HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE JUAN M. MÁRQUEZ.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DEL SERVICIO DE RESPIRATORIO.

DR. CARLOS DOTRES MARTÍNEZ. PROFESOR CONSULTANTE.
ASMA BRONQUIAL. AÑO 2012

I. Definición:
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos, dificultad respiratoria y
sibilancias, usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales. Es la enfermedad crónica con mayor
prevalencia en la edad pediátrica, con elevada morbilidad. Es una causa importante de uso de servicios hospitalarios,
siendo la principal causa de hospitalizaciones por enfermedad crónica en la infancia, y responsable de un elevado costo
socio-sanitario. Más recientemente algunos autores han ampliado el concepto, entendiendo como asma bronquial a un
“Síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares como consecuencia de una
inflamación crónica de la vía aérea pero de etiologías probablemente diferentes, en cuya patogenia intervienen diversas
células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta
bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción de medicamentos
o espontáneamente.
Se entiende por Hiperreactividad bronquial a una respuesta exagerada (capacidad de estrechamiento con facilidad y en
demasía) de la vía aérea ante una amplia variedad de estímulos provocadores.
II. Clasificaciones del niño y adolescente asmático para personalizar la enfermedad:
Para una mejor valoración integral del paciente asmático, una mejor selección del proceder y al mismo tiempo para la
mejor respuesta al mismo, debemos clasificar al niño asmático según:
Edad. Gravedad de la crisis actual. Asmático lábil ó no. Intensidad de la enfermedad. Factores inductores. Estacionalidad.
Manifestaciones prodrómicas de la crisis de asma. Control de la enfermedad. Asma de difícil control.
La clasificación debe realizarse al interrogar al familiar ó al paciente en caso de los adolescentes, en el Servicio de
urgencias ó en la sala si el enfermo es hospitalizado. Describiremos brevemente, por su importancia las recomendaciones
para esta clasificación, según el aspecto a considerar:
A. La edad:
1. Asma del niño pequeño (menores de 5 años) siguiendo el Índice Predictivo de Asma (IPA). Premisa: 3 ó más
crisis de sibilancias + un Signo Mayor de dos (1. Madre, padre y/o hermanos con asma ó atopia. 2. Niño con
antecedentes de dermatitis atópica.)Ó dos signos menores de tres (1. Eosinofilia mayor de 400/mm. 2.
Sibilancias sin manifestaciones catarrales. 3. Corizas durante cambios de tiempo u otras manifestaciones
ambientales).
2. Asma del niño mayor: Con los requisitos clínicos de la enfermedad según el concepto manejado, que resuelva
espontáneamente ó con broncodilatadores, una vez se han descartado otras causas de sibilancias y se demuestre
a partir de los 7-8 años con Pruebas Funcionales Respiratorias.
B. La gravedad de la Crisis actual:
1. Crisis Ligera: Disnea al andar, habla frases largas, en la conciencia está algo agitado ó normal, frecuencia
respiratoria menor al 25% para la edad ó menos de 2 desviaciones estándar para la edad, frecuencia cardíaca
menor de 120/min, habitualmente no hay tiraje ó este es ligero y bajo, la espiración prolongada es ligera ó
imperceptible (igualada a la inspiración), los sibilantes son escuchados al final de la espiración y son de tono
moderado. No hay cianosis. La saturación de oxígeno es mayor al 95%.
2. Crisis Moderada: Disnea al hablar, habla frases cortas, en la conciencia está habitualmente agitado ó irritable
ligeramente, frecuencia respiratoria del 25- 50% para la edad ó más de 2 desviaciones estándar para la edad,
frecuencia cardíaca mayor de 120/min, hay tiraje moderado, la espiración prolongada es moderada y sobrepasa
algo el tiempo de inspiración, los sibilantes son escuchados en la inspiración y la espiración. Si hay cianosis,
esta es ligera. La saturación de oxígeno está entre 91-95%.
 3. Crisis severa: Disnea en reposo, habla palabras sueltas, en la conciencia está habitualmente agitado ó irritable,
frecuencia respiratoria mayor al 50% para la edad ó más de 2 desviaciones estándar para la edad, frecuencia
cardíaca mayor de 120/min y pulso paradójico > 20 mm Hg, hay tiraje severo y tórax hiperinsuflado ó cansancio
respiratorio, la espiración prolongada es severa y sobrepasa francamente el tiempo de inspiración, los sibilantes
son escuchados en la inspiración y la espiración y en extremos puede haber silencio de sibilancias y mucho
compromiso del murmullo vesicular. Puede haber cianosis marcada y palidez. La saturación de oxígeno está por
debajo del 90%.
Se recomienda que si solo existiera un signo del grado de gravedad de uno de los grupos se considere como tal.
C. Si es un asmático lábil:
Se trata del paciente que tiene antecedentes de “quemar etapas” durante la crisis de asma, empeora rápidamente y pasa de
signos y síntomas de una crisis leve a una crisis moderada ó severa con signos de hipoxemia y en ocasiones que deben ir
rápidamente a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Habitualmente ocurre así en todas ó casi todas las crisis
y estos enfermos requieren de una atención rápida y enérgica desde el inicio del tratamiento.
D. La intensidad de la enfermedad:
Se basa en la clasificación del Grupo Internacional para el Control del Asma (GINA), el cual clasifica a los enfermos en
4 grupos según intensidad y duración de las crisis, veces en que se presentan las crisis durante el día ó la noche, tos
nocturna y Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Su utilidad fundamental es para el diseño del protocolo del tratamiento de
sostén ó intercrisis, una vez que el paciente es egresado ó en la primera consulta especializada:

