Analgesia posoperatoria

José Domingo López Castilla(1), Esther Aleo Luján(2), Teresa Charlo Molina(1)
UCIP. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla
UCIP. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

López Castilla JD, Aleo Luján E, Charlo Molina T. Analgesia posoperatoria. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:143-56.

RESUMEN

El dolor posoperatorio en la edad infantil es una entidad especial y en él influyen varios fac-
tores que lo diferencian del adulto. Suele ser una experiencia no esperada y, por tanto, más
difícil de tratar. Con frecuencia es la primera experiencia dolorosa intensa del niño en su vida.

El dolor posoperatorio es una variante del dolor agudo. Un tratamiento adecuado reduce la mor-
bimortalidad perioperatoria y el ingreso hospitalario, y proyecta una imagen positiva sobre el
medio sanitario. Su inadecuado control generará un recuerdo negativo de la experiencia y puede
desencadenar efectos adversos no solo a corto, sino a medio plazo, lo que provocará alteraciones
del comportamiento si la experiencia quirúrgica generó ansiedad o dolor no bien controlado.

Proponemos en este protocolo una guía para el manejo del dolor y la ansiedad considerando
medidas de actuación pre-, intra- y posoperatorias, tanto no farmacológicas como farmaco-
lógicas mediante analgésicos y coadyuvantes. La guía se agrupa por tipo de procedimiento
quirúrgico y está escalonada para sugerir métodos básicos, intermedios y avanzados de manejo
del dolor. Presenta unos algoritmos de actuación en función de la cirugía realizada y, por tanto,
de la previsión de intensidad de dolor a la que hacer frente.

Palabras clave: analgésicos, medicamentos no opioides, opioides, pediatría, dolor periopera-

torio, anestesia regional, ansiólisis.

Postoperative pain managemente

ABSTRACT

Postoperative pain in childhood is a special entity and it influences several factors that diffe-
rentiate it from the adult, it is usually an unexpected experience and therefore more difficult
to treat and is often the first intense painful experience of the child in his life.

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Postoperative pain is a variant of acute pain, its adequate treatment reduces perioperative
morbidity and mortality and hospitalization and projects a positive image on the healthcare
environment. Its inadequate control will generate a negative memory of the experience and
can trigger adverse effects not only in the short term, but in the medium term causing be-
havioral alterations if the surgical experience generated anxiety or pain not well controlled.

We propose in this protocol a guide for the management of pain and anxiety, considering
measures of pre-intra and posoperative actions, both non-pharmacological and pharmaco-
logical through analgesics and adjuvants. The guide is grouped by type of surgical procedu-
re and layered to suggest basic, intermediate and advanced methods of pain management,
presenting some algorithms of action depending on the surgery performed and therefore the
anticipation of pain intensity to do front.

Key words: analgesics, non-opioid medications, opioids, pediatrics, perioperative pain, regional
anesthesia, anxiolysis

1. INTRODUCCIÓN •• Evitar la ansiedad y el estrés que provoca la

sensación dolorosa (ansiólisis).
El dolor posoperatorio es una variante del dolor
agudo. Un tratamiento adecuado reduce la mor- •• Garantizar la seguridad y el confort del pa-
bimortalidad perioperatoria y el ingreso hospi- ciente.
talario, y proyecta una imagen positiva sobre el
medio sanitario. El dolor posoperatorio en la edad
infantil es una entidad especial y en él influyen 3. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO
varios factores que lo diferencian del adulto, suele
ser una experiencia no esperada y, por tanto, más Para el dolor relacionado con la cirugía se reco-
difícil de tratar. Con frecuencia es la primera ex- mienda actualmente un manejo multimodal,
periencia dolorosa intensa del niño en su vida. La que combine medidas no farmacológicas con
abolición del dolor infantil, incluido el dolor poso- farmacológicas y emplee técnicas de anestesia
peratorio, tiene que ser un reto terapéutico para regional periférica.
todos los pediatras, ya que es inaceptable desde
los puntos de vista ético, social y médico ignorar 3.1. Manejo no farmacológico
el sufrimiento y el dolor de los niños.
Tiene como objetivo disminuir el temor y la
ansiedad que produce el desconocimiento de
2. OBJETIVOS la causa del dolor, el procedimiento doloroso o
el dolor mismo, y puede realizarse a cualquier
•• Prevención del dolor posoperatorio. edad.

•• Tratamiento eficaz del dolor posoperatorio . Los métodos más adecuados son:

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•• Idealmente, visita a la zona quirúrgica antes posoperatoria. El fármaco más amplia-

de la intervención para conocer el entorno mente estudiado es el midazolam, aunque
con antelación. existen pautas muy distintas con diversos
fármacos —hidroxicina, clonidina…—, con
•• Explicación simple y sincera, técnicas de resultados dispares. La combinación de
distracción, hipnosis, narración de cuentos… midazolam oral (0,5 mg/kg) y fentanilo en
forma de caramelo o chupachús a dosis de
•• En neonatos y lactantes pueden ser bene- 15-20 µg/kg de peso suele ser más efectivo
ficiosas intervenciones psicológicas como que la monoterapia.
caricias o succión no nutritiva.

