ASMA

DEFINICIÓN:
Asma: Enfermedad sistémica, multicausal y heterogénea, caracterizada por la
inflamación crónica y obstrucción reversible de las vías aéreas e hiperreactividad
bronquial a múltiples estímulos, cuyos síntomas persisten en los niños afectados,
luego de los 3 años de edad.
Crisis o Exacerbaciones de asma: Son episodios agudos o subagudos de tos,
sibilancias, polipnea y dificultad respiratoria, cuya magnitud varía de acuerdo con la
severidad de la obstrucción bronquial. Están caracterizados por disminución del
Aujo espiratorio el cual puede ser cuantificado por la medición del flujo espiratorio
pico (FEP) o del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEFR R).
Esta disminución medida objetivamente indica la severidad de la obstrucción pero
no se correlaciona necesariamente con la severidad de los síntomas cuya evaluación
podría ser una medida más sensible del inicio de una exacerbación, debido a que su
aumento generalmente precede el deterioro

● Asma alérgica: es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que suele

comenzar en la infancia y está asociada a una historia pasada y/o familiar de
enfermedades alérgicas como eczema, rinitis alérgica o alergia a alimentos o
fármacos. alergia a los alimentos o a los medicamentos. El examen del esputo
inducido de estos pacientes antes del tratamiento suele revelar una
inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. eosinofílica de las vías
respiratorias. Los pacientes con este fenotipo de asma suelen responder bien
al tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI).
● Asma no alérgica: algunos pacientes tienen asma que no está asociada a la
alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico,
eosinófilo o contener sólo unas pocas células inflamatorias
(paucigranulocítico). Los pacientes con asma no alérgica suelen mostrar una
menor respuesta a corto plazo a los CSI.
● Asma de inicio en la edad adulta (de inicio tardío): algunos adultos, sobre
todo mujeres, presentan asma por primera vez en la vida adulta. Estos
pacientes tienden a ser no alérgicos, y a menudo requieren dosis más altas de
CSI o son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides. El
asma ocupacional (es decir, el asma debida a exposiciones en el trabajo) debe
descartarse en los pacientes que presentan un asma de inicio en la edad
adulta.
● Asma con limitación del flujo aéreo persistente: algunos pacientes con
asma de larga duración desarrollan una limitación del flujo aéreo que es
persistente o incompletamente reversible. Se cree que esto se debe a la
remodelación de la pared de las vías respiratorias.
● Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas
respiratorios prominentes y poca inflamación eosinofílica de las vías
respiratorias. inflamación de las vías respiratorias.

EPIDEMIOLOGÍA:
Existe una amplia variación global en la prevalencia del asma, con tasas más altas
típicamente observadas en países de ingresos más altos.
El asma es la enfermedad crónica más común en la niñez en los países ricos en
recursos.
Antes del inicio de la pubertad, los niños tienen una mayor prevalencia actual de
asma que las niñas (9,2 frente a 7,4 por ciento). Esta tendencia se invierte en la
adolescencia.
La prevalencia de asma a lo largo de la vida en niños fue del 12,7 % en 2013 y 2016. La
prevalencia del asma parece haberse estancado también en otros países

PATOGÉNESIS:
Existirían dos vías por la que los factores predisponentes podrían facilitar la aparición
de sibilancias recurrentes y asma:

1. Inmunológica: relacionada mayoritariamente con una alteración del equilibrio

entre linfocitos Th1 (LTh1) y Th2 (LTh2). Este disbalance ocasionaría una respuesta
inadecuada a infecciones virales los primeros años de vida. Es un mecanismo
fundamental en el asma alérgico, traduciéndose en una inflamación de la vía aérea
mediada por la IgE. La fase inflamatoria precoz consistiría en que las células
presentadoras de antígeno presentarían el mismo a los LTh2, que en su proceso de
activación secretarían diversas interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13). Activarían los linfocitos
B que secretarían IgE específica que se uniría a receptores mastocitarios, de
eosinófilos y basófilos, sensibilizando al paciente. En una exposición ulterior, el
alérgeno se uniría a la IgE presente en las células efectoras, liberando distintos
mediadores (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.), que contribuirían a la
inflamación y sintomatología. La fase inflamatoria tardía consistiría en el
reclutamiento en zonas de exposición alergénica de células inflamatorias
(eosinófilos, basófilos, LTh, entre otras).

