Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Edad: 16 años 11 meses
Fecha de nacimiento: 25/11/2004
Lugar de nacimiento: Ciudad de Mexico
Escolaridad: secundaria trunca
Lateralidad: derecha
Fecha de estudio: 03/10/2021
Nombre de la Psicóloga:
II. DESCRIPCIÓN FISICA DEL PACIENTE

Joven de estatura promedio, cabello largo y recogido, al sentarse mantiene una postura
encorvada, al caminar arrastra los pies, cara pálida con ojeras.
III. MOTIVO DE CONSULTA
Necesito hablar con alguien que no sea de mi familia (SIC)
IV. PADECIMIENTO ACTUAL
Aparición de los signos y síntomas que refiere el paciente. Menciona que se siente
responsable de lo que le pasa a las personas que la rodean y eso le afecta se siente
desanimada y a perdido el apetito
¿Cómo los ha manejado y cómo han alterado su conducta? Durmiendo mucho, prolongando
sus horarios de comida y siempre se pone a la defensiva, niega sus errores y mantiene su
postura aun que sepa que esta mal, A buscado la atención que ella quisiera de sus familiares
en otras personas.
V. HISTORIA FAMILIAR
c) Familiograma:

VI. DESARROLLO PRENATAL, POSTNATAL, PREESCOLAR
Historia del embarazo y parto: embarazo no planeado, durante el cual los padres tenían
problemas económicos y de pareja
Duración del embarazo: 41 sdg
Fue un embarazo planeado: no
Edad de la madre al embarazarse: 29 años
Estado anímico de la madre: presionada y preocupada debida a la mala relación con su
pareja y su estado económico
Síntomas: preocupación
Signos: cara demacrada
Frecuencia con la que visitó al médico: regularmente ya que trato de acudir a todo su
control
Medicamentos durante el embarazo: acido folico
Peso al nacer: 3,450 kgr aprox
Talla: 48 cm
Tipo de parto: natural
Apgar: 8/9
Lloro al nacer: si
ALIMENTACIÓN:
Pecho materno: si, se llevó lactancia materna exclusiva
Biberón: no
¿Cómo abandono el biberón? No lo uso
¿Cuándo comenzó a darle papilla? Entre los 4 y 5 meses
¿Cómo es su apetito actualmente? No come bien y sufre de gastritis
Historia postnatal:
 Control cefálico: entre los 3 meses
 Cambios de decúbito: 3 meses
 Sedestación: 6 meses
 Arrastre y gateo: no gateo ya que la pusieron en andadera
 Bipedestación: 1 años aprox
 Marcha: 1 año 6 meses
 Carrera y salto: 2 años
 Sonrisa dirigida:
 Actividades manipulativas: manipulo bien objetos pequeños con pinza fina y mas
con motricidad gruesa
 Habla articulada: a los dos años ya juntaba palabras para formar oraciones
 Control de esfínteres:
*Diurno: 3 años
*Nocturno: 6 años
 Temores a extraños:
VII. HISTORIA ESCOLAR

Curso solo el tercer año de preescolar, ingreso a novel primaria a los 5 años, un año antes
Que todos sus compañeros, menciona en casa era una niña rebelde e inquieta, sin embargo
en la escuela era muy tranquila, cuando ingreso a la secundaria menciona que se comenzó a
juntar con compañeros mayores, en esta etapa fue cuando conoció al papa de su bebe, un
chico mayor de edad.
Paciente indica que esta etapa fue difícil para ella pues sus hermanos mayores se fueron de
vasa y su mama y padrastro trabajaban todo el día por lo que se sentía muy sola, menciona
cuando supo que estaba embarazada no quería continuar con el embarazo ya que tenia solo
13 años y el papa del bebe “desapareció” e su vida, su embarazo lo supieron sus padres
cuando ya tenia 4 meses de gestación, cuando nació su bebe ella aun decía que no lo quería,
sino hasta el mes de que nació comenzó a sentir un afecto por el, ya que menciona era y
seria su única compañía, por el motivo de su embarazo deserto de la escuela y no concluyo
la secundaria
VIII. PRUEBAS APLICADAS

Test del árbol
IX. RESULTADOS OBTENIDOS
X. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
XI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y PRONÓSTICO

Características diagnosticas
XII. TRATAMIENTO SUGERIDO
EXAMEN MENTAL
NIVEL DE CONCIENCIA
ASPECTO GENERAL
CONDUCTA MOTORA
Acinesia:
Manierismos:
Afectos:
ESTADO COGNITIVO Y SENSOPERCEPTUAL

Concentración y vigilancia:
Sustracción serial:
Orientación:
Lenguaje:
Lectura:
Escritura:
Deletreo:
Memoria:
Juicio práctico:
Abstracción:
Pensamiento:
Contenido:
Introspección:
Naturaleza de la enfermedad y conciencia de ésta:

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II. DESCRIPCIÓN FISICA DEL PACIENTE

V. HISTORIA FAMILIAR

VII. HISTORIA ESCOLAR

VIII. PRUEBAS APLICADAS

IX. RESULTADOS OBTENIDOS

XI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y PRONÓSTICO

ESTADO COGNITIVO Y SENSOPERCEPTUAL

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