•• En escolares y niños mayores, la presencia 3.2.2. Analgésicos periféricos o menores

de los padres durante la inducción anesté-
sica puede resultar beneficiosa. Todos los analgésicos periféricos (Tabla 1) tie-
nen efecto tope: al aumentar la dosis por enci-
3.2. Manejo farmacológico ma de cierto nivel no producen más analgesia.

3.2.1. Medicación preoperatoria Analgésicos con acción antipirética: paraceta-

mol y metamizol
Algunos estudios han mostrado que el uso
preoperatorio de analgésicos y ansiolíticos Se emplean en dolor leve-moderado, sobre
disminuye los requerimientos analgésicos todo cuando hay riesgo de sangrado. El meta-
posoperatorios. El mecanismo de acción de la mizol es muy útil en el dolor abdominal por su
llamada analgesia preventiva es desconocido y efecto espasmolítico. El paracetamol asociado
su rol no está claro. a un opioide, sobre todo codeína, es muy útil
en dolor leve-moderado.
•• El empleo de antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) de forma preoperatoria ha dis-
minuido los requerimientos posoperatorios Analgésicos con acción antipirética y antiinfla-
de opioides y no incrementa significativa- matoria: AINE
mente el sangrado perioperatorio. El diclo-
fenaco y el ibuprofeno se han estudiado ex- El AINE con mayor evidencia de uso como anal-
tensamente con resultados prometedores. El gésico en pediatría es el ibuprofeno, fármaco
ibuprofeno intravenoso a dosis de 10 mg/kg autorizado para su uso analgésico en niños a
de peso administrado en la inducción anes- partir de los 3 meses.
tésica disminuye el uso de fentanilo posope-
ratorio en niños amigdalectomizados. El diclofenaco es un fármaco autorizado para
su uso a partir de los 14 años, mientras que
•• Parece que el empleo de fármacos ansio- otros como el dexketoprofeno o el ketorolaco
líticos mejora la inducción anestésica y no están autorizados formalmente para su uso
disminuye las necesidades de analgesia en pacientes por debajo de los 18 años.

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Tabla 1. Analgésicos periféricos

Analgésicos periféricos Dosis oral Dosis rectal Dosis IV

Paracetamol Carga 20 mg/kg (<3 meses Carga 30 mg/kg (<3 meses <10 kg: 7,5 mg/kg/6 h
15 mg/kg) Mantenimiento: 20 mg/kg) >10 kg: 15 mg/kg/6 h
10-15 mg/kg/4-6 h (<3 meses: Mantenimiento: 20 mg/kg/6 h >50 kg con riesgo
10 mg/kg/4-6 h) (<3 meses: 15 g/kg/6  h) hepatotoxicidad máximo 3 g/día.
Sin riesgo máximo 4 g/día
Metamizol 20-40 mg/kg/6-8 h, máximo 20-40 mg/kg/6-8 h (máximo 10-40 mg/kg/6-8 h, IV en 30
<3 meses o 5 kg: uso off-label 2 g dosis (6 g/día) (dosis de 2 g dosis (6 g/día) min, máximo 2 g dosis (6 g/día)
40 mg/kg/dosis, solo 1.ª 48 h Dosis de 40 mg/kg/dosis, solo (Dosis de 40 mg/kg/dosis, solo
3-11 meses: uso off-label de la
posoperatorio) 1.ª 48 h posoperatorio) 1.ª 48 h posoperatorio)
forma IV y de la administración
oral de la forma IV Metamizol sódico: 10-15 mg/ Perfusión 60-120 mg/kg/24 h
kg/dosis, cada 6-8 h

Ibuprofeno 5-10 mg/kg/6-8 h 7,5-10 mg/kg/6-8 h. Máximo

>3 meses 400 mg /dosis.
>6 meses Máximo 2400 mg al día.
Dilución ≤ 4 mg/ml y en
IV: uso off-label
perfusión IV ≥ 15 min
Dexketoprofeno 0,5-1 mg/kg/8-12 h. Máximo 0,5-1 mg/kg/8-12 h. Máximo
2- 18 años: uso off-label 75 -150 mg/día 150 mg/día

Ketoralaco 0,5 -2 mg/kg/día cada 6-8 h(1) - 2-16 años: 0,5 mg/kg/6-8 h.
2- 16 años: uso off-label Máximo 10 mg/dosis Máximo 30 mg/dosis y 90 mg/día
y 40 mg /día Duración máxima tratamiento
Duración máxima tratamiento 2 días
5-7 días >16 años: 0,5 -1 mg/kg/6-8 h
Máximo 120 mg/día
Duración máxima tratamiento
2 días
Diclofenaco 1-3 mg/kg/día cada 6-12 h 1-3 mg/kg/día cada 12-24 h
1-12 años: uso off-label Máximo 50 mg/dosis Máximo 100 mg/día
y 150 mg/día
Dar el menor tiempo posible y
la menor dosis posible

