r e v e s p a r t r o s c c i r a r t i c u l .

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www.elsevier.es/artroscopia

Artículo de revisión

Reparación artroscópica de las roturas del manguito rotador

Miguel Ángel Ruiz Ibán a,∗ , Roque Pérez Expósito a , Jorge Díaz Heredia a ,
Miguel Garcia Navlet b , Ricardo Cuéllar c , Jose Luis Ávila Lafuente d ,
Eduardo Sanchez Alepuz e y Sergi Sastre Solsona f
a Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Hospital Asepeyo, Madrid, España
c Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
d Hospital Maz, Zaragoza, España
e Unión de Mutuas, Valencia, España
f Hospital Clínic, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La reparación artroscópica de los trastornos del manguito rotador es un procedimiento téc-
Recibido el 20 de octubre de 2014 nicamente exigente pero exitoso. Las claves para un buen resultado son la combinación
Aceptado el 16 de diciembre de 2014 de una indicación adecuada, una buena técnica y un estricto protocolo de rehabilitación. El
On-line el 18 de febrero de 2015 manejo terapéutico de las lesiones debe ser evaluado teniendo en cuenta las consideraciones
personales, anatómicas y biológicas.
Palabras clave: Durante el procedimiento artroscópico el primer paso es identificar el patrón de la lesión
Manguito rotador y definir la estrategia para su reparación. Tras esto el cirujano debe preparar la huella de
Reparación la inserción del manguito y usar una técnica de reparación que mejore el contacto tendón-
Artroscopia hueso. Es fundamental conseguir una reparación libre de tensión, con liberaciones de tendón
si fuese necesario.
En el postoperatorio es esencial un protocolo que proteja la reparación tendinosa y a su
vez evite la rigidez.
© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Fundación Española de
Artroscopia.

Arthroscopic repair of rotator cuff tears

a b s t r a c t

Keywords: Arthroscopic repair of rotator cuff disorders is a technically demanding, but successful pro-
Rotator cuff cedure. The main keys to success are a combination of proper indication, good technique,
Repair and an adequate rehabilitation protocol. The tears should be evaluated for reparability,
Arthroscopy taking into account personal, anatomical, and biological considerations.

Autor para correspondencia.

∗

Correo electrónico: drmri@hotmail.com (M.Á. Ruiz Ibán).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2014.12.004
2386-3129/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Fundación Española de Artroscopia.
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The first step in an arthroscopic procedure should be to identify the tear pattern and
define the repair strategy. The surgeon should then carefully prepare the rotator cuff foot-
print and use a repair technique that improves tendon-bone contact. It is essential to obtain
a tension-free repair with tendon releases if necessary.
After surgery a protocol designed to protect the healing tendon without causing stiffness
is essential.
© 2014 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Fundación Española de
Artroscopia.

