mala administración de insulina y/o
importante”. Por tal motivo hay varios aspectos a enumerar que tienen fármacos, alteraciones en la dieta, episodios febriles, predisponen a la
espacial consideración en este grupo etáreo como los siguientes hipoglucemia. Una vez ocurrido el evento debemos valorar la cogni-
“síndromes geriátricos” ción y asegurar la administración de los medicamentos.

La cognición: La DM aumenta la incidencia de todas las causas de Depresión, está duplicada en este grupo etáreo y conlleva a empeora-
demencia, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, en compa- miento de los autocuidados, por lo tanto es importante su detección
ración con las tasas en personas con tolerancia normal a la glucosa, sistemática. Su tratamiento mejora el cumplimiento de las metas
estudio clásico de las monjas. Estudios no validados han demostrado terapéuticas.
que el buen control metabólico enlentece la aparición del daño cogni-
tivo. Hay científicos que han relacionado la resistencia cerebral de Valoración de enfermedad vascular: esta población tiene especial
insulina, llamando al Alzheimer una diabetes tipo 3 sumado a promiso- daño vascular y su cribado parece lógico aún en ausencia de síntomas,
rios resultados con la insulina intranasal en el freno del desarrollo de la ya que puede jerarquizar la terapéutica, por lo que medidas preventi-
demencia. vas resultan muy oportunas

Y a partir de la disfunción cognitiva hace que sea difícil para los pacien- Ser cuidadoso en pacientes con deterioro funcional y con expectativa
tes realizar tareas complejas de autocuidado, como la monitorización de vida reducida donde las metas deberían ser menos agresivas que
de la glucosa y el ajuste de las dosis de insulina. También impide su en jóvenes.
capacidad para mantener adecuadamente el tiempo y el contenido de
la dieta. Cuando los médicos están manejando estos tipos de pacien- Tratamiento sensibilizadores de insulina
tes, es fundamental simplificar los regímenes de medicamentos e La metformina es el agente de primera línea en adultos mayores con
involucrar a los cuidadores en todos los aspectos de la atención. DM tipo 2. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca significativa. Dado que los
La sarcopenia y fragilidad Las principales causas relacionados con la niveles séricos de creatinina no reflejan adecuadamente la función
sarcopenia incluyen nutrición inadecuada, inactividad física o desuso, renal en las personas mayores (las pérdidas de masa muscular están
cambios hormonales relacionados con la edad, como la hormona asociadas con afecciones crónicas y disminución funcional), se ha
sexual y la hormona del crecimiento, la pérdida de neuronas motoras, recomendado una recolección cronometrada de orina para evaluar la
la aterosclerosis, la obesidad, la resistencia a la insulina y las citoquinas depuración de creatinina, especialmente en los mayores de 80 años.
inflamatorias. En la DM se acelerará la reducción de la masa muscular La metformina puede interrumpirse temporalmente antes de los
y la fuerza, porque la hiperglucemia, las complicaciones diabéticas, la procedimientos, durante las hospitalizaciones y cuando una enferme-
obesidad, la resistencia a la insulina, las citoquinas inflamatorias y los dad aguda puede comprometer la función renal o hepática. Las tiazoli-
cambios endocrinos asociados con la DM tienen efectos adversos en dinedionas deben utilizarse con mucha cautela en aquellos con o en
el músculo. Esto predispone caídas fracturas y la consiguiente discapa- riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y se han asociado con
cidad, en estos pacientes un episodio de hipoglucemia puede tener fracturas.
consecuencias incapacitantes. La incontinencia puede empeorar en
pacientes mal controlados con glucosuria incrementada, y los pacien-

32
 RESUMENES

Secretagogos de Insulina LIPID. Sin embargo hay otros estudios con menor cantidad de pacien-
Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocian con tes enrolados como el estudio Leiden 85-plus que incluyó 724 pacien-
hipoglucemia y deben usarse con precaución. La gliburida está contra- tes con edades mayores a 85 años. Los resultados mostraron que para
indicada en adultos mayores. La insulina también puede causar estos pacientes en la novena década de la vida, la mortalidad total fue
hipoglucemia, y su uso requiere que los pacientes o cuidadores más alta en el grupo con niveles más bajos de colesterol sérico, funda-
tengan buenas habilidades visuales y motoras y capacidad cognitiva. mentalmente por presentar mayor asociación a cáncer o a infecciones.
También hay otros estudios que no han reportado beneficios en el
Terapias basadas en incretinas tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos mayores como el
Los agonistas de la GLP1 y los inhibidores de la DPP 4 tienen pocos EPESE (The Established Population for Epidimiological Studies in the
efectos secundarios, pero sus costes son altos, y requieren habilidades Elderly Study). Respondiendo nuestro segundo interrogante podemos
visuales motoras y cognitivas establecer que se necesitan ensayos clínicos mejor diseñados que dan
cuenta de la heterogeneidad de esta población y que por lo tanto la
Inhibidores de cotransportador 2 de sodio-glucosa decisión de indicarle tratamiento a las hipercolesterolemias en los
Los SGLT2 ofrecen una vía oral, que puede ser conveniente para individuos ancianos debe ser individual, dependiendo de la expectati-
adultos mayores con diabetes; sin embargo, la experiencia a largo va de vida, la edad biológica, capacidad funcional y medicación que
plazo es limitada a pesar de los datos iniciales de eficacia y seguridad reciben.
reportados con estos agentes.
3. ¿Son las estatinas las indicadas para el tratamiento y si son benefi-
ciosas cual es la mejor dosis que deben recibir estos pacientes?
Dislipidemias, manejo en el adulto mayor Indudablemente que las estatinas son el mejor fármaco porque no
¿tratar o no tratar? solo inhiben la síntesis de colesterol sino por las acciones que tienen
sobre el endotelio vascular reduciendo el estrés oxidativo, inhibiendo
Prof. Dr. Miguel Angel Falasco. Medicina Interna. Jefe de Docencia e la síntesis de tromboxano A2 (acción antitrombótica), favoreciendo la
Investigación. Paspresidente de la Sociedad de Medicina Interna de disminución de los mediadores inflamatorios y la reversión de la
Buenos Aires (SMIBA). Presidente de la Sociedad Latinoamericana de disfunción endotelial, verdaderas acciones pleiotropicas.
Ateroesclerosis (SOLAT)
Hay estudios que revelan que los tratamientos con dosis altas de
Los avances científicos y tecnológicos han permitido un incremento en estatinas reducen más la mortalidad, sin embargo con base al papel
la expectativa de vida lo que ha llevado a un incremento progresivo de que juega primordialmente la edad, las dosis de estatinas han sido
adultos y un número cada vez mayor de personas por encima de los 65 cuestionadas con frecuencia debido a la posibilidad de potenciar los
años de edad. La OMS estima que la dislipidemia está asociada con efectos secundarios indeseables en las personas de la tercera edad,
más de la mitad de los casos de muerte por enfermedad coronaria, como el desarrollo de trastornos de memoria, demencia y diabetes. La
representando más de 4 millones de muertes por año. En que radica prescripción en los ancianos se ha convertido en la actualidad en una
esta problemática? en que más del 80% de los individuos que mueren cuestión compleja que tiende a incrementar el uso irracional de los
por enfermedad arterial coronaria son mayores de 65 años. En virtud fármacos, los errores de medicación, los efectos adversos, así como la
de lo planteado trataremos de contestar 5 interrogantes. subutilización o sobreutilización de éstos. Los pacientes adultos
mayores están en mayor riesgo de estas complicaciones a medida de
1. ¿El colesterol alto es un factor de riesgo para todas las causas de que la función renal declina y aparecen otras comorbilidades. La
muerte y mortalidad CV en las personas muy mayores? recomendación es comenzar con el uso de estatinas de intensidad
moderada
La edad es un importante factor de riesgo independiente e inmodifica-
ble para enfermedad coronaria. El efecto neto de estos cambios 4. Comenzado el tratamiento, ¿Hasta qué nivel bajar los niveles de
celulares que se producen con el envejecimiento se traduce en un colesterol?
aumento de los niveles de ácidos grasos libres que aumentan el riesgo
de enfermedad CV sumado a las alteraciones propias de la pared de En personas de edad avanzada la reducción del LDL por debajo de 70
las arterias. Todo ello conduce a un aumento de la ateroesclerosis, mg/dL se acompaña de beneficios adicionales, de acuerdo a un
teniendo mayor probabilidad de desarrollar un fenómeno CV que en subanálisis del estudio PROVE-IT, en donde el tratamiento intensivo
definitiva va a acortar las expectativas de vida. Hay estudios que han con estatinas (atorvastatina 80 mg/dia) frente a un tratamiento mode-
demostrado, “The Kaiser Permanent Coronary Heart Disease in the rado (pravastatina 40 mg/dia) para prevenir la aparición de nuevos
Elderly Study”, que la hipercolesterolemia fue un factor de riesgo eventos coronarios en pacientes que habían sido ingresados por
importante de enfermedad coronaria a medida que los individuos síndrome coronario agudo obtuvo mayores beneficios. No obstante
envejecían. En consecuencia, la hipercolesterolemia constituye un hay algunos informes que han observado una curva en "J" en los
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad CV en los adultos adultos mayores es decir que son beneficiosos en cuanto a la reduc-
mayores ción de los eventos CV el descenso del colesterol hasta cierto punto, a
partir del cual los niveles de colesterol más bajos se asociaron paradó-
2. ¿Teniendo en cuenta que la hipercolesterolemia constituye un jicamente a un aumento del riesgo CV. Por lo tanto las metas para este
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad CV en los adultos grupo etareo siguen siendo materia de controversia, faltan mayores
mayores se los debe tratar, que estudios lo avalan? ensayos clínicos para llegar a una conclusión final por lo que no es
conveniente fijarse objetivos, las decisiones deben ser individualiza-
Hay estudios de prevención primaria que demostraron que es efectivo das, siguiendo el juicio clínico, evaluando los beneficios por sobre los
el tratamiento como el AFCAPS/ TexCAPS, uno de los primeros riesgos y siempre considerando la esperanza y la calidad de vida.
ensayos clínicos realizados en mayores de 65 años sin enfermedad CV
establecida, en donde de los 6,605 pacientes enrolados un 22% eran 5. ¿Que hacer cuando no hay respuesta o intolerancia a las estatinas?
mayores de 65 años. El uso de lovastatina 20 a 40 mg versus placebo,
con colesterol normal o ligeramente elevado, durante 5 años, redujo Ante la intolerancia a las estatinas: insistir en medidas no farmacológi-
en esta población un 37% los eventos CV. El estudio PROSPER, es uno cas, reducir la dosis o cambiar a otra estatina y si persiste cambiar de
de los estudios más importantes en prevención primaria, ya que solo fármaco hipolipemiante. Ante la falta de respuesta hoy a través del
se tomó población de la tercera edad y mostró la eficacia del estudio IMPROVE IT ha quedado demostrado que la combinación de
tratamiento con 40 mg de pravastatina vs placebo en 5,804 hombres estatinas con ezetimiba es mucho mas efectiva. Hoy en día existen
y mujeres, con edades entre 70 y 82 años a través de una disminución otras alternativas como los inhibidores de la PSCK9 aunque la
del riesgo CV del 15%. experiencia es limitada sobre la seguridad a largo plazo en este tipo
especial de población.
En prevención secundaria el estudio Heart Protection Study (HPS), tal
vez el mas importante en cuanto a cantidad de pacientes reclutados En conclusión podemos decir que la prescripción en los adultos
20,536 pacientes, de los cuales el 28% tenía más de 70 años, con mayores se ha convertido en la actualidad en una cuestión compleja
antecedentes de enfermedad coronaria, aterosclerosis, DM o hiperten- en donde la meta fundamental en el tratamiento de las hipercolestero-
sión arterial, comparó la respuesta del colesterol al tratamiento con 40 lemias en este grupo poblacional debe ser individual, requiriendo de
mg/día de simvastatina vs placebo, comprobàndose una disminución una evaluación multidimensional de los riesgos y beneficios de las
de la mortalidad global del 13%, y de los eventos CV del 24%. También conductas médicas, con la premisa de que además de prevenir,
se observó beneficio en el uso de estatinas en la reducción de eventos estemos mejorando la calidad de vida.
CV en otros estudios de prevención secundaria como el 4S, CARE,