 Asmáticos intermitentes:
Crisis menos de una vez por semana, agudizaciones breves, síntomas nocturnos menos de 2 veces por mes y FEM mayor
de 80%.
 Asmáticos persistentes leves:
Crisis más de 2 veces por semana y menos de una por día, puede afectar el sueño del niño y la actividad leve a
moderadamente, síntomas nocturnos más de 2 veces por mes y FEM mayor de 80%.

 Asmáticos persistentes moderados:

Síntomas diarios de asma, las crisis afectan moderadamente la actividad y el sueño, síntomas nocturnos una vez por
semana ó más y FEM entre 60-80%.
 Asmáticos persistentes severos:
Síntomas diarios y permanentes de asma (siempre tienen algún síntoma de asma), las agudizaciones son frecuentes
durante el día así como los síntomas nocturnos, hay severas afectaciones de las actividades físicas y del sueño y el FEM
es menor de 60%.
E. Factores inductores del asma:
Según las Guías PRACTALL el asma en los niños puede estar inducida por uno ó más de los siguientes factores:
 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).
 Alergenos.
 Ejercicios.
F. La estacionalidad:
En muchos pacientes las crisis de asma son más frecuentes ó casi exclusivas en una u otra estación, por ello debe tomarse
con la mayor exactitud este dato que será útil sobre todo en el tema del control pues se hará mayor énfasis en el
tratamiento y la mayor dosis de medicamentos en el tratamiento de sostén en la estación de que se trate. Los niños con
asma en primavera ó inicios del verano pueden ser más susceptibles a factores desencadenantes como pólenes, hongos y
otros mientras la humedad y temperatura del aire y las infecciones respiratorias, serán factores desencadenantes
fundamentalmente en otoño-invierno.
 G. Las manifestaciones prodrómicas de la crisis de asma:
Son los síntomas y signos relacionados con el inicio de la crisis, es decir en la fase temprana de la fisiopatología del
asma, cuando la degranulación de los mastocitos genera la liberación de mediadores que aparece 10-15 minutos después
de la inhalación del alérgeno, es de corta duración (2-3 horas), hay predominio de la bronco constricción y en este tiempo
la enfermedad responde muy bien a los broncodilatadores. En este momento el niño presenta lo que algunos llamamos el
“aura del asmático” es decir el aviso de lo que viene después en cascada. Son las manifestaciones prodrómicas que casi
siempre se repiten en el mismo niño las mismas manifestaciones: Oculares: Congestión de conjuntivas, prurito ocular,
lagrimeo, exacerbación de ojeras. Nasales: Coriza, estornudos, picazón nasal, secreción acuosa nasal. Bronquiales: Tos
seca y pertinaz, sin espiración prolongada ni sibilancias. Otras: Exacerbación de la lengua geográfica, lipotimias y
sudoraciones, entre otras. Este momento es el de instituir el tratamiento del pródromo de la crisis de asma ó el llamado
por algunos “tratamiento abortivo de la crisis” que señalaremos en los procederes.
H. El control de la enfermedad:
El objetivo fundamental del tratamiento del asma, según la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009),
consiste en alcanzar el control de la enfermedad y mantenerlo, ya que ello implica acercarse a la normalidad en la calidad
de vida relacionada con la salud. El control del asma es el grado en el que las manifestaciones de la enfermedad están
ausentes o se ven reducidas a su mínima expresión; es un concepto muy amplio pero refleja la idoneidad del tratamiento.
Aunque existen diferencias entre países, los datos indican que aproximadamente el 70% de los asmáticos tienen mal
controlada la enfermedad, con cifras medias del 72% en el estudio multicéntrico europeo INSPIRE.
Pacientes controlados: No presentan síntomas diurnos ó son menos de 2/semana, no hay limitación de actividades ni
síntomas nocturnos que despierten al paciente, no necesidad de medicamentos de rescate, flujo pulmonar normal, no
exacerbaciones ó crisis.
Pacientes parcialmente controlados: Síntomas diurnos más de 2/semana, puede haber cualquier limitación de actividades
y manifestaciones nocturnas, necesidad de medicamentos de rescate más de 2 veces por semana, el FEM es menor al
80% del valor predictivo ó del mejor valor personal, una ó más crisis al año.
Pacientes no controlados: Tres ó más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana.
Crisis una ó más veces por semana.
I. “Asma de difícil control”:
Se considera a un niño portador de asma de difícil control, cuando su enfermedad no está suficientemente controlada a
pesar de realizar correctamente el tratamiento de GINA o GEMA incluyendo una dosis máxima de 800 mcg de
budesonida al día o dosis equivalente de otros corticoides (1.000 mcg de beclometasona o 500 mcg de fluticasona) junto
a broncodilatadores de acción prolongada. Se define como asma no controlada cuando se necesita tomar
broncodilatadores de acción corta más de tres veces por semana, se ausenta de la escuela por la enfermedad más de 5 días
por trimestre o existe un episodio o más de sibilancias por mes. Son muchos los factores que pueden explicar un mal
control del asma: medicación administrada a dosis subóptimas, mal cumplimiento o inadecuada técnica inhalatoria,
condiciones ambientales adversas, un fenotipo asmático poco sensible a la acción farmacológica y comorbilidades
(Reflujo gastroesofágico en niños pequeños, Rinusinusitis en niños mayores y otras) son algunos de estos factores.

Al realizar las clasificaciones del paciente, lo personalizaremos y estaremos en mejores condiciones de tratarlo.