A pesar de ello, las distintas guías de manejo gástrica, que tiende a producir gastritis; erosio-
de dolor agudo, fundamentalmente posopera- nes; úlceras; hemorragia digestiva alta con ries-
torio, recomiendan su uso off-label en base a la go elevado asociado al ketorolaco e intermedio
evidencia recopilada en la literatura científica, al dexketoprofeno. También pueden producir
y por ello se recoge su dosificación y manejo. disfunción plaquetaria y alteración de la función
Tienen mayor posibilidad de producir efectos renal. Están contraindicados en caso de hipovo-
secundarios como desprotección de la mucosa lemia, insuficiencia renal e infección activa.

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Tabla 2. Analgésicos opioides

Nombre Dosis Vías

Morfina Neonatos: 0,05-0,1 mg/kg/4 h (prematuros mitad de dosis) IV
Lactantes y niños <12 años: 0,1-0,3 mg/kg/3-4 h, en 5 m, máx. 15 mg IV
>12 años y adultos: 5-10 mg/3-4 h en 5 min IV

Neonatos: 0,01-0,03 mg/kg/h Perfusión IV

Lactantes y niños: 0,01-0,06 mg/kg/h Perfusión IV
>12 años y adultos: 0,8-1,2 mg/h Perfusión IV

Neonatos: 0,1 mg/kg/6 h SC, IM

Lactantes <6 meses: 0,1-0,2 mg/kg/6 h SC, IM
>6 m-12 años: 0,2 mg/kg/4 h SC, IM
>12 años y adultos: 2,5-10 mg/4 h SC, IM

<1 año: 0,08-0,2 mg/kg/4 h Oral suspensión

1 a 12 años: 0,3-0,5 mg/kg/4-6 h (máx. 20 mg) Oral suspensión
>12 años y adultos: 5-20 mg/4 h Oral suspensión
0.3-0.6 mg/kg/12 h Liberac. prol.

30-100 µg/kg Epidural, Bolo

10 µg/kg/h Epidural perfus.

Fentanilo Dosis carga: 1-3 µg/kg/0,5-2 h en 5 min, máx. 50 µg/dosis (<6 meses: ½ o ¼ de la dosis) IV
0,5-5 µg/kg/h Perfusión IV
0,2-0,7 µg/kg/h Epidural perfus.
3 µg/kg Nebulizado
1-3 µg/kg Intranasal, SL,SC
10-15 µg/kg (comprimidos para chupar) Transbucal
Meperidina 0,5-2 mg/kg/3-4 h en 5 min, máx. 100 mg/dosis IM,IV,SC
>1 año Carga: 0,5-1 mg/kg. Mantenimiento 0,3-0,7 mg/kg/h Perfusión IV
Uso off-label
Metadona 0,1-0,7 mg/kg/día, cada 4-12 h. Máximo 10 mg/dosis IV, IM, SC, Oral
Codeína >2 año 0,5-1 mg/kg/4-6 h. Máx. 60 mg/dosis y 240 mg/día Oral
Remifentanilo Dosis carga: 0,5-1 µg/kg IV
0,1-1 µg/kg/minuto, máximo 2 µg/kg/minuto Perfusión IV
Alfentanilo Dosis carga 8-20 µg/kg en 3-5 min IV
<12 años Mantenimiento anestesia: 0,5-5 µg/kg/minuto Perfusión IV
Uso off-label Mantenimiento prolongado: 10-20 µg/kg/h
Sulfentanilo Carga: 0,05-0,1 µg/kg/2-3 h IV
Perfusión: 0,05-0,1 µg/kg/h Perfusión IV
Intranasal: 0,7-1 µg/kg IN
Tramadol 1-2 mg/kg/6-8 h. Máx. 400 mg/día IV, IM, Oral, R
>1 año 0,2-0,4 mg/kg/h Perfusión IV
Oxicodona 0,1 mg/kg/4-6 h Oral
Uso off-label
NALOXONA 0,01-0,1 mg/kg, máx. 2 mg, cada 2-3 min, hasta reversión síntomas IV, IM, SC, IT
Antídoto opiáceos Reversión parcial: 1 µg/kg/h. Completa 3-5 µg/kg/h Perfusión IV

