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    Certificado Unico de Salud (C.U.S.) : 1. Si No

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    CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.

    )
    A LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AÑO.
    PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

    FECHA:....../....../............. D.N.I. Nº:.....................................


    Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
    Fecha Nacimiento: ...../...../......... Edad:...... .Sexo:..... Lugar de nacimiento:....... .......................
    Domicilio:...................................................................... Localidad:..............................Tel:.............................
    ANTECEDENTES: EXÁMEN FÍSICO
    Peso..................Talla.....................IMC....................
    1. VACUNACIONES Diagnóstico Antropométrico:.....................................

    SI NO ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
    Carnet Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
    Completo Escolar? SI NO
    Cuál? :…………………………………………………..
    DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: ………………. EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
    ……………………………………………………………..
    Agudeza Visual
    Der:........................... Izq..............................
    2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
    SI NO
    Usa anteojos
    Enfermedades Importantes:
    ................................................................................
    Otros:……………………………………………………
    ………….. ….. .......................................................
    Cirugías:............................................................... EXAMEN FONOAUDIOLOGICO………………………….
    Cardiovasculares: ……………………………………. …………………………………………………………...
    Trauma c/alt.funcional: ……………………………… EXÁMEN PIELY T.C.S.C............................................
    Alergias (especificar):………………………………… .................................................................................
    Oftalmológicos:………………………………………. EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
    Auditivos:………………………………………………. .................................................................................
    EXÁMEN CARDIOVASCULAR
    Diabetes Asma Auscultación:…………………………………………..
    Chagas Hipertensión Arritmia:…………………………………………………
    Neurológico Soplos………………………………………………….
    Otras:………………………………………………… Tensión Art: ..........................................................
    EXÁMEN RESPIRATORIO.........................................
    3. CONDICIONES DE RIESGO:……………………... .................................................................................
    ……………………………………………….. EXÁMEN ABDOMEN.................................................
    .................................................................................
    4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: ……………….. EXÁMEN GENITOURINARIO.....................................
    …………………………………………………………… Sí No
    Menarca.............................
    5. DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA PREVIA SUFRIÓ: Turner………………………..
    SI NO
    Cansancio extremo……………
    EXAMEN ENDOCRINOLOGICO………………………….
    Falta de aire…………………….. EXÁMEN OSTEOARTICULAR
    Pérdida de conocimiento………
    Palpitaciones…………………… Columna Nor. Cif. Lord. Esc.
    Precordalgias…………………... Miembros Sup. ........................................................
    Cefaleas…………………………. Miembros Inf. ........................................................
    Vómitos…………………………..
    Otros. ................................................................... EXÁMEN NEUROLÓGICO
    ……………………………………………………….. ...........................................................................................
    COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
    informes)
    ...........................................................................................
    SE RECOMIENDA…………………………………………...
    ………………………………………………………………….
    Hago constar que…………………………………………………se encuentra en condiciones para el ingreso
    escolar, la realización de actividades físicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 de
    acuerdo al examen clínico actual y en reposo practicado en la fecha.
    ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION DEL
    CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.

    NOTIFICADO ..................................................... .................................


    Firma del interesado / padre / madre / Tutor /a Firma y sello del Médico

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