Biblioteca Médica Virtual

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DENG, fiebre del dengue

RI, enfermedad respiratoria
CHOL, cólera
MAL, paludismo
RVF, fiebre del Valle del Rift
HPS, síndrome pulmonar
por hantavirus
PL, peste

o o

Fuente: Dennis L Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hause, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo: Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e:
www.accessmedicina.com © McGraw-Hill Education. Derechos Reservados.
FIGURA 120-11 Patrones característicos de brotes de enfermedad relacionados con los fenómenos de El Niño, determinados con base en las condiciones de 2006-2007.
(Tomada de A Anyamba et al.: Developing global climate anomalies suggest potential disease risk factor for 2006-2007. lnt J Health Georg 5:60, 2006.)

nutrición. Además, la escasez de recursos y la inestabilidad del clima se ÜGDEN NH et al.: Climate change and the potential for range expansion of
relacionan cada vez más con conflictos. Los académicos argumentan que the Lyme disease vector Ixodes scapularis in Canada. Int J Parasitol 36:63,
los eventos relacionados con el cambio climático fueron un factor en las 2006.
revoluciones de la Primavera Arabe y la guerra civil en Siria. PAAIJMANS KP et al.: Temperature-dependent pre-bloodmeal period and tem­
La respuesta de la salud pública al cambio climático incluye medidas perature-driven asynchrony between parasite development and mosqui­
de mitigación y adaptación. La mitigación representa la prevención prima­ to biting rate reduce malaria transmission intensity. PLoS One 8:e55777,
ria e incluye la disminución en las emisiones de gases con efecto inver­ 2013.
nadero a la atmósfera. Aunque no se ha acordado un límite seguro para la WATTS DM et al.: Effect of temperature on the vector efficiency of Aedes
emisión de estos gases, los gobiernos de los principales países industriali­ aegypti for dengue 2 virus. Am J Trop Med Hyg 36:143, 1987.
zados acordaron establecer un objetivo de calentamiento <2 ºC sobre las ZHou G et al.: Association between climate variability and malaria epide­
cifras preindustriales para 2050; para lograr este objetivo será necesario mics in the East African highlands. Proc Natl Acad Sci USA 101:2375,
reducir las emisiones de gases con efecto invernadero 40-70% por debajo 2004.
de los niveles de 2010. El Acuerdo de París de 2016 sobre el cambio climá­
tico proporciona un marco para el establecimiento de un mercado global
de carbono que pueda acelerar la reducción en las emisiones de gases de
efecto invernadero, junto con varias otras disposiciones fundamentales. La
.... mitigación también confiere beneficios colaterales, incluida mejor calidad
del aire, que resulta cuando se queman menos combustibles biológicos o
Sección 2 Síndromes clínicos: infecciones
fósiles. Las estufas de combustión de biocombustibles, por ejemplo, utiliza­ adquiridas en la comunidad
....
o
das por 3 000 millones de personas en todo el mundo, liberan contami­
nación al aire, que constituye aproximadamente una cuarta parte de las
Neumonía
en
IV
en emisiones globales de carbono negro que calientan el planeta y matan al­
rededor de cuatro millones de personas al año. Las estufas limpias mitigan
al mismo tiempo el cambio climático y la mortalidad relacionada con la Lionel A. Mandell
contaminación del aire en interiores. Richard G. Wunderink
La adaptación representa la prevención secundaria y se enfoca en redu­
cir los daños derivados del aumento en el nivel del mar, las olas de calor,
inundaciones, sequías, incendios forestales y otros eventos favorecidos
por los gases con efecto invernadero. La eficacia de la adaptación se limita DEFINICIÓN
debido a las dificultades inherentes a la predicción de una localización, du­ La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. A pesar de
ración y gravedad precisas de los fenómenos meteorológicos extremos y ser una causa de morbilidad y mortalidad importante, a menudo se diag­
las inundaciones derivadas del aumento en el nivel del mar, entre otras nostica con imprecisión, se trata de modo equivocado y se subestima. His­
consideraciones. tóricamente, se clasificó como adquirida en la comunidad (CAP, commu­
nity-acquired pneumonia), adquirida en el hospital (HAP, hospital-acquired
■ LECTURAS ADICIONALES pneumonia) o relacionada con un ventilador (VAP, ventilator-associated pneu­
ANYAMBA A et al.: Prediction of a Rift Valley fever outbreak. Proc Natl Acad monia). Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía asociada con
Sci USA 106:955, 2009. los cuidados para la salud (HCAP, health care associated pneumonia); esta ca­
CAI W et al.: Increasing frequency of extreme El Niño events due to green­ tegoría estaba destinada a abarcar aquellos casos de CAP que fueron cau­
house warming. Nat Clim Change 4:111, 2014. sados por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-re­
CAMINADE C et al.: Impact of climate change on global malaria distribution. sistant) por lo general asociados con HAP. Por desgracia, las definiciones
Proc Natl Acad Sci USA 111:3286, 2014. originales parecen haber sido demasiado sensibles, lo que resultó en el tra­
CoLóN-GONZÁLEZ FJ et al.: The effects of weather and climate change on tamiento de una alta proporción de pacientes que tenía neumonía de ini­
dengue. PLoS Negl Trop Dis 7:e2503, 2013. cio en la comunidad con antibióticos de amplio espectro consistentes con
GETHING PW et al.: Climate change and the global malaria recession. Natu­ el tratamiento con HAP. Los estudios retrospectivos sugieren peores resul­
re 465:342, 2010. tados cuando se usaron antibióticos de amplio espectro en estos casos.
NATIONAL CLIMATIC DATA CENTER: Mitch: the deadliest Atlantic hurricane En lugar de basarse en un subconjunto predefinido o categoría de ca­
since 1780. Available from www.ncdc.noaa.gov/oajreports/mitch/mitch. sos de neumonía, es mejor evaluar cada uno individualmente sobre la base
html. Accessed January 13, 2017. de los factores de riesgo de infección con microorganismos MDR. En vez