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En general los AINE están indicados en el dolor •• Lidocaína (1%): para anestesia tópica
leve-moderado de componente inflamatorio, 5-7 mg/kg/dosis, máx. 200 mg. Para infiltra-
dolor intenso reumático y óseo secundario a ción 1-2 mg/kg sin adrenalina (máx. 5 mg)
metástasis y en el enfermo oncológico. Son es- y 2-4 mg/kg con adrenalina (máx. 7 mg).
pecialmente útiles en dolor posquirúrgico leve-
moderado. •• Bupivacaina: epidural dosis de carga 2-
2,5 mg/kg, infusión <4 meses: 0,2-0,25 mg/
kg/h; >4 meses 0,4-0,5 mg/kg/h. Nervio peri-
3.2.3. Analgésicos opioides o narcóticos férico: 5 ml al 0,25%-0,5% máx. 400 mg/día. In-
filtración al 0,25% 1-2 mg/kg (máx. 2,5 mg/kg,
Analgésicos puros (Tabla 2), carecen de acti- máx. con adrenalina 3 mg/kg).
vidad antipirética y antiinflamatoria. Son los
más empleados en procedimientos dolorosos •• Cocaína 2 mg/kg/dosis.
y posoperatorio inmediato. Producen anal-
gesia sin disminución de conciencia, aunque •• Mepivacaína 4-7 mg/kg/dosis.
pueden producir somnolencia. A dosis tera-
péuticas disminuyen el componente afec- •• Ropivacaína 0,2-1%: anestesia epidural 1,7-
tivo del dolor más que el sensorial. Muchos 2 mg/kg
pacientes a menudo dicen que su dolor no
se elimina por completo, aunque están más •• Clorprocaína 8-9 mg/kg/dosis.
confortables.
•• Procaína 7-8,5 mg/kg/dosis.
Entre las opciones del modo de administración
•• Tetracaína 1,5 mg/kg/dosis.
se incluyen dosis intermitentes a demanda, do-
sis a intervalo fijo, perfusión intravenosa con-
La dosis menor cuando no se agrega adrenali-
tinua o el uso de un dispositivo para analgesia
na a la solución. La dosis mayor con adición de
controlada por el paciente.
adrenalina 1:200 000.

3.2.4. Anestésicos locales 3.2.5. Efectos secundarios y medicación

coadyuvante
En el posoperatorio inmediato el más utiliza-
do es la bupivacaína por vía epidural. Usados La medicación coadyuvante no son fármacos
por vía subcutánea producen analgesia limi- analgésicos, pero administrados junto a ellos
tada a una zona concreta. Proporciona buena potencian su acción. En la Tabla 3 se muestran
analgesia con mínimos efectos secundarios. los efectos secundarios de los analgésicos
No producen efectos tóxicos a no ser que se opioides y los fármacos coadyuvantes más
inyecten en el torrente circulatorio, caso en el empleados.
que producen toxicidad cardiovascular y neu-
rológica (parestesias, vértigo, alteración de la En cualquier situación se puede añadir medi-
visión, temblores, contracciones musculares…). cación coadyuvante si es necesario.

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Tabla 3. Efectos secundarios de opiáceos, tratamiento y medicación coadyuvante

Efectos secundarios
Náuseas o vómitos Ondansetrón 0,05-0,1 mg/kg/8 horas IV (máx. 4 mg/dosis)
Dexametasona 0,15 mg/kg/8 horas IV
Metoclopramida 0,1 mg/kg/8 horas IV
Dexclorfeniramina 0,1 mg/kg
Droperidol 0,05-0,15 mg/kg/dosis IV lenta (adultos 5-20 mg/dosis) 0,15 mg/kg/dosis IM
Retención urinaria Reducir o ajustar dosis de opioide
Butilescopolamina 0,3-0,6 mg/kg/8 horas IV lento (máx. 1,5 mg)
Betanecol 0,05 mg/kg/8 h SC
Coadyuvantes
Dolor óseo Dexametasona 1 mg/kg/día
Dolor neuropático Gabapentina 5 mg/kg/dosis c/24 h (primer día) -> c/12 h (2.º día) -> c/8 h (tercer día y mantenimiento),
máx. 300 mg/dosis
Carbamacepina 10-30 mg/kg/día
Compresión SNC Dexametasona 4-10 mg/m2 dosis c/6 h
Espasmo muscular Diacepam 0,1-0,3 mg/kg/día c/6-8 h
Espasticidad Baclofeno 0,1-0,5 mg/kg/dosis c/8 h - > aumentar 0,1 mg/kg/dosis cada 3 días
Máx.: 1 mg/kg/dosis o
2-7 años: 40 mg/día
>8 años: 6 mg/día
Adulto: 80 mg/día

4. PAUTAS DE SEDOANALGESIA diferentes abordajes, no excluyentes, sino de

POSOPERATORIA RECOMENDADAS SEGÚN forma aditiva en función de los requerimientos
CIRUGÍA calculados a priori y de las necesidades de cada
paciente tras la evaluación de su dolor y confort.
La analgesia posoperatoria va a depender, so-
bre todo, del tipo de cirugía y agresividad, de Una recomendación clave de la última guía
forma parecida a los escalones propuestos por de la Asociación Americana del Dolor publica-
la OMS. En el paciente posquirúgico es mejor da recientemente en Journal of Pain es el uso
hablar de ascensor analgésico, porque no hace más amplio de las técnicas multimodales,
falta pasar por cada peldaño de la escalera, sino que combinan medidas no farmacológicas,
que se puede pasar de forma inmediata a un farmacológicas y técnicas de anestesia regio-
escalón superior o empezar por él dependiendo nal periférica (Tabla 4). Las otras recomenda-
de la intensidad del dolor. ciones fuertes con evidencia de alta calidad
son:
La estructura clásica de la escalera de 3 escalones
se refleja de un modo actualizado en el siguiente •• Uso de paracetamol o AINE como parte de
gráfico (Figura 1), en el que se representan los la analgesia multimodal.