2. Desarrollo pulmonar inadecuado: una maduración pulmonar inadecuada en

época fetal, o una reestructuración o remodelado secundario a IR víricas graves,
pudieran ser la causa de sibilancias recurrentes no atópicas.

Sea cual fuere la predisposición y mecanismo implicado, se traduciría en un

estrechamiento de las vías aéreas a través de distintos procesos:

• Constricción del músculo liso bronquial.

• Engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial. Se puede producir un

remodelamiento bronquial donde destaca el papel de los fibroblastos.

• Hipersecreción de células mucosas y descamación del epitelio bronquial.

Una característica definitoria del asma es la HRB, entendida como una respuesta
broncoconstrictora exagerada frente a estímulos físicos, químicos o ambientales. Si
bien, no es específica de asma, los asmáticos presentan una HRB a dosis más bajas
de estímulos que son inocuos en niños sanos. Es fundamental la contracción
excesiva de la musculatura lisa, si bien, su mecanismo exacto es incierto. Pudieran
influir alteraciones en la masa muscular o función de la misma, una sensibilidad
aumentada de determinadas vías neurales o un estrechamiento de la vía aérea,
entre otras.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

El 80% de niños desarrollan síntomas antes de los 5 años, pero con frecuencia no se
diagnostica

- Tos: presencia de tos en la noche, tos que se repite estacionalmente, tos en

respuesta a exposiciones específicas (aire frío, ejercicio, risa, exposición a
alergenos), o una tos que dura más de 3 semanas. Es el motivo de consulta más
común, y el asma es la causa más común de tos crónica en niños mayores de 3
años. Suele ser tos seca

- Sibilancias: polifónicas (de tono variable).

 - El examen físico suele ser normal, el hallazgo más frecuente son las
sibilancias a la auscultación, especialmente en la espiración forzada

- Síntomas estacionales: que empeoran en ciertas temporadas

- Signos de rinitis, conjuntivitis y sinusitis (secreción nasal, mucosa nasal

inflamada, sensibilidad en senos paranasales, círculos oscuros debajo de los ojos)

- Pólipos nasales

- Aumento del diámetro anteroposterior del tórax por el atrapamiento del

aire

- Dermatitis atópica

- Dificultad respiratoria

- Opresión torácica

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es clínico, no hay definición estandarizada: presentación heterogénea,

signos y síntomas pueden variar

El patrón clínico en niños escolares y preescolares se caracteriza por episodios de tos,

sibilancias y dificultad para respirar, asociados a infecciones virales del tracto
respiratorio superior

Hallazgos físicos que aumentan probabilidad:

- Hiperexpansión torácica, uso de músculos accesorios

- Sibilancias o fase espiratoria prolongada durante respiración

 - Dermatitis atópica, eccema o cualquier otra condición alérgica de la piel

Factores predictores: Aumentan probabilidad de que tenga asma

- Edad: menor edad de inicio de sibilancias, menos probabilidad de persistir en

edad escolar (2 años como punto de corte)
- Sexo: masculino es un factor de riesgo para asma en la prepubertad, pero
tienen mayor probabilidad de no tener síntomas en adolescencia. El sexo
femenino es un factor de riesgo para la persistencia del asma en vida adulta
- los episodios frecuentes y graves de sibilancias en la niñez se asocian con
persistencia de sibilancias recurrentes en la adolescencia
- coexistencia de enfermedad atópica
- historia familiar de atopia
- función pulmonar anormal
- índice predictor de asma (IPA): ayuda a identificar a preescolares con
sibilancias recurrentes con alto riesgo de desarrollar asma. Un índice + es
probabilidad 3 veces mayor a tener asma

Positivo: 3 o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último

año con alteración del sueño, más, al menos, un criterio mayor o dos criterios
menores.