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 Factor�s..de riesgo.para patóg�nos resistentes interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis Jac­ 909
. 1,'1 1• ' ,
• . '• 1•• tor) ocasionan fiebre. Las quimiocinas como IL-8 y el factor estimulante de
CAHª.1 " /- '
colonias de granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos, que son
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BACTERIAS atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las se­
GRAMNEGATIVAS creciones purulentas. Los mediadores de inflamación liberados por macró­
RESISTENTES A MÚLTIPLES MRSA ADQUIRIDO
FÁRMACOS Y MRSA MRSA NOSOCOMIAL EN LA COMUNIDAD
fagos y los neutrófilos recién reclutados crean una fuga alveolocapilar equi­
valente a la que aparece en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Hospitalización de 2 o más Hospitalización de 2 días o Infiltrados en caver­ (ARDS, acute respiratory distress syndromet aunque en la neumonía esta
días en los 3 meses previos más en los 3 meses previos nas o necrosis
fuga está localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cru­
Uso de antibióticos los 90 Uso de antibióticos 90 días Hemoptisis abundante
zan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La
días anteriores antes Neutropenia fuga capilar se manifiesta en las radiografías como un infiltrado y en la ex­
lnmunodepresión Hemodiálisis crónica, última Eritema ploración por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga
Paciente no ambulatorio sesión los 30 días previos Influenza concurrente capilar ocasiona hipoxemia. Algunas bacterias patógenas al parecer inter­
Alimentación por sonda Colonización previa docu­ Joven, estado ante­ fieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que normalmente surgiría
Supresión de secreción de mentada de MRSA rior sano cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede causar
ácido gástrico Insuficiencia cardiaca Aparición en un mes hipoxemia grave. El incremento del impulso respiratorio en el síndrome
EPOC grave o bronquiecta­ Supresión de secreción de de verano de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response
siasb ácido gástrico
syndrome; cap. 297) causa alcalosis respiratoria. La disminución del volu­
ª Cefalosporinas/macrólidos o fluoroquinolonas. b Riesgo de infección por Pseudomonas men y la distensibilidad pulmonar por la fuga capilar, hipoxemia, intensi­
aeruginosa. ficación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a ve­
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MRSA, Staphylococcus aureus resistente ces el broncospasmo por la propia infección, culminan en disnea y, si es
a la meticilina.
grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de dis­
minuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la des­
de originar una investigación sobre neumonía primaria, se modificó la viación intrapulmonar de sangre, podrán causar la muerte del enfermo.
definición original de HCAP a partir de un estudio de bacteriemia relacio­ Una microbiota alveolar normal eleva la posibilidad de una vía alterna­
nada con los cuidados para la salud. Estudios recientes identificaron a los tiva para el desarrollo de neumonía. Esta microbiota es similar a la oro­
pacientes en riesgo de adquirir patógenos resistentes a los antibióticos ge­ faríngea; ambas son de predominio grampositivas en contraste con el me­
neralmente utilizados; definieron los factores de riesgo para la infección dio gramnegativo de la gastrointestinal normal. En lugar de la invasión del
con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resis­ aparato respiratorio inferior estéril por patógenos para causar neumonía,
tant Staphylococcus aureus) independiente de otros patógenos MDR; y des­ las alteraciones en las defensas del hospedador pueden permitir el creci­
cubrieron que se requieren al menos 2-3 factores de riesgo antes de que la miento excesivo de uno o más componentes de la flora bacteriana normal.
probabilidad de patógenos resistentes a los medicamentos sea suficiente El hecho de que muchos patógenos de CAP son componentes de la micro­
para influir en la terapia antibiótica empírica de amplio espectro inicial. Es­ biota alveolar normal respalda este modelo alternativo de patogenia. Las
tos factores de riesgo se enumeran en el cuadro 121-1. dos fuentes más probables de una microbiota alveolar alterada son las in­
Este capítulo trata sobre la neumonía en pacientes sin inmunodepre­ fecciones del aparato respiratorio superior por CAP y el tratamiento con
sión. La neumonía en pacientes con inmunodepresión grave, algunos de antibióticos para HAP/VAP.
los cuales se superponen a los grupos de pacientes considerados aquí, se
estudiará en los capítulos 70, 138 y 197. HISTOPATOLOGÍA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La
FISIOPATOLOGÍA fase inicial es edema por el exudado proteináceo y a menudo bacterias en
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a los alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clíni­
nivel alveolar y la respuesta contra ellos es desencadenada por el hospe­ cos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de hepatización ro­
dador. Los microorganismos llegan a las vías respiratorias inferiores en va­ ja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que
rias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Duran­ da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son impor­
te el sueño, a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material tantes en las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en
faríngeo (en especial el anciano) y en pacientes con bajo nivel de concien­ cultivos de muestras alveolares reunidas durante esta fase. En la tercera
cia. En ocasiones, la neumonía surge por propagación hematógena (p. ej., fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritroci­
de endocarditis tricúspide) o por extensión contigua desde los espacios tos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predo­
pleural o mediastínico infectados. minante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido
Los factores mecánicos son de importancia decisiva en las defensas del las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria
hospedador. Las vibrisas y los cornetes de las vías nasales capturan las gran­ de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el inter­
des partículas inhaladas antes de que alcancen la porción baja de las vías cambio de gases. En la fase finat la resolución, el macrófago es la célula do­
respiratorias, y las ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan los minante en el espacio alveolar, y han sido eliminados los restos de neutró­
microbios en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos de filos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
eliminación o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el Tales fases son válidas sobre todo en la neumonía neumocócica y qui­
patógeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de zá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en par­
la tos protegen contra la broncoaspiración. Además, la flora normal que se ticular las neumonías por virus o Pneumocystis. En la VAP, antes de que se
adhiere a las células mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy identifique un infiltrado en las radiografías, puede surgir bronquiolitis res­
constantes, impide que las bacterias patógenas se adhieran a la superficie piratoria. Debido al mecanismo de microaspiración, se advierte una en­
y así se reduzca el peligro de neumonía. fermedad bronconeumónica con mayor frecuencia en las neumonías de
Cuando se vencen estas barreras o cuando los microorganismos tienen origen hospitalario, en tanto que en la CAP bacteriana es más común una
la pequeñez suficiente para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófa­ distribución lobular. A pesar de la imagen radiográfica, las neumonías viral
gos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruir­ y por Pneumocystis representan más bien un ataque alveolar y no inters­
los. Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales (proteínas A y ticial.
D de la sustancia tensoactiva) que poseen propiedades opsonizantes pro­
pias y actividad antibacteriana o antiviral. Los patógenos, después de engu­
llidos (incluso si no son destruidos por los macrófagos), son eliminados por
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos, y dejan de ■ ETIOLOGÍA
constituir un problema infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía ex­
de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, trahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia) comprende bacterias,
se manifiesta la neumonía clínica. En este caso, los macrófagos desencade­ hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente
nan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de las vías respi­ están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el sín­
ratorias inferiores. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la pro­ drome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y
liferación de los microorganismos, es el factor que desencadena el síndrome síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory syn­
clínico de neumonía. La liberación de mediadores de inflamación como drome) y cepas de origen extrahospitalario de Staphylococcus aureus resis-

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 910 neumon1a posibles
clínica
PACIENTES PACIENTES HOSPITALIZADOS FACTOR PATOGENOS POSIBLES 1

AMBULATORIOS FUERA DE ICU ICU Alcoholismo Staphylococcus pneumoniae, anaerobios de la