33
 ATEROMA

Hipertensión en el Adulto Mayor: Cual la meta y el mejor antihipertensivo?

Dr. Felipe Melgar Médico especialesta en geriatría y gerontología. debe iniciar el tratamiento y la terapéutica óptima. Los estudios
Expresidente de la Sociedad Boliviana de Geriatría y Gerontología. incluyen el SHEP y el metaanálisis HYVET (N Engl J Med. 2008;
Docente responsable del diplomado de Geriatría y Gerontología. 358:1887-1898.). La conclusión es que hay un beneficio significativo
Universidad NUR, Santa Cruz, Bolivia en el tratamiento de la HTA sistólica o diastólica de moderada a severa
en adultos mayores de 60 años en la reducción de la morbimortalidad
La hipertensión arterial (HTA) en el adulto mayor (mayor de 60 años) CV y cerebrovascular. El beneficio en términos de mortalidad por
tiene una prevalencia cercana al 70% en todas sus formas: HTA sistóli- todas las causas sólo se observó en adultos de 60 a 80 años y no se
ca aislada, diastólica aislada o ambas, un metanalisis sistemático observó en mayores de 80 años. La mayoría de los ensayos utilizaron la
realizado por Picon y colaboradores de 16 estudios realizados en el terapia escalonada para alcanzar un objetivo de PA, con un diurético
Brasil (Am J Hypertension 2013), con más de 13,000 individuos y tiazídico siendo la elección de primera línea para la mayoría de los
cubriendo de 1980 a 2010 mostró una prevalencia de 68,9%. ensayos.

Queda definida como HTA valores mayores a 140/90 mmHg tomada Las guías de la ACCF/AHA, desarrollada por consenso de expertos, fue
como el promedio de tres medidas en dos visitas al consultorio (JNC8), una actualización que pretendía poner los resultados del ensayo
siendo recomendado realizar MAPA para descartar hipertensiones de HYVET en perspectiva en guías actualizadas. La PA objetivo en HYVET
bata blanca (J Geriatr Cardiol 2015; 12(3):196–201.) fue PAS inferior a 150 o PAD menor de 80. Aunque la recomendación
de consenso de ACCF/AHA fue que hay beneficios de tratar a adultos
El tratamiento eficaz para reducir la PA a la meta es la intervención mayores de 80 años para reducir los objetivos de PA, se llegó a la
modificable más importante para mejorar tanto la sobrevida así como conclusión de que no estaba claro si el objetivo de la PAS debe ser el
la calidad de vida de los adultos, especialmente los adultos, que son mismo para las personas de 65 a 79 años frente a los 80 años de edad
los más afectados. (Kaplan’s clinical hypertension. 11th edition. y mayores.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014. p. 1–17.)
Los objetivos de la PA en adultos mayores han sido puestos en duda
Encontrar consensos en tratamientos es una tarea complicada, para por los resultados del ensayo SPRINT con dos grupo PAS <120 mmHg
comenzar la edad ya es un componente de controversias, 60 años en versus PAS <140 mm Hg. Los eventos adversos fueron más altos pero
la población general es el punto de corte utilizado por JNC8 2014, 80 no estadísticamente significativos en el grupo de tratamiento intensi-
años de edad es la definición de “very old" por el Programa Canadien- vo, incluyendo hipotensión, síncope, lesión renal aguda y anomalías
se de educación sobre la hipertensión, precaución cuando se utilizan electrolíticas(JAMA. 2016;315:2673-2682)
antihipertensivos en pacientes “frágiles” y modificar las metas frente a
la presencia de comorbilidades como DM, insuficiencia renal crónica, Como conclusión, el tratamiento, el objetivo, la droga a escoger en los
demencia, ACV previos y expectativa de vida. adultos mayores debe ser una decisión individualizada entre el estado
físico (robusto vs frágil) comorbilidades presentes, drogas utilizadas
Pocos estudios se han realizado en pacientes de edad avanzada para para otras enfermedades para evitar interacción medicamentosa
determinar objetivos óptimos de PA, niveles óptimos en los que se indeseable, lesiones de órganos diana, expectativa de vida.

Simposio: Dislipidemia y diabetes

Fisiopatología de la dislipidemia diabética

Prof Iván Darío Sierra Ariza M.D, PhD Médico especialista en Diabe- enzima PTEC (Proteína de Transferencia de Esteres de Colesterol), en el
tes y Nutrición. Expresidente de la Asociación Colombiana de Obesi- cual HDL y LDL les ceden esteres de colesterol a los remanentes y estos
dad. Expresidente de la SOLAT. Expresidente de la ALAD. Director ceden triglicéridos a las HDL y LDL.
Ejecutivo de la SOLAT
Las HDL y LDL, que son lipoproteínas cuya función no es transportar
¿Cuales son las alteraciones lipídicas en los pacientes con Diabe- triglicéridos, ven entonces alterada su composición. Posteriormente
tes Tipo 2 (DM)? los triglicéridos de HDL y LDL son hidrolizados por la lipasa hepática
Existen cuatro alteraciones frecuentes: presente en el endotelio de los sinusoides hepáticos, dando como
1. Generalmente tienen niveles de colesterol de LDL por encima de las resultado la generación de unas HDL pobres en colesterol y las ya
metas y adicionalmente presentan alteraciones en las características mencionadas LDL pequeñas y densas.
físico-químicas de las LDL; esto es, presentan unas LDL, más pequeñas
y más densas que los pacientes sin diabetes. Las LDL pequeñas y
densas infiltran con mayor facilidad la intima arterial, se oxidan con
mayor facilidad y tienen mayor afinidad por el receptor scavenger de Aterosclerosis y aterotrombosis: Rol del colesterol
los macrófagos, por lo que favorecen la generación de las células
espumosas. Debido a todo esto, los individuos con un fenotipo de LDL
y los triglicéridos
pequeñas y densas, portan un riesgo CV hasta tres veces superior al de
la población general independientemente de otros factores de riesgo. Prof. Dr. Lucio Criado. Médico Clínico, Profesor Posgrado Diabetes y
2. Tienen un colesterol de HDL bajo, en promedio 10 a 15% más bajo. Metabolismo. Universidad Católica Argentina.Vice-Presidente
3. Los niveles de triglicéridos en ayuno es superior al de la población Sociedad Argentina de Medicina. Magister en Farmacopolítica.
general y los niveles posprandiales suben más y tardan más en descen- .
der (hiperlipemia postprandial) La palabra ateroesclerosis proviene del griego, atheros (masa blanda,
4. Las lipoproteínas remanentes, resultado de catabolismo parcial de semilíquida) y escleros (endurecimiento). Estas dos son las propieda-
las VLDL y los quilomicrones, son más ricas en colesterol (cuantificado des características de las lesiones en la ateroesclerosis: lugares con
indirectamente mediante el colesterol no HDL) y por tanto más material blando y semilíquido, con núcleo de conglomerados de
aterogénicas lípidos libres ricos en colesterol, y otros con material fibroso, endureci-
do. En la ateroesclerosis hay acumulación de material anormal en la
¿ Por qué se presentan estas alteraciones ?. íntima de grandes y medianas arterias de todo el organismo. En este
La enzima encargada de hidrolizar los triglicéridos de quilomicrones y material anormal predominan los elementos inflamatorios, hay acumu-
VLDL en ácidos grasos y glicerol es la lipoproteínlipasa 1 (LPL1) o lación de macrófagos, células espumosas, depósitos de colesterol
lipasa extrahepática, presente en el endotelio de los capilares del libre, aumento de la matriz extracelular, necrosis, células musculares
tejido adiposo. La LPL1 es activada por la insulina y la apoproteína Apo lisas que han migrado desde la capa media, transformándose en
CII, en los pacientes con DM hay resistencia a la insulina, de manera células fibrosas. Virchow postuló que este proceso se inicia con una
que la activación de LPL1 es deficiente y los quilomicrones y VLDL, no micro-injuria del endotelio, que colocaba en marcha una reacción de
se liberan suficientemente de sus triglicéridos, quedando unos defensa inflamatoria del tejido arterial.
remanentes grandes y ricos en triglicéridos. Estos remanentes interac-
túan con las lipoproteínas HDL y LDL en un proceso mediado por la Existen factores de riesgo modificables y no modificables. Los factores