III. Conducta a seguir en el Servicio de Urgencias.

En el servicio de urgencias el niño asmático debe ser considerado como una emergencia médica y evaluado sin pérdida
de tiempo.
En primer lugar, clasificar la intensidad de la crisis como se mencionó anteriormente y además tener en cuenta si se trata
de un asmático lábil, si lo fuera, evaluarlo bien de cerca e ingresarlo si no regresa en la primera hora de tratamiento o
antes si empeora ante el primer aerosol.
  Crisis leve: BRONCODILATADOR INHALADO: (beta 2 de acción rápida) SALBUTAMOL (ALBUTEROL)
al 0.5% dosis de 0.15mg/kg/dosis ó 1 gota por cada 3 kgs. de peso corporal, examinar cada 20-30 min y repetir
hasta 3 dosis en esa frecuencia de tiempo, se puede repetir una cuarta dosis a la hora de la última dosis y una
quinta a las 4 hrs de la última dosis. También puede usarse 2 puff con espaciador del salbutamol en equipo de
dosis medida (MDI) en vez del aerosol antes señalado. Si mejoría en cualquier momento del tto, enviar a casa
con el salbutamol oral ó inhalado c/6 hrs por 24-48hrs. En muchas ocasiones no es necesario administrar el
número de dosis referido pues el paciente mejora en la primera ó segunda administración.

 Si no mejora porque el cuadro se mantiene estable ó la mejoría es discreta, valorar entonces el uso de
GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS (GCS) ORAL (PREDNISONA) a dosis de 0.5-2mgs/kg/dosis de
entrada y después por 24 hrs en dos subdosis administradas según ritmo circadiano (7-8am y 3-4pm) en ciclos
cortos de 3 a 5 días como tratamiento ambulatorio si no existen comorbilidades, si es mayor de un año y hay
condiciones socio-ambientales adecuadas. Según estudios basados en la evidencia, los GCS deben ser usados si
la respuesta a los beta 2 agonistas de acción corta no es rápida y sostenida después de la primera hora.

IV. Criterios de hospitalización y manejo del paciente asmático en crisis.

Ninguna guía ó protocolo es lo suficientemente completa para indicar la necesidad de hospitalización del paciente con
una exacerbación ó crisis aguda de asma, el criterio médico y las características sociales y clínicas del paciente
determinarán este proceder. Existen elementos de riesgo para pacientes asmáticos que sugerirían la hospitalización, como
niños asmáticos de alto riesgo para el asma fatal, por ser asmáticos lábiles según la historia natural de la enfermedad.
Además la respuesta al tratamiento médico inicial en el servicio de urgencias será el mejor predictor de la necesidad de
hospitalización.

De no mejorar el paciente después del tratamiento inicial, puede suceder que:

 Crisis moderada: El paciente empeora, en cualquier momento del tratamiento, se recomienda aplicar
OXIGENO EN CATETER Ó TENEDOR según edad* y el glucocorticoesteroide sistémico (GCS) oral
(prednisona) de igual forma que en el párrafo anterior. En estos casos se recomienda la hospitalización con
impresión diagnóstica de crisis moderada de asma con tratamiento: Broncodilatador inhalado y el (GCS) oral
como ya fue referido. (no se recomienda salvo vómitos ó intolerancias la administración de GCS por vía
parenteral ya que el efecto es el mismo y no deja de contraer riesgos y mayores costos). Algunos estudios
sugieren el aumento de los GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (GCI) precozmente al inicio de una
exacerbación; sin embargo, los datos que soportan la utilidad de esta estrategia son limitados. También pueden
añadirse otros broncodilatadores al tratamiento: BROMURO DE IPRATROPIUM (ANTICOLINERGICO),
usándolo unido al salbutamol y por vía inhalada a las dosis de 250mcg/dosis en niños con menos de 29kg de
peso y 500mcg/dosis en los mayores de 30 kgs cada 6 hrs. También pueden usarse las METILXANTINAS
(AMINOFILINA) por vía oral y cada 8 hrs en niños mayores sin antecedentes de vómitos ni reacciones a este
medicamento cuya dosis terapéutica está cercana a la tóxica y no son generalmente recomendadas, algunos
estudios han demostrado que no hay efecto benéfico adicional con su uso vs. Salbutamol-CES. (las reacciones a
la aminofilina pueden ser graves). Dosis: 4-5mg/kg/dosis cada 8 hrs. El uso de aminofilina endovenosa se
reserva para casos que no mejoran, queman etapas y de preferencia utilizarla en UTIP a razón de
3-4mg/kg/dosis en 50 ml de dextrosa al 5% a pasar en una hora y cada 8 horas.
En estos casos, si no se aprecia mejoría y se prolonga la crisis de asma, descartar las siguientes posibilidades:
Que se mantenga el contacto con factores desencadenantes (humo del cigarro, otros), que exista una infección
respiratoria, que exista una atelectasia, que no se esté realizando bien la terapéutica, que exista una comorbilidad
(RGE, aspiraciones, otras) ó que no sea una crisis de asma (descartar otras causas de síndrome de obstrucción
bronquial).
Ó
 Crisis severa: El paciente empeora a pesar de las medidas anteriores por lo que se recomienda un seguimiento
en UTIP. Generalmente son pacientes lábiles que mantienen una crisis moderada ó hacen crisis severas de asma
 bronquial por lo que además de las recomendaciones anteriores donde siempre debe haber una motorización de
la saturación de oxígeno y de otras complicaciones pues la falla respiratoria puede complicar al asma severa y
llevar a la muerte si no es tratada rápida y efectivamente. pueden realizarse medidas como: INTUBACIÓN Y