Streptococcus S. pneumoniae S. pneumoniae boca, Klebsiella pneumoniae, especies de Acine-
pneumon,ae tobacter, Mycobacterium tuberculosis
M. pneumoniae Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella
EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus int/uenzae, Pseudomonas aerugino-
Haemophilus influenzae sa, especies de Legionella, S. pneumoniae, Mo-
H. influenzae Bacilos gramnegativos raxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
C. pneumoniae Especies de Legionella H. influenzae Neumopatía estructural P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphy/o-
Virus respiratoriosª Virus respiratoriosª Virus res iratorios (p. ej., bronquiectasia) coccus aureus
ª Virus de influenza (gripe} A y B, metapneumovirus humanos, adenovirus, virus sincitial Demencia, apoplejía y dismi- Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gram-
respiratorio y virus de parainfluenza. nución del nivel de conciencia negativas
ICU, unidad de cuidados intensivos. Absceso pulmonar CA-MRSA, aerobios de la boca, hongos endémi-
cos, M. tuberculosis, bacterias atípicas
Viajes a los valles fluviales de Histoplasma capsu/atum
tente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Sin Ohio o San Lorenzo
embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos Viajes a los estados de la zona Hantavirus, especies de Coccidioides
(cuadro 121-2). El germen más común es Streptococcus pneumoniae, pero suroccidental de Estados Uni-
también hay otros microorganismos dentro de los factores de riesgo y la dos
gravedad del trastorno en el paciente. La división de los agentes potencia­ Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de gripe aviar
les en patógenos bacterianos "típicos" o microorganismos "atípicos" pue­
Ocupación de un hotel o viaje Especies de Legionella
de ser de utilidad. En la primera categoría están incluidos S. pneumoniae, en un crucero en las 2 serna-
Haemophilus influenzae y en algunos pacientes S. aureus y bacilos gramnega­ nas anteriores
tivos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aerugi.nosa. Entre los micro­ Presencia de gripe (influenza) Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. au-
organismos "atípicos" están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneu­ local reus
moniae (pacientes ambulatorios) y especies de Legionella, así como virus Exposición a murciélagos o pá- H. capsulatum
neumotrópicos como los de gripe, adenovirus, metapneumovirus y vi­ Jaros
rus sincitiales respiratorios. En general, con el uso creciente de la vacuna
Exposición a pájaros Chlamydia psittaci
antineumocócica, la incidencia de la neumonía por neumococos parece es­
tar disminuyendo. Los casos debidos a M. pneumoniae y C. pneumoniae, sin
Exposición a conejos Francisella tularensis
embargo, parecen aumentar, en especial entre los adultos jóvenes. Los vi­ Exposición a ovejas, cabras y Coxiella burnetü
gatas parturientas
rus pueden ser responsables de una gran proporción de casos de CAP que
requieren hospitalización, incluso en los adultos. Las pruebas basadas en Nota: CA-MRSA, Staphy/ococcus aureus resistente a meticilina, de origen extrahospitala­
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) rio; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
muestran que los virus pueden estar presentes en 20-30% de los adultos sa­
nos y en el mismo porcentaje de pacientes con neumonía, incluidos los país, por lo general, 80% de los sujetos afectados se trata de manera am­
que están gravemente enfermos. Los virus más comunes son influenza, bulatoria y 20% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes
parainfluenza y sincitial respiratorio. No siempre puede determinarse si ambulatorios casi siempre es <5%, mientras que en los hospitalizados va­
son patógenos etiológicos, copatógenos o simplemente colonizadores. Los ría ~12 a 40%, según se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados in­
microorganismos atípicos no pueden cultivarse con los medios habituales, tensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa principal de muerte
y tampoco se les identifica con tinción de Gram. La frecuencia e importan­ por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto
cia del ataque de patógenos atípicos tiene enorme trascendencia en el tra­ se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes es readmitido en el pla­
tamiento. Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos zo de un mes desde el alta. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitali­
.... los B lactámicos, y es importante en estos casos utilizar un macrólido, una zaciones y más de 55 000 muertes cada año. El costo anual calculado total
fluoroquinolona o una tetraciclina. En 10-15% de los casos de CAP de tipo relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es mayor
.... polimicrobiano, dentro de los mecanismos etiológicos se observa una com­ en los extremos de edad. La tasa anual general en Estados Unidos es de 12
•IV binación de patógenos típicos y atípicos. casos/1 000 personas, pero la cifra aumenta a 12-18/1 000 entre los niños
• Los anaerobios intervienen sólo cuando se produjo un episodio de bron­ menores de 4 años, y a 20/1 000 entre las personas mayores de 60.
coaspiración días o semanas antes del episodio inicial de neumonía. El Los factores de riesgo de que surjaCAP, en general, y los correspondien­
principal factor de riesgo es la combinación de las vías respiratorias inde­ tes a la neumonía neumocócica en particular, repercuten en los regímenes
fensas (individuos que han ingerido alcohol o drogas en exceso o han teni­ terapéuticos. Los factores de riesgo de CAP comprenden alcoholismo, as­
do convulsiones) o también gingivitis significativa. Las neumonías por ana­ ma, inmunodepresión, hospitalización y ten,er >70 años. En los adultos ma­
erobios suelen complicarse por la formación de abscesos y empiemas o yores, los factores como la disminución de la tos y los reflejos nauseosos,
derrames paraneumónicos importantes. así como el decremento en las respuestas de anticuerpos y del receptor ti­
La neumonía por S. aureus es un trastorno que complica la infección po Toll aumentan la probabilidad de neumonía. Los factores de riesgo de
por influenza (gripe), sin embargo, se ha señalado que cepas de MRSA son que surja neumonía neumocócica comprenden demencia senil, cuadros
las causas de CAP ; esta entidad aún no es muy frecuente, pero los médi­ convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoho­
cos deben conocer sus consecuencias potencialmente graves, como la neu­ lismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección
monía necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la por VIH. Existe mayor posibilidad de que surja infección por CA-MRSA
propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio ex­ en sujetos con piel colonizada o infección con CA-MRSA. Las enterobac­
trahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA teriáceas tienden a afectar a individuos recién hospitalizados, sometidos a
en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario (commu­ antibioticoterapia o que muestran otras patologías, como alcoholismo e in­
nity acquired MRSA, CA-MRSA) producen infección en individuos sanos suficiencia cardiaca o renal. P. aerugi.nosa también infecta a estos pacientes
que no habían tenido contacto con los servicios de salud. y a los que tienen alguna neumopatía estructural grave, como bronquiecta­
Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidado­ sia, fibrosis quística o EPOC grave. Algunos factores de riesgo para infec­
sas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser ción por Legi.onella son diabetes, neoplasias malignas hematológicas, cán­
difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP ; cer, nefropatía grave, infección por VIH, tabaquismo, género masculino y
en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello permanencia reciente en un hotel o en un crucero.
es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían
orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 121-3). ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología inicial de CAP puede variar de poco activa a fulminan­
■ EPIDEMIOLOGÍA te y de leve a letal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y
En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada gravedad de la infección comprenden manifestaciones de índole general
año; junto con la influenza, la CAP es la octava causa de muerte en ese y otras circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas.

