Estado de necesidad de piel y mucosas

Proceso de atención de enfermería membrana semipermeable, por lo que

excreta sustancias nocivas una vez
La valoración se compone de ficha clínica, examen sobrepasada el umbral del organismo.
físico completo y entrevista o anamnesis.
✓ Termorregulación: Mediante la
Diagnostico: se priorizan los estados de necesidad vasodilatación y vasoconstricción en los
desde el cual haremos un diagnóstico, se evalúa el plexos vasculares cutáneos.
mecanismo de expresión y satisfacción. ✓ Sensorial: Tacto, presión, vibración,
temperatura, dolor y prurito son captados
Planificación: objetivos del paciente y de
por receptores sensoriales libres y/o
enfermería, lo que se quiere logran, plan de corpúsculos sensoriales que los transmiten
cuidados al cerebro.
Ejecución y evaluación ✓ Secretora y excretora: Las glándulas de
secreción sudoríparas, sebáceas y glándulas
Contenidos propias del epitelio.
ESTADO DE NECESIDAD DE PIEL Y ✓ Inmunológica: Presenta a las células de
MUCOSAS Langerhans y los linfocitos T
epidermotrópicos, como en la producción de
MECANISMO DE PRODUCCIÓN: citocinas. Además, de péptidos
FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA. antimicrobianos de superficie.
Características Generales: ✓ Producción de vitamina D: en condiciones
fisiológicas e inducida por la radiación
• La piel es el órgano mas grande del cuerpo UVB, se realiza la transformación completa
humano. del 7-dehidrocolesterol en calcitriol (1,25-
dihidroxivitamina D3).
• Se encuentra compuesta por 3 capas:
Epidermis, Dermis y Hipodermis. La Composición Química de la piel:
Epidermis se encuentra conformada por ✓ Principalmente compuesta por agua (70%)
queratinocitos, melanocitos, células de
✓ El resto por minerales como sodio, potasio,
Largenhans y células de Merkel. La dermis
calcio, magnesio y cloro.
corresponde a una capa conjuntiva que
✓ También contiene carbohidratos (glucosa) y
alberga los plexos vasculonerviosos y sirve
de sostén a la epidermis y a sus anexos. lípidos: colesterol, ceramidas y ácidos
Además, se encuentra conformada por grasos entre los más importantes y proteínas
fibras, como las de colágeno y las elásticas, como la colágena y la queratina.
y por células, como los fibrocitos,
mastocitos e histiocitos. Por último, la Estructuras Anexas de la piel:
hipodermis es la capa más profunda
encargada de almacenar lípidos para aportar ✓ El pelo: Son estructuras queratinizadas
energía al organismo y aislante térmico. situadas en casi toda la superficie de la piel
(excepto palmas, plantas, labios, pezones,
partes de genitales externos y extremos
• La piel tiene múltiples funciones en la distales de los dedos) y que asientan en una
cuales destaca: invaginación epidérmica. Tienen dos partes
✓ Protección: como órgano de primera línea claramente diferenciadas: tallo y raíz o
de protección actuando como barrera. folículos piloso.
Además, considerar que la piel actúa como Ciclo vital del pelo tiene tres fases: 1. Fase
de crecimiento o "anágeno" (80% cabello,
 entre 2-5 años); 2. Fase de transición o Hipodermis: Compuesto por red de colágeno y
"catágeno" (fase corta, 14 días); 3. Fase de grasa (adipocitos). Además, existen vasos
reposo o "telógeno" (20% cabello, 3 meses; sanguíneos.
caída).
A continuación, se muestra una imagen sobre los
componentes y estructuras mas importantes sobre
✓ Glándulas Sebáceas: Son glándulas
la piel.
holocrinas que producen lípidos que ayudan
a mantener el manto hidrolipídico de la piel.
Se encuentran localizadas en toda la piel
excepto en palmas y plantas. Su conductor
excretor desemboca en el folículo piloso.
Presentan una secreción holocrina, es decir
que su secreción consiste en la excreción de
todo el contenido celular.

✓ Glándulas Sudoríparas: Son glándulas

tubulares, que forman un glomérulo u ovillo
en su extremo.

