ECTASIAS CORNEALES Y

CROSS LINKING
T.M. Mg. Carla Flores F.
 Antecedentes

• Ectasia corneal.

• Conjunto de alteraciones morfológicas y estructurales que

tienen lugar en la córnea y que resultan en un deterioro

progresivo de la calidad óptica de la misma, produciendo una

grave disminución de la agudeza visual en los casos más severos.

 Antecedentes

• Ectasia corneal.

• Alteración en el comportamiento biomecánico de la córnea.

• Progresivo encurvamiento de la cara posterior corneal:

adelgazamiento estromal.

• Inicialmente se compensa con la cara anterior corneal por la

gran actividad hiperplásica del epitelio, convirtiéndose en un

adelgazamiento patológico.
 Concepto

• Grupo de enfermedades oculares que tienen en común un

adelgazamiento progresivo del espesor corneal, así como un

aumento progresivo de la curvatura corneal. Protrusión corneal.

• Estas enfermedades no son clínicamente inflamatorias y son

generalmente bilaterales y asimétricas.

 Tipos

• Queratocono.
• Degeneración Marginal Pelúcida.
• Queratoglobo.
Queratocono
 Etiología

• La etiología es incierta.
• No se ha comprobado con certeza el papel de la herencia, y la
mayoría de los pacientes con KK no tienen antecedentes
familiares positivos.
• Los descendientes parecen estar afectados de KK sólo en un
10% de los casos.
• Es relativamente frecuente, con una incidencia de 1/2000.
 Mecanismo

• Producido por alteración de la fibras de colágeno estromales.

• Gran número de fibras de colágeno. Proteínas que constituyen el armazón
interno, brindad flexibilidad y elasticidad.
• Fibras de colágeno conforman una red ordenada.
• Ruptura enlaces de red= ectasias.
• Alteración fibras de colágeno produce debilitamiento de la
córnea.
• Presión en cara posterior corneal, sin elasticidad y resistencia
cede deformándose hacia el exterior.
 Queratocono
• Suele presentarse entre los 10 y 20 años de edad.
• ↓ AV causado por la miopía y astigmatismos progresivos que
provoca.
• Cambios frecuentes en la corrección óptica. Posible sospecha
persona joven con ↑ astigmatismo y miopía, cc no consigue
buen a AV, cambios de graduación frecuentes y constantes.
• Visión borrosa y distorsión de las imágenes, son los primeros
síntomas.
Estructura colágeno
Estructura colágeno
Causa de queratocono
 Asociaciones

• Alteración del colágeno presente en distintas partes de nuestro

organismo:
• Trastornos sistémicos: Sd. de Down, el Sd. de Turner, el Sd. de
Ehlers-Danlos, la osteogénesis imperfecta, el prolapso de la
válvula mitral, etc.
• Enfermedades del tejido conectivo: neurofibromatosis, el
seudoxantoma elástico, la ictosis y el Sd. de Marfan.
• Asociado en algunos casps: retinosis pigmentaria, amaurosis
congénita de Leber, aplasia y coloboma retinianos, aniridia,
ectopia lentis, esclera azul y queratoconjuntivitis vernal.
• Frotamiento constante de los ojos.
 Clínica

• La clínica da varias alteraciones como son:

• Estrías de Vogt (pueden observarse con frecuencia en el estroma
durante la exploración con la lámpara de hendidura: representan
líneas de estrés profundas que desaparecen cunado se ejerce
presión sobre los párpados)
• El anillo de Fleischer que se observa en la base del cono traduce
el depósito de hierro en forma de anillo en el epitelio corneal.
• Signo de Munson (profusión del parpado inferior en la mirada
inferior por aumento de la curvatura corneal)
 Clínica

• Signo de Charleaux (reflejo oscuro que se observa en la región

del cono cuando se observa la córnea con la pupila dilatada a
través del oftalmoscopio directo enfocado en plano)
• Algunos pacientes pueden sufrir rotura aguda de la membrana
de Descemet y producirse hydrops agudo*.
 Hydrops corneal

• Patología aguda que se produce cuando la membrana de

Descemet se rompe y se dañan las células endoteliales.
• Edematización corneal debido a la entrada de H.A. hacia el
estroma: pérdida de transparencia, pérdida de visión, sensación
de neblina y fotofobia.
• Secuelas áreas de cicatrización o leucomas.
• Células endoteliales sanas vecinas a la zona alterada cambian su
forma (polimorfismo) y su tamaño (polimegatismo) para tratar
de ocupar el espacio en el que antes se encontraban las células
dañadas y, de esta forma, cubrir el defecto y permitir la
regeneración de la membrana de Descemet.
• Cuando puede ocurrir episodio de hydrops?
– Tras realizar actividad física.
– Al poner L.C.
– Al desmaquillarse.
 Hallazgos topográficos

• Patrón topográfico típico con aumento de la curvatura

inferotemporal y el aumento de curvatura central asociado a un
patrón de astigmatismo asimétrico.