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 El individuo a menudo tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de es­ tante como Mycobacterium tuberculosis y virus de gripe, causan algunos ca­ 911
calofríos y sudación. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, sos; por último, sin los datos de cultivo y sensibilidad es imposible vigilar
purulento o hemoptoico. La hemoptisis evidente sugiere neumonía por con exactitud las tendencias en cuanto a resistencia, y es más difícil estruc­
CA-MRSA. Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede turar regímenes terapéuticos empíricos apropiados.
decir frases completas o quedarse sin aliento. Si hay afectación de la pleu­
ra puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes puede mos­ TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Con la tinción de Gram del espu­
trar síntomas del aparato digestivo como náuseas, vómito o diarrea; otros to se busca asegurar que una muestra es idónea para ser cultivada, sin em­
síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias. bargo, a veces permite identificar algunos patógenos (como S. pneumoniae,
Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de S. aureus y bacterias gramnegativas) por su aspecto característico. La mues­
consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es tra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos
frecuente observar taquipnea y uso de músculos accesorios de la respira­ y <10 células del epitelio escamoso por campo de poco aumento. La sensi­
ción. La palpación revela un frémito táctil más intenso o disminuido, y en bilidad y especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo son
la percusión pueden variar de mates a destacables, y son reflejo de la con­ muy variables. Incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica
solidación subyacente y la presencia de líquido pulmonar y pleural, respec­ comprobada, la confirmación obtenida por cultivos positivos en muestras
tivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, de esputo es de 50% o menos.
ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. La sintomatología inicial quizá Muchos pacientes, en particular ancianos, no generan una muestra de
no se manifieste de manera clara en el paciente senil, quien puede mostrar esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibió­
al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras ticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La
manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen choque séptico imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidrata­
a consecuencia de CAP muestran hipotensión y a veces signos de insuficien- ción, y si se corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de
. ,, . tórax se observarán infiltrados más evidentes. En el caso de personas hos­
c1a organ1ca.
Aumenta el riesgo de complicacion�s cardiacas secundarias a mayor in­ pitalizadas en ICU e intubadas, se envía con la mayor rapidez posible al
flamación y actividad procoagulante. Estas incluyen infarto al miocardio, laboratorio de microbiología la muestra de material aspirado con técnica
insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias, en particular en los ancianos. profunda o de lavado broncoalveolar (obtenida de forma broncoscópica o
En la CAP por neumococos, el aumento del riesgo de eventos coronarios de otra manera). Las causas de CAP grave son diferentes de las que causan
agudos puede ser parcialmente provocado por neumolisis, lo que aumenta un cuadro menos intenso (cuadro 121-2), por lo que el mayor beneficio que
la activación plaquetaria. Hasta 90% de los síndromes coronarios agudos obtiene el médico de la tinción y el cultivo de secreciones de vías respira­
ocurre en la primera semana después del inicio de la CAP, y el riesgo de torias es alertarlo respecto de la presencia de patógenos no sospechados,
insuficiencia cardiaca congestiva de aparición nueva en los pacientes ma­ resistentes o con ambas características, o permitir una modificación apro­
yores hospitalizados por esta enfermedad puede extenderse hasta un año. piada del tratamiento. Otras tinciones y cultivos también son útiles (p. ej.,
tinción específica para M. tuberculosis u hongos).
■ DIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVOS El índice de confirmación diagnóstica por medio de he­
El médico, ante un caso de posible CAP, debe plantearse dos preguntas:
mocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia, es
¿se trata de neumonía? y, si es así, ¿cuál es su origen? La primera duda es
decepcionantemente bajo, sólo 5-14 % de estos hemocultivos obtenidos de
esclarecida por métodos clínicos y radiográficos, en tanto que, para solucio­
pacientes hospitalizados por CAP son positivos, y el patógeno aislado con
nar la segunda, se necesitan técnicas de laboratorio.
mayor frecuencia es S. pneumoniae. Los regímenes empíricos recomenda­
Diagnóstico clínico En el diagnóstico diferencial se incluyen enferme­ dos tienen un espectro protector amplio contra neumococos y, por ello, si
dades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación en el cultivo se identifica este microorganismo, su efecto es mínimo (si es
aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, que lo tiene) en el desenlace clínico. A pesar de ello, los datos del antibio­
neumonitis por hipersensibilidad y neumonitis por radiación. Nunca está grama permiten a veces reducir las opciones de antibióticos en los casos
de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. Por ejemplo, apropiados. Los hemocultivos, ante su baja tasa de confirmación diagnós­
alguna cardiopatía diagnosticada puede sugerir agravamiento del edema tica y el hecho de que no ejerzan una trascendencia notable en los resul­
pulmonar, en tanto que un carcinoma primario, lesión pulmonar, que es tados, ya no son considerados como métodos obligatorios en todos los hos­
consecuencia de radiación. pitalizados por CAP. Sin embargo, es necesario el hemocultivo en algunos
Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los sig­ enfermos de alto riesgo, como los que tilenen neutropenia a consecuencia
nos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58 y 67%, de una neumonía, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías cró­
respectivamente. El adulto mayor puede presentarse al inicio sólo con con­ nicas o CAP grave.
fusión; es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras
PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS Dos técnicas disponibles comercial­
patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria y pue­
mente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella
den incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque
en la orina. El estudio de Legionella pneumophila detecta sólo el grupo sero­
multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico indi­
lógico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la en­
can un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles su­
fermedad extrahospitalaria de los legionarios en Estados Unidos. La sensi­
gieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica
bilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en
tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el indivi­
orina puede llegar a 70 y 99%, respectivamente. El método para detectar
duo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor
antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de
o un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y ra­
90%, respectivamente). Es posible que surjan resultados falsos positivos en
diográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento,
muestras obtenidas de niños colonizados, pero en general, la técnica gene­
porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de
ra resultados fiables. Los dos métodos detectan el antígeno incluso des­
pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial.
pués del inicio de la antibioticoterapia apropiada.
En algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen
los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Se cuenta con variantes
de infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamiento farma­ de esta misma técnica que amplifican el DNA o RNA del microorganis­
cológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria. mo para detectar diversos patógenos. La PCR de los frotis rinofaríngeos
se convirtió en el estándar para el diagnóstico de la infección respiratoria
Diagnóstico etiológico Si el médico se atiene sólo a las manifestacio­ viral. Además, por medio de la PCR múltiple se puede detectar el ácido
nes clínicas, no podrá identificar la causa de la neumonía. Excepto por los nucleico de especies de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae y mico­
pacientes con CAP internados en la ICU, no se han publicado datos que bacterias. El costo-efectividad de la prueba PCR, sin embargo, no ha sido
indiquen que el tratamiento orientado contra un patógeno específico sea establecido. En pacientes con neumonía neumocócica, una carga bacteria­
mejor en términos estadísticos que el tratamiento empírico. Por ello, habría na intensa confirmada mediante sangre total por PCR se relaciona con
que cuestionar los beneficios de definir un origen microbiano, en particu­ aumento del riesgo de choque séptico, necesidad de ventilación mecánica
lar si se tienen en cuenta los costos de los métodos diagnósticos; sin em­ y muerte. Es concebible que este tipo de prueba ayude a identificar a los
bargo, es posible plantear razones para intentar el diagnóstico etiológico. pacientes que son elegibles para ingreso a ICU.
La identificación de un patógeno inesperado disminuye las opciones del
régimen empírico inicial y reduce la presión de elegir el antibiótico, dismi­ MÉTODOS SEROLÓGICOS Se considera que el incremento al cuádruple en
nuyendo el peligro de resistencia. Los patógenos con trascendencia impor- la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la muestra sérica de

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 912 fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnóstico de infección CUADRO 121-4 Factores de riesgo para el deterioro temprano
con el patógeno encontrado. Antes se utilizaban estudios serológicos para en CAP
identificar patógenos atípicos y típicos, aunque relativamente poco comu­
Infiltrados multilobulares Hipoalbuminemia
nes, como eoxiella burnetii. A pesar de ello, ya no se les utiliza por el tiem­
po que es necesario esperar para obtener el resultado final en la muestra Hipoxemia grave (saturación arterial <90%) Neutropenia
de sujeto convaleciente y la dificultad de interpretación. Acidosis grave (pH <7.30) Trombocitopenia