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Figura 1. Abordaje multimodal del dolor posoperatorio

Tratamiento farmacológico
y coadyuvantes

Medidas ambientales
Medidas distractorias
Acompañamiento
Analgésicos
no opioides
Antidepresivos
Anticonvulsivantes Analgésicos opioides
Paracetamol
Baclofeno
Corticoides Metamizol Opioides débiles Opioides potentes
Bifosfonatos Codeína Morfina
Antieméticos Tramadol Fentanilo
AINES
Antihistamínicos Metadona
Anestesia tópica
Regional e inhalatoria

•• Consideración de técnicas de anestesia re- ta, la terapia analgésica es similar a la del

gional periféricas específicas basadas en adulto, aunque teniendo en cuenta el peso
pruebas que indiquen su eficacia. Ofrecer del paciente. No se recomienda uso de AINE
la analgesia neuroaxial para los principales durante más de 5 días.
procedimientos torácicos y abdominales,
sobre todo en pacientes con riesgo de com- •• No deben usarse conjuntamente analgési-
plicaciones cardiacas o íleo prolongado. cos con el mismo mecanismo de acción (2
AINE, dos opiáceos, etc.).
•• El metamizol no está aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) en niños por •• Después de la cirugía, la vía IV es la de elec-
producir agranulocitosis, aunque en nuestro ción, pudiendo utilizarse en bolos, infusión
medio se sigue utilizando y la última guía continua o analgesia controlada por el pa-
europea lo aconseja, aunque a dosis infe- ciente (PCA).
riores.
4.1. Primer escalón. Pauta 1: cirugía poco
•• Los neonatos y lactantes hasta los dos años agresiva. Incluye procedimientos con dolor
tienen una función renal diferente a la de escaso-moderado
los adultos, por lo que los AINE estarían
contraindicados en este tramo de edad. A Tipo de cirugía:
partir de los 2 años y hasta los 6, pueden
comenzar a usarse, pero con precaución. A •• Oftalmología: manipulación intraocular,
partir de los 6 años y hasta la etapa adul- retirada de puntos, corrección estrabismo,

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Tabla 4. Pasos para la mejora de calidad usando la escalera de dolor de la European Society for Paediatric
Anaesthesiology

Pasos Procedimiento Objetivo

Paso 1 Prescripción estándar escrita individualizada para manejo Prescripción exacta y administración de analgésico
del dolor prescrito a cada paciente
Paso 2 Valorar dolor al menos 3 veces/día para controlar bien el Hacer visible el dolor mediante el uso de una valoración
dolor y la eficacia analgésica apropiada
Considerar el dolor como signo vital Si hay un manejo inadecuado del dolor, mejorar su manejo
Paso 3 Mejorar la educación en el manejo del dolor Asegurarse de que la analgesia se administra como está
prescita
Asegurarse de que el dolor se valora regularmente
Asegurar escala <4/10, el mayor tiempo
Paso 4 Reevaluación para comprobar la eficacia de la pauta Nueva adaptación de manejo si es necesario
analgésica
Paso 5 Introducir niveles intermedios y avanzados según Garantizar la eficacia y seguridad mediante una
necesidades y circunstancias locales educación integral, personal y supervisión

sondaje del conducto nasolagrimal, criote- colocación de catéteres venosos tuneliza-

rapia, cirugía del glaucoma, intervención de dos, tiroidectomía, extirpación conducto
cataratas. tirogloso.

•• Cirugía oral: colocación de tubos timpáni- •• Urología: circuncisión, orquidopexia, orqui-

cos, amigdalectomía, cirugía de vía aérea su- dectomía, nefrostomía percutánea, coloca-
perior, cirugía endoscópica, timpanoplastia, ción catéter peritoneal.
mastoidectomía.
•• Neurocirugía: colocación de válvula o dre-
•• Cirugía maxilofacial: extracción dentaria, naje ventricular externo, craneosinostosis
corrección labio leporino, palatoplastia. cirugía de mielomeningocele.

•• Traumatología-Ortopedia: reducción de •• Otros: cateterismo intervencionista, ca-

fracturas cerradas, colocación de yeso. teterismo no intervencionista, colocación
marcapasos.
•• Cirugía de tórax: mediastinoscopia, tora-
coscopia. Pauta analgésica intraoperatoria:

•• Cirugía general: frenillo lingual, invagina- •• Bloqueo regional o local intraoperatorio.

ción intestinal, divertículo de Meckel, cirugía
laparoscópica, herniorrafias, laparotomías, •• Una dosis de AINE intraoperatorio: ketoro-
exéresis de nevus, biopsias ganglionares, laco 0,5-1 mg/kg de peso, máximo 30 mg;

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dexketoprofeno 1 mg/kg de peso o ibupro- •• Cirugía de tórax: toracotomías, esternoto-

feno 10 mg/kg. En caso de riesgo de sangra- mías.
do, metamizol 20-30 mg/kg o paracetamol
15 mg/kg. Disuelto y pasar al menos en 15 •• Urología: vesicostomía, ampliación vesical, ne-
minutos. frectomía, pieloureteroplastia, extrofia vesical.