VENTILACIÓN MECÁNICA (Apnea ó coma, es posiblemente la única indicación absoluta, hipercapnia
progresiva y persistente, hipoxemia refractaria, alteración del estado de conciencia). No obstante antes de este
proceder deben tomarse en cuenta algunos aspectos farmacológicos como el uso de los BETA 2 AGONISTAS
inhalados y continuos (SALBUTAMOL) 0.5 mg/kg/hora (5mg/ml/20 gotas) dosis máxima de 15 mg/hora, dosis
más altas pueden ser utilizadas en el status asmático severo hasta 40-80 mg/hora ó el SALBUTAMOL EV: Con
tasa de infusión inicial de 0.5-5 mcg/kg/minuto, con aumento en 1 mcg/kg/minuto cada 15 minutos hasta que la
PaCO2 haya disminuido y el paciente clínicamente mejore; la dosis de infusión máxima es de 20mcg/kg/minuto,
pero los pacientes generalmente mejoran con 4mcg/kg/minuto. Otra medida terapéutica es el uso de los CES
parenterales, indicada en pacientes con marcada dificultad respiratoria, incapacidad para tomar la medicación
vía oral, vómitos ó empeoramiento del cuadro clínico, las dosis recomendadas de PREDNISONA Ó
METILPREDNISOLONA establece 2mg/kg con un máximo de 80mg, continuando con 0.5-1mg cada 6-12
horas ó HIDROCORTIZONA 10-20mg/kg. Otra posibilidad es el uso del SULFATO DE MAGNESIO, ya que
el magnesio ha sido descrito para el manejo de la crisis de asma debido a su mecanismo de acción que produce
una relajación del músculo liso secundario a inhibición en la entrada del calcio; puede ser clasificado como
broncodilatador puro y teóricamente trabaja mejor en ocasiones en las que el edema de la vía aérea no es el
cuadro más importante del status asmático, se usa dosis de 25-75 mg/kg intravenoso durante un período de 20
minutos. (La toxicidad ocurre a niveles séricos mayores de 12mg/dL pudiendo presentarse debilidad, arreflexia,
depresión respiratoria y arritmias cardíacas.

Algunos OTROS criterios que podrían ser manejados PARA LA HOSPITALIZACIÓN EN EL NIÑO Ó
ADOLESCENTE ASMÁTICO son: Niños menores de 2 años con cuadros de debut ó moderados o a cualquier edad la
no mejoría en la primera consulta y presentar una crisis moderada ó severa de asma, respuesta al broncodilatador no
rápida y sostenida, por lo menos, durante 3 horas. Saturación de O2 menor al 92%. No mejoría después de 2-6 horas del
inicio de GCS ó hay deterioro del cuadro clínico, también si hubiera alguna complicación como neumonías, sobre todo
por gérmenes de infección intracelular como mycoplasmas y clamidófilas. En general, los objetivos de manejo en el
paciente hospitalizado son semejantes a los practicados en el servicio de urgencias e incluyen OXIGENO,
BRONCODILATADORES NEBULIZADOS, ESTEROIDES SISTEMICOS PREFERIBLEMENTE POR VIA ORAL,
Y EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL PERIODICAS.