34
 RESUMENES

de riesgo no modificables son la edad, el sexo masculino y el antece- mente tener mayor control en el uso clínico de atorvastatina y rosuvas-
dente familiar de enfermedad coronaria precoz en familiares directos. tatina, ya que estas 2 estatinas mostraron una fuerte y clara asociación
Los factores de riesgo modificables son el aumento de colesterol total con la incidencia de la DM.
o del c-LDL, disminución del c-HDL, la hipertensión arterial, el
tabaquismo y la diabetes mellitus. En los últimos años se ha visto que Por otra parte la evolución clínica de los aspectos de la prevención CV
los triglicéridos secundarios a la insulinorresistencia y el sedentarismo no ha sido lo suficientemente analizada, por lo que el tema sigue
cultural ocupan un rol relevante en los eventos vasculares. Se asocia la abierto y pendiente de nuevos estudios para ver si este efecto
placa de ateroma joven con el concepto de accidente de placa y el cardioprotector se pierde con la aparición de DM de novo
estado protrombótico. En base a estos conocimientos la mirada se
dirige hacia la condición inflamatoria, la PCR, el Inhibidor del Activador
del Plasminógeno (PAI 1), el fibrinógeno y las Interleukinas. Manejo de la dislipidemia en la nefropatía diabética
Centrados en el aumento de estos factores inflamatorios, el hígado
responsable de esto, juega un rol clave. El hígado graso no alcohólico Dr. Victor Daniel Segura Herbas Medicina Interna y Nefrología.
(rico enTG) y la esteatohepatitis asociados a la hipertrigliceridemia Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Nefrología y de ASOBAT
plasmática y acúmulo de la grasa esplácnica generan el aumento de
estos marcadores y favorecen la evolución hacia la DM 2. Es conocido que la diabetes mellitus (DM) es la causa principal de la
enfermedad renal crónica (ERC) a nivel mundial. Además, la DM se
Este fenómeno se expresa semiológicamente con el aumento de peso, asocia con altos riesgos de morbilidad y mortalidad CV que aumentan
de la circunferencia abdominal, del IMC y de la relación cintura/cade- considerablemente en presencia de ERC. Es también un hecho crucial
ra, la aparición de acantosis nigricans, acrocordones. Finalmente el que los pacientes diabéticos están en alto riesgo de eventos CV. Sin
colesterol contribuye a la formación de la placa y los triglicéridos al embargo, el tratamiento de la dislipidemia en estos pacientes es
accidente de la misma mediando una condición inflamatoria protrom- complicado porque no es un simple trastorno metabólico que está
bótica. relacionado con el estilo de vida del paciente. Por esta razón, la reduc-
ción del nivel de colesterol no siempre resultará en una reducción de
los riesgos.
Estatinas y diabetes
La hipótesis de "nefrotoxicidad lipídica" fue defendida por Moorhead
Prof. Dr. Luis Cámera Médico especialista en Geriatría. Jefe Sección et al en 1982 como una descripción del efecto de la dislipidemia sobre
de Medicina Geriátrica. Servicio Clínica Médica, Hospital Italiano. la disfunción renal. Bajo esta hipótesis, la proliferación mesangial
Sociedad Argentina de Medicina. Buenos Aires, Argentina causada por la acumulación de lipoproteína en las células mesangiales
induce glomerulosclerosis. Las etapas en la enfermedad renal diabéti-
Muchos ensayos clínicos han demostrado la seguridad y tolerabilidad ca fueron reportadas por Mogensen et al en 1983. Según su teoría, la
de las estatinas con una relación de riesgo / beneficio y sus efectos excreción urinaria elevada de la albúmina y después de la proteinuria
adversos transitorios y leves como cefaleas, somnolencia, alergias, persistente, son manifestaciones importantes de la nefropatía diabéti-
mialgias y rabdomiólisis, alteraciones hepáticas y síntomas gastrointes- ca y predictores de enfermedad renal terminal.
tinales. Quedando los musculares y hepáticos como los más impactan-
tes y con cierta frecuencia motivo de suspensión terapéutica. Llegando Para evitar estos eventos, la dislipidemia debe ser cuidadosamente
hasta el 3 al 4 % de la totalidad de los pacientes involucrados en controlada porque es uno de los factores de riesgo mejor conocidos,
ensayos clínicos siendo de gravedad menos del 1%. las estatinas y los fibratos son fármacos representativos para el
tratamiento de esta dislipidemia.
Pero recientemente surgieron evidencias que el uso de estatinas
puede estar asociado la aparición de nuevos casos de diabetes (DM), Respecto a los fibratos, el estudio Fenofibrate Intervention and Event
llevando a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Lowering in Diabetes (FIELD) evaluó el efecto del fenofibrato en la DM.
Estados Unidos a emitir un cambio en la etiqueta de seguridad. Por A partir de este estudio, se demostró que el fenofibrato es eficaz para
otra parte el American College of Cardiology, analizando los estudios disminuir la hipertrigliceridemia y microalbuminuria, esta evidencia
post hoc, de intervención, dieron resultados contradictorios al respec- sugiere que el fenofibrato es eficaz para mejorar la nefropatía diabéti-
to de la inducción de DM por estatinas ca. Sin embargo, la progresión de la microalbuminuria a la macroalbu-
minuria no fue significativa y por el contrario se evidencio duplicación
Para complejizar un poco más el tema. Se observaron datos respecto a reversible de los valores de creatinina en un alto número de pacientes.
heterogeneidad de inducción a DM dependiente del tipo de estatinas
y de la región del ensayo. También se analizaron las dosis e intensidad Por otro lado, el efecto de las estatinas en la nefropatía diabética fue
del tratamiento, no generando datos concluyentes. examinado en el ensayo CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study). El tratamiento con atorvastatina se asoció con una mejora en
En metaanálisis recientes (en 14) y seguimiento medio del estudio fue los cambios de colesterol total y LDL, además de mejoría de la tasa de
de 4 años, con 94,943 participantes y 57,593 pacientes, con OR de filtrado glomerular (0.18 mL/min/1,73 m2/año), sin presentar disminu-
diabetes incidental con estatina, fue significativamente mayor compa- ción de la albuminuria.
rado con placebo (OR=1.11; 95% CI = 1.0 a 1.2; p=0.007) y RR 1.13
[95% CI 1.03–1.23], respectivamente. El ensayo SHARP (Study of Heart and Renal Protection) estudió el
efecto de las estatinas en pacientes con ERC, de los cuales 33% tenían
La tasa de incidencia de DM, variaba drásticamente. De los 14 DM. Los resultados confirman que el descenso del C- LDL de 32 mg/dL
estudios, sólo 9 demostraron una asociación positiva entre la terapia disminuye en un 22% en términos relativos los eventos ateroscleróticos
con estatinas y de DM con 3 estudios (PROSPER [p = 0.022], JUPITER [p principales. En pacientes con DM y TFG menor a 60 mL/min sin diálisis,
= 0.013] y SPARCL [p = 0.002]), 0.05). El OR global de la DM incidental, el uso de estatinas no demostró disminución de los valores de CT o
fue significativamente mayor con el uso de estatinas en comparación LDL, pero si en los eventos CV. Es también importante resaltar que el
con los grupos control (OR = 1.11, p = 0.007). Hay otros estudios que efecto sobre la protección renal no se demostró en el SHARP.
identificaron a poblaciones con mayor riego de evolución hacia diabe-
tes incidental, que serían mujeres, asiáticos y ancianos. Por último, en pacientes con ERC en terapia dialítica, estudios previos
demostraron que no hay beneficio respecto al uso de estatinas en
Parece que las estatinas afectan negativamente a la homeostasis de la prevenir eventos CV mayores. Principalmente en el 4D (Die Deutsche
glucosa en paralelo con su capacidad de inhibición de la Diabetes Dialyse Studie), los pacientes con ERC y DM, no se beneficia-
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A. Esto sugirió que las estatinas ron de la terapia farmacológica.
lipofílicas, son más diabetogénicas que las hidrófilas. Los mecanismos
que explican la diabetogeneicidad de la estatina, también están En conclusión, se puede afirmar que la evidencia actual indica: a) el
implicados el freno a la secreción de insulina por las células β pancreá- uso de estatinas en pacientes con DM logra disminuir el colesterol total
ticas y además el aumento de la resistencia a la insulina en diversos y LDL y prevenir los eventos CV; b) en pacientes con DM y ERC sin
tejidos. diálisis las estatinas disminuyen los eventos CV, independiente del
valor del CT o LDL; c) pacientes con DM y ERC en diálisis no tienen
Estos resultados sugieren que es esencial el seguimiento de los beneficio con el uso de estatinas; d) los fibratos en el tratamiento de la
pacientes que reciben estatinas, por potenciales apariciones de DM. hipertrigliceridemia en pacientes con DM y ERC demuestran disminuir
La duración prolongada del uso de estos fármacos aumenta el requisi- los eventos CV, con discreta disminución de microalbuminuria pero
to de un monitoreo regular de la glucemia y reconsiderar o eventual- con alto riesgo de deterioro de la función renal.