Pauta analgésica posoperatoria: Tabla 5. •• Neurocirugía: craneotomías y craniecto-

mías.
4.2. Segundo escalón. Pauta 2: cirugía
moderadamente agresiva y procedimientos •• Cirugía no controlada en escalón anterior.
que ocasionen dolor moderado-grave
Pautas recomendadas: en general se aconseja
•• Oftalmología: exanteración ocular. AINE + opioides en infusión continua IV (Ta-
bla 6).
•• Oral: amigdalectomía con resección y sutura
de mucosas.
4.3. Tercer escalón. Pauta 3: cirugía muy
agresiva o procedimientos muy dolorosos
•• Cirugía general: pectus excavatum, interven-
ción de Kasai, intervención de Peña, cirugía
Politraumatizados, grandes quemados, ester-
colorrectal, cirugía oncológica abdominal,
notomías, fracturas costales, laparotomías ex-
colecistectomía abierta.
tensas, esofagocolonoplastia, laminectomías

Tabla 5. Abordaje de sedoanalgesia posoperatoria tras cirugías poco agresivas

Primer escalón
Pauta 1A =>intravenoso (IV)
• Metamizol 15-30 mg/kg/dosis cada 6-8 h IV (máx. 2 g/dosis, • Rescate (si escalas dolor >4)
8 g/día) • Tramadol 1-1,5 mg/kg disuelto en SG5% (suero glucosado al 5%)
Alternar con: o SSF (suero salino fisiológico) a 1 mg/ml, a pasar IV lento en
• Paracetamol 15 mg/kg/dosis (>1 año, máx. 1 g/dosis) o 7,5-10 15-20 min. hasta cada 6h máx. 50 mg/dosis.
mg/kg/dosis (<1 año o <10 kg) cada 6 h • Si persiste: perfusión continua a 0,2-0,4 mg/kg/h
AINE: • Si vómitos: ondansetrón 0,1-0,15 mg/kg/dosis hasta cada 6 h IV máx.
• Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h disuelto en 15-30 min. 4 mg/dosis (no mezclar con tramadol). Si precisa, añadir:
Máx. 400 mg/dosis • Dexclorferinamina 0,1 mg/kg/dosis IV
• Ketorolaco 0,5-1 mg/kg/dosis cada 8 h, en 15 min. máx. 30 mg/ • Metoclopramida 0,1-0,2 mg/kg/8 h IV, máx. 10 mg/dosis
dosis o 90 mg/día. No dar más de 48 h • Droperidol 0,05-0,15 mg/dosis IV lento o IM
• Dexketoprofeno 0,5-1 mg/kg/dosis cada 8 h. máx. 150 mg/día • Dexametasona 0,15 mg/kg/8 h IV
Pauta 1B =>sin acceso vascular (ORAL o RECTAL)
Paracetamol 15 mg/kg/6 h Rectal:
Ibuprofeno 5-10 mg/kg/6 h Paracetamol 15-20 mg/kg/4-6 h (supositorios de 150 y 300 mg)
Metamizol comprimido 475 mg/ 6 h en mayores de 6 años
Metamizol 40 mg/kg/6 h (supositorios de 500 y 1000 mg)

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 Protocolos • Analgesia posoperatoria

Tabla 6. Abordaje de sedoanalgesia posoperatoria tras cirugías moderadamente agresivas