V. Otros tratamientos.

Los ANTIBACTERIANOS no son recomendados rutinariamente a menos que haya signos clínicos y radiológicos de
neumonía ó fiebre, esputo purulento ó si se sospecha rinusinusitis. La TERAPIA FÍSICA DEL TÓRAX, no tiene ninguna
utilidad en el manejo de las crisis. Los MUCOLITICOS Y LA SEDACIÓN, no son recomendados. En exacerbaciones
severas pueden empeorar la tos y la limitación al flujo de aire. La HIDRATACIÓN agresiva no es recomendable pero
podría estar indicada en niños pequeños si por la falta de ingestión y la polipnea se presentara deshidratación; la
hidratación excesiva pueden jugar un papel en el edema pulmonar y en aumento de la presión intrapleural negativa
presente en la obstrucción severa de la vía aérea, además se puede presentar secreción inadecuada de hormona
antidiurética, que aumenta el riesgo de intoxicación hídrica e hiponatremia.

VI. Criterios de egreso ó alta hospitalaria.

Al igual que los criterios de ingreso, los del egreso son difíciles de señalar en un protocolo y dependen de la evolución
clínica del paciente, la adherencia al tratamiento, y las condiciones socio ambientales que definen el criterio del médico.
Ciertamente el tiempo de hospitalización no debe exceder el necesario, por el riesgo de infecciones nosocomiales y los
costos que genera la hospitalización innecesaria. Algunos aspectos concretos pueden ser, una evolución satisfactoria, no
falta de aire, tos nocturna muy escasa y ausencia de estertores sibilantes durante el día y la noche. Al egresar el paciente
este debe ser clasificado según la intensidad del asma (tabla 1) para garantizar un buen seguimiento. Debe ser egresado 2-
3 días con broncodilatadores orales ó preferiblemente inhalados (salbutamol) y completar de 3-5 días el ciclo con CES
 por vía oral. Si el,paciente tiene tratamiento intercrisis, este debe revisarse y retomarlo cuanto antes (antihistamínicos,
GCI, antileukotrienos, inmunoterapia, terapia natural, etc) aunque para algunos autores –dentro de los que nos
encontramos- este tratamiento no tiene porque ser interrumpido durante las crisis. Si el paciente tiene seguimiento por
una consulta especializada, debe recomendarse que asista a la misma para ser reevaluado y de no ser así debe citarse para
la consulta especializada de sibilancias del niño pequeño ó de asma del hospital.

Tabla 1. Clasificación de la Intensidad de la Enfermedad:

Clasificación de la intensidad del ASMA. (GINA)

Síntomas

Nivel de Diurnos Nocturnos Exacerba- Actividad física Función Pulmonar

Severidad
ciones

Intermitente < 1 vez x semana No más de 2 Corta duración Normal FEV1 o FEM ≥ 80% del
veces x semana valor predictivo
variabilidad < 20%

Leve persistente. > 1 vez x semana y > de 2 veces al Pueden afectar Presente FEV1 O FEM ≥ 80% del
Menos de 1 vez al mes la actividad valor predictivo
día física y el variabilidad < 20 – 30%
sueño

Moderada Diarios > de 1 vez a la Afectan la Frecuentes FEV1 0 FEM 60 – 80%

persistente. semana actividad y el del valor predictivo
sueño Uso diario de variabilidad > 30%
B2 agonistas

Severa persistente Permanentes Frecuentes Frecuentes Limitación de FEV1 O FEM ≤ 60% del
actividades valor predictivo
físicas variabilidad > 30%

VII. Seguimiento del paciente asmático.

 Este aspecto es imprescindible en un protocolo del manejo del paciente asmático, es el manejo intercrisis ó de
sostén y tiene como fin el control de la enfermedad, es decir que la función respiratoria se acerque a la
normalidad así como que la calidad de vida del niño sea óptima y no existan crisis ó exacerbaciones. Los tres
elementos básicos a tener en cuenta durante el seguimiento son: 1) Correcta técnica inhalatoria para los
medicamentos; 2) Educación al paciente y sus familiares; 3) Un adecuado control ambiental, evitando lo
más posible los factores desencadenantes tanto directos como indirectos; 4) Apoyo psicosocial; 5)
Apropiado entrenamiento físico; 6)El tratamiento prodrómico ó abortivo de las crisis y 7) Tratamiento
 farmacológico según el fenotipo de asma (antihistamínicos, GCI, beta 2 adrenérgicos de acción lenta,
antileukotrienos, inmunoterapia y otras). La consulta sistemática a partir del egreso hospitalario ó de la
captación del paciente asmático es imprescindible para el CONTROL DEL ASMA. En ella se tendrá en cuenta
la evaluación de la técnica inhalatoria, el control ambiental y se realizará una clasificación del control y de la
intensidad de laenfermedad en cada consulta que se hará según la evolución del paciente cada entre 1-3 meses.

 Correcta técnica inhalatoria para los medicamentos: En cada seguimiento se chequeará esta técnica en la
práctica y con el equipo del paciente lo que garantizará la eficacia de los fármacos administrados por esta
fundamental vía que deberá ser con un espaciador y equipo de MDI.

 Educación al paciente y sus familiares: Debe comenzar desde la primera consulta, puede ser individual al niño
y sus cuidadores y de grupo como en el caso de las escuelas para asmáticos donde intervengan niños, padres,
otros familiares cuidadores y maestros, entre otros. El principio no puede ser una educación impuesta ni
autoritaria y desarrollarla como señaló B. Franklin: “Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y
lo aprendo”.

 Un adecuado control ambiental, evitando lo más posible los factores desencadenantes tanto directos como
indirectos: Evitar lo más posible los factores desencadenantes directos e indirectos del asma en nuestro medio:
humo del tabaco, ácaros, hongos por humedad excesiva, pólenes, cucarachas, deyecciones de animales y aves,
irritantes diversos y otros.

 Apoyo psicosocial: Los pacientes asmáticos pediátricos deben tener un adecuado manejo psíquico y social
basado en la personalización de las medidas según su medio ambiente y características socio-ambientales y
familiares.

 Apropiado entrenamiento físico: El paciente asmático pediátrico debe progresivamente ir acercándose a las
actividades de los niños de su edad que no padecen la enfermedad en la medida que son controlados. Los
ejercicios respiratorios, la fisioterapia y los ejercicios físicos acordes a su función respiratoria (natación,
gimnasia, etc) estarán indicados bajo supervisión. Aquellos niños donde el ejercicio físico sea el factor inductor
del asma, deberán tener el tratamiento apropiado para esta condición.

 Tratamiento abortivo ó prodrómico de las crisis: Estas manifestaciones casi siempre son las mismas en cada
niño (oculares, nasales, bronquiales y otras) –ver clasificación- por lo tanto al presentarse, podría en muchos de
ellos abortarse la crisis tomando cuatro medidas: A) Sacar al niño del lugar donde comenzaron las
manifestaciones prodrómicas para otro más ventilado. B) Darle un vaso de agua. C) Darle un broncodilatador β
adrenérgico preferiblemente inhalado a la dosis habitual, repitiendo cada 6-8 horas por 2-5 días si fuera
necesario. D) Administrar un antihistamínico de acción rápida (difenhidramina a 2.5mg/kg) si no se ha
producido la crisis y solo estamos evaluando el momento prodrómico. (algunos recomiendan no usar
antihistamínicos ni siquiera en el tratamiento prodrómico). En caso de persistir las manifestaciones clínicas, se
recomienda la consulta médica.