35
 ATEROMA

Terapia combinada de la dislipidemia

disminución importante y significativa del punto final primario no solo
Prof. Samuel Córdova Roca MD.FACP. Cardiología. Profesor Emérito en el estudio ACCORD, sino también en otros ensayos como el HHS,
de Medicina UMSA. Ex presidente de la Sociedad Boliviana de Cardio- BIP, FIELD, SAFARI. En consecuencia, los fibratos pueden reducir el
logía, Sociedad Boliviana de Medicina Nuclear, Sociedad Paceña de riesgo residual relacionado a los lípidos.
Medicina Interna, de ASOBAT y de la SOLAT. Director de ATEROMA
Los datos clínicos y de seguridad soportan la combinación estatinas
La aterotrombosis reduce la expectativa de vida cerca de 8-12 años en con otros agentes hipolipemiantes, tales como el fenofibrato. Los
pacientes sobre los 60 años. pacientes con TG altos y c-HDL bajo tienen mayor probabilidad de
alcanzar beneficios clínicos de la terapia combinada estatina- fenofi-
Sin duda las estatinas juegan un papel importante en la reducción de brato. En estos pacientes con dislipidemia aterogénica alcanzar la
los eventos CV al disminuir el c-LDL tanto en los estudio de prevención meta de colesterol No HDL deberá ser la clave del manejo del riesgo
primaria como secundaria, asi como en los pacientes de mas alto CV y el uso del c-NO-HDL provee una mejor medida del riesgo CV que
riesgo que son los diabéticos. Una disminución relativamente pequeña los niveles de c-LDL. (Atherosclerosis Supplements 19 (2015) 1–12).
de c-LDL puede llevar a una gran reducción de eventos CV.
Es útil la ezetimiba? La inhibición de la absorción intestinal del coleste-
Sin embargo, los eventos coronarios siguen ocurriendo en pacientes rol es un efecto complementario al de las estatinas. El estudio IMPRO-
tratados con estatinas. Aumentando a dosis más altas de estatinas VE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International
(atorvastatina 80 mg), aunque la disminución de los eventos CV fue Trial), un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego para estable-
estadísticamente significante, pero la reducción de ECV es clínicamen- cer el beneficio clínico y seguridad de Vytorin (Ezetimiba/Simvastatina
te inadecuada. De manera general podemos decir que en promedio Tablet) vs Simvastatin Monoterapia en pacientes de riesgo alto con
de todos los estudios de prevención primaria y secundaria con síndrome coronario agudo. La terapia combinada (E/S) disminuyó
estatinas hemos disminuido el riesgo de eventos CV en un 27 %, pero significativamente el punto final primario (muerte CV, infarto de
no hemos podido evitar el 73% de eventos CV. miocardio, angina inestable documentada requiriendo rehospitaliza-
ción, revascularización coronaria (≥30 días), o ictus). Se demostró que
Los triglicéridos (TG) son un factor que contribuye de forma importan- bajando el c-LDL con una No-estatina
te al riesgo residual, en el estudio PROVE IT-TIMI 22: A pesar de la ezetimiba, se reduce eventos CV, validando el concepto de “Menor
alcanzar un c-LDL < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con estatinas a dosis altas, es Aún Mejor” (alcanzó media c-LDL 53 vs. 70 mg/dL a 1 año). En
los pacientes con TG ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L) mostraron un conclusion La terapia hipolipemiante con ezetimiba más simvastatina
incremento del 56% del riesgo de muerte, IM o SCA. El c-HDL es otro mejora los resultados clínicos.
factor que también contribuye al riesgo residual, en el estudio TNT: El
índice de episodios CV aumentó en un 63% en el quintil de c-HDL más La PCSK9 promueve la degradación del receptor de LDL, el tratamien-
bajo en comparación con el más alto (HR: 0.61, IC 95%: 0.38-0.97), to de seis meses con el inhibidor de la PCSK9 evolocumab puede
incluso en pacientes con niveles bajos de c-LDL (< 70 mg/dL). Los TG reducir drásticamente los niveles de c-LDL en pacientes con niveles de
elevados y c-HDL bajo actúan sinérgicamente para incrementar el LDL no controlados y con intolerancia a las estatinas. La utilización de
riesgo coronario (REALIST) biológicos inhibidores de PCSK9, es una efectiva y promisoria estrate-
gia para disminuir el c-LDL, Apo B y Lp(a) tanto en pacientes con
En el REALIST: MICROvascular residual risk study el riesgo de nefropa- hipercolesterolemia familiar como en aquellos con enfermedad
tía diabética incrementa en 27% por cada 0.5 mmol/L de aumento en coronaria y alto riesgo.
TG y disminuye en 16% por cada 0.2 mmol/L de aumento en c-HDL. El
riesgo de retinopatía diabética incrementa en 8% por cada 0.5 mmol/L El ACC (2016) ratifica los 4 grupos de las guías 2013 AHA/ACC pero
de aumento en TG y disminuye en 7% por cada 0.2 mmol/L de aumen- ahora considera: el porcentaje de reducción de c-LDL y el monitoreo
to en c-HDL. de la respuesta a la terapia, la adherencia y el estilo de vida. Ademas
toma en cuenta otras terapias no estatínicas al enunciar Intervencio-
Son útiles los fibratos? El estudio ACCORD concluyó que la combina- nes opcionales a considerar: referir a especialista en lípidos y valora-
ción de fenofibrato y simvastatina no reducen la tasa de eventos CV ción de nutricionista; uso de ezetimiba, secuestrantes de ácidos
fatales, IM no fatal, o ictus no fatal, cuando comparamos con simvastati- biliares, inhibidores de la PCSK9, mipomersen, lomitapida, y la aféresis
na sola. Sin embargo cuando analizamos subgrupos de pacientes con de LDL puede ser considerada por especialista en lípidos para pacien-
TG aumentados (>200 mg/dL) y c-HDL bajo (<40 mg/dL) había una tes con hipercolesterolemia familiar

36
 RESUMENES

Simposio: Diabetes en el niño y adolescente

Diabetes tipo 1: Epidemiología y manejo

los 10 años de edad, los cambios de sensibilidad a la insulina relacio-
Prof. Dra. Maria Isabel Rojas Gabulli. Médico Pediatra- Endocrinólo- nados con el desarrollo puberal, la eficacia del tratamiento, reforzar la
ga. Presidente de APOA educación y detectar tempranamente las complicaciones microvascu-
lares más frecuentes. Se recomienda determinar la tasa de filtración
Epidemiología.- La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una de las glomerular al inicio y la relación albúmina/creatinina en orina después
enfermedades crónicas más comunes en la población pediátrica. de 2 años de enfermedad con control anual posterior; ante una
Según datos obtenidos a partir de tres proyectos colaborativos relación >30 mg/g en tres muestras sucesivas, indicar tratamiento con
internacionales, Diabetes Mondiale (DIAMOND), Europa y Diabetes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La
(EURODIAB) y el SEARCH para diabetes en jóvenes, la Federación búsqueda de retinopatía y de neuropatía son recomendadas a partir
Internacional de Diabetes (FID) 2015 informó, que el número de meno- de los 10 años o en la pubertad, lo que ocurra primero, una vez
res de 15 años con ésta patología sobrepasó el medio millón a nivel transcurridos 3 a 5 años del diagnóstico de DM y luego anualmente.
mundial, la cuarta parte en la región de Europa y la quinta en Nortea-
mérica y el Caribe, con una tendencia al incremento global de 3%. Se Debido a la frecuente asociación con patología autoinmune, como la
estima que 86,000 niños son diagnosticados cada año (7,300 en tiroiditis (presente en el 17-30%) deberán determinarse anticuerpos
América Central y del Sur) y que, en términos relativos este aumento es antitiroglobulina y antiperoxidasa, al momento del diagnóstico, así
mayor en los países con menor incidencia y en los menores de 5 años como la función tiroidea, una vez estabilizada la glucemia. Chequear
de la región europea. Las más altas tasas de incidencia se reportan en anualmente. Considerar también la pesquisa de enfermedad celíaca
Finlandia (62.3/100,000), Suecia y Kuwait mientras que países como (presente en el 4%), particularmente en niños con retardo del
Etiopía, Venezuela, Paraguay y Perú tienen menos de 2/100,00. crecimiento y desarrollo, molestias digestivas, hipoglucemia inexplica-
ble o familiares cercanos con esta enfermedad, mediante la medición
Debido a la variabilidad en la calidad y metodología de los registros, de anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa en IgA; si existiera
se presume una subestimación de los hallazgos que, unido a las deficiencia de ésta, medirlos en IgG. Confirmar el diagnóstico con
diferencias genéticas y ambientales pueden explicar las grandes biopsia e iniciar dieta libre de gluten. Menos frecuentes son la
diferencias en su distribución geográfica. En este contexto no se tienen enfermedad de Addison y el vitíligo.
estimados confiables de mortalidad. Se recomienda mejorar los
registros nacionales y una vigilancia continua para determinar si la La transición a servicios de atención a adultos debe ser prevista e
incidencia de DM1 continuará aumentando o tenderá a nivelarse informada un año antes, procurando coordinar con la institución que
como se reporta en los países escandinavos. los recibirá a fin de evitar problemas de desadaptación y falta de
adherencia al tratamiento.
Manejo.- Los pacientes con DM tipo 1 requieren el manejo integral
por un equipo especializado, conformado idealmente, por médicos Las limitaciones para el uso efectivo de los tratamientos actuales,
pediatras, nutricionista, psicólogo, enfermera y asistente social, que nuevos análogos de insulina, bombas de insulina, sensores de glucosa,
brindarán la educación y el soporte permanente, necesario para que requieren ser abordadas, al igual que nuevas terapias que permitan el
la familia y el paciente se adapten rápidamente a esta nueva condición control metabólico óptimo de las personas con DM1.
y participen en el tratamiento. El objetivo se centra en asegurar un
crecimiento y desarrollo normal a la par que la salud física y mental, Diabetes tipo 2 en el niño y adolescente:
procurando el estado euglicémico, con metas razonables de acuerdo
a la edad que permitan evitar la presencia de complicaciones. Depen- Diagnóstico, diferenciacion de la diabetes tipo 1,
diendo del desarrollo del niño y de las características familiares, que pronóstico y manejo
deberán ser evaluadas desde el inicio, se irán incorporando elementos
que les permitan ser autosuficientes en el manejo de la misma Dra. Sandra Ziacar Endocrinología Pediátrica. Miembro Titular de la
Sociedad Boliviana de Endocrinología

