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    Certificado Único de Salud CUS

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    CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.

    )
    A LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AÑO.
    PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

    FECHA:....../....../............. D.N.I. Nº:.....................................


    Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
    Fecha Nacimiento: ...../...../......... Edad:...... .Sexo:..... Lugar de nacimiento:....... .......................
    Domicilio:...................................................................... Localidad:..............................Tel:.............................
    ANTECEDENTES: EXÁMEN FÍSICO
    Peso..................Talla.....................IMC....................
    1. VACUNACIONES Diagnóstico Antropométrico:.....................................

    SI NO ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
    Carnet ¿Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
    Completo Escolar? SI NO
    ¿Cuál?
    DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: ………………. :…………………………………………………..
    ……………………………………………………………..
    EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
    Agudeza Visual
    2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
    Der:........................... Izq..............................
    SI NO
    Enfermedades Importantes:
    Usa anteojos
    ................................................................................
    ………….. ….. .......................................................
    Otros:……………………………………………………
    Cirugías: ...............................................................
    Cardiovasculares: ……………………………………. EXAMEN FONOAUDIOLOGICO………………………….
    Trauma c/alt.funcional: ……………………………… …………………………………………………………...
    Alergias (especificar):………………………………… EXÁMEN PIELY T.C.S.C............................................
    Oftalmológicos:………………………………………. .................................................................................
    Auditivos:……………………………………………. EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
    .................................................................................
    Diabetes Asma EXÁMEN CARDIOVASCULAR
    Chagas Hipertensión Auscultación:………………………………………..
    Neurológico Arritmia:………………………………………………
    Otras:………………………………………………… Soplos………………………………………………….
    Tensión Art: ..........................................................
    3. CONDICIONES DE RIESGO:…………………... EXÁMEN RESPIRATORIO.........................................
    ……………………………………………….. .................................................................................
    EXÁMEN ABDOMEN.................................................
    4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: ……………….. .................................................................................
    …………………………………………………………… EXÁMEN GENITOURINARIO.....................................
    Sí No
    5. DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA PREVIA SUFRIÓ: Menarca.............................
    SI NO Turner………………………..
    Cansancio extremo……………
    Falta de aire……………………..
    EXAMEN ENDOCRINOLOGICO………………………….
    Pérdida de conocimiento……… EXÁMEN OSTEOARTICULAR
    Palpitaciones……………………
    Precordalgias…………………... Columna Nor. Cif. Lord. Esc.
    Cefaleas…………………………. Miembros Sup. ........................................................
    Vómitos………………………….. Miembros Inf. ........................................................
    Otros. ...................................................................
    ……………………………………………………….. EXÁMEN NEUROLÓGICO
    ...........................................................................................
    COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
    informes)
    ...........................................................................................
    SE RECOMIENDA…………………………………………...
    Hago constar que…………………………………………………se encuentra en condiciones para el ingreso
    ………………………………………………………………….
    escolar, la realización de actividades físicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 de
    acuerdo al examen clínico actual y en reposo practicado en la fecha.
    ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION DEL
    CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.

    NOTIFICADO ..................................................... .................................


    Firma del padre / madre/ Tutor /a Firma y sello del Médico
    ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
    Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior. -
    Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
    ANTECEDENTES:………………………………………………………………………………………….....
    ………………………………………………..…………………………………………………………………………..
    EXAMEN FISICO:…………………………………………………………………………………………………
    ..………………………………………………………………………………………………………………………….
    ESTADO DE SALUD: Normal Derivado a: ……………. Debe volver:…………………………….
    Observaciones / Recomendaciones:
    ………………………………………………………………………………….
    Notificado ……………………… ………………………………
    Firma del padre/tutor Firma y sello del médico

    ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….


    Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior.-
    Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico:…………………………………
    ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………….....
    ………………………………………………..…………………………………………………………………………..
    EXAMEN FISICO:……………………………………………………………………………………………………
    ..………………………………………………………………………………………………………………………….
    ESTADO DE SALUD Normal Derivado: ……………. Debe volver:
    ………………………………….
    Observaciones / Recomendaciones:
    ………………………………………………………………………………….
    Notificado ……………………… ………………………………
    Firma del padre/tutor Firma y sello del médico
    ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
    Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior.-
    Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
    ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………….....
    ………………………………………………..…………………………………………………………………………..
    EXAMEN FISICO:
    ………………………………………………………………………………………………………
    ..………………………………………………………………………………………………………………………….
    ESTADO DE SALUD Normal Derivado: ……………. Debe volver:……………………………….
    Observaciones / Recomendaciones:
    ………………………………………………………………………………….
    Notificado ……………………… ………………………………
    Firma del padre/tutor Firma y sello del médico
    ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
    Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior.-
    Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
    ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………….....
    ………………………………………………..…………………………………………………………………………..
    EXAMEN FISICO:
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    ..………………………………………………………………………………………………………………………….
    ESTADO DE SALUD Normal Derivado:…………. Debe volver: ………………………………….
    Observaciones / Recomendaciones:
    ………………………………………………………………………………….
    Notificado ……………………… ………………………………
    Firma del padre/tutor Firma y sello del médico
    ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha……………………………….
    Este nuevo examen médico presenta los cambios biológicos normales/patológicos con respecto al examen anterior. -
    Edad…………. Peso…….. Talla…… IMC……… Diag. Antropométrico……………………………………
    ANTECEDENTES:………………………………………………………………………………………………….....
    ………………………………………………..…………………………………………………………………………..
    EXAMEN FISICO:
    ………………………………………………………………………………………………………
    ..………………………………………………………………………………………………………………………….
    ESTADO DE SALUD Normal Derivado: ……………. Debe volver:
    ………………………………….
    Observaciones / Recomendaciones:
    ………………………………………………………………………………….
    Notificado ……………………… ………………………………
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