Segundo escalón
Primeras 24 h UCIP: opioide + analgésicos periféricos
Opioide: RESCATE (si escalas dolor >4)
• Fentanilo 0,5-1 µg/kg/h IV pc (perfusión continua) • Metamizol 15-30 mg/kg/dosis cada 6-8 h IV (máx. 2 g/dosis,
• Morfina 0,01-0,06 mg/kg/h IV pc 8 g/día)
• Tramadol 0,2-0,4 mg/kg/h IV pc (máx. 400 mg/día) • Paracetamol 15 mg/kg/dosis (>1 años, máx. 1 g/dosis) o 7,5-
10 mg/kg/dosis (<1 año o <10 kg) cada 6 h IV
AINE (ver Escalón 1A)
Pauta 2A (<1 año) Pauta 2D (>50 kg)
Paracetamol 10 mg/kg/dosis (<1 año o <10 kg) c/6 h iv + Metamizol 6 g + tramadol 300 mg diluidos hasta 50 ml SSF. Ritmo:
Tramadol 8 mg/kg diluido hasta 50 ml SSF. Ritmo: 1-2 ml/h IV. 2 ml/h IV pc (aumentar ritmo si precisa hasta máx. 400 mg/día)
Empezar por 1 ml/h (máx. 0,4 mg/kg/h en pc). • Ondansetrón 4 mg/8 h IV
• Ondansetrón 0,1 mg/kg/8 h IV (NO mezclar con tramadol) RESCATE: paracetamol 15 mg/kg/6 h IV
RESCATE: metamizol 15-30 mg/kg/dosis cada 6-8 h IV
Pauta 2B (>1 año) Pauta 2E
Metamizol 60 mg/kg + Tramadol 6 mg/kg diluido hasta 50 ml SSF. Tramadol 300 mg disuelto hasta 50 ml SSF. Ritmo: 2 ml/h (IV)
Ritmo: inicio 2 ml/h IV en pc (máximo de Tramadol 400 mg al día y (máx. 400 mg)
máximo de Metamizol 8 g al día) + AINE
• Ondansetrón 0,1 mg/kg/8 h IV (NO mezclar con tramadol) • Ondansetrón 4 mg/8 h IV
RESCATE: paracetamol 10-15 mg/kg/6 h IV RESCATE: añadir o cambiar AINE
Pauta 2C Infusión continua + PCA (>5-6 años)
Tramadol 6 mg/kg disuelto hasta 50 ml SSF Cloruro mórfico:
Ritmo: 2 ml/h IV (0,2-0,4 mg/kg/h) • Dosis inicial: 50 µg/kg cada 10 min hasta cese de dolor
Se puede añadir: metamizol / paracetamol / AINE • Dosis de demanda: 20-40 µg/kg
• Ondansetrón 0,1 mg/kg/8 h IV (NO mezclar con tramadol) • Periodo de bloqueo: 10 min
RESCATE: añadir o cambiar AINE • Dosis límite de 4 h: 0,25 mg/kg

de varios espacios, artrodesis vertebrales, in- de sedoanalgesia depende del tipo de ventila-
jertos óseos vascularizados, trasplantes óseos, ción mecánica y de la patología subyacente.
cirugía no controlada en escalón anterior.
•• Paciente estable con asistencia estándar
Pautas recomendadas (Tabla 7). o moderada: No suele ser necesaria rela-
jación neuromuscular. Midazolam 0,1-0,2
mg/kg/h, aumentar dosis si es necesario
5. SEDOANALGESIA POSOPERATORIO EN o propofol 1-3 mg/kg/h, máximo 6 mg/
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON VENTILACIÓN kg/h o dexmedetomidina 0,2-0,7 µg/kg/h
MECÁNICA + fentanilo 1-2 µg/kg/h, aumentar dosis si
es necesario o morfina.
La utilización de sedantes, analgésicos y miorre-
lajantes puede prevenir o tratar la desadapta- •• Asistencia respiratoria elevada: el paciente
ción y permite una VM menos agresiva. El nivel estable (PaO2 >60 mmHg o SO2 >90%) preci-

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 Protocolos • Analgesia posoperatoria

Tabla 7. Abordaje de sedoanalgesia posoperatoria •• Analgesia en posquirúrgicos extubados o en