BIOMARCADORES Hay varias sustancias que pueden servir como marca­ Confusión mental Hiponatremia
dores de inflamación grave. En la actualidad se usan proteína C reactiva Taquipnea grave (>30 respiraciones por minuto) Hipoglucemia
(CRP, e-reactive protein) y procalcitonina (PCT). Las concentraciones de es­
tos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta inflama­
toria, sobre todo contra patógenos bacterianos. La CRP quizá sea útil en la menos graves que ingresan al piso y luego se deterioran, que entre los
identificación del empeoramiento de la enfermedad o el fracaso del tra­ pacientes de la misma gravedad que se vigilan en la ICU. Se han pro­
tamiento, y la PCT puede jugar un papel importante en la distinción de la puesto diversas calificaciones para identificar a los pacientes con ma­
infección bacteriana y viral, determinando la necesidad de tratamiento an­ yor probabilidad de deterioro temprano (cuadro 121-4). La mayor parte
tibacteriano o decidiendo cuándo suspenderlo. La prueba PCT puede dar de los factores de estas calificaciones son similares a los criterios me­
como resultado un menor uso de antibióticos en CAP sin aumento conco­ nores de gravedad propuestos por la Infectious Diseases Society of
mitante en la falla del tratamiento o el riesgo de mortalidad. Estas pruebas America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) en sus lineamien­
no deben usarse solas, pero cuando se interpretan en conjunto con otros tos para el tratamiento de CAP. Datos recientes sugieren que la trom­
hallazgos del interrogatorio, exploración física, radiología y pruebas de la­ bocitopenia, leucopenia e hipotermia, pueden eliminarse de la lista de
boratorio, ayudan a tomar decisiones sobre los antibióticos y el tratamien­ criterios menores.
to adecuado de pacientes graves con CAP.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
TRATAMIENTO La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la lar­
ga puede disminuir las opciones terapéuticas. La administración erró­
Neumonía extrahospitalaria nea de antibióticos causa mayores presiones en las mutaciones gené­
ticas en relación con los antibióticos, y con ello afecta en forma local o
SITIO DE ATENCIÓN incluso global la resistencia, por diseminación clonal. En lo que respec­
El costo del tratamiento hospitalario excede al ambulatorio en un fac­ ta a CAP, los problemas principales de resistencia se observan más
tor de 20 y la hospitalización compone gran parte de los gastos relacio­ bien en S. pneumoniae y MRSA de origen extrahospitalario.
nados con CAP, por tanto, la decisión de hospitalizar a un paciente con
CAP tiene implicaciones considerables, y la admisión tardía a la ICU se S. pneumoniae La resistencia a neumococos se adquiere por incorpo­
asocia con un mayor riesgo de mortalidad. ración directa del DNA y remodelación que es consecuencia del con­
Algunos enfermos pueden tratarse en su hogar y otros necesitan la tacto con bacterias comensales orales muy similares; por el proceso de
atención dentro de un hospital, pero a veces es difícil esta decisión. Los transformación natural, o por mutación de algunos genes.
medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados adversos, Los límites de la concentración mínima inhibidora (MIC, minimal
incluyendo enfermedad grave y muerte, pueden hacer que se lleven al inhibitory concentration) para la penicilina en neumonía son <2 µglmL
mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las perso­ para la susceptibilidad,>2-4 µglmL para sensibilidad intermedia y >8
nas. Aunque existen distintas reglas de predicción, dos son las más fre­ µglmL para la resistencia. Una modificación de los umbrales de sensi­
cuentes: el índice de gravedad de neumonía (PSI , Pneumonia severity bilidad produjo una disminución drástica de la proporción de cepas ais­
index), un modelo pronóstico que permite identificar individuos con ladas de neumococos consideradas como resistentes. En el caso de la
poco peligro de fallecer y los criterios CURB-65 que evalúan la gravedad meningitis, los valores de MIC siguen siendo los mismos, por fortuna,
de la enfermedad. la resistencia a la penicilina pareció alcanzar una meseta incluso antes
Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como de que se modificaran los valores umbral de MIC. La resistencia neu­
.... edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración mocócica a los B lactámicos sólo se debe a la existencia de proteínas de
física y estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asig­ unión a la penicilina con afinidad baja. Los factores de riesgo de infec­
na al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad ción neumocócica resistente a penicilina incluyen tratamiento antimi­
....
o siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y crobiano reciente, edad menor de dos años o mayor de 65, atención en
en
IV
en clase 5, 29.2%. Es poco práctica la determinación del PSI en una sala guarderías, hospitalización reciente e infección por VIH.
de urgencias atareada por el número de variables que deben evaluarse, A diferencia de la resistencia a la penicilina, ha ido en aumento
sin embargo, los estudios clínicos demuestran que el uso habitual del la resistencia a los macrólidos, y en ella intervienen varios meca­
PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes clases 1 nismos. La modificación del sitio de acción del fármaco es causada por
y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observa­ metilación del ribosoma en rRNA 23S, codificado por el gen ermB, pro­
ción hasta que pueda tomarse otra decisión. duce una resistencia marcada (MIC >64 µglmL) a los antibióticos ti­
Los criterios de CURB-65 incluyen cinco variables: confusión (C); po macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B. El mecanismo de sali­
urea,> 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria >30/min (R); presión ar­ da, codificado por el gen mef (fenotipo M) casi siempre se relaciona con
terial sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg (BP, blood pressure) resistencia leve (MIC 1-32 µglmL). Estos dos mecanismos causan ~45
(B), y edad >65 años. Los pacientes con puntuación O, en quienes la y ~65%, respectivamente, de los aislados neumocócicos resistentes en
tasa de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del Estados Unidos. La resistencia elevada a los macrólidos es más frecuen­
hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a me­ te en Europa, mientras que en Norteamérica predomina la resistencia
nos que sea total o parcialmente atribuible a la edad >65 años; en tales leve. En algunos países, incluido Estados Unidos, la prevalencia de S.
casos, no se requiere hospitalización. Si los pacientes tienen puntua­ pneumoniae resistente a los macrólidos supera 25%. En tales situacio­
ciones >3, las tasas de mortalidad en forma global son de 22%, y en nes, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica.
estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados También ha habido señalamientos de resistencia de neumococos a
intensivos. las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina y levofloxacina). Se han
Es difícil pronunciarse por la superioridad de algunos de los instru­ identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas
mentos de evaluación. Sea cual sea el sistema utilizado, es importante II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y pare, respectivamente. Ade­
valorar el uso de estos criterios objetivos con la consideración cuida­ más, en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas
dosa de factores importantes en cada enfermo, incluyendo la capaci­ pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión.
dad de cumplir con un régimen a base de antibióticos orales y los re­ Se considera que las cepas aisladas con resistencia a fármacos de
cursos de que dispone fuera del hospital. tres o más clases antimicrobianas con mecanismos de acción distintos
Ni el PSI ni el CURB-65 son exactos para determinar la necesidad son MOR. También genera inquietud la propensión a que exista alguna
de ingreso a la ICU. El choque séptico o la insuficiencia respiratoria en relación entre la resistencia neumocócica. a la penicilina y la disminu­
la sala de urgencias son indicaciones obvias para atención en la ICU; ción de la sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas
sin embargo, las tasas de mortalidad son mayores entre los pacientes y trimetoprim-sulfametoxa.zol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de

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neumococo resistentes a la penicilina que se aíslan en la sangre tam­ CUADRO 121-5 Antibioticoterapia empírica de la CAP 913
bién muestra resistencia a los macrólidos.
El factor de riesgo más importante para la infección por neumoco­ Pacientes ambulatorios
cos resistentes a antibióticos es el uso de algún antibiótico específico en 1. Personas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos
el transcurso de los tres meses anteriores. De ahí que el antecedente de 90 días
tratamiento con antibióticos constituya un factor crucial para evitar la • Un macrólido (claritromicina (500 mg VO, dos veces al día) o azitromicina (una sola
administración de un fármaco inapropiado. dosis VO de 500 mg para seguir con 250 mg al día)] o
M. pneumoniae M. pneumoniae resistente a los macrólidos se repor­ • Doxiciclina (100 mg VO dos veces al día)
tó en varios países, como Alemania (3%), Japón (30%), China (95%) y 2. Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar
Francia y Estados Unidos (5%-13%). La resistencia del micoplasma a los otro fármaco de clase diferente
macrólidos está en aumento como resultado de la mutación del sitio de • Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina (400 mg VO al
unión en el dominio V del rRNA 23S. día), gemifloxacina (320 mg VO al día) o levofloxacina (750 mg VO al día)] o
CA-MRSA La neumonía de origen extrahospitalario causada por • Un� lactámico (de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tres veces al día) o la
MRSA puede provenir de cepas clásicas de origen hospitalario o cepas combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g dos veces al día); otras posibilidades:
genotípica y fenotípicamente distintas a este origen. Muchas infec­ ceftriaxona (1-2 g IV al día), cefpodoxima (200 mg VO dos veces al día), cefuroxima
ciones con las cepas primeras se adquirieron de manera directa o in­ (500 mg VO dos veces al día)] y además un macrólidoª
directa por contacto con el entorno asistencial, y en la actualidad se les 3. En regiones donde es muy frecuente la resistencia de "alto nivel" de neumococos a
clasificaría de HCAP (cuadro 121-1). En algunos hospitales las cepas macrólidos/ pensar en las alternativas mencionadas en párrafos anteriores en sujetos
CA-MRSA han desplazado a las cepas nosocomiales clásicas, tenden­ que además tienen otras enfermedades
cia que sugiere que las más recientes pudieran ser más potentes. Sujetos hospitalizados pero no en ICU
La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA,
• Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina (400 mg VO o IV al
que codifica la resistencia a todos los p lactámicos. Se han des­
crito como mínimo cinco tipos de mee del casete cromosómico esta­ día); levofloxacina (750 mg VO o IV al día)]
filocócico (SCCmec, staphylococcal chromosomal cassette mee). La típica • Un� lactámico' (ceftriaxona (1-2 g IV c/8 h); ampicilina (1-2 g IV c/4-6 h); cefotaxima, (1-2 g
cepa nosocomial pertenece al tipo II o 111, en tanto que CA-MRSA po­ IV c/8 h); ertapenem (1 g IV al día)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina
see el elemento SCCmec de tipo IV. Los gérmenes de CA-MRSA tienden VO (como se señaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o
a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen hospitalario, azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg al día)]
y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, clindamicina y tetraciclina, ade­ Sujetos hospitalizados y en ICU
más de serlo a la vancomicina y linezolida. A pesar de ello, la distinción • Un� lactámicoe (ceftriaxona (2 g IV e/día); ampicilina-sulbactam (2 g IV c/8 h)] o
más importante es que las cepas CA-MRSA pueden poseer genes de
cefotaxima (1-2 g IV c/8 h) y además azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica
superantígenos como las enterotoxinas B y C, y la leucocidina de Pan­ en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU)
ton-Valentine, una toxina membranotrópica que puede crear poros ci­
tolíticos en los polimorfonucleares, los monocitos y los macrófagos. Observaciones especiales