Incidencia y antecedentes
El número estimado de personas con DM en el mundo el 2015 y 2040
(20 – 79 años incrementará de 415 millones a 642 millones. La CDC
publicó proyecciones utilizando la base de datos de SEARCH
suponiendo un aumento anual de 2.3% y la prevalencia se cuadrupli-
cara en 40 años. La incidencia y prevalencia mundial de la DM tipo 2
en niños y adolescentes, varia en los distintos países, grupos etareos
y étnicos y esto puede ser explicado por variaciones en características
de las poblaciones y diferencias metodológicas entre los distintos
estudios publicados. El número de niños con DM tipo 1 para el 2015
en el mundo era de 542.000.

La DM es una condición crónica que tiene un gran impacto en el niño

Los insumos para el tratamiento con insulina, monitoreo del control y joven así como en sus familias. La DM2 es cada vez más común entre
glucémico, cetonuria y demás exámenes necesarios, deberán estar los jóvenes y no solo es más común, sino que también puede ser más
garantizados por el sistema de salud. El esquema de insulinoterapia agresiva que la DM1. El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo
(se prefiere el régimen basal-bolo) debe adecuarse a cada niño, su de complicaciones renales, de dislipidemia e HTA. La obesidad suele
edad, horarios de alimentación y disponibilidad de nutrientes, costum- estar relacionada con las principales condiciones de salud más adelan-
bres locales, actividades diarias entre otros. Los diversos aspectos del te en la vida, pero ya estamos viendo las devastadoras consecuencias
tratamiento deben ser abordados desde el momento del diagnóstico, a una edad temprana. El inicio temprano de la DM2 parece ser una
estableciendo un programa educativo que contemple, la importancia enfermedad más agresiva desde el punto de vista CV.
del ejercicio físico, el régimen alimentario, el reemplazo de insulina, el
automonitoreo y las medidas para el manejo de diversas situaciones Los factores de riesgo para la aparición de DM2 en niños y jóvenes
como la escolaridad, los viajes, enfermedades intercurrentes, cirugía, son:
higiene, hipoglucemia (<70 mg/dL), la adolescencia, medidas anticon- - Obesidad e inactividad.
ceptivas y planificación del embarazo. Es importante que el personal - Indígenas americanos, negros, hispanos, asiáticos o de las
del colegio y amigos más cercanos estén informados y reciban conoci- islas del pacifico.
mientos básicos sobre su condición y el reconocimiento de los - Antecedentes familiares de DM2 (familiares de 1er
síntomas para el tratamiento inmediato de la hipoglucemia. Los y 2do grado).
campamentos de diabetes y grupos de ayuda pueden contribuir a un - Edad de 12-16 años.
mejor control y calidad de vida. - Peso bajo o alto peso al nacer.
- Diabetes gestacional materna o la DM2.
El control debe ser periódico para evaluar el crecimiento y desarrollo, - No amamantado durante la infancia
la presión arterial, la HbA1c cada 3-4 meses, el perfil lipídico a partir de

37
 ATEROMA

Debido al incremento de sobrepeso y obesidad en la población pediá-

trica, el porcentaje de diabetes inmunomediada en pacientes obesos
esta aumentado, lo que dificulta la distinción y se requiere monitoriza-
ción de la glucosa en sangre independientemente del tipo de DM y
del tratamiento con insulina. El sobrepeso en pacientes con DM1 ha
incrementado de 5.1 a 24 % en la década de 1990 al 2000. Las concen-
traciones de péptido C e insulina pueden disminuir con la glucotoxici-
dad, por lo tanto no son determinantes para el diagnóstico diferencial.

En los primeros meses de diagnóstico ya existen altas tasas de compli-

caciones y comorbilidades (HTA, hiperlipidemia, retinopatía y microal-
buminuria). Después de 30 años de DM pos puberal 44.4% de DM2, y
el 20.2 % DM1 desarrollan nefropatía diabética. El riesgo de Insuficien-
cia renal es 4 veces mayor que en la DM1. Las tasas de mortalidad en
DM2 son más altas, posiblemente por mortalidad por nefropatía más
alta que en DM1. Progresión acelerada.

Fisiopatología
En condiciones normales, el principal estímulo para la producción de
insulina es la glucemia plasmática. La exposición crónica de la célula
beta a niveles mayores de glucosa (obeso c/s SM) produce: gucotoxici-
dad y disminuye la expresión de genes tan importante como el gen de
la insulina.

Homeostasis de la glucosa en DM 2. Tres alteraciones cardinales: 1)

Secreción defectuosa de la insulina, 2) Resistencia a la acción de la
insulina y 3) Alteraciones en la captación esplácnica de la glucosa.

Homeostasis de la insulina
Pérdida de la primera fase de secreción de insulina por glucotoxicidad
desde valores de glucemia 115 mg/dL, originando hiperglucemia
postprandial. Aumenta la producción de insulina en respuesta a la
hiperglucemia postprandial. Las posibles causas de lesión celular que
se plantean son: Amiloidogénesis y depósito, lipotoxicidad de células
beta y apoptosis acelerada.

Tratamiento
Las metas generales para el tratamiento deben ser:
- Pérdida de peso.
- Aumento de la capacidad de ejercicio.
- Normalización de la glucemia.
- Control de las comorbilidades, como Hipertensión, dislipi
demia, nefropatía y esteatosis hepática

El control de la DM con éxito sin medicamentos orales o insulina se

produce en el 10% de los pacientes adultos con DM con el tiempo. Los
datos de los adultos sugieren que la DM 2 es un trastorno progresivo,
y con el tiempo, el empeoramiento de la glucemia de control dará
lugar a la necesidad de uno o más
antidiabéticos orales e insulina sola o en combinación con antidiabéti-
cos orales, incluso con buena adherencia a cambios en la dieta y estilo
de vida.

En niños y jóvenes está aprobado el uso solo de insulina y metformina

y la consideración de la asociación de otro antidiabético dependerá
del criterio clínico de su médico, evaluando posibles riesgos y benefi-
cios.

Prevención
La prevención de la DM 2 debe iniciarse desde la gestación:
- De la malnutrición y enfermedades durante el embarazo.
- Disminuir la incidencia de alto y bajo peso al nacer.
- Prevención de la malnutrición del niño y adolescentes.
- Cambios en el estilo de vida: Alimentación y ejercicio.

La ADA recomienda Iniciar escrutinio usando glucosa en ayunas o

CTOG cada 2 años en niños con riesgo a partir de los 10 años o inicio
de pubertad y:
- Sobrepeso u obesidad.
- Fuertes antecedentes familiares de DM2 (padres abuelos)
- Diabetes gestacional.
- Capacidad notable de secreción de insulina residual al
momento del diagnóstico de hiperglucemia.
- Datos de resistencia a la insulina (acantosis, HOMA,
dislipidemia).