• Diferencia estadísticamente significativa en:

• Queratometría central> 47,20 D.
• Diferencia en queratometría entre ambos ojos > 1D.
• Diferencia entre la curvatura corneal inferior y la superior >1,4 D,
y el eje radial del astigmatismo con una oblicuidad >21º.
 Clasificación

• Según su evolución:
• KK preclínico (forma frustre, sospecha de QC).
• KK incipiente.
• KK moderado.
• KK severo.

• Según su morfología:
• Cono redondo (“pezón” – nipple).
• Cono oval (“combado” – sagging).
 Clasificación de Amsler-Krumeich

• Estadío I:
• Abombamiento excéntrico de la córnea.
• Miopía y/o astigmatismo inducido menor de 5,0 dioptrías
(D).
• Lecturas queratométricas medias menores o iguales a 48 D.

• Estadío II:
• Miopía y/o astigmatismo inducido entre 5,0 y 8,0 D.
• Lecturas queratométricas centrales medias menores o
iguales a 53,0 D.
• Sin cicatrices centrales.
• Paquimetría mínima mayor o igual a 400 µm.
• Estrías de Vogt.
 Clasificación de Amsler-Krumeich
• Estadío III:
• Miopía y/o astigmatismo inducido entre 8 y 10 D.
• Lecturas queratométricas centrales medias mayores de 53 D.
• Sin cicatrices centrales.
• Paquimetría mínima de 200 a 400 µm.

• Estadío IV:
• No permite realizar la refracción.
• Lecturas queratométricas centrales medias mayores de 55 D.
• Cicatrices corneales centrales.
• Paquimetría mínima menor de 200 µm.
 Degeneración Marginal Pelúcida

• Ectasia corneal bilateral, no inflamatoria y periférica,

caracterizada por una banda de adelgazamiento de 1-2 mm de
ancho situada de forma típica en la parte inferior de la córnea.
• Clásicamente se describe desde las IV hasta las VIII horas.
• Se caracteriza por tener 1 o 2 mm de córnea no afectada
periférica a la lesión.
• La imagen topográfica clásica tiene un aspecto de “mariposa”
con elevado astigmatismo en contra de la regla.
 Síntomatología

• Visión borrosa o pérdida progresiva de AV debido a un

astigmatismo elevado, típicamente en contra de la regla, que se
hace posteriormente irregular.
• La afectación suele ser bilateral aunque a menudo asimétrica.
• No hay predisposición a padecer esta enfermedad ni por raza ni
por género.
• La hidropesía aguda puede desarrollarse, aunque menos
frecuentemente que en el QC, y puede producir edema corneal
inferior, cicatrización y vascularización.
• También puede aparecer una línea férrica corneal.
 Queratoglobo

• Ectasia rara, casi siempre bilateral y generalmente no es

progresiva.
• La típica protrusión globular de la córnea es debida a un
adelgazamiento generalizado, más marcado en la periferia,
adoptando un perfil corneal en forma globular.
• Puede presentarse en el momento del nacimiento o ser
adquirido.
 Queratoglobo

• La cámara anterior es profunda.