Bacilos gramnegativos Rebasa los límites de este capítulo hacer un Si existe la posibilidad de afectación por Pseudomonas
comentario sobre la resistencia de bacilos gramnegativos (cap. 156). Al • Usar un� lactámico contra Pseudomonas [piperacilina/tazobactam (4.5 g IV c/6 h);
parecer, es cada vez más frecuente la resistencia a la fluoroquinolona cefepima (1-2 g IV c/12 h); imipenem (500 mg IV c/6 h); meropenem (1 g IV c/8 h)] y
en cepas de Escherichia coli de origen extrahospitalario. En forma típi­ además ciprofloxacina (400 mg IV c/12 h) o levofloxacina (750 mg IV al día)
ca, algunas especies de Enterobacter son resistentes a las cefalosporinas; • Los� lactámicos anteriores y además un aminoglucósido [amikacina (15 mg/kg al día) o
los fármacos más indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas tobramicina (1.7 mg/kg al día) y azitromicina] o
o los carbapenémicos. De manera similar, si se corrobora o sospecha • Los� lactámicos antes señalados' más un aminoglucósido más una fluoroquinolona ::s
...�
que las infecciones son causadas por bacterias que producen p lactama­ contra neumococos
sas de amplio espectro (extended-spectrum beta lactamases, ESBL), hay Si existe la posibilidad de afectación por CA-MRSA
que recurrir a una fluoroquinolona o a un carbapenem.
• Agregar linezolida (600 mg IV c/12 h) o vancomicina (15 mg/kg c/12 h al principio, con
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL ajuste de dosis) más clindamicina (300 mg cada 6 h)
Al comenzar el tratamiento, el médico rara vez conoce la identidad de ª En vez del macrólido se puede usar doxiciclina (100 mg VO dos veces al día). b Las MIC
CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas son > 16 µg/ml en 25% de las cepas aisladas. ' Conviene utilizar en sujetos alérgicos a la
se busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales penicilina una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. d En vez del macrólido se
más frecuentes (cuadro 121-2). En todos los casos hay que iniciar a la puede usar doxiciclina (100 mg IV c/12 h). e En sujetos alérgicos a la penicilina administrar
una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias y aztreonam (2 g IV c/8 h). 'En sujetos
mayor brevedad posible la antibioticoterapia. Los lineamientos terapéu­ alérgicos a la penicilina utilizar aztreonam.
ticos contra CAP (resumidos en el cuadro 121-5) constituyen criterios CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y de origen extrahospitalario; ICU,
conjuntos y unificados planteados por la Infectious Diseases Society of unidad de cuidados intensivos; IV, vía intravenosa.
America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS); los lineamien­
tos canadienses han sido planteados por la Canadian Infectious Disease
Society y la Canadian Thoracic Society. En estas guías se logra actividad lido más un p lactámico, y una fluoroquinolona, pero tenía defectos
contra neumococos y microorganismos atípicos. A diferencia de ello, los significativos de diseño, incluida la falta de confirmación radiográfica
lineamientos provenientes de algunos países europeos no siempre in­ del tórax en 24 % de los casos y tasas significativas de incumplimiento
cluyen la protección contra micoorganismos atípicos, basados en datos con el régimen asignado.
epidemiológicos locales. La estrategia estadounidense-canadiense se Los regímenes de tratamiento empírico para CAP se listan en el cua­
basa en datos retrospectivos derivados de varios estudios de bases de dro 121-5. En general, las recomendaciones de IDSA/ ATS publicadas
datos administrativos, que incluyen a miles de pacientes. La protec­ en 2007 continúan aplicándose, pero con una posible excepción en el
ción contra microorganismos atípicos que brinda un macrólido adicio­ tratamiento de pacientes ambulatorios que antes se encontraban bien
nado a un p lactámico o una fluoroquinolona ha mostrado notable dis­ y no recibieron antibióticos en tres meses. Dado el aumento de la resis­
minución en las cifras de mortalidad en comparación con las obtenidas tencia a los macrólidos entre los neumococos, fue imprescindible la con­
con la acción de un p lactámico solo. sideración de los datos epidemiológicos y de susceptibilidad locales,
Para el tratamiento de la CAP grave, la acumulación de datos conti­ así como el uso reciente de antibióticos por parte del paciente antes de
núa demostrando los beneficios de incluir un macrólido, como la reduc­ la selección de un régimen, en particular en lo que respecta a la mo­
ción de la mortalidad, sin embargo, dos estudios recientes de pacien­ noterapia con macrólidos. Si existe preocupación acerca de la resisten­
tes hospitalizados con CAP moderada arrojaron resultados diferentes. cia a éstos, el paciente está bien, no ha recibido antibióticos reciente­
Uno demostró estabilidad clínica más rápido y menos eventos adver­ mente, y la tasa local de resistencia a la doxiciclina entre los aislados de
sos con un p lactámico macrólido que con un p lactámico solo. Usando neumococo es <25%, se puede usar ésta en lugar de monoterapia con
la asignación al azar por grupos, el segundo no demostró diferencias macrólidos; de lo contrario, se debe usar una fluoroquinolona o un p
entre tres regímenes, un p lactámico solo, la combinación de un macró- lactámico más un macrólido.