38
 RESUMENES

Manejo de la dislipidemia en el adolescente con diabetes

Prof. Dra. María Isabel Rojas Gabulli. Médico Pediatra- Endocrinólo- planificación familiar y suspender su uso ante tal circunstancia.
ga. Presidente de APOA
Las estatinas aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas
La diabetes mellitus, ya sea del tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) es conside- (FDA) de los Estados Unidos, son la lovastatina, rosuvastatina, simvasta-
rada, de manera independiente, un factor de riesgo alto para dislipide- tina, atorvastatina y pravastatina. El inicio debe ser con la menor dosis
mia, aterosclerosis acelerada, enfermedad cardiovascular (ECV) severa y aumentar progresivamente hasta alcanzar el objetivo terapéutico. La
y mortalidad precoz por esta causa. Los estudios de los determinante dosis sugerida de pravastatina en niños de 8 a 13 años es de 10 a 20
patológicos de la aterosclerosis en jóvenes (PDAY) muestran que la mg/día y de 10 a 40 mg/día de los 14 a 18 años. Debido a los potencia-
disfunción endotelial se presenta desde la preadolescencia y que la les efectos adversos se deben obtener niveles de transaminasas
lesión aterosclerótica se empeora con factores de riesgo (FR) como la hepáticas al inicio del tratamiento y, por lo menos c/3 meses, en
hiperglucemia (hemoglobina A1 >8 %), obesidad (IMC > 95 percentil) aquellos con historia previa de enfermedad hepática; o antes, si la
, hipertensión arterial (presión sistólica o diastólica >95 percentil para elevación es tres veces mayor al límite superior normal. En caso de
edad sexo y talla), dislipidemia (colesterol no HDL >130 mg/dL y c-HDL persistir la elevación, o ante síntomas de hepatotoxicidad, se debe
<40 mg/dL) y el hábito de fumar o ser fumador pasivo. El pertenecer al interrumpir el tratamiento. Así mismo, deberá vigilarse los niveles de
género femenino incrementa el riesgo. En estos pacientes, las medidas creatina fosfoquinasa (CPK), e interrumpir el tratamiento si se aprecia
de control de los factores mencionados mediante cambios en el estilo un aumento de seis veces o más de lo normal.
de vida y estrecho control glucémico pueden contribuir a prevenir la
dislipidemia. Sin embargo, la terapia insulínica intensiva, presenta el El aumento de la ingesta de fibra puede ser de utilidad para disminuir
inconveniente de una ganancia de peso y riesgo de hipoglucemia por el c-LDL. La dosis se calcula como la edad del niño + 5 g/día hasta una
lo que es difícil mantener un equilibrio al respecto. dosis de 20 g/día a los 15 años de edad. Un estudio reciente en
adultos con DM1 mostró que la síntesis de colesterol en estos pacien-
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Instituto Nacional del tes no difiere de los no diabéticos, sugiriendo que una mayor absor-
Corazón Pulmón y Sangre (NHLBI), respaldado por la Academia Ameri- ción del colesterol sería la que contribuiría a la dislipidemia. De esta
cana de Pediatría (AAP), recomiendan realizar un perfil lipídico basal manera, el uso de inhibidores de la absorción del colesterol, como el
cercano al momento del diagnóstico de la DM, a partir de los 10 años ezetimibe, autorizado por la FDA para mayores de 10 años, o los
de edad (en la pubertad o después de la menarquia en niñas). Si el fitoesteroles incrementarían el efecto hipolipemiante de las estatinas.
c-LDL es ¬< 100 mg/dL, el perfil se repite cada tres a cinco años; Sin embargo, no existen datos de seguridad a largo plazo en pobla-
cuando es más elevado, el control debe ser anual. ción pediátrica por lo que aún deben ser usados con cautela.

Según la Sociedad Internacional para Diabetes Pediátrica y del Adoles- Frente a valores aumentados de triglicéridos (TG) >200 mg/dL se
cente (ISPAD), el objetivo terapéutico es mantener los niveles de c-LDL puede emplear aceite omega – 3, aunque no hay mucha experiencia
idealmente por debajo de 100 mg/dL, el c-HDL >40 mg/dL y los en niños. En casos severos, TG >500 mg/dL, recurrir a una dieta ultra
triglicéridos <150 mg/dL. El tratamiento inicial comprende, además de reducida en grasas, <10% del valor calórico total, y enseñar a recono-
optimizar el control glucémico, e indicar una actividad física adecuada, cer síntomas de pancreatitis tales como náuseas, vómitos y dolor
iniciar la dieta 2 de la Asociación Americana del Corazón (AHA), que abdominal post-ingesta de grasas. Puede considerarse el uso de
evita la grasa trans y restringe la ingesta total de grasa a <30% del valor fibratos con valores más elevados pero los estudios en este grupo de
calórico total (VCT)/día, grasa saturada <7%, grasa monoinsaturada edad también son limitados.
10%, poliinsaturada <10%, y colesterol <200 mg/día. En adolescen-
tes, luego de 6 a 12 meses de este tratamiento y ante la persistencia de En conclusión, el reconocimiento y tratamiento temprano de la dislipi-
un cLDL >160 mg/dL ó cLDL >130 mg/dL con más de un FR de ECV, demia así como la prevención de FR agregados, pueden mejorar el
puede agregarse estatinas. Es conveniente recordar que no están pronóstico de la ECV en la edad adulta. Se requieren mayores
aprobadas para los menores de 10 años de edad y que están contrain- estudios en jóvenes con diabetes para valorar la eficacia del tratamien-
dicadas en la gestación debido a un posible efecto teratogénico, por to y el impacto en el desarrollo de la ECV aterosclerótica.
lo que se deberá informar y educar a la adolescente en medidas de

39
 ATEROMA

Highlights do European Society of CANTOS – Terapia

Cardiology - ESC 2017. anti-inflamatória reduz o risco de
eventos CV recorrentes.
Presentaciones resumidas y gentilmente enviadas a ATEROMA por
el Prof. Hermes Toros Xavier ex presidente de la SOLAT O estudo CANTOS foi desenhado para testar a hipótese inflamatória
da aterotrombose, avaliando o impacto da adição do canakinumab,
Neste Highlights do Congresso da European Society of Cardiology um anticorpo monoclonal contra interleucina 1-beta (IL-1), na
2017, realizado de 26 a 30 de agosto últimos, na cidade de Barcelona recorrência de eventos CV em pacientes de prevenção secundária e
- Espanha, apresentamos os principais estudos selecionados das com terapia padrão otimizada.
Late-Breaking Clinical Trials, sessões que são reservadas à apresen-
tação e discussão de novos ensaios clínicos, são eles: Foram randomizados 10,061 pacientes (média de idade 61.1 anos)
com IAM prévio e níveis persistentemente elevados de PCRas (acima
• CANTOS, um estudo desenhado para testar a hipótese da de 2 mg/L), para canakinumab (50 mg, 150 mg e 300 mg a cada 3
inflamação na doença CV, utilizando o canakinumab, um anticorpo meses) ou placebo, em injeções subcutâneas. O desfecho primário do
monoclonal contra interleucina 1-beta, adicionado à terapia padrão estudo foi composto de IAM, AVC ou morte CV.
de pacientes com história prévia de IAM e com PCRas persistentemen-
te elevada; Aos 48 meses de seguimento, a redução média dos níveis de PCRas foi
26%, 39% e 41% maior nos grupos tratados com canakinumab 50 mg,
• COMPASS, cujo objetivo foi determinar o impacto nos principais 150 mg e 300 mg, respectivamente, em comparação ao placebo.
desfechos CV da terapia combinada rivaroxabana + AAS versus AAS Canakinumab não teve efeito sobre os níveis lipídicos iniciais (LDL-C
isolado em pacientes portadores de doença CV estável; médio basal de 82 mg/dL). Para o seguimento médio de 3.7 anos, a
ocorrência do desfecho primário, na comparação com o placebo, foi
• COMPASS-PAD, avaliando os efeitos da rivaroxabana associada ao reduzida significativamente em 15% (HR 0.85 IC95% 0.76-0.96
AAS exclusivamente nos pacientes com doença arterial obstrutiva p=0.007) no grupo canakinumab 150 mg, após ajustes, e não significa-
periférica ou carotídea; tivo para as doses de 50 mg e 300 mg. Como desfecho secundário,
adicionada hospitalização por angina instável com necessidade
• ORION-1, demonstrando a eficácia na redução do LDL-C do urgente de revascularização, a redução foi de 17% (HR 0.83 IC95%
tratamento de 1 ano com inclisiran, um composto que ao interferir no 0.73-0.95 p=0.0006). Não foi observada diferença significativa para
RNA inibe a produção hepática da PCSK9; morte por todas as causas, entre canakinumab e placebo. Todos
efeitos foram consistentes para todos os subgrupos de pacientes.
• REVEAL, estudo que investigou os efeitos da redução lipídica com o
inibidor da CETP anacetrapib, adicionado a uma estatina efetiva, nos Os autores concluíram que a terapia anti-inflamatória visando a via de
principais eventos CV em pacientes com doença aterosclerótica CV. imunidade inata, inibindo a IL-1 com canakinumab na dose de 150
mg a cada 3 meses reduziu de forma significativa a recorrência de
Estes trabalhos são de grande relevância científica e deverão repercu- eventos CV, independente da redução dos níveis lipídicos.
tir diretamente nas condutas clínicas atuais. Tenham uma boa leitura.
Referência: Ridker PM, Everett BM, Thuren T et al. Anti-inflammatory
Hermes Toros Xavier CRM-SP 56651 therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med
Doutor em Cardiologia pelo Instituto do Coração HC-FMUSP 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1707914.
Fellow da European Society of Cardiology

COMPASS – Rivaroxabana associada ou não ao AAS na doença

cardiovascular estável.