• El diámetro corneal suele ser normal y solo en algún caso se ha
• encontrado aumentado.
• La hidropesía aguda es frecuente, tras la cual suelen quedar
opacidades en el estroma profundo (frecuentemente en la
periferia media).
 Ectasia iatrogénica

• El adelgazamiento y protrusión progresivos de la córnea

también pueden ocurrir tras la cirugía refractiva corneal.
• Se ha descrito asociada a diversas técnicas: LASIK,
queratotomía radial, y más raramente tras queratectomía
fotorrefractiva (PRK).
• Comportamiento similar al queratocono.
 Generalidad tratamientos

• Tratamientos empleados en las patologías ectásicas corneales

tienen como finalidad la compensación óptica satisfactoria sobre
la irregularidad corneal: lentes de contacto.
• Proporcionar un refuerzo estructural a la córnea con la
implantación de segmentos intracorneales o con el Crosslinking
(CXL).
• Eliminar el área afectada y sustituirla por tejido sano:
queratoplastias.
 CROSS LINKING
(Reticulación del colágeno
corneal)
 Reticulación
• Creación de enlaces covalentes o iónicos, que
unen una macromolécula (polímero) a otra.
– Macromolécula: polímero sintético o natural
(proteínas).
 Reticulación
• En el tejido corneal, la administración de RF
(B2) genera radicales de O2 por medio de rx
de fotoxidación.
• Transforman grupos aminoterminales de las cadenas
laterales de las fibrillas de colágeno corneal en grupos
aldehído.
• Los grupos amino y aldehído forman enlaces covalentes
entre las cadenas laterales.
Figure 1 – figure representing the theory of cross
linking induced by UVA light and riboflavin
 Cross Linking

• Reacción química que produce nuevos enlaces

que incrementan la resistencia de un tejido.
• Crosslinking corneal: reforzamiento de la córnea
al incrementar el número de uniones entre las
moléculas de colágeno.
• Estas nuevas uniones hacen la córnea menos
elástica y aumentan su resistencia al estiramiento
porque se producen más zonas de unión entra las
láminas de colágeno de la córnea.
• Activación, mediante luz UV, de fotoactivador, riboflavina,
produciendo una polimerización entre las láminas de colágeno,
cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o
ausentes, para reforzar la rigidez de la córnea.
 Técnica tipificada

• Abrasión del epitelio corneal para permitir la penetración de la

riboflavina en el estroma. 9 mm.
• Gotas de riboflavina cada 2 minutos x 30 minutos.
 Técnica tipificada

• Paquimetría: mayor a 400 µm en todos los puntos de la

córnea.
• Después se instila una solución de riboflavina al 0,1% en
dextrano al 20%.
• Si el espesor corneal es inferior a 400 µm, puede utilizarse
una solución de riboflavina al 0,1% sin dextrano para que el
estroma se edematice y la córnea supere las 400 µm de
espesor.
 Técnica tipificada

• Saturación estroma corneal.

• Riboflavina penetra en cámara anterior.
 Técnica tipificada
• Riboflavina penetra.
• Fuente de luz UV durante 30 minutos, con una longitud de
onda de 370 nm (banda espectral A, UVA) y una energía
radiante de 3 mW/cm², hasta alcanzar una “dosis total” o
exposición total a la radiación de 5,4 J/cm².
• 5 cm de la córnea.
• Paciente mira hacia la luz.
• Gotas riboflavina cada 2”.
• Lente de contacto.
• Antibióticos y antiinflamatorios 4/día por 1-2
semanas.
 Seguridad del Crosslinking

• Según la longitud de onda se considera:

• UV-A valores entre 315 y 400 nm.
• UV-B valores entre 280 y 315 nm.
• UV-C valores entre 100 y 280 nm.
 Seguridad del Crosslinking

• La luz visible 380 nm - 780 nm. (Espectro ultravioleta –

infrarrojo).
• Pequeña cantidad de radiación puede afectar al cristalino, al
cuerpo ciliar y a las estructuras que quedan por fuera del área
de tratamiento.
• La exposición a rayos UV puede inducir una fotoqueratitis en la
córnea o cataratas en el cristalino y daño térmico o fotoquímico
en la retina.
 Seguridad del Crosslinking
• Mecanismos de daños potenciales.
• La irradiación UV por sí sola y la acción de los radicales libres
inducidos fotoquímicamente (daño fotoquímico).
• El mecanismo de daño de la luz UV depende de la longitud de
onda, la radiación y el tiempo de irradiación.
• Sin la presencia de un fotosensibilizador, longitud de onda de 350 nm y
superiores y una irradiación de 3 mW/cm² no causará daño en el
endotelio.
• Comparando estos límites con la radiación UV y la dosis utilizada durante
el procedimiento de CXL (3 mW/cm2, 5.4 J/cm2) no se espera ningún daño
en el endotelio corneal, el cristalino o la retina (incluso en ausencia de
riboflavina), excepto fotoqueratitis.
 Riboflavina: umbral de seguridad
• El coeficiente de absorción de las
soluciones de RB aumenta de forma
lineal hasta una concentración de 0,04
%.
• 30” después de la aplicación, la
concentración de RB excede el 0,04 %
en cualquier nivel estromal hasta las
400 µm de profundidad.
• Todas las estructuras detrás del
estroma corneal, incluido el endotelio,
cámara anterior, iris, cristalino y retina
están expuestas a una radiación UV
residual que es menor de 1 J/cm².
 Pautas específicas Riboflavina
• Retirar el epitelio para facilitar la difusión de la riboflavina en el
estroma.
• Empapar la córnea con una solución de riboflavina al 0,1% que
debe aplicarse al menos 30 minutos antes de la exposición a
rayos UV Aplicación de radiación UV de 3 mW/cm² y una
longitud de onda de 370 nm que debe ser homogénea.
• Córnea tratada debe tener un espesor mínimo de 400 µm para
proteger el endotelio.
• Si estos criterios se cumplen el daño del endotelio, el cristalino o
la retina no es esperable.
 Modificaciones corneales y
mecanismo del Crosslinking
• Microscopía confocal: detección de la desaparición de queratocitos
en el estroma anterior e intermedio debido a un fenómeno de
apoptosis y necrosis inducida por la radiación UV-A en el periodo
postoperatorio inmediato.
• Esta condición se asocia siempre a un edema estromal que tiende a
persistir tras la operación, reduciéndose progresivamente en los
primeros tres meses.
 Modificaciones corneales y
mecanismo del Crosslinking
• Se observa densa red de fibrillas, denominada trabecular, y en su
interior células fantasma (posiblemente se trata de cuerpos
apoptóticos hiper-reflectantes).
• Repoblación estromal de queratocitos desde las capas profundas de
alrededor de 350 µm con el epitelio “in situ”.
• Dirección centrípeta desde la periferia no irradiada (más allá de los
9 mm de diámetro) que empieza a los 2 o 3 meses de la operación
con la reaparición de núcleos celulares activos en el estroma
anterior e intermedio.
 Modificaciones corneales y
mecanismo del Crosslinking
• Seis meses tras el tratamiento, la recolonización celular está
prácticamente completa.
• En todos los pacientes se encuentra un incremento de la densidad
de la matriz extracelular que se expresa en microscopía confocal en
forma de híper-reflectividad tisular aumentada, lo que se considera
como un signo indirecto mayor de CXL.
 Modificaciones corneales y
mecanismo del Crosslinking

• Efecto “push-up” (o tracción) del ápex corneal con la mejora de

los índices topográficos de simetría y un aplanamiento central.
• Mejora de la AV. Asociado a un “encogimiento” del colágeno
estromal modificado por el CXL con compactación de lamelas y
retracción de las microfibrillas.
 Cuando Cross Linking?

• Ectasia corneal.
• Ausencia de fibrosis corneal, ya que ésta, aumenta la rigidez
corneal e impide la progresión de la ectasia.
• AV CC inferior a 0.8.
• K máxima no debe superar las 58 D.
 Contraindicaciones

• Paquimetría menor de 400 µm.

• Leucomas corneales importantes.
• Enfermedades autoinmunes.
• Pacientes propensos a queloides o con daño endotelial previo.
• Antecedentes de queratitis herpética.
• Síndrome de ojo seco severo.
• Presencia de infecciones corneales en el lugar de tratamiento.
 Contraindicaciones

• El embarazo puede provocar un empeoramiento del KK , incluso

en córneas sometidas a CXL.
• Ablandamiento general de los tejidos producido durante la
gestación afecta al estroma corneal: descenso en los valores
máximos de las K.
• Aunque en algunos casos la agudeza visual mejora tras el
tratamiento, la estabilización sigue siendo el principal efecto del
CXL.
 CONTRAINDICACIONES

• Sin embargo, no se deben tratar con Crosslinking a los

pacientes con queratocono que tengan:
• Menos de 14 años
• Espesor corneal menor de 400 micras.
• Que hayan sufrido queratitis herpética.
• Presencia de opacidad por cicatrización corneal densa y
estrías de Vogt.
• Pacientes con síndrome de ojo seco severo, infecciones
corneales en el lugar de tratamiento y enfermedades
auto inmunes relacionadas.