Hay dos tipos: a) Ecrinas (o merocrinas)

Tienen como función controlar la Factores Predisponentes para lesiones de piel:
temperatura. Se encuentran localizadas en
✓ Piel sensible.
todo el cuerpo, habiendo una mayor
cantidad en palmas y plantas. Son las ✓ Piel Blanca.
responsables de la producción de sudor. b) ✓ Hábitos nocivos tales como tabaquismo, uso
Apocrinas: Tienen funciones odoríferas. Se alcohol frecuente.
encuentran localizadas en regiones genitales ✓ Hábitos higiénicos deficientes.
y axilas. Producen una secreción que se ✓ Exposición solar.
contamina fácilmente con bacterias y ✓ Enfermedades concomitantes: HTA, DM,
produce el olor corporal característico. DHC, Enfermedades Vasculares.
✓ Trabajos con exposición al exterior
✓ Uñas: Compuesta por queratina y adherida (Obreros, forestal, agropecuarios, choferes,
fuertemente al lecho ungueal, marineros). ✓ Inadecuada alimentación.
aproximadamente un cuarto de las uñas está
cubierto por el reborde proximal. La matriz Consideraciones Gerontológicas de la piel:
ungueal es la parte germinativa. Tiene como ✓ La epidermis se adelgaza.
funciones: protección de la región distal de
✓ Disminución del tejido Subcutáneo.
los dedos, defensa y "pinza" para manejar
objetos pequeños ✓ Disminución de vasos capilares. Esto lleva a
que se presenten hematomas, sangrado
Estructuras por unidad de la piel: debajo de la piel (a menudo llamado
púrpura senil), hemangiomas capilares y
Epidermis: Compuesta por células escamosas,
afecciones similares.
basales y melanocitos.
✓ Los melanocitos disminuyen. La piel
Dermis: Compuesta por vasos sanguíneos, envejecida aparece más delgada, más pálida
linfáticos, folículos, glándulas sudoríparas, nervios y transparente (traslúcida).
y colágeno. Además, posee receptores de color y ✓ Aumento de la sequedad (Xerosis).
tacto.
 ✓ Los cambios en el tejido conectivo reducen
la resistencia y la elasticidad de la piel
Para más información, véase recursos audiovisuales
(elastosis). Además, aparecen arrugas.
que se encuentran en plataforma.
✓ Pigmentación irregular.
✓ Aparecen lesiones proliferativas. 2. Color de la piel y de las lesiones.
✓ Las glándulas sebáceas producen menos Considerar Tono según raza: Blanca,
aceite a medida que usted envejece. Los Amarilla y Morena.
hombres experimentan una mínima Pálida.
disminución, más frecuentemente, después Ictérica o con tinte amarillo.
de los 80 años. Las mujeres producen Enrojecida.
gradualmente menos aceite después de la Lesiones Rojas: Eritematosas por una
menopausia. vasodilatación limitada y activa. O bien,
✓ Las neoplasias como papilomas cutáneos, Purpúricas debido a una extravasación.
verrugas, parches ásperos (queratosis) y 3. Color:
otras manchas son comunes en las personas Hipopigmentación: disminución de la
mayores. melanina.
Condiciones esperadas: Vitíligo: destrucción del melanocito.
Hiperpigmentación: aumento de la
1. Angioma (lesión superficial de color rojizo). melanina.
2. Reducción del pelo. Cianosis: aumento de hemoglobina no
3. Discromías (color). oxigenada.
4. Lentigo solar. Palidez.
5. Lentiginas (pecas). Lividez: patrón reticular de decoloración
6. Queratosis seborreica. rojiza y azulada de la piel.