O objetivo do estudo COMPASS foi determinar o efeito de 3 regimes de tratamento: (1) da associação de rivaroxabana 2.5 mg 2 vezes
ao dia + AAS 100 mg 1 vez ao dia, ou (2) de rivaroxabana 5 mg 2 vezes ao dia, em comparação ao (3) uso isolado de AAS 100 mg
diários, na ocorrência dos principais desfechos clínicos em pacientes com doença CV estável. Foram, então, randomizados 27.395
pacientes (média de idade 68 anos) com doença arterial coronária (DAC) ou doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), distribuídos
nos 3 braços de tratamento, que foram seguidos por um período médio de 23 meses.

O grupo tratado com rivaroxabana 2.5 mg 2 vezes ao dia associado a AAS 100 mg ao dia apresentou uma redução de 24% no desfecho
primário composto de morte CV, AVC ou IAM (HR 0.76 IC95% 0.66-0.86 p<0.0001) na comparação com AAS 100 mg isolado. Não
houve diferença entre os grupos de terapia isolada com AAS ou rivaroxabana 5 mg 2 vezes (p=0.12). Para cada um dos componentes
do desfecho primário, isoladamente, o tratamento combinado resultou em reduções de 22% e 42%, para morte CV (HR 0.78 IC95%
0.64-0.96 p=0.02) e AVC (HR 0.58 IC 0,44-0.76 p<0.0001), respectivamente, mas não foi significativa para IAM (HR 0.86 IC95%
0.70-1.05 p=0.14), na comparação com AAS 100 mg isolado.

A terapia combinada também foi superior ao AAS isolado para os desfechos secundários compostos de (a) por morte coronária, AVC
isquêmico, IAM ou isquemia periférica (HR 0.72 IC95% 0.63-0.83 p<0.0001); (b) por morte CV, AVC isquêmico, IAM ou isquemia perifé-
rica (HR 0.74 IC95% 0.65-0.85 p<0.0001); e (c) por mortalidade total (HR 0.82 IC95% p=0.01). Para os desfechos de segurança, a
ocorrência de sangramento grave foi maior no grupo terapia combinada em comparação ao AAS isolado (HR 1.70 IC95% 1.40-2.05
p<0.0001). O cálculo do benefício clínico, que leva em conta a ocorrência do desfecho primário e dos sangramentos graves, foi favorá-
vel ao tratamento combinado (HR 0.80 IC95% 0.70-0.91 p=0.0005).

Os autores concluíram que rivaroxabana 2.5 mg 2 vezes ao dia associada a AAS 100 mg ao dia reduz morte CV, AVC e IAM, apesar de
levar a uma maior ocorrência de sangramentos, em pacientes com doença CV estável.

Referência: Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J
Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1709118.

40
 RESUMENES

COMPASS-PAD – Rivaroxabana na ORION-1 – Efeitos do inclisiran em

doença arterial carotídea ou periférica. pacientes de alto risco cardiovascular
com níveis elevados de colesterol:
O objetivo do estudo COMPASS-PAD foi determinar o efeito de 3 eficácia após 1 ano de tratamento.
regimes de tratamento: (1) da associação de rivaroxabana 2.5 mg 2
vezes ao dia + AAS 100 mg 1 vez ao dia, ou (2) de rivaroxabana 5 mg 2
vezes ao dia, em comparação ao (3) uso isolado de AAS 100 mg Em apresentação prévia, uma dose única de inclisiran, um fármaco
diários, na ocorrência dos principais desfechos CV (MACEs) e princi- anti-senso, que interfere no RNA da PCSK9, havia demonstrado
pais eventos isquêmicos periféricos (MALEs) em pacientes portadores reduções sustentadas nos níveis de LDL-C de voluntários sadios, ao
de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) ou carotídea, estável. longo de 84 dias de seguimento. 501 pacientes, através de randomi-
Foram, então, randomizados 7,470 pacientes (média de idade 68 zação, foram alocados para receber injeções de inclisiran em dose
anos) com DAOP sintomática (4,129), doença carotídea (1,919) e DAC única de 200, 300, ou 500 mg ou placebo ou 2 doses de inclisiran de
com ITB < 0.90 (1,422), distribuídos nos 3 braços de tratamento, que 100, 200, ou 300 mg ou placebo.
foram seguidos por um período médio de 21 meses.
O desfecho primário do estudo foi mudança nos níveis de LDL-C aos
O grupo tratado com rivaroxabana 2.5 mg 2 vezes ao dia associado a 360 dias. Para os regimes de dose única as reduções de LDL-C foram
AAS 100 mg ao dia apresentou reduções de 28% na ocorrência de de 30%, 37% e 39%, para as doses de 200 mg, 300 mg e 500 mg,
MACEs (HR 0.72 IC95% 0.57-0.90 p=0.005) e de 46% na ocorrência de respectivamente. Para os regimes de 2 doses de inclisiran, as reduções
MALEs (HR 0.54 IC95% 0.35-0.84 p=0.005), na comparação com AAS de LDL-C foram de 30%, 40% e 46%, para as doses de 100 mg, 200 mg
100 mg isolado. Não houve diferença entre os grupos de terapia e 300 mg, respectivamente. Valores que se sustentaram ao logo do
isolada com AAS ou rivaroxabana 5 mg 2 vezes (p=0.19) para MACEs, seguimento de 1 ano. Não foram observados eventos adversos.
mas significativa redução de 37% em MALEs (HR 0.63 IC95% 0.41-0.96
p=0.03) em favor dos tratados com rivaroxabana. Para o desfecho Os autores concluíram que a dose de 300 mg no dia 1 e no dia 90
amputação, foram observadas reduções significativas nos regimes de representa a melhor dose para inicio de tratamento e que 300 mg
tratamento com rivaroxabana, 70% para a combinação com AAS e aplicados no dia 270 e a cada 6 meses seriam a melhor dose de manu-
54%para a monoterapia. tenção, por garantirem reduções em torno de 50% nos níveis de LDL-C
e de maneira sustentada.
Quando avaliados todos os desfechos combinados (MACE, MALE ou
amputação) o tratamento combinado foi superior (HR 0,69 IC95% Estudos de fase 3 com o inclisiran, envolvendo 3,000 pacientes com
0.56-0.85 p=0.0003). doença aterosclerótica CV (ORION-10 e 11), 400 pacientes com HF
heterozigótica (ORION-9) e 60 individuos com HF homozigótica
Para os desfechos de segurança, a ocorrência de sangramento grave (ORION-5) estão em andamento. Em paralelo, um estudo de
foi maior no grupo terapia combinada em comparação ao AAS isolado desfechos clínicos com 15 mil pacientes com doença CV e alto risco
(HR 1.61 IC95% 1.12-2.31 p=0.009). O cálculo do benefício clínico, está sendo preparado.
que leva em conta a ocorrência do desfecho primário e dos sangra-
mentos graves, foi favorável ao tratamento combinado (HR 0.72 IC95% Referência: Ray KK et al. Impact of a single or two dose regimen of
0.59-0.87 p=0.0008). inclisiran, a novel siRNA inhibitor to PCSK9 on time averaged reduc-
tions in LDL-C over 1 year. ORION-1 Trial. ESC Congress 2017.
Os autores concluíram que rivaroxabana 2,5 mg 2 vezes ao dia
associada a AAS 100 mg ao dia é significativamente superior ao AAS
isolado em reduzir o risco relativo em 31% de MACEs ou MALEs ou
amputações, mesmo induzindo a maior ocorrência de sangramentos,
em pacientes com DAOP ou carotídea.

Referência: Anand S et al. COMPASS PAD: Cardiovascular outcomes

for people using anticoagulation strategies trial: results in patients with
peripheral artery disease. ESC Congress 2017.

REVEAL – Redução modesta nos eventos cardiovasculares com o

inibidor de CETP anacetrapib.

O estudo REVEAL foi desenhado para investigar os efeitos da redução do LDL-C e do aumento de HDL-C pelo inibidor da CETP anace-
trapib, quando adicionado a uma estatina efetiva, na comparação ao placebo, sobre o desfecho composto de morte coronária, IAM e
revascularização coronária.

Foram selecionados 30,449 indivíduos acima de 50 anos, portadores de doença aterosclerótica CV, todos em uso de atorvastatina e
com níveis médios de LDL-C de 61 mg/dL, colesterol não-HDL de 92 mg/dL e HDL-C de 40 mg/dL. Foram randomizados para anacetra-
pib 100 mg (n=15,225) ou placebo (n=15,224). O desfecho primário composto do estudo foi a ocorrência do primeiro evento, morte
coronária, IAM ou revascularização coronária.

Durante um seguimento médio de 4,1 anos o desfecho primário ocorreu em número menor de pacientes do grupo anacetrapib em
relação ao placebo (10.8% versus 11.8% HR 0.91 IC95% 0.85-0.97 p=0.004). Essa diferença, significativa, se manteve nos múltiplos
subgrupos de pacientes.

No seguimento os valores médios de HDL-C foram superiores em 43 mg/dL no grupo anacetrapib (104% superior ao placebo) e os
níveis de LDL-C menores em 26 mg/dL (41% inferior ao placebo). Não foram observadas diferenças no risco de morte, câncer ou outros
eventos adversos graves.

Os autores concluíram que em pacientes com doença aterosclerótica CV que recebem tratamento intensivo com estatina, a adição de
anacetrapib resultou em menor incidência dos principais eventos CV.

Referência: The HPS3-TIMI55-REVEAL Collaborative Group. Effects of anacetrapib in patients with atherosclerotic vascular disease
(REVEAL). N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1706444.