 Tratamiento farmacológico según el fenotipo de asma (antihistamínicos, GCI, beta 2 adrenérgicos de

acción lenta, antileukotrienos, teofilina de acción prolongada, GCS, inmunoterapia y otras).
Glucocorticoides Inhalados (GCI): Se trata de los medicamentos estrella para el tto intercrisis del asma, son
antiinflamatorios e indicados a cualquier edad a partir de los 6 meses. Reducen la gravedad de los síntomas,
mejorando la calidad de vida y la función pulmonar, además reducen la hiperreactividad bronquial y las crisis de
asma. Disminuyen las hospitalizaciones, las muertes y el uso de glucocorticoides sistémicos, ayudan a reducir el
brocoespasmo inducido por ejercicios siendo más eficaces que los antileucotrienos y las cromonas. Pueden
usarse 4, 3, 2 subdosis ó incluso una diaria en dependencia de la clínica del enfermo y el momento del control de
la enfermedad. El tratamiento es a largo plazo y no intermitentemente. Si no hay control, no debe suspenderse el
medicamento pues la recaída podría ser peor. Algunos pacientes deben usarlos durante varios años. Solo el 20%
pasa a la vía aérea con buena técnica que en los niños se recomienda sea con espaciador y careta. Pueden
presentarse de no existir buen aseo posterior a su inhalación complicaciones locales: disfonía, candidiasis oral y
sistémicas, depresión funcional suprarrenal, efectos sobre el crecimiento, efectos sobre el metabolismo óseo,
formación de cataratas y adelgazamiento de la piel. Existen diversas recomendaciones ó pautas para ir
reduciendo los GCI a medida que se va produciendo el control: Reducir un 25-50% de la dosis cada 3 meses,
puede llegar a usarse una sola dosis vespertina de GCI, en las combinaciones de GCI con antileukotrienos, ir
reduciendo primero los GCI y después quitar el montelukast, retirar el GCI si el paciente se encuentra
controlado por un año, igual que se reduce el medicamento cuando hay control, debe incrementarse cuando no
lo hay. Antagonistas de los receptores de los leukotrienos (Antileukotrienos): Montelukast, Zafirlukast. Se
producen a partir del ácido araquidónico (en monocitos, macrófagos y eosinófilos), los leukotrienos tienen una
acción broncoconstrictora 1000 veces superior a la histamina además de aumentar la hiperreactividad bronquial,
la inflamación, el edema bronquial y la hipertrofia del músculo liso bronquial. Los antileukotrienos tienen efecto
en el asma inducida por ejercicios y por infecciones respiratorias en preescolares ó cuando fallan los GCI,
pudiendo usarse junto a estos para obtener, en dependencia del caso mayor control del asma. Otros
medicamentos no usados en nuestro medio se reflejan en protocolos internacionales como las cromonas
(prácticamente en desuso), los β 2 adrenérgicos de acción prolongada ó larga (salmeterol, formoterol) que en
niños no pueden ser usados sin estar unidos a los GCI y los competidores de IgE (omalizumab). Inmunoterapia,
siempre indicada por el especialista de alergología en dependencia de la edad, factores desencadenantes del
asma y los estudios y pruebas correspondientes. Otras terapias se han utilizado terapéuticas de medicina
tradicional en el asma bronquial infantil, siempre bajo jerarquización médica como la homeopatía, terapia floral,
acupuntura y otras técnicas de medicina natural y tradicional unidas ó no a los medicamentos descritos en los
diversos enfoques terapéuticos del asma bronquial infantil. La combinación de los medicamentos intercrisis se
utilizarán según la intensidad de la enfermedad (tablas 2, 3, 4, 5)

Tabla 2:

Tabla 3:
Tabla 4:

Tabla 5:
Bibliografía:

 Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Enero 2009. Cita en:
www.aeped.es/protocolos/
 Cobos N, Pérez-Yarza EG. Tratado de Neumología Infantil (2ª edición). Pág 66. Editorial Ergón. España. 2010.

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