La historia clínica y el examen físico permiten clasificar la probabilidad de un

paciente de presentar asma:

- alta probabilidad: diagnóstico probable de asma

- baja probabilidad: diagnóstico no probable

- probabilidad intermedia: diagnóstico incierto

Alta probabilidad de asma:

Se recomienda pasar directamente a prueba terapéutica, la elección del

tratamiento se basa en evaluación del grado de gravedad de enfermedad, la
respuesta clínica se evalúa al mes o 2 meses. Se indican estudios
complementarios si la respuesta al tratamiento es deficiente o si tienen enfermedad
grave
Baja probabilidad

Pacientes con signos y síntomas o primeros estudios sugieren que es poco probable
o indican diagnóstico alternativo

Probabilidad intermedia:

Niños menores de 5 años, en los que en la primera consulta no hay suficientes

elementos para diagnosticar asma, no existe indicador que sugiera diagnóstico
alternativo. Existen varias estrategias, depende de frecuencia y severidad de
síntomas:

- conducta expectante y valoración clínica: sibilancias leves e intermedias y

síntomas respiratorios desencadenados por infecciones virales superiores, se
puede indicar tratamiento sintomático y evaluar respuesta clínica

- prueba terapéutica y valoración clínica: elección de tratamiento depende

de intensidad y frecuencia de síntomas.

- Espirometría y reversibilidad de la vía aérea: mayores de 5 años, las

pruebas de obstrucción de la vía aérea, hiperreacción e inflamación bronquial
pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Sin embargo, un resultado normal,
cuando el niño está asintomático, no excluye el diagnóstico

o Si en la espirometría se detecta obstrucción de la vía aérea se debe

evaluar el cambio de volumen espiratorio forzado en un segundo
(VEF1) o el flujo espiratorio pico (FEP) después de la administración
de un broncodilatador inhalado. El diagnóstico es probable si hay
reversibilidad significativa o tratamiento benéfico. En este caso se
busca la dosis mínima

o Si en la espirometría no se encuentra obstrucción (VEF1 <80% del

valor predicho) se debe considerar pruebas de alergia. Establecer
reversibilidad al broncodilatador (aumento mayor o igual al 12% en
el VEF1), y hacer pruebas de hiperreacción bronquial usando
metacolina o ejercicio. Si se ve pobre respuesta se remite a
especialista
El diagnóstico de asma tiene que ser confirmado, preferiblemente antes de iniciar
tratamiento, pues la confirmación del diagnóstico es más difícil si tiene ya
tratamiento

Espirometría:

Se puede realizar a partir de los 5 años

La espirometría revela patrones funcionales y no enfermedades pulmonares

concretas. El análisis de los diversos parámetros espirométricos tiene dos objetivos:
clasificar la alteración y cuantificar el grado de alteración funcional. La mayoría de las
enfermedades pulmonares pueden ser clasificadas como obstructivas, no
obstructivas (o restrictivas) y mixtas; esta clasificación depende de la relación
VEF1/CVF y de los parámetros VEF1 y CVF. (volumen espiratorio forzado en el 1
segundo, capacidad vital forzada)

Se consideran valores normales:

● FEV1/FVC mayor del 80% (posiblemente 90% en preescolares).

● FEV1 y FVC iguales o superiores al 80% de sus valores teóricos

Test broncodilatador

Después de la prueba se realiza otra a los 10-15 minutos tras la aplicación de

broncodilatador (salbutamol: 4 puff separados en 30 segundos) para confirmar una
obstrucción reversible. Se considera positivo un incremento del FEV1 igual o superior
al 12% en relación con el valor previo, o del 9% en relación con el valor teórico
TRATAMIENTO:
El tratamiento se basa en la gravedad y para los que están en tratamiento, en la
evaluación del control del asma. Se determina con base en el deterioro actual y el
riesgo a futuro y está determinada por la categoría más grave medida.
Los medicamentos de alivio rápido (rescate) se toman principalmente para aliviar la
broncoconstricción que ocurre con los síntomas agudos del asma (p. ej., sibilancias,
tos, opresión en el pecho, dificultad para respirar), aunque algunos agentes pueden
tener efectos adicionales.
Los agentes de alivio rápido incluyen agonistas beta de acción corta (SABA),
agonistas beta de acción prolongada de inicio rápido (LABA) en combinación con un
glucocorticoide inhalado y un broncodilatador anticolinérgico (p. ej., bromuro de
ipratropio ) en combinación con un SABA.
- SABA: el principal es el salbutamol. La ventaja de estos inhalados es que se
requieren dosis más bajas