CERTIFICADO UNICO DE SALUD (CUS)

A LLENAR POR PROFESIONAL MÉDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL –VALIDEZ POR 1 AÑO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN FÍSICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:…../……/………… D.N.I. N°………………………………………

Apellido y Nombre: ...................................................................... ……………………………………………………………………………………………
Fecha Nacim.:…./…./……… Edad…………….. Sexo……………. Lugar de Nacimiento…………………………………..
Domicilio: .................................................................................................. Localidad: .................................... Tel.: .................................................

ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO
1 – VACUNACIONES PESO ................... TALLA ............. Rel. Peso/Talla ..................................
Diagnóstico Antropométrico:……………………………………………………
SI NO
CARNET EXAMEN OFTALMOLÓGICO
COMPLETO Agudeza Visual
Der…………………............. Izq ........................................
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON:………………………………………………… SI NO
Usa Anteojos
……………………………………………………………………………………………….. Otros

EXAMEN PIEL FONOAUDIOLOGICO ..........................................

2 - ANTECEDENTES PATOLÓGÍCOS ........................................................................................................
Enfermedades Importantes:……………………………………………………
EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. .............................................................
..................................................................................................................................... ........................................................................................................
..................................................................................................................................... EXAMEN ODONTOLOGICO. ........................................................
Cirugías ....................................................................................................................... ........................................................................................................
.....................................................................................................................................
EXAMEN CARDIVASCULAR
Cardiovasculares ........................................................................................................ Auscultación.................................................................................................................
Arritmia .........................................................................................................................
Trauma c/alt. funcional...............................................................................................
Soplos .........................................................................................................................
Alérgicos (especif.)......................................................................................................
Tensión Art...................................................................................................................
Oftalmológicos
Diabetes Asma
EXAMEN RESPIRATORIO……………………………………………
Chagas Hipertensión ........................................................................................................
Neurológico
Otras………………………………………………………………………………………… EXAMEN ABDOMÉN…………………………………………………..
........................................................................................................

3 – CONDICIONES DE RIESGO……………………………………… EXAMEN GENITOURINARIO………………………………………….

Menarca ..........................................................................................
………………………………………………………………………… Turner……………………………………………………………………..

EXAMEN ENDOCRINOLOGICO……………………………………..
......................................................................................... ………….
4 – MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS…………………………….. EXAMEN OSTEOARTICULAR
NOR. CIF. LORD. ESC.
………………………………………………………………………….
Columna Vertebral

Miembros Sup. ............................................................................................................

5 – DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA SUFRIÓ Miembros Inf. ..............................................................................................................
SI NO
Cansancio Extremo EXAMEN NEUROLÓGICO
Falta de Aire ........................................................................................................
Pérdida de Conocimiento
........................................................................................................
SE INDICAN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y/O
Palpitaciones
Precordalgias DERIVACIONES (Adjuntar informes).
Cefaleas ........................................................................................................
Vómitos ........................................................................................................
SE RECOMIENDA.......................................................................................................
Otros………………………………………………………………………………………. .....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Hago constar que……………………………………………………………………………………….se encuentra en condiciones para el

ingreso escolar, la realización de actividades físicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 de acuerdo al examén
clínico actual y en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACIÓN LEGAL DE LA DIRECCIÓN DEL
CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.

NOTIFICADO:

…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Firma del Padre o Tutor Firma y Sello del médico
ACTUALIZACIÓN/ RENOVACIÓN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/ patológicos con respecto al éxamen anterior..
Edad ...................... Pes…………. Talla ............ IMC……………………Diag. Antropométrico… ...................
ANTECEDENTES…………………………………………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN FÍSICO ……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ESTADO DE SALUD Normal Derivado………………………………Debe volver……………………………………….
Observaciones / Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………….

Notificado ………………………………. ……………………………….

Firma del padre/tutor Firma y Sello del médico

ACTUALIZACIÓN/ RENOVACIÓN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/ patológicos con respecto al éxamen anterior..
Edad ...................... Pes…………. Talla ............ IMC……………………Diag. Antropométrico… ...................
ANTECEDENTES…………………………………………………….………………………………………………………………………
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EXAMEN FÍSICO ……………………………………………………………………………………………………………………………...
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ESTADO DE SALUD Normal Derivado………………………………Debe volver……………………………………….
Observaciones / Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………….

Notificado ………………………………. ……………………………….

Firma del padre/tutor Firma y Sello del médico

ACTUALIZACIÓN/ RENOVACIÓN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/ patológicos con respecto al éxamen anterior..
Edad ...................... Pes…………. Talla ............ IMC……………………Diag. Antropométrico… ...................
ANTECEDENTES…………………………………………………….………………………………………………………………………
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EXAMEN FÍSICO ……………………………………………………………………………………………………………………………...
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ESTADO DE SALUD Normal Derivado………………………………Debe volver……………………………………….
Observaciones / Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………….

Notificado ………………………………. ……………………………….

Firma del padre/tutor Firma y Sello del médico

ACTUALIZACIÓN/ RENOVACIÓN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/ patológicos con respecto al éxamen anterior..
Edad ...................... Pes…………. Talla ............ IMC……………………Diag. Antropométrico… ...................
ANTECEDENTES…………………………………………………….………………………………………………………………………
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EXAMEN FÍSICO ……………………………………………………………………………………………………………………………...
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ESTADO DE SALUD Normal Derivado………………………………Debe volver……………………………………….
Observaciones / Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………….

Notificado ………………………………. ……………………………….

Firma del padre/tutor Firma y Sello del médico

ACTUALIZACIÓN/ RENOVACIÓN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/ patológicos con respecto al éxamen anterior..
Edad ...................... Pes…………. Talla ............ IMC……………………Diag. Antropométrico… ...................
ANTECEDENTES…………………………………………………….………………………………………………………………………
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EXAMEN FÍSICO ……………………………………………………………………………………………………………………………...
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ESTADO DE SALUD Normal Derivado………………………………Debe volver……………………………………….
Observaciones / Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………….

Notificado ………………………………. ……………………………….

Firma del padre/tutor Firma y Sello del médico