MECANISMOS DE EXPRESIÓN DIRECTOS 4. Consideraciones Generales al examinar la

E INDIRECTOS: piel:
Indicadores Directos: ✓ Número de lesiones: única o múltiples.
✓ Agrupación o no agrupación: patrón
1. Continuidad e Integridad de la piel: arciforme, lineal, diseminado, reticulado,
valorar a través de la observación y en racimos (herpetiforme).
examinación toda la piel del paciente.
✓ Confluencia: lesiones separadas
Lesiones Primarias (Rojas) y Secundarias
netamente unas de las otras o que se unen
(azul):
para formar una lesión mayor.
✓ Distribución: es importante ver si las
lesiones se agrupan o no en una
determinada área anatómica ya que esto
puede orientarnos sobre su etiología. Por
norma general, las lesiones que están
agrupadas se traducen como daño
puntual (por ejemplo, en las reacciones
de fotosensibilidad) y las diseminadas,
afectación sistémica (por ejemplo, los
exantemas víricos).
✓ Síntoma acompañante: prurito, calor,
color, dolor, olor.
5. Humedad y Untuosidad: • Baja autoestima situacional
✓ Humedad: Es una cualidad que • Problemas de salud mental
depende de la hidratación, la acción
de las glándulas sudoríparas, el calor
Indicadores Indirectos:
ambiental y el estado
neurovegetativo. Dentro de este contexto, actualmente la evidencia
científica ha ido aumentando la validación de
✓ Untuosidad: Es la condición oleosa instrumentos para evaluar distintas características
que puede adquirir la piel por efecto de la piel. A continuación, se muestran, las mas
de las glándulas sebáceas. usuales entorno a este estado.
6. Turgor y elasticidad:
✓ Escala de Braden (evaluación de Lesión
✓ Turgor: Es la resistencia que se
aprecia al efectuar un pliegue en la por presión). ✓ Escala de Norton
piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área (evaluación de Lesión por presión).
bajo la clavícula). Se relaciona con ✓ Escala de Valoración de Heridas del
la hidratación de la persona. El MINSAL
turgor disminuye en personas ✓ Escala de Valoración de Pie Diabético
deshidratadas. ✓ Escalas de valoración de ulceras
venosas/arteriales
✓ Elasticidad: Se refleja en la rapidez ✓ Escala de evaluación de Quemaduras
del pliegue en desaparecer al separar según MINSAL.
los dedos. Depende de la cantidad de
tejido elástico. En los Adultos Además, existen otros estudios que colaboran con
Mayores disminuye. este estado de necesidad tales como:

a Biopsia Cutánea.
7. Temperatura/calor local de la piel: Puede
estar aumentada, normal o disminuida. b Pruebas de Inmunofluorescencia
Puede ser generalizada o localizada. c Cultivos de secreción de herida.
d Prueba de Parche/Test de alergia.
8. Sensibilidad: Recordar que la piel posee e Test de piel descamada.
terminaciones nerviosas. f Frotis.
9. Estado Higiénico: estado de limpieza en el g Examen de Luz de Wood
cual la piel se encuentra. Usualmente, se (hipo/hiperpigmentación).
puede valorar en el cabello con presencia de h Exámenes que evalúen estado
parásitos, en pliegues y orificios del cuerpo. nutricional: albumina, proteínas
Bromhidrosis: mal olor corporal, totales, hemograma (evaluación de
usualmente asociado a la hipersudoración. PCR y línea blanca).
Halitosis: el conjunto de olores
desagradables que se emiten por la boca.
Considerar patológicas asociadas a la MECANISMOS DE SATISFACCIÓN:
cavidad oral. - ¿es capaz esta persona de satisfacer este
estado por sus propios medios?
Factores que influyen en el aseo de la piel: - ¿Requerirá de ayuda?
• Incapacidad física - ¿Requerirá terapia de reemplazo?
• Pobreza
Factores que influyen en la satisfacción de este
• Falta de acceso a salubridad
Estado de Necesidad:
• Desconocimiento de la importancia de la
higiene 1. Edad.
 2. Conocimiento. desagradable de la piel M/P
3. Hábitos/costumbres. referencia verbal del paciente,
4. Condiciones socio-económicas. ansiedad y angustia.
5. Alimentación/Estado Nutricional. v Déficit de Conocimientos R/C
cuidados de la piel M/P
Entre los métodos para obtener la higiene lesiones primarias múltiples,
personal se encuentran: acné.
Ejecución de Técnicas de Aseo y Confort existentes PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA, EN EL
dentro de los cuidados básicos de enfermería. ESTADO DE NECESIDAD DE PIEL Y
MUCOSAS:
−Lavado de manos. −Higiene de la piel y las uñas.
−Diferentes tipos de baños (diarios, según el estado Objetivos de Intervención enfocados con el
del paciente). •Baño en ducha. •Baño en cama. estado de Necesidad de Piel y Mucosas
−Cuidados matutinos. -Cuidados vespertinos. m Fomentar la compresión sobre la
−Higiene bucal y de prótesis dental. −Cuidado de temática/creación de hábitos o
las fosas nasales. −Cuidado de los ojos. −Cuidado cambios de estilo de vida.
de los cabellos. −Tratamiento en caso de n Incrementar/favorecer la integridad
pediculosis. – Rasurado cutánea.
Requerimientos efectuados por terceras o Mejoramiento del concepto personal
personas, debido a que el usuario por si solo, NO y de la imagen corporal.
puede mantener este estado de necesidad p Vigilancia contante de las posibles
satisfecho: complicaciones.