tras cirugías muy agresivas los que se prevé extubación precoz:
Tercer escalón
Infusión intravenosa continua ––Fentanilo (0,5-1,5 µg/kg/h + metamizol
Pauta 3A Pauta 3B
(6,6 mg/kg/h en perfusión continua.
Cloruro Mórfico 0,5 mg/kg Fentanilo 25 µg/kg diluidos
Añadir paracetamol IV 15 mg/kg/6 h si
diluido hasta 50 ml SSF hasta 50 ml SSF persiste dolor).
Ritmo: 1-5 ml/h IV (10-50 Ritmo: 2 ml/h IV (1 µg/kg/h)
µg/kg/h) Dosis habitual: 0,5-1,5 µg/ ––O bien cloruro mórfico iniciar 10 µg/kg/h
Recién nacidos 5-30 µg/kg/h kg/h (máximo 40) + metamizol 6,6 mg/kg/h
Niños de 10-60 µg/kg/h en perfusión continua. Añadir paraceta-
(menores 3 meses reducir
mol 15 mg/kg/6 h IVD.
dosis 25%)
Adultos 0,8-3 mg/h
•• Sedoanalgesia en TCE: se plantea sobre todo en
Perfusión continua epidural
TCE grave (Glasgow <8 en fase aguda [<7días]).
Pauta 3C Pauta 3D
El objetivo es mantener presión intracraneal
Bupivacaína 0,5% sin Ropivacaína 0,2 % 400 mg
vasoconstrictor 250 mg (200 ml) + fentanilo 200 µgr (PIC) inferior a 20 y una presión de perfusión
(50 ml) (4 ml) cerebral de 60 mmHg (>50 lactante, >40 RN).
+ fentanilo 250 µg (5 ml) Diluido hasta 250 ml de SSF
hasta 250 ml de SSF Dosis habitual 0,2 ml/kg/h –– Midazolam o propofol. En hemorragia in-
Dosis habitual 0,1-0,2 ml/ <10 kg 2 ml /h. tracraneal (HIC) refractaria, barbitúricos.
kg/h 10-20 kg 3-4 ml/h Thiopental carga de 1-5 mg/kg, seguido
<10 kg 1 ml/h 20-30 kg 4-5 ml/h
11-20 kg 2 ml/h de perfusión continua (1-3 mg/kg/h) + ci-
30-50 kg 5 ml/h
21-30 Kg 3 ml/h satracurio 0,1-0,3 mg/kg en bolo seguido
>50 kg 6 ml/h
31-40 kg 4 ml/h de perfusión a 0,06-0,6 mg/kg/h o rocuro-
>40 kg 5 ml/h nio un bolo de 0,5-1 mg/kg seguidos de de
Añadir siempre: perfusión continua de 0,3-1 mg/kg/h si es
Paracetamol 15 mg/kg/6 h IV o metamizol 15-30 mg/kg/6 h necesario.
IV. AINE si componente inflamatorio
En TCE moderado (Glasgow 8-12) solo pre-
cisan sedación consciente y analgesia como
sa sedación profunda y valorar la asociación cualquier paciente politraumatizado.
de opioide a dosis supraanalgésicas. Si así se
•• Sedoanalgesia en otras situaciones:
logra una buena sincronización, no precisa
relajantes. Si el paciente está inestable (PaO2
––Pacientes con ventilación mecánica (VM) y
o SO2 al límite y precisa ajustes constantes),
necesidad de frecuente reevaluación neu-
existe mayor riesgo de neumotórax (alta
rológica: remifentanilo (0,5-2 µg/kg/min)
PEEP y presiones) y habrá que añadir relaja-
+ propopofol (1-4 mg/kg/h).
ción neuromuscular (todos los pacientes que
reciban relajantes musculares deben estar –– En estatus asmático: ketamina 0,5-2 mg/kg/h.
en sedación profunda y bien analgesiados).

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 Protocolos • Analgesia posoperatoria

––Pacientes intervenidos de vía aérea: estos 2. Arcionni R, Della Rocca M, romanó S, et al. On-
pacientes precisan sedoanalgesia pofun- dansetron inhibits the analgesic effects of tra-
da durante un periodo de 5-7 días y una madol: a possible 5 HT (3) spinal receptor invol-
extubación programada posteriormente. vement in acute pain in humans. Anesth Analg.
2002;94:1553-57.
Evitar en lo posible el uso de relajantes
neuromusculares. Una pauta adecuada
3. Brasher C, Gafsons B, Dugue S. et al. Postoperati-
podría ser comenzar con fentanilo + mi-
ve Pain Management in children and Infants: An
dazolam y cambiar 24 horas antes de la
Update. Pediatr Drugs. 2014;16:129-40.
extubación programada a remifentanilo
+ propofol, que tienen una vida media 4. Campos T, Eulufi S Fajardo MA, et al. Recomen-
corta, o dexmedetomidina. dación Clínica. Manejo del Dolor Agudo Periope-
ratorio en Niños. Rev Chil Anest. 2018;47: 46-63.
––Pacientes con apnea obstructiva del
sueño. Tienen un aumento de sensibi- 5. Chou R, Gordon D, De Leó-Casasola OA et al. Ma-
lidad de los efectos de los opioides en nagement of Postoperative Pain: A Clinical Prac-
periodo posoperatorio. Se recomienda tice Guideline From the American Pain Society,
evitar uso de opioides en estos pacien- the American Society of Regional Anesthesia
tes. Si son necesarios, minimizar dosis a and Pain Medicine, and the American Society
25-50% de dosis usual y titular su efec- of Anesthesiologists’ Committee on Regional
Anesthesia, Executive Committee, and Admi-
to con monitorización estrecha y mayor
nistrative Council. The Journal of Pain. 2016
estancia.
Feb;17(2):131-57.

En el protocolo de sedación difícil se aborda

6. Fantacci C, Fabrizio GC, Ferrara P, et al. IN drug ad-
la rotación de fármacos para reducir efectos ministration for procedural sedation in children
secundarios y mejorar la eficacia en sedoanal- admitted to Pediatric Emergency Room. Eur Rev
gesias prolongadas. Med Pharmacol Sci. 2018 Jan;22(1):217-22.

En el protocolo de monitorización, se abordan 7. Fernández F, Maralo S. Sedoanalgesia en UCIP.

las escalas de valoración de sedoanalgesia. Protocolo del Grupo de Trabajo de Sedoanalgesia
de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos
Nuestro agradecimiento al Servicio de Aneste- Pediátricos (SECIP).
sia del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y en
especial a Rosario Picón por su colaboración. 8. Joint Comission on Acreditation of Healthcare
Organizations. Comprehensive accreditation ma-
nual for Hospital. Oakbrook Terrace, Ilinois; 2005.
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