41
EVENTOS

EVENTOS PARA RECORDAR NUESTRA ACTIVIDAD

La Asociación Boliviana de Ateroesclero-
2017
sis (ASOBAT) se reúne el tercer miércoles
7 y 8 de septiembre VIII Curso Latinoamericano de Diabetes Mellitus y XI Curso Internacional
de Manejo del Paciente con Diabetes Mellitus. ASOBAT. La Paz, Bolivia de cada mes con el auspicio de
TECNOFARMA. Las últimas sesiones
11 a 14 de octubre Congreso MEDINT 2017. Hotel Los Tajibos. Santa Cruz, Bolivia
fueron:
19 a 21 de octubre 43o Congreso Argentino de Cardiología. La Rural. Predio Ferial de Buenos
Aires, Argentina

7 a 10 de noviembre IV Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna. XXV Congreso

19/07/17
Nacional de Medicina Interna. Sociedad de Medicina Interna de Buenos
Aires. Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina
Control de la hipertensión
11 a 15 de noviembre American Heart Association - Scientific Sessions 2017, Anaheim,California, en Latinoamérica
USA
Dra. Isabel Cárdenas.
24 a 26 de noviembre 1er Congreso Iberolatinoamericano de Diabetes y sus Complicaciones.
Federación Diabetológica Colombiana. Hotel Holiday Inn, Bucaramanga,
Colombia

30 de nov a 3 de dicie. LIV Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Santiago,

23/08/17
Chile
El ejercicio físico como
4 a 8 de diciembre Federación Internacional de Diabetes. IDF Congress 2017. Abu Dhabi, UAE
parte del tratamiento
2018 de la DM
22 a 26 de enero 8th European School of Internal Medicine Levi, Finnish Lapland
61
Dra. Karina Chavarría
8 a 10 de febrero 1er Congreso Iberolatinoamericano de Diabetes y sus Complicaciones
Macro y Microvasculares. Holtel Holiday Inn, Bucaramanga, Colombia
20/09/17
14 a 17 de febrero| 11th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for
Diabetes (ATTD) Viena, Austria La hipertrigliceridemia
21 a 23 de febrero 6th World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity
and Hypertension (CODHy) Tel Aviv, Israel
como factor de riesgo CV
10 a 12 de marzo ACC.18 - 67th Annual Scientific Session. Orlando, Florida, USA Dr. Ramón De Urioste
17 a 20 de marzo ENDO 2018 Chicago, IL, USA

12 a 15 de abril ALEG. Endocrinología Ginecológica. Punta Cana, República Dominicana

22 a 24 de abril Congreso SAEGRE. Buenos Aires, Argentina

26 a 29 de abril Congreso Latinoamericano de Endocrinología. Cartagena de Indias,

Colombia

5 a 8 de mayo European Atherosclerosis Society.EAS 2018 Congress. Lisboa, Portugal

16 a 20 de mayo AACE 2018 Boston, USA

CONSEJO EDITORIAL ATEROMA
19 a 22 mayo 20th European Congress of Endocrinology (ECE 2018) Barcelona, Spain

23 a 26 de mayo 25th European Congress on Obesity, ECO2018, Viena, Austria

Dr. Samuel Córdova Roca (Director)
30 de mayo a 1 junio 31 Congreso Nacional Sociedad Española de Arteriosclerosis. Girona,
España
Dr. Eduardo Aranda Torrelio +
8 a 11 de junio European Hypertension Meetings ESH 2018 Annual Meeting Barcelona,
Spain Dra. Karina Chavarria
9 a 12 de junio XVIII International Symposium on Atherosclerosis Toronto, Canada
Dr. Félix Loza Chacón
22 a 26 de junio American Diabetes Association’s 78th Scientific Sessions, ADA 2018
Orlando, Florida, United States Dr. Rubén Peredo
5 a 7 julio X Congreso Internacional "Diabesidad, Aterosclerosis y Nutrición" de
APOA 2018. Lima, Perú

25 a 29 de agosto European Society of Cardiology. ESC Congress 2018 München, Germany

30 agosto a 1 septiembre 7th European Congress of Internal Medicine. Wiesbaden, Germany.

6 y 7 de septiembre IX Curso Latinoamericano de Diabetes Mellitus. XII Curso Internacional de

Manejo del Paciente con Diabetes Mellitus. La Paz, Bolivia

1 a 5 de octubre 53rd Annual Meeting of the European Association for the Study of
Diabetes. Berlin, Alemania

18 a 21 de octubre 34th World Congress of Internal Medicine Cape Town, South Africa

10 a 14 de noviembre AHA Scientific Sessions, Chicago IL, USA

1 a 4 de diciembre International Congress of Endocrinology (ICE). Cape Town, South Africa

 ATEROMA

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL DIRECTIVA Sociedad Paraguaya de

Aterosclerosis– SPA 2016-2018
Dra. M. Loreto Aguirre Chile
Dr. Hugo Arbañil Perú Presidente: Dr. Fabián Ruschel
Dr. Manlio Blanco México Vicepresidente: Dr. César Elizeche
Dr. Luis Cámera Argentina Secretaria: Dra. Lourdes Chamorro
Dr. Manuel Carrageta Portugal Tesorero: Dr. Claudio Díaz de Vivar
Dr. José E. Fernández-Britto Cuba Vocales: Drs. Javier Gómez, Fabiola Romero,
Dr. Miguel Angel Falasco Argentina Diana Yuruhan, Carlos Rotela
Dr. Francisco Fonseca Brasil Síndico: Dr. Jorge Gonzales Ruiz Diaz
Dr. Álvaro Huarte Uruguay
Dra. Gloria Larrabure Perú
Dr. Roberto Reussi Argentina
Dr. Emilio Ros España Junta Directiva SOLAT Capítulo Colombiano 2015-2017
Dr. Iván Darío Sierra Colombia
Dr. Jorge Solano Paraguay Presidente: Dra. Clara Eugenia Pérez
Dr. Jorge E. Torres Uruguay Vicepresidente: Dr. Carlos Calderón Ribero
Dr. Rafael Violante México Secretario: Dr. John Feliciano Alfonso
Dr. Hermes Xavier Brasil Tesorera: Dra. María Lucia Iregui
Vocales
Dr. Duvert Gutierrez
DIRECTIVA ASOBAT (2015-2017) Dr. José Morón
Dr. Jaime Ronderos
Presidente Dr. Álvaro Márquez
Dra.Karina Chavarría López Director Ejecutivo
Prof. Dr. Iván Darío Sierra Ariza
Vicepresidente Delegado Internacional
Dra. Patricia Pommier
Dr. Jaime Brugés Rui
Secretaria General
Dra. Lourdes Escalera
DIRECTIVA Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis (SUDEAT)
Tesorera
Dra. Gloria Ayala Bluske
Presidente Dr. Alvaro Huarte
Vocalías:
Científica: Dra. Eliana Cárdenas Guzmán Vicepresidente Dra. Natalia Miranda
Relaciones: Dra. ElmaRossell S
Prensa y Propaganda: Dr. Félix Loza Chacón
Secretaria Dra. Andrea Vaucher
Difusión: Dr. Eligio Copari
Paspresidente: Dra. Wilma Salinas Valenzuela
Secretaria Científica Dra. Rosana Gambogi
Delegado SOLAT
Dr. Samuel Córdova-Roca
Tesorera Dra. Silvia Lissmann

Consejo Directivo de la Asociación Peruana de Vocales Dr. Gustavo Bruno, Dra. Natalia Estramil, Dra.
Obesidad y Aterosclerosis (APOA) 2017-2019: Eugenia Guani, Dra. Victoria Guerrini, Dra.
Victoria Irigoin, Dra. Laura Llambi, Dra. Valenti-
Presidente na Mas, Dra. Raquel Monteghirfo, Dr. Marcelo
Dra. Rosa María Pando Álvarez Morales, Dr. Franco Peverelli

Vice-Presidente: Comisión fiscal Dr. Walter Alallón, Dra. Raquel Ponce de León
Dra. María Ganiku Furugen

Secretaria General: Comité de honor Dr. Jorge Torres, Dr. Milton Portos
Dr. Jorge Isaac Tupayachi Cruz
Comité de educación Dra. Andrea Arbelo, Dr. Mario Llorens, Dr. Álvaro
Secretaria de Acción Científica:
Niggemeyer, Dr. Fernando Ramos, Dr. Edgardo
Dra. Flor de Mercedes Vento Calero
Sandoya, Dra. Estela Skapino, Dra. Verónica
Secretaria de Finanzas: Torres, Lic. Marcela Baldizzoni, Lic. Isabel Wald
Dr. José Gilberto Carrión Rojas
Comité científico Dr. Alfredo Álvarez Rocha, Dra. Cristina Belzare-
Secretaria de Filiales:
Dr. Alfredo García Urriaga na, Dra. Rosario Bueno, Dr. Gaspar Catalá, Dra.
Beatriz Goja, Dra. Silvia García, Dra. Ana María
Vocal de Ética y Calificación: Jorge, Dr. Ricardo Lluberas, Dr. Pablo Muxi, Dra.
Dr. Ramiro Noé Carbajal Nicho Sonia Nigro, Dr. Oscar Noboa, Dr. Matías Pebet,
Dra. Cristina Pérez, Dr. Raúl Pisabarro, Dr. Rafael
Vocal de Publicaciones:
Dra. Martha Paola Arellano Salazar Radi, Dr. Pablo Rios, Dr. Carlos Romero, Dra. Pilar
Serra, Dra. Laura Sola
Paspresidente:
Dra. María Isabel Rojas Gabulli
Edición auspiciada gentilmente por:
Av. Velarde Nº 500 esquina
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