(en particular para reparaciones complejas de manguito), que

Introducción puede ser más costosa económicamente y presentar compli-
caciones intraoperatorias específicas (lesiones secundarias a
La prevalencia del dolor de hombro en la población general
tracción o posicionamiento)13 .
ronda en torno al 4%1 , y a menudo se relaciona con trastor-
nos del manguito rotador, especialmente en adultos mayores.
La incidencia de lesiones del manguito rotador observada Protocolo de diagnóstico
en estudios en cadáveres oscila entre el 7%2 y el 20%3 , lle-
gando hasta el 30%4 si se incluyen las lesiones de espesor Evaluación clínica
parcial. En aquellos pacientes con tendinopatías degenerati-
vas o inflamatorias del manguito el tratamiento conservador Los principales síntomas clínicos de los trastornos del man-
es de elección, pero si hay soluciones de continuidad del ten- guito son dolor, rigidez y debilidad o pérdida de fuerza. Cuando
dón en pacientes sintomáticos se debe plantear el tratamiento un desgarro agudo es el resultado de una lesión traumática
quirúrgico. (por lo general una caída de baja energía sobre un brazo exten-
Aunque la patología del manguito rotador fue inicialmente dido o una luxación de hombro en un paciente de más de
asociada a la aparición de un compromiso entre el manguito 40 años), los síntomas principales suelen ser dolor y debili-
y el acromion, la evidencia actual sugiere que las lesiones del dad que se desarrollan súbitamente, remitiendo el dolor en
manguito se producen por mecanismos más complejos, y que los siguientes días o semanas, persistiendo la debilidad. En
este compromiso acromial puede desarrollarse secundaria- cambio, las lesiones degenerativas crónicas del manguito se
mente a una combinación de un problema tendinoso primario presentan como dolor asociado a rigidez progresiva e ini-
y una disfunción dinámica del hombro5 . Este cambio en el cio tardío de debilidad. En desgarros importantes en la zona
mecanismo patogénico ha modificado el abordaje terapéutico, superior del manguito puede manifestarse una migración
de enfocarlo al acromion (acromioplastia o descompresión anterosuperior de la cabeza humeral; sin embargo, la ines-
subacromial) a hacerlo sobre el manguito (reparación)6 . tabilidad franca es rara y se asocia frecuentemente con las
La primera reparación del manguito rotador se atribuye a lesiones extensas del subescapular.
Codman7 en 1909. La reparación abierta mediante un abor- La exploración física del paciente con trastornos del man-
daje lateral transdeltoideo ha sido considerada el patrón oro guito rotador debe estar centrada en la identificación del
tras su popularización por Cofield, Neer, Jobe y otros8 . En la origen del dolor y la evaluación de los diferentes grados de
década de los noventa un grupo de cirujanos pioneros en rigidez y disminución de fuerza presentes. El dolor gene-
la artroscopia inició satisfactoriamente la técnica de repa- ralmente es difuso sobre la región subacromial y deltoidea,
ración artroscópica9,10 ; a pesar de su complejidad en aquel siendo necesario un detenido examen de la corredera bicipital
entonces, se hizo popular rápidamente. Hoy hay pocas dudas y la articulación acromioclavicular. A su vez es imprescindi-
de que con el abordaje artroscópico se obtienen al menos ble la exploración del rango de movilidad tanto activo como
tan buenos resultados como en las técnicas abiertas, apor- pasivo y la evaluación de las relaciones estática y dinámicas
tando a la par las ventajas significativas propias de las técnicas entre las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica en
artroscópicas11,12 . De hecho, en los últimos 10 años se ha con- busca de disfunción. Es esencial, además, la valoración de
vertido en el procedimiento de elección en la reparación de la fuerza muscular de los 3 componentes mayores del man-
las lesiones del manguito rotador. Esto es debido a que la guito (subescapular, supraespinoso y infraespinoso-redondo
artroscopia es una potente herramienta diagnóstica que per- menor).
mite la identificación y el tratamiento de ciertas lesiones que,
como las roturas parciales articulares del manguito, la patolo- Pruebas de imagen
gía bicipital y ciertos patrones de inestabilidad complejos, no
son fáciles de diagnosticar durante los procedimientos realiza- La radiografía simple es de ayuda en la identificación de migra-
dos mediante cirugía abierta. Además, se limita drásticamente ción proximal de la cabeza humeral, de cambios artrósicos
el daño de partes blandas (específicamente del músculo del- relacionados con la artropatía del manguito y de cambios
toides) durante el abordaje y permite liberaciones tendinosas degenerativos de la articulación acromioclavicular.
y del nervio supraescapular que serían difíciles mediante un Generalmente se requieren pruebas complementarias para
abordaje transdeltoideo o deltopectoral tradicional. Como des- la correcta valoración de la patología del manguito. La ecogra-
ventajas se pueden señalar: su larga curva de aprendizaje fía aporta información útil sobre la naturaleza y extensión de
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A
3 2

SE
B

IE SB 1
4

5
6

Figura 1 – Clasificación de Patte18 para roturas del manguito rotador. A) En el plano sagital se divide en 6 zonas. Segmento
1: rotura del tendón subescapular (SB). Segmento 2: rotura en el ligamento coracohumeral. Segmento 3: rotura del tendón
supraespinoso (SE). Segmento 4: rotura del tendón SE y de la parte más superior del tendón infraespinoso (IE). Segmento 5:
rotura del tendón SE e IE. Segmento 6: rotura de los tendones SB, SE e IE. B) En el plano coronal se clasifican en 3 tipos. Tipo
1: no retraída. Tipo II: retraída a nivel de la cabeza humeral. Tipo III: retraída a nivel de la glena.

