BOLETÍN DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA PARA LA APS

Boletín No. 11 Marzo - Abril 1999

TERAPÉUTICA DEL ASMA BRONQUIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

El asma bronquial es una enfermedad recurrente de evolución crónica y de distribución

universal, que se presenta tanto en la población pediátrica como adulta. La prevalencia
del asma en Cuba es de 8,2 %. En los últimos años se ha producido un incremento de
la morbilidad y la mortalidad por asma en varios países incluyendo el nuestro. Estudios
realizados en Cuba, sugieren los factores que pudieran estar contribuyendo a
incrementar la morbilidad y la mortalidad por asma como son: la dificultad del
diagnóstico en ciertos casos, la falta de apreciación por parte del paciente, familiares y
médico de la severidad de la enfermedad, tratamiento profiláctico inadecuado o
suspensión del mismo, falta de seguimiento del tratamiento y la introducción tardía de
corticoides.

La necesidad de una atención integral y continuada, unido a la importancia de una

educación sanitaria al paciente asmático, hacen de la atención primaria el ámbito
adecuado para el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de los pacientes
asmáticos.

Definición

El asma ha sido definida como una enfermedad respiratoria inflamatoria crónica de

origen multifactorial. Como resultado de la inflamación la vía aérea se estrecha
fácilmente en respuesta a diferentes estímulos (hiperreactividad bronquial). Esta
obstrucción bronquial ocasiona tos, sibilancia, disnea de grado variable y opresión
torácica, que suele empeorar por la noche. Este cuadro es casi siempre reversible de
forma espontánea o con tratamiento.

Diagnóstico

El cuadro sintomático descrito se presenta con diversos grados de severidad y puede

repetirse durante años o persistir toda la vida. Un adecuado manejo de la enfermedad
puede aliviar los síntomas y permitir al paciente hacer una vida social y profesional
normal. Si el asma no es correctamente controlada puede:

- desarrollar una limitación permanente del flujo aéreo;

- conducir a una significativa incapacidad física y social;
- causar la muerte debido a crisis graves.

La presencia de síntomas y signos característicos, una anamnesis personal, familiar y

socioambiental adecuada, así como la exploración física son los elementos básicos
para el diagnóstico.

Factores de riesgo: El asma es provocada por múltiples factores en personas con

una tendencia hereditaria a desarrollar la enfermedad.
Factores predisponentes:

Historia familiar de asma (y de otras manifestaciones

alérgicas)
Antecedentes personales de manifestaciones alérgicas
Humo de tabaco (importante en niños pequeños)
Infecciones respiratorias virales (sobre todo en niños)
Alergenos domésticos (ácaros y animales afectivos)
Alergenos ambientales (pólenes y mohos)
Sensibilizantes ocupacionales (productos químicos y
polvos)
Medicamentos (aspirina, otros AINEs y algunos
antibióticos)
Bajo peso al nacer

Factores desencadenantes:

Alergenos
Infecciones respiratorias virales
Ejercicio físico
Cambios climáticos
Contaminantes ambientales

Formas de presentación clínica

Disnea: su presencia de forma episódica y variable en cortos períodos de tiempo,

hace sospechar la enfermedad. Guarda correlación con el grado de obstrucción de
las vías aéreas.
Sibilancias: su presencia siempre obliga a sospechar la enfermedad. No guarda
correlación con la severidad de la obstrucción. En las exacerbaciones la
auscultación puede variar desde la presencia de sibilancias hasta el silencio
auscultatorio, que es un signo de gravedad.
Accesos de tos: es de carácter seco e irritativo, típico del inicio de las crisis. No
guarda ninguna relación con el grado de obstrucción. Puede ser el único síntoma
de la enfermedad.
Opresión torácica: poco específica, a veces difícil de percibir y explicar por el
paciente, que lo describe como opresión en el pecho.

Ninguno de estos síntomas son exclusivos del asma y pueden presentarse en otras
enfermedades torácicas. Suelen presentarse de forma episódica y variable. Es típico
su empeoramiento en la noche y en las primeras horas de la mañana. Pueden
presentarse aislados o de forma simultánea. Su aparición brusca o progresiva suele
estar en relación con la exposición a agentes desencadenantes.
En la etapa actual presentamos limitaciones en la exploración del paciente asmático al
carecer de recursos que nos permitan evaluar de forma objetiva el grado de
obstrucción bronquial (espirómetros). Esto hace necesario que la habilidad del médico
para realizar el diagnóstico clínico sea fundamental.

