Seguridad Del Paciente

Reducción del riesgo de daños innecesarios
relacionados con la atención sanitaria hasta

un mínimo aceptable.
Seguridad del paciente
Atención libre de lesión accidental,

asegurando el establecimiento de sistemas y
procesos operativos que minimicen la
probabilidad del error y se maximice la
probabilidad de su impedimento.
Seguridad del paciente
Conjunto de estructuras, procesos y

resultados organizacionales que reducen
al máximo y previenen la probabilidad de
sufrir un evento adverso durante la
atención a la salud de los usuarios.
La probabilidad de que un pasajero sufra
algún daño en un avión es de 1 en un
millón.
La probabilidad de que un
paciente sufra algún daño
derivado de la atención
sanitaria es de 1 en 300
Los daños causados a los pacientes ocupan el 14.º
lugar en la lista de causas de morbimortalidad
mundial, a un nivel equiparable al de la tuberculosis
y el paludismo
Uno de cada 10 pacientes sufre daños durante
la estancia hospitalaria
El uso peligroso de medicamentos daña a
millones de personas y cuesta miles de
millones de dólares cada año
La gestión de todos los aspectos de los eventos
adversos representa el 15% del gasto sanitario
La inversión en la mejora de la seguridad de
los pacientes puede redundar en ahorros
económicos importantes
Catorce de cada 100 pacientes ingresados
sufre una infección hospitalaria
Más de 1 millón de pacientes fallece
anualmente por complicaciones
quirúrgicas
La falta de precisión o el retraso en el
diagnóstico afectan a todos los entornos
sanitarios y causan daños a un número
intolerable de pacientes
Aunque la radioterapia ha mejorado la atención
sanitaria, la exposición global a las radiaciones
de uso terapéutico es peligrosa y representa un
problema para la salud pública
La mitad de los errores médicos en la
atención primaria son de carácter
administrativo
Daño asociado a la
atención sanitaria
Daño derivado de planes o medidas

adoptados durante la prestación de
asistencia sanitaria o asociado a ellos.
No el debido a una enfermedad o lesión
subyacente.
Algo hecho incorrectamente por
ignorancia o descuido, una
equivocación.
Es el hecho de no llevar a cabo una
acción prevista según se pretendía o
el uso de un plan incorrecto para
alcanzar un determinado objetivo.
No siempre provocan un daño o lesión.

Por Comisión o Acción:
Resultante de "hacer lo que
no había que hacer".
Por Omisión:
Causado por "No hacer lo que había que
hacer"
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Cuasi incidente
No alcanza al paciente.
Incidente sin daño

Alcanza al paciente, pero no causa ningún daño
apreciable.
Evento adverso
Incidente que produce daño a un paciente
Evento centinela
Hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico
o psicológico grave y que no está relacionado con
la historia natural de la enfermedad.
Evento adverso
Incidente que produce daño leve o moderado al
paciente.
Cultura de Seguridad del
paciente
El producto de valores, actitudes, percepciones,

competencias y patrones de comportamiento
individuales y grupales que determinan el
compromiso, el estilo y la competencia de la
gestión de la salud y la seguridad de una
organización.
Cultura de Seguridad del
paciente
Las organizaciones con una cultura de seguridad
positiva se caracterizan por comunicaciones
basadas en la confianza mutua, por la percepción
compartida de la importancia de la seguridad y
por la confianza en la eficacia de las medidas
preventivas.
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Acciones Esenciales para la Seguridad del paciente
1 Identificación del paciente
2 Comunicación Efectiva
3 Seguridad en el proceso de medicación
4 Seguridad en los procedimientos
5 Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a
la Atención de la Salud (IAAS)
6 Reducción del riesgo de daño al paciente por
causa de caídas
7 Registro y análisis de eventos centinela, eventos
adversos y cuasi fallas
8 Cultura de seguridad del paciente
Las 6 Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente, se basan en soluciones definidas por
expertos mundiales en seguridad del paciente.
Publicadas por la Organización Mundial de la Salud

desde el 2001
Todas siguen vigentes hasta el día de hoy.

Mejorar la precisión en la identificación
de los pacientes para prevenir errores
que involucran al paciente equivocado.
El personal de salud que se encuentra relacionado
con la atención directa del paciente, deberá
identificar correctamente a los pacientes sobre
todo antes de:
a) Administrar medicamentos, sangre o hemoderivados.
b) Extraer sangre y otras muestras de análisis clínicos.
c) Proporcionar cualquier otro tratamiento o procedimiento.
Realizar doble verificación preguntando nombre
completo, fecha de nacimiento, CURP y género.
Estos datos se ubican en

pulsera y/o brazalete y
tarjeta de cabecera del
paciente.
La pulsera de identificación
se colocará en la muñeca
derecha del paciente.
Prevenir errores por ordenes
verbales y telefónicas.
Las indicaciones médicas verbales
o telefónicas, deberán ser
registradas en el expediente
clínico.
Escuchar Escribir
Leer Confirmar
Existen condiciones especiales que por su emergencia,
imposibilitan al médico el registro de esta práctica, en estos
casos las indicaciones podrán ser en forma verbal.
Sala de operaciones o en
situaciones de urgencia
Proceso
a) Receptor escucha la orden
b) Receptor repite la orden
c) Emisor confirma la indicación de la orden
d) Después de la atención del paciente se deberá anotar lo
indicado
Prevenir errores de medicación con
electrolitos concentrados.
Identificación y resguardo
 Electrólitos concentrados
 Citotóxicos
 Opiáceos DOBLE
 Medicamentos radiactivos VERIFICACIÓN
 Sangre y hemoderivados en su preparación y
 Insulinas y anticoagulantes administración.
 Medicamentos de aspecto y
nombre parecidos,
Los contenedores también se etiquetarán con el nombre y el
color designado por tipo de electrólito y otra etiqueta que diga
“CUIDADO ALTO RIESGO”.
Difusión al personal relacionado con la indicación y administración de

medicamentos y hacer hincapié en que los electrolitos concentrados
requieren dilución.
Prevenir errores que involucren
cirugías en el sitio incorrecto, con
el procedimiento incorrecto y al
paciente incorrecto.
Realizar el proceso de verificación preoperatorio
Marcado del sitio quirúrgico
Tiempo fuera antes de iniciar un

procedimiento
En todos los
Utilización de la Lista de procedimientos
Verificación para la Seguridad en la quirúrgicos e
Cirugía invasivos.
Reducir el riesgo de infecciones
asociadas con la atención médica a
través de un Programa efectivo de
lavado de manos.
Identificar, evaluar y reevaluar el riesgo
de presentar una caída en todos los
pacientes y tomar las medidas
preventivas correspondientes.
El personal médico evaluará y reevaluará el
riesgo de caída en todos los pacientes desde el
primer contacto y durante su estancia
hospitalaria y lo registrará en la nota médica.
La reevaluación será cada 24 horas o antes si se

identifica algún cambio en el estado clínico o
terapéutico.
Cualquier incidente prevenible que
pueda causar daño al paciente o dé lugar
a una utilización inapropiada de los
medicamentos, cuando éstos están bajo
el control de los profesionales sanitarios
o del paciente o consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados
con la práctica profesional, con los
procedimientos o con los sistemas.
Incluyendo fallos en:
Prescripción Etiquetado Educación
Distribución Preparación Administración

Comunicación Envasado Seguimiento
Denominación Dispensación Utilización

Consecuencias del Error
Categorías de gravedad
Categorías Definición
Error potencial, no error A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

Error sin daño
El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero requirió monitorización
D
y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño
E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió o prolongó la

F
estancia hospitalaria
Error con daño
G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente
El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para

H
mantener su vida
Error mortal I El error contribuyó o causó la muerte del paciente

Error de prescripción
Dosis incorrecta
Omisión de dosis o de medicamento Velocidad de

administración
Forma farmacéutica errónea errónea
Técnica de administración incorrecta Error de

preparación
Frecuencia de administración errónea

Hora de administración incorrecta
Paciente equivocado
Vía de administración errónea
Duración del tratamiento incorrecta
Monitorización Insuficiente del tratamiento
Medicamento deteriorado
Falta de adherencia
Causas de errores de medicación
Problemas de comunicación Confusión en el
/ interpretación de las nombre de los
prescripciones pacientes
Confusión en los nombres de los medicamentos
Problemas en el Problemas en los equipos y

etiquetado/ envasado/ dispositivos de dispensación/
diseño del medicamento preparación/administración
Factores humanos
Medicamentos de alto riesgo
Momentos clave en los
que el paciente puede
contribuir a la
disminución del riesgo de
sufrir un daño asociado al
uso de medicamentos.
Medicamentos L A S A
Look Alike Sound Alike
Similares en Similares al momento
apariencia de escucharlos
Contribuyen de manera importante a errores de

medicación
Medicamentos L A S A
Medicamentos que se parecen físicamente o
cuyos nombres son similares o se escuchan
de manera parecida al hablarlos, siendo
entonces malinterpretados.
Similitud fonética,
ortográfica o visual

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Reducción del riesgo de daños innecesarios

relacionados con la atención sanitaria hasta

Atención libre de lesión accidental,

Conjunto de estructuras, procesos y

Daño derivado de planes o medidas

No siempre provocan un daño o lesión.

Incidente sin daño

El producto de valores, actitudes, percepciones,

Publicadas por la Organización Mundial de la Salud

Todas siguen vigentes hasta el día de hoy.

Estos datos se ubican en

Difusión al personal relacionado con la indicación y administración de

Marcado del sitio quirúrgico

Tiempo fuera antes de iniciar un

La reevaluación será cada 24 horas o antes si se

Distribución Preparación Administración

Denominación Dispensación Utilización

Error potencial, no error A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió o prolongó la

El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para

Error mortal I El error contribuyó o causó la muerte del paciente

Omisión de dosis o de medicamento Velocidad de

Técnica de administración incorrecta Error de

Frecuencia de administración errónea

Vía de administración errónea

Duración del tratamiento incorrecta

Monitorización Insuficiente del tratamiento

Confusión en los nombres de los medicamentos

Problemas en el Problemas en los equipos y

Contribuyen de manera importante a errores de

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