i Tratamiento Antimicrobiano EJECUCION DE ENFERMERIA:

j Curaciones Plan de Cuidados relacionado con el Estado de
k Insumos de implementaciones de Necesidad de Piel y Mucosas
apoyo en el hogar: colchón anti
escara. • Tratamiento q Fomentar y/o Asistir aseo corporal
quirúrgico como injertos r Educar hábitos de higiene personal
l Soporte nutricional. s Gestionar ayuda socioeconómica a
través de intervención de Asistente
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Social
RELACIONADOS CON EL ESTADO DE
t Planificar y ejecutar con mayor
NECESIDAD DE PIEL Y MUCOSA:
frecuencia Visita Domiciliaria
i Deterioro de la integridad u Derivar a medico de salud mental
cutánea R/C lesión herida v Gestionar Interconsulta con
contaminada M/P dolor EVA Nutricionista
7/10, w Aplicar escalas de valoración de
ii Riesgo de Infección R/C heridas o UPP según evolución de las
herida traumática lesiones.
contaminada. x Curación de acuerdo a valoración de
iii Riesgo de deterioro de heridas
integridad cutánea r/c reposo y Colaborar en la toma de exámenes
absoluto, edad, postración, relacionado a lesiones de piel.
uso de pañal. z Supervisar a personal técnico de
iv Trastorno de la Imagen enfermería en el buen cumplimiento
Corporal R/C aspecto del aseo y confort del paciente.
 aa Gestionar uso colchón anti escara y Deterioro de la integridad cutánea relacionado con
otros implementos de apoyo si la exposición a presión mantenida y prolongado de la
situación lo amerita. piel manifestado por lesiones eritematosas grado 1
bb Supervisar cambios de posición cada 2 en zona sacra y talones.
horas según protocolo prevención de
lesiones por presión. Diagnostico potencial: alto riesgo de infección
cc Educar a familiares cambios de posición - Planificación
y lubricación de piel.
Que las lesiones por presión mejoren no se agraven
EVALUACION DE ENFERMERIA: y que
Deberán ser consignados acorde a lo propuesto Hidratación de piel por lubricante
hacia mi usuario y sus logros, siempre en base a
mis actividades realizadas. Limpieza, estimulación
Cambio de posición cada 1 o horas
Aseo constante
Cambio de posición de la zona vesical
- Ejecución

- Evaluación
Cuidado: aseo y confort, cada 3 horas, cambio de
posición cada 2 horas, cambiar catéter de lado

Caso clínico
Objetivo de enfermería
- Valoración:
Anamnesis: diseñador gráfico,
Ficha clínica: paciente X masculino de 33 años,
IMC: 18, evento vascular cerebral, trombosis
selectiva con alteplase control tomográfico con
infarto de cerebelo y puente
Examen físico: cicatriz de 2 cm en zona sacra,
secuelas de guillian barre, (secuelas de transfusión
de sangre), el paciente presenta lesiones por
presión, en hospitalización presenta cánula
orotraqueal, con acceso vascular central trilumen en
yugular derecha, sonda vesical,
- Diagnostico