Medición del pico-flujo espiratorio (peak-flow-PEF)

El medidor de pico-flujo (PEF) es un dispositivo práctico (uso individual) y fiable que se

utiliza para detectar la presencia de limitaciones al flujo aéreo.

Valores de normalidad del PEF: al comparar la cuantía del flujo espiratorio con la
determinación inicial y se halla dentro del rango esperado para personas de similares
características (edad, sexo y talla), se recomienda como valor de referencia, la mejor
marca obtenida por el paciente en fase no crítica (mejor marca personal).

Utilidad del PEF: el hallazgo más característico en el asma es la variación de la

limitación al flujo aéreo de un día a otro y bajo diferentes circunstancias (antes y
después de la medicación durante los períodos sintomáticos; cada mañana antes de
tomar los medicamentos). Se deberán repetir las mediciones durante varios días, tanto
en el transcurso de las crisis como tras la administración de la medicación. Se podrá
valorar el grado de obstrucción bronquial así como la respuesta al tratamiento, en
pacientes bien entrenados con el uso de esta técnica o bajo la supervisión del médico,
permitirá realizar un autocontrol de la enfermedad y ajustes en el tratamiento.

Clasificación del asma.

La clasificación se basa en la severidad de la enfermedad lo que permitirá definir el

tratamiento adecuado. La que se propone por consenso internacional está basada
principalmente en la frecuencia e intensidad de los síntomas clínicos (intermitentes o
persistentes, frecuencia de las exacerbaciones, presencia de síntomas nocturnos), así
como en el comportamiento funcional respiratorio (medición del pico-flujo espiratorio).

Asma Intermitente: Síntomas menos de dos veces en una semana. Sin síntomas entre
crisis, con pico-flujo espiratorio normal. Crisis que duran pocas horas o días. Síntomas
nocturnos menos de dos veces en un mes.

Función respiratoria: PEF mayor o igual al 80% de referencia. Variación menor del
20% del PEF. No necesita medicación diaria. Si requiere más de una aplicación al día,
esto puede sugerir la necesidad de iniciar un tratamiento a largo plazo.

Asma persistente leve: Síntomas más de dos veces en una semana, pero no diarios.
Exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Síntomas nocturnos más de
dos veces al mes.

Función respiratoria: valor del PEF mayor del 80% predicho. Variación entre el 20-30%
del PEF.

Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos inhalados de acción corta, a demanda,

para alivio rápido de los síntomas; cromoglicato disódico o corticoides inhalados
diarios. Posible necesidad de broncodilatadores de larga duración especialmente para
síntomas nocturnos.
Asma persistente moderada: Síntomas diarios. Exacerbaciones que afectan la
actividad normal (más de dos veces por semana). Síntomas nocturnos más de una vez
por semana.

Función respiratoria: valor del PEF entre 60-80% del de referencia. Variación del PEF
mayor del 30%.

Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos, necesidad diaria de beta 2 adrenérgicos

inhalados (acción corta) a demanda para alivio rápido de los síntomas, fármacos
antiinflamatorios esteroideos inhalados diarios y broncodilatadores de larga duración,
especialmente para los síntomas nocturnos.

Asma persistente severa: Síntomas continuos. Actividad física limitada.

Exacerbaciones frecuentes. Síntomas nocturnos frecuentes.

Función respiratoria: valor del PEF menor del 60% predicho. Variación del PEF mayor
30%.

Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos a demanda para alivio rápido de los

síntomas, fármacos antiinflamatorios esteroidales inhalados diarios (altas dosis),
broncodilatadores de larga duración, corticoides orales durante temporadas
prolongadas.

Tratamiento

Objetivos del tratamiento:

Prevenir los síntomas.

Mantener la función respiratoria lo más cercana posible a la normalidad.
Mantener una actividad normal.
Prevenir las exacerbaciones y minimizar el número de veces de asistencia al
cuerpo de guardia y la frecuencia de ingresos.
Uso óptimo de los fármacos con un mínimo riesgo de efectos indeseables.
Evitar la mortalidad por asma.

Tratamiento no farmacológico:

La educación sanitaria se debe dirigir al paciente, familiares y maestros de forma

sistemática:

Comprender la enfermedad.
Monitorear los síntomas, flujo pico y el uso de los medicamentos.
Tener previamente establecido un plan de acción en cada etapa.
Poseer una guía escrita al respecto.
Control ambiental

Medidas generales que se deben aconsejar a los pacientes asmáticos:

No fumar y evitar la exposición al humo del tabaco de otros fumadores.

Evitar la exposición al polvo doméstico y a otros irritantes como perfumes, talco,
insecticidas, contaminantes domésticos, etc.
Evitar animales domésticos en el hogar ( aves, perro, gato).
Evitar el uso de fármacos y la ingestión de alimentos que pueden producir asma.

Manejo de los aspectos psicosociales

Deben ser abordados en primera línea por el médico de familia y en casos necesarios
se solicitará el apoyo de personal especializado (psicólogos, psiquiatras, trabajadores
sociales).

Entrenamiento físico

Incluye ejercicios respiratorios, de relajación, de corrección de deformidades torácicas

y posturales, práctica de deportes. Estas actividades deben ser desarrolladas en la
atención primaria, en coordinación con fisiatras y áreas terapéuticas (gimnasios).

Tratamiento farmacológico escalonado de acuerdo al grado de severidad de la

enfermedad

Se basa en combinar el uso de fármacos para el alivio de los síntomas

(broncodilatadores) y fármacos para prevenir las exacerbaciones (antiinflamatorios).

Consideraciones generales

La vía inhalatoria es de elección para la mayoría de los fármacos. Se debe entrenar

al enfermo en el uso de esta vía y evaluar el dominio de la misma por parte del
paciente.
El tratamiento debe recomendarse de acuerdo al nivel de gravedad de la
enfermedad. Se debe modificar de forma escalonada, en función de la severidad de
la enfermedad para conseguir el control óptimo con la menor medicación posible.
En el momento de decidir un tratamiento puede ser necesario comenzar con una
pauta (en ocasiones agresiva) que permita alcanzar un buen control de la
enfermedad lo más rápido posible y disminuir el tratamiento gradualmente hasta
establecer la pauta definitiva.
Los antihistamínicos tipo I no deben ser recomendados como monoterapia en el
tratamiento a largo plazo del asma. Son de valor donde esté asociado a la
enfermedad una manifestación alérgica (rinitis o conjuntivitis alérgica estacional,
urticaria alérgica).

Asma intermitente: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones del aerosol dosificado

(spray), para el alivio de los síntomas. Si necesita más de una aplicación al día se
sugiere pasar a la siguiente etapa de tratamiento. En niños se debe usar la vía
inhalatoria siempre que sea posible (nebulizaciones y/o spray). El broncodilatador por
vía oral es menos efectivo que inhalado y tiene más efectos indeseables (salbutamol
0,1 mg/kg por dosis cada 6-8 h).
Asma persistente leve: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento, no
más de 2 por hora, dosis máxima 6-8 inhalaciones al día. Se asocia además el
cromoglicato disódico (1 cap.inhalada cada 6-8 hrs, o 1-2 inhalaciones cada 6-8 hrs).
Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control y acudir a corticoides
inhalados. Si se dispone de corticoides inhalados, se sugiere iniciar con
beclometasona (100-400 mcg cada 12 hrs). En niños se recomienda iniciar con
cromoglicato disódico a las dosis antes señalada. Si no hay mejoría y se requiere
emplear corticoides inhalados, las dosis recomendadas de beclometasona es de 50 -
200 mcg, dos veces al día. El ketotifeno (1-2 mg cada 12 h, por vía oral) se
recomienda solamente en niños que por la edad no pueden aprender la técnica
inhalatoria para el uso de otros fármacos.

Asma persistente moderada: salbutamol o terbutalina:1-2 inhalaciones a requerimiento

no más de 2 por hora, dosis máxima 6-8 inhalaciones al día. Se asocia además el
cromoglicato disódico (1 cap. inhalada cada 6-8 h, o 1-2 puffs cada 6-8 h). Si se
dispone de corticoides inhalados, comenzar con dosis altas de beclometasona (800-
1800 mcg/día).

En niños se recomienda comenzar con cromoglicato disódico a la dosis antes

señalada. Si no hay mejoría, iniciar tratamiento con beclometasona inhalada a dosis
de 400-800 mcg al día, cada 12 h. Cuando sea necesario el uso de altas dosis de
corticoides inhalados, se debe considerar el uso de broncodilatadores de acción
prolongada, asociado a bajas dosis de corticoides inhalados, como una alternativa. Se
puede emplear salmeterol 50-200 mcg cada 12 hrs. También se puede recomendar la
teofilina de liberación sostenida a dosis de 200-400 mg al día. Los pacientes que
tomen preparados de liberación sostenida de teofilina o que estén tomando
preparados de corta duración por tiempo prolongado deberán ser advertidos de la
necesidad de que en caso de crisis aguda de asma bronquial, deben informar de su
tratamiento, pues no deben recibir dosis de ataque de aminofilina por vía intravenosa.

Asma persistente severa: salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento no

más de 2 por hora, dosis máxima 6-8 al día. Se asocia además beclometasona (800-
1800 mcg/día, cada 12 h). En niños la beclometasona se recomienda a dosis de 400-
800 mcg al día, cada 12 h. Se podrá asociar un tratamiento secuencial con uno o más
de los siguientes fármacos:

broncodilatador de acción prolongada (salmeterol o teofilina) a las dosis antes

señaladas.
cromoglicato disódico a las dosis antes señaladas.

Valorar ciclo con corticoides orales: corto (5 días) o de mayor duración (2 a 3

semanas), administrados diariamente o en días alternos:

adultos: prednisona 20-40 mg (oral) en una dosis diaria por la mañana.

niños: prednisona 1 -2 mg/kg (oral) en una dosis diaria por la mañana.

La administración de corticoides por vía oral puede ser necesaria como

tratamiento de rescate en cualquier nivel de severidad de la enfermedad para
lograr un control rápido de la misma.

La teofilina administrada por vía oral es eficaz para suprimir los síntomas de asma
crónica, si la dosis administrada da lugar a una concentración sérica terapéutica (10-
20 mcg/ml). No obstante, son comunes su falta de eficacia y su toxicidad a causa de
su estrecho margen de terapéutico y de la variabilidad interindividual en su velocidad
de metabolización. Las dosis diarias recomendadas de los preparados de acción corta
son: niños de 6 meses a 9 años, 4 mg/kg cada 6 h; de 9 a 16 años y adultos
fumadores, 3 mg/kg cada 6 h; adultos no fumadores, 3 mg/kg cada 8 h; ancianos o
pacientes con cor pulmonale, 2 mg/kg, cada 6-8 h; pacientes con insuficiencia
cardíaca o enfermedad hepática, 1-2 mg/kg, cada 8-12 h. Cuando sea posible, es
recomendable determinar la concentración sérica del fármaco en las primeras
semanas de tratamiento; si no es posible se debe supervisar estrechamente al
paciente. Como parte del tratamiento escalonado, se recomienda evaluar los
resultados del mismo, cada 3 a 6 meses. Si el control de los síntomas se logra, se
puede valorar el paso del paciente a una etapa inferior del tratamiento.

Asma y embarazo

El asma mal controlada durante la gestación (sobre todo el asma grave), se asocia a
parto pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal
y perinatal. El tratamiento del asma en la mujer gestante es similar al de cualquier
asmático. No hay evidencias que sugieran riesgo fetal para la mayoría de fármacos
utilizados. Es fundamental insistir en las medidas de higiene ambiental, especialmente
en el hábito tabáquico. El objetivo más importante del tratamiento es evitar la hipoxia
fetal.

Los medicamentos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA (Food and

Drug Administration). La categoría B indica que no se observa riesgo en humanos y la
categoría C señala que no puede descartarse el riesgo. Los beta 2 agonistas por vía
inhalada pueden ser utilizados durante la gestación. La terbutalina (grupo B) ha sido la
más experimentada, utilizados por vía sistémica pueden producir relajación de la
musculatura uterina, por lo que hay que evitar su uso en la semana antes del parto.
Los corticoides inhalados se pueden administrar ya que no han demostrado ninguna
teratogenicidad. Por vía sistémica (prednisona y metilprednisolona: grupo B) se
pueden utilizar cuando estén indicados, ya que el riesgo de hipoxia fetal es más
importante que los potenciales efectos secundarios (bajo peso al nacer, prematuridad,
insuficiencia renal aguda). El cromoglicato disódico está incluido en la categoría B de
la FDA.

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Coordinador: Dr. Eduardo Vergara Fabián

Comité de redacción: Dra. Cires Pujol, Miriam Especialista en Farmacología.- Dr.

Furones Mourelle, Juan Antonio Especialista en Farmacología.- Dr. Pérez Peña Julián
Especialista en Administración de Salud.- Dra. Rodríguez Ruiz, Ana Especialista en
Alergología.- Dr. Silva Herrera, Lázaro Especialista en MGI.- Dr. Vergara Fabián,
Eduardo Especialista en MGI.

Colaboradores: Lic. Martínez Heredia, Iliana.- Dr. Sansó Soberat, Félix, Especialista
en MGI.

Auspicia: Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)

Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF)

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