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 914 En un metaanálisis se encontró que la ceftarolina es superior a la explicarse en diversas formas. El microorganismo pudiera ser resis­
ceftriaxona como el componente p lactámico del tratamiento empírico tente al fármaco escogido o tal vez un foco secuestrado (como absce­
IV de CAP en pacientes hospitalizados con riesgo PORT III o IV que no so o empiema pulmonar) que bloquee el acceso de los antibióticos al
han recibido antibióticos previos. Las tasas de respuesta clínica para microorganismo. Quizá el paciente reciba el fármaco equivocado o el
los pacientes infectados con S. pneumoniae o S. aureus también favorecie­ correcto pero en dosis equivocadas, o con una frecuencia inadecuada
ron a la ceftarolina. Se excluyeron los pacientes que tenían infección de administración. También es posible que la CAP sea el diagnóstico
documentada o sospechada de P. aeruginosa. preciso, pero el problema sea causado por otro microorganismo (como
Una vez que se conocen los microorganismos causales y los datos CA-MRSA, M. tuberculosis o un hongo). Las infecciones sobreañadidas
de sensibilidad a fármacos, se modifica el tratamiento para dirigirse a de origen hospitalario (pulmonares y extrapulmonares) son posibles
microorganismos específicos; sin embargo, tal decisión no siempre es explicaciones de la falta de mejoría o el agravamiento para un pacien­
inmediata o directa. Si en los hemocultivos se identifica S. pneumoniae te hospitalizado. En estos casos, se revalora con gran cuidado y se rea­
sensible a penicilina después de dos días de administrar un macrólido lizan pruebas apropiadas y diversas, como CT y broncoscopia.
y además un p lactámico o una fluoroquinolona, se plantea el dilema de
si habría que cambiar a la penicilina. No sería eficaz esta última en 15% COMPLICACIONES
de los casos posibles con alguna infección coexistente por un microor­ Entre las complicaciones están choque y falla de múltiples órganos, diá­
ganismo atípico. No existe un sistema estándar. Algunos expertos creen tesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes. Tres
que tres días de tratamiento con macrólidos son adecuados para la in­ problemas muy importantes son la infección metastásica, abscesos de
fección por Mycoplasma, y que a menos que la prueba para el antígeno pulmón y derrame pleural complicado. La infección metastásica (p. ej.,
urinario de Legionella sea positiva, el tratamiento puede continuarse con abscesos cerebrales o endocarditist a pesar de ser poco común, justi­
un p lactámico solo. En todos los casos hay que pensar en el paciente y fica la atención inmediata por parte del médico y la práctica de inves­
los diversos factores de riesgo. tigaciones detalladas y tratamiento apropiado. El absceso de pulmón
En el tratamiento de la neumonía por neumococos no hay consen­ puede aparecer por broncoaspiración o por infección causada por un
so. Los datos de estudios sin asignación al azar sugieren que el uso de solo microorganismo de CAP como CA-MRSA, P. aeruginosa o en raras
combinaciones (sobre todo con un macrólido y un p lactámico) genera ocasiones S. pneumoniae. En forma típica, la neumonía por broncoaspi­
tasas menores de mortalidad que el uso de un solo fármaco, en particu­ ración es una infección por varios patógenos mixtos, aerobios y anae­
lar en individuos en estado muy grave. Se desconoce la explicación robios. El derrame pleural notable debe ser evacuado por punción con
exacta, y algunas de ellas podrían tener un efecto aditivo o sinérgico fines diagnósticos y terapéuticos. Si el líquido tiene pH <7, concentra­
antibacteriano, tolerancia antimicrobiana, la infección coexistente por ción de glucosa <2.2 mmol/L, concentración de lactato-deshidrogena­
microorganismos atípicos o los efectos inmunomoduladores de los ma­ sa > 1 000 U/L o si se identifican las bacterias o se detectan en un cul­
crólidos. tivo, se drena por medio de una sonda torácica. A veces es necesaria la
En el caso de hospitalizaciones en ICU, aumenta el peligro de infec­ toracoscopia asistida por video para el tratamiento tardío o los casos
ción por P. aeruginosa o CA-MRSA, y hay que pensar en el espectro de difíciles.
protección si el paciente tiene factores de riesgo o la tinción de Gram
presenta microorganismos (cuadro 121-5). Si se sospecha infección por
VIGILANCIA
CA-MRSA, es preciso agregar al régimen empírico inicial linezolida o La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolución en 2-4
vancomicina, con o sin clindamicina para inhibir la producción de to­ días, respectivamente. En personas en buen estado pero con CAP, los
xinas. Existe preocupación respecto a la pérdida de potencia de la van­ signos físicos quizá persistan. Las anomal:ías en la radiografías de tórax
comicina contra el MRSA, penetración deficiente al líquido de recubri­ muestran mayor lentitud para su resolución, y a veces necesitan 4-12
l'l1 miento epiteliat y falta de efecto en la producción de toxina respecto a semanas para desaparecer, y la rapidez con que lo hagan depende de
::s
.... la edad de la persona y la neumopatía primaria. Los pacientes pueden
la linezolida.
...
CD
El tratamiento inicial en sujetos hospitalizados incluye la vía intra­ darse de alta una vez que su condición clínica se estabiliza, en tanto no
venosa, pero algunos fármacos, y en particular las fluoroquinolonas, se existan problemas médicos activos que justifiquen la atención hospita­
•
CD
g,. laria. El sitio de residencia tras el egreso (residencia de ancianos, hogar
absorben muy bien y se pueden administrar por vía oral desde el co­
g,. con familia o sin ella) es un aspecto importante que debe analizarse,
mienzo, para así seleccionar a los pacientes. En caso de que el tra­
....
::s tamiento inicial sea por vía IV, conviene cambiar a la presentación oral sobre todo en ancianos. Si la persona muestra mejoría en su problema
....
CD cuando la persona ingiera y absorba los fármacos, muestre estabilidad y es dada de alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse una
hemodinámica y mejoría clínica. radiografía de control 4-6 semanas después. Si se corrobora recidiva o
....
o recaída sobre todo en el mismo segmento pulmonar, hay que pensar
•
fn
La duración del tratamiento para CAP ha generado considerable
interés. Los estudios con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que en la posibilidad de una neoplasia oculta.
fn
un ciclo de cinco días es suficiente para la forma no complicada, pero
puede ser necesario un tratamiento más prolongado para pacientes ■ PRONÓSTICO
con bacteriemia, infección metastásica o con un microorganismo viru­ El pronóstico depende de la edad del pacii.ente, de trastornos coexisten­
lento como P. aeruginosa o CA-MRSA. tes y del sitio de tratamiento (hospitalizado o ambulatorio). Las personas
jóvenes sin otras enfermedades evolucionan de manera satisfactoria y se
MEDIDAS ADYUVANTES restablecen por completo después de dos semanas. Los individuos de ma­
Además del tratamiento antimicrobiano apropiado, deben usarse cier­ yor edad y quienes tienen otros trastornos, pueden necesitar más semanas
tas medidas complementarias. La hidratación adecuada, oxigenotera­ para su recuperación total. La tasa de mortalidad global para el grupo am­
pia para la hipoxemia, vasopresores y ventilación asistida cuando sea bulatorio es <5%. Para los pacientes que requieren hospitalización, la ta­
necesario, son fundamentales para el tratamiento exitoso. Los estudios sa de mortalidad general oscila entre 2 y 40%, dependiendo de su categoría
aleatorios controlados con placebo han demostrado ser de beneficio en y los procesos de atención, en particular la administración de antibióticos
el tratamiento de pacientes hospitalizados y enfermos con CAP grave apropiados tan pronto como sea posible.
con prednisona y metilprednisolona, respectivamente. No se ha demos­
trado el valor del tratamiento adyuvante con fármacos como las esta­ ■ PROFILAXIS
tinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el La principal medida preventiva es la vacunación (cap. 118); debe cumplirse
tratamiento de CAP. con las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Prac­
tices en cuanto a las vacunas contra gripe y neumococos.
INEFICACIA TERAPÉUTICA Existe una vacuna de polisacárido neumocócico (PPSV23) y una neu­
La respuesta lenta al tratamiento debe ser revalorada en el tercer día mocócica de proteína conjugada (PCV13) en Estados Unidos (cap. 141). La
(antes, si su estado empeora, en vez de que simplemente no mejoren) primera contiene material capsular de 23 serotipos de neumococos; en la
y hay que pensar en diversas situaciones que explicarían el problema. última, el polisacárido capsular de 13 de los neumococos patógenos más
Algunas enfermedades no infecciosas simulan la neumonía, entre ellas frecuentes en niños se une con una proteína inmunógena. PCV13 produ­
edema y embolia pulmonar, carcinoma de pulmón, neumonitis por ra­ ce antígenos dependientes de linfocitos T que generan una memoria in­
diación y por hipersensibilidad, y enfermedades de tejido conjuntivo munitaria prolongada. La administración de esta vacuna a niños ha pro­
que afectan los pulmones. Si el enfermo tiene CAP y el tratamiento se ducido un descenso general en la prevalencia de neumococos resistentes
dirige contra el microorganismo exacto, la ausencia de respuesta podría a antibióticos y en la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en

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niños y adultos. Sin embargo, la vacunación puede ir seguida del reempla­ fase de equilibrio en casos adicionales (1 % al día) después de dos semanas. 915
zo de los serotipos de la vacuna por serotipos que la vacuna no incluye, A pesar de ello, la tasa acumulada en individuos que necesitan ser some­
como se observó con los serotipos 19 A y 35B después de la introducción tidos a respirador mecánico incluso durante 30 días llega a 70%. Las cifras
de la vacuna conjugada heptavalente original. Ahora se recomienda la anteriores a menudo no reflejan la reaparición de VAP en el mismo pacien-
PCV13 para ancianos y pacientes jóvenes inmunodeprimidos. Debido al te. Una vez que el enfermo es transferido a una institución de cuidados a
riesgo elevado de infección neumocócica, incluso entre pacientes sin en­ largo plazo (crónicas) o a su hogar, la incidencia de neumonía disminuye
fermedad pulmonar obstructiva, debe alentarse a los fumadores a suspen­ en forma significativa, en particular si no hay otros factores de riesgo neu­
der el consumo de tabaco. mónicos. Sin embargo, en las unidades para ventilación mecánica crónica,
La vacuna contra la influenza está disponible en forma inactiva o re­ la traqueobronquitis purulenta se convierte en un problema importante,
combinante; ya no se recomienda la vacuna viva atenuada o con "atomiza­ que muchas veces interfiere en los esfuerzos para desconectar al paciente
dar nasal". En caso de un brote de gripe, los pacientes no protegidos con del respirador (cap. 295).
riesgo de complicaciones deben vacunarse de inmediato, además de reci­ Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP: colonización de la
bir profilaxis con oseltamivir o zanamivir durante dos semanas; es decir, orofaringe con microorganismos patógenos; aspiración de los mismos des­
hasta que la concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna sea lo de la orofaringe a la porción baja de vías respiratorias, y deterioro de los
bastante alta. mecanismos normales de defensa del hospedador. Muchos factores de ries­
go y sus estrategias correspondientes de prevención entrarían en algunos
NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS de los tres factores mencionados (cuadro 121-7).
El factor de riesgo más evidente es la sonda endotraqueal (ET, endotra­
DE VENTILADORES MECÁNICOS {VAP) cheal tube) con la cual se evitan los factores mecánicos normales que impi­
Muchas investigaciones sobre VAP se han orientado a las enfermedades
en el entorno hospitalario, sin embargo, es posible aplicar la información den la broncoaspiración, y puede evitar la aspiración de grandes volúme­
nes, pero la microaspiración es agravada por secreciones que se acumulan
y los principios basados en estas investigaciones a HAP diferente de la ICU.
por arriba del manguito. La sonda endotraqueal y la necesidad concomitan­
La mayor diferencia entre VAP y HAP es que para el diagnóstico microbioló­
te de aspirar por ella lesionan la mucosa de la tráquea y con ello facilitan
gico de VAP (por lo que respecta a CAP ) se depende del esputo expectorado,
su colonización. Además, las bacterias patógenas forman una biocapa de
situación complicada por la colonización frecuente del mismo con micro­
organismos en individuos con HAP ; por tanto, la mayor parte de la biblio­ glucocáliz en la superficie de la sonda endotraqueal que las protege de los
antibióticos y las defensas del hospedador. Durante la aspiración también
grafía se ha enfocado en la HCAP o la HAP que requiere intubación, en la
se desalojan bacterias y pueden volver a inocular la tráquea o se propagan
que de nuevo el acceso a las vías respiratorias inferiores facilita el diagnós­
tico etiológico.

■ CAUSAS
Los posibles microorganismos causales de VAP comprenden MDR y bac­
terias que no son MDR (cuadro 121-6), este último grupo es casi idéntico
al de los microorganismos que causan CAP grave (cuadro 121-2); no debe MECANISMO PATÓGENO ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
sorprender que predominen los microorganismos de ese tipo si surge VAP
en los primeros 5-7 días de permanencia hospitalaria. A pesar de ello, si los Colonización de la orofaringe por bacte­
rias patógenas
pacientes tienen otros factores de riesgo, hay que pensar en los microorga­
nismos que muestran resistencia a múltiples fármacos, incluso al inicio de Eliminación de la flora normal Evitar los ciclos prolongados de antibio­
ticoterapia
la evolución hospitalaria. La frecuencia relativa de microorganismos indivi­
duales MDR varía de manera notable con el hospital e incluso entre dife­ Aspiración orofaríngea en gran volu­ Ciclos breves de antibióticos con fin
men, para el momento de la intuba- profiláctico en los comatososª
rentes unidades de cuidados intensivos dentro de la misma institución. Mu­ . ,
c1on
chos hospitales han tenido problemas con P. aerugi.nosa y MRSA, pero otros
microorganismos con resistencia a múltiples fármacos pertenecen a una Reflujo gastroesofágico Alimentación enteral pospilórica;b evitar
que quede gran volumen residual en el
sola institución. Con menor frecuencia, los hongos y virus causan VAP, que
estómago; uso de fármacos procinéticos
afecta a menudo a individuos con inmunodeficiencia. En algunas ocasio­
Proliferación bacteriana excesiva en Evitar los fármacos profilácticos que in­
nes los virus extrahospitalarios causan miniepidemias, por lo general cuan­
el estómago crementan el pH gástrico/ descontami­
do son introducidos por personal asistencial enfermo. nación selectiva del aparato digestivo
■ EPIDEMIOLOGÍA
Infección por microorganismos prove­
con antibióticos no absorbiblesb
Lavado de manos, en particular con sus­
La neumonía es una complicación frecuente en individuos que necesitan
nientes de otros pacientes colonizados tancias para frotar con base de alcohol;
respiración mecánica. Las estimaciones de prevalencia señalan que surgen
enseñanza intensiva para erradicar in­
de 6-52 casos por 100 pacientes, según la población estudiada. En cualquier fecciones;ª aislamiento; limpieza ade­
día particular dentro de la ICU, casi 10% de los enfermos tendrá neumo­ cuada del equipo no desechable
nía (VAP en la abrumadora mayoría). La frecuencia de esta enfermedad no
Aspiración de gran volumen de material Intubación endotraqueal; técnica de in­
es estática, sino que cambia con la duración de la respiración mecánica, y
tubación de secuencia rápida; evitar se­
el máximo riesgo se encuentra en los primeros cinco días, para llegar a una dación; descompresión de obstruccio­
nes de intestino delgado
Microaspiración alrededor de la sonda
CUADRO 121-6 Causas microbiológicas de la neumonía por uso endotraqueal
de ventilador mecánico Intubación endotraqueal Respiración sin penetración corporalª
PATÓGENOS SIN RESISTENCIA Ventilación prolongada Disminución diaria del estado de seda-
A MÚLTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR ción; ª protocolos de desconexiónª
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Anomalías en la función de deglución Traqueostomía percutánea tempranaª
Otras especies de Streptococcus MRSA Secreciones acumuladas por arriba Elevación de la cabecera; ª aspiración
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter de la sonda endotraqueal continua de secreciones subglóticas por
MSSA Enterobacterias resistentes a antibioticos medio de una sonda endotraqueal es­
pecial; ª evitar nueva intubación; llevar a
Enterobacterias sensibles a antibioticos Cepas positivas a ESBL
nivel mínimo la sedación y el transporte
Escherichia coli Cepas resistentes a carbapenem del enfermo
Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila
Disminución de las defensas en la por­ Control glucémico estricto;b disminuir la
Especies de Proteus Burkholderia cepacia ción baja de las vías respiratorias del cifra límite para realizar transfusiones
Especies de Enterobacter Especies de Aspergillus hospedador de concentrados hemoglobínicos
Serratia marcescens
ª Estrategias que han demostrado su eficacia en una investigación comparativa y con asig­
ESBL, lactamasa � de espectro extendido; MDR, cepa con resistencia a múltiples fármacos; nación al azar, como mínimo. b Estrategias con investigaciones con asignación al azar que
MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; MSSA, S. aureus sensible a meticilina. han generado resultados negativos o contradictorios.

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