las lesiones14 y permite una evaluación dinámica del hombro, patrones descritos22 . El diagnóstico se realiza mediante RM,
aunque es muy dependiente del examinador. La resonancia y tanto el tratamiento quirúrgico como el conservador tienen
magnética (RM) se considera la prueba de elección para el malos resultados con atrofia de la musculatura terminal22 .
diagnóstico en la patología del manguito15 , ya que permite
un diagnóstico preciso tanto de la posible patología articular y
de las posible lesiones del manguito como una valoración del Indicaciones de cirugía
alcance de la atrofia grasa de la musculatura16 . De forma com-
plementaria, la artrotomografía computarizada (artroTC)17 Algunas roturas, incluso extensas, pueden no requerir repara-
y la artrorresonancia magnética (artroRM) son de utilidad en ción quirúrgica en personas mayores, pacientes asintomáticos
la definición precisa de la extensión de las lesiones, en la y, en general, pacientes que presentan un rango acepta-
definición de las roturas parciales, así como en la valoración ble de movilidad y fuerza. Las lesiones traumáticas agudas
posquirúrgica de las reparaciones realizadas. deben ser tratadas quirúrgicamente, especialmente en los
pacientes activos. En estos casos se desarrolla frecuentemente
Patrones de rotura y clasificación retracción, atrofia y degeneración grasa, y un tratamiento con-
servador prolongado, en caso de no ser exitoso, condicionaría
Las características a evaluar en una rotura (ya sea con las negativamente las opciones de reparación secundaria.
pruebas de imagen o con la artroscopia exploradora) son: los Las roturas degenerativas crónicas deben manejarse de
tendones afectos, el tamaño de la rotura, y si la afectación forma conservadora, al menos inicialmente. Su tratamiento
comprende todo el espesor del manguito o es únicamente debe incluir ejercicios y fármacos centrados en controlar el
parcial. Es clásica la clasificación de Patte18 según 6 patrones dolor y prevenir la rigidez. Si persisten los síntomas (dolor
diferentes de afectación tendinosa (fig. 1A). importante o pérdida de fuerza) a pesar de un cuidadoso pro-
Los patrones de rotura de espesor completo del manguito grama de rehabilitación, debe valorarse la cirugía. La rigidez es
posterosuperior (tendones supra e infraespinoso) han sido cla- un problema típico de estos pacientes, y su aparición ensom-
sificados por Burkhart19 (fig. 2). Esta clasificación da pistas brece los resultados de la intervención23 . Para prevenirla, es de
claras sobre la naturaleza de la rotura y ayuda en la toma de vital importancia que tanto el traumatólogo como el fisiotera-
decisiones durante la cirugía. Las roturas subescapulares tie- peuta insistan en un programa exhaustivo dirigido a recuperar
nen un comportamiento diferente a las posterosuperiores y completamente el rango de movilidad pasiva de forma previa
son clasificadas de manera distinta (tabla 1)20 . a la cirugía.
Las lesiones tendinosas de espesor parcial son clasificadas
como de cara bursal, articular o intratendinosas (fig. 3)21 . Se Criterios para indicar una reparación de manguito
clasifican a su vez según el porcentaje del tendón afecto.
Las lesiones de la unión musculotendinosa del infraespi- Es una cuestión fundamental por parte del cirujano valorar
noso son infrecuentes y no se pueden incluir dentro de los las características de las roturas (preferiblemente con RM)
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Figura 2 – Clasificación de Burkhart (Davidson y Burkhart19 ). A) Tipo I: en cuarto de luna sin o con leve retracción. Tipo II:
roturas longitudinales en forma de U (B) o L (C). D) Tipo III: roturas masivas retraídas.

Tabla 1 – Clasificación de Toussaint para roturas del tendón subescapular

Estado del tendón Pared anterior de la poléa del biceps

Tipo 1 Separación parcial del troquin Intacta

Tipo 2 Separación parcial del troquin Rota sin continuidad con el tendón
Tipo 3 Rotura completa, las fibras Rota en continuidad con el tendón
superficiales en continuidad
con la polea del bíceps
Tipo 4 Rotura completa, borde libre Rota y sin continuidad con el tendón

De Toussaint et al.20 .

antes del procedimiento artroscópico, teniendo en cuenta las

características personales, anatómicas y biológicas (tabla 2),
ya que el procedimiento implica un coste significativo no solo Tabla 2 – Factores a valorar en la sutura de las roturas
económico sino también personal para el paciente (rehabi- de los tendones del manguito
litación prolongada y frecuentemente dolorosa). Para evitar Dependientes del paciente
fracasos y re-intervenciones se han de evitar reparaciones Edad
artroscópicas en pacientes que no cumplan los requisitos Enfermedades mentales
señalados. Compensaciones laborales
Para realizar una correcta indicación quirúrgica se deben Capacidad de realizar el tratamiento rehabilitador
Hábito tabáquico
tener en cuenta las características personales de cada
paciente. La edad avanzada no debe ser considerada por sí Dependientes de la rotura
misma una contraindicación, ya que se han obtenido buenos Tipo rotura
Retracción del tendón
resultados de forma sistemática en cualquier grupo de edad24 .
Atrofia muscular
Sin embargo, los pacientes ancianos y frágiles pueden no ser
Infiltración grasa
capaces de hacer frente con éxito al protocolo de rehabilita- Ascenso de la cabeza humeral
ción. Por idéntico motivo, personas con déficits cognitivos o
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Tabla 3 – Clasificación de la degeneración grasa según

Goutalier et al.29 . El grado de degeneración grasa se
mide en cortes sagitales en TAC o RNM a nivel de la
punta del olecranon
Grado Descripción

0 Sin infiltración grasa en el músculo

1 Infiltración grasa leve
2 Menos grasa que músculo
3 Tanta grasa como músculo
4 Más grasa que músculo

sugiere un fallo estático en la función del manguito rotador y

es también un indicador de mal pronóstico de la reparación31 .
De forma más reciente se considera también como de mal pro-
nóstico la migración dinámica anterosuperior30 . La presencia
de cambios degenerativos avanzados en la articulación gleno-
humeral en pacientes con rotura de manguito amenaza los
resultados funcionales de una hipotética reparación. En estos
pacientes se debe considerar la indicación de una artroplastia
de hombro32 .
Hay que tener en cuenta que, a pesar de existir un consenso
general entre los cirujanos de hombro de que con la reparación
del manguito rotador se obtienen buenos resultados, existen,
quizá paradójicamente, pocos estudios de calidad que apo-
yen este tipo de procedimiento33 , sobre todo para las roturas
crónicas.
Figura 3 – Clasificación de lesiones parciales: articular (A),
bursal (B) o intratendinosa (C).
Técnica quirúrgica

malos cumplidores no son habitualmente buenos candidatos Planificación preoperatoria

para una reparación artroscópica de manguito; los pacientes
fumadores o con conflictos laborales25,26 tienen peor pronós- El cirujano que va a realizar la reparación artroscópica del
tico. manguito rotador ha de conocer que algunos procedimien-
Es fundamental una valoración preoperatoria e intrao- tos pueden ser técnicamente muy exigentes. Se debe disponer
peratoria de las características anatómicas de la rotura. La de instrumentación específica para artroscopia de hombro.
retracción de los tendones puede no ser un problema en lesio- Estos procedimientos se pueden realizar indistintamente en
nes agudas aunque dificulta la reparación, pero es un factor decúbito lateral o en silla de playa.
importante en casos evolucionados, porque se asocia a atrofia Es necesario poder contar con un «ambiente estable»
y puede hacer desaconsejable la reparación. (fig. 1B) El cirujano durante el desarrollo de los procedimientos de reparación, a
debe tener como objetivo la obtención de una reparación libre menudo prolongados, de lesiones del manguito. El control de
de tensión, utilizando para ello una combinación de técnicas la presión arterial (hipotensión) facilita enormemente la labor
quirúrgicas como las liberaciones, los puntos de convergen- del cirujano y contribuye sin duda a que disminuya el tiempo
cia e incluso la reinserción medial del manguito (como se quirúrgico. Por ello es conveniente suscitar la colaboración del
detalla más adelante), ya que la tensión en la zona de repa- médico-anestesista en lograr este cometido.
ración incrementa la probabilidad de fallo durante la fase de
curación27 . Consideraciones generales
A pesar de ser técnicamente posible, algunos condicionan-
tes biológicos pueden hacer que una reparación tendinosa Antes de cualquier reparación el cirujano debería realizar una
sea de mal pronóstico. La presencia de atrofia muscular y de exploración artroscópica sistemática del hombro que incluya
infiltración grasa son indicadores de mal resultado28,29 . Así, el espacio glenohumeral y el subacromial34 , e identificar lesio-
Goutalier describió una clasificación para la evaluación de la nes asociadas desbridando la bursa o tejido cicatricial si fuera
infiltración grasa en TC que ha sido adaptada para su uso en necesario, para objetivar el patrón de rotura tendinoso. Luego
RM (tabla 3)30 . Una atrofia muscular e infiltración grasa impor- se ha de comprobar si el cabo tendinoso alcanza la huella ósea
tantes se asocian a un incremento en la tasa de re-rotura y a sin tensión. En caso contrario se deberá evaluar la posibilidad
peores resultados funcionales29 . En presencia de estos condi- de practicar liberaciones o dar puntos de convergencia de már-
cionantes no se debería realizar una sutura, salvo en pacientes genes que permitan obtener una reducción libre de tensión.
jóvenes o tras valoración conjunta con el paciente. El objetivo del cirujano debería ser conseguir una repa-
La presencia de migración proximal de la cabeza hume- ración tendinosa que permita la curación de los tejidos
ral observada en la proyección radiológica anteroposterior blandos adyacentes al hueso. Aunque es imposible obtener
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una curación perfecta de la zona tendón-hueso con los méto-

dos actuales de reparación, la consecución de un tejido
cicatricial tendón-hueso potente aporta la suficiente fuerza
con resultados funcionales excelentes35 . Es importante el
manejo cuidadoso de los tejidos en el procedimiento. La capa-
cidad de regeneración del tendón es limitada, y es el hueso
el que juega un papel clave en el aporte de células y factores
que promueven la cicatrización36 . La zona de reparación en el
hueso (huella de la inserción tendinosa original) ha de ser pre-
viamente preparada, limpiada y desbridada de tejidos blandos
residuales, así como realizar perforaciones óseas hasta hueso Figura 4 – Diferentes configuraciones de sutura del tendón.
medular que puedan servir de aporte de factores biológica- A) punto simple; B) punto horizontal; C) punto modificado
mente activos37 . En pacientes mayores, especialmente si hay de Masson-Allen; D) punto lasso loop. Los puntos c y d son
presencia de osteoporosis, la cortical ha de preservarse lo más fuertes que los puntos a y b (Hapa et al.39 ).
máximo posible a fin de conseguir un agarre suficiente de
los anclajes. Por otro lado, el tendón se tiene que preparar
adecuadamente, estando contraindicada la resección de gran- la asociación de acromioplastia a la reparación del manguito
des porciones de tendón para alcanzar tejido sano, no así la es controvertida debido a la escasa evidencia que defienda su
resección limitada (1-2 mm) de los bordes tendinosos. Como utilidad41 , debiéndose reservar para pacientes con serio com-
se ha mencionado, es importante buscar una aproximación promiso subacromial o con acromion tipo iii.
tendinosa hacia la huella libre de tensión. Algunas roturas de los tendones supraespinoso e infraes-
En la actualidad hay disponibles muchas alternativas de pinoso son pequeñas o están mínimamente retraídas y son
fijaciones óseas. La oferta de anclajes y suturas es considerable susceptibles de reparación directa al hueso sin tensión, pero si
y aportan diferentes ventajas a los cirujanos. Existen anclajes las roturas son grandes o presentan una retracción importante
de metal, materiales reabsorbibles, polímeros de termoplás- se requiere la liberación del tendón (tabla 4). Estas liberaciones
tico (PEEK) o anclajes compuestos únicamente de suturas, se deben realizar progresivamente en función de las necesi-
dependiendo su utilidad de la técnica de implantación que dades de movilización del tendón. El uso de los dispositivos
se use. Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema de radiofrecuencia es especialmente útil en este paso. Inicial-
de suturas, denominadas transóseas38 , que replican de forma mente el tendón se libera de las adhesiones subacromiales, la
artroscópica a los puntos transóseos realizados de forma clá- bursa restante se elimina medialmente y se hace una extirpa-
sica. Aunque son técnicamente más complejas, pueden ser ción del tejido cicatricial hasta la espina de la escápula y hasta
una buena alternativa, ya que tienen características biomecá- la coracoides anteriormente, dependiendo de las necesida-
nicas excelentes y pueden ser de utilidad cuando existe poca des. El siguiente paso es la capsulotomía, que se debe realizar
reserva ósea medial. entre el lado articular del tendón roto y la glenoides, teniendo
La elección del implante por parte del cirujano es menos especial cuidado de no dañar el labrum y respetar el nervio
importante que la configuración de la sutura usada para fijar supraescapular que pasa por la escotadura espinoglenoidea.
el tendón. Las suturas simples, que ejercen tensión en línea Si estas 2 liberaciones no son suficientes, se debe realizar la
con la dirección de las fibras tendinosas aumentando el riesgo liberación del intervalo rotador y del ligamento coracohume-
de desgarro, se deben reservar para la realización de puntos de ral. Se tendrá no obstante en cuenta que, si se asocia a una
convergencia de márgenes donde la tensión es perpendicular rotura añadida del subescapular, preservar la conexión entre
a las fibras tendinosas. Las configuraciones más complejas, ambos puede ayudar a realizar la reducción de este último42 . Si
como la utilización de puntos de colchonero horizontales o ello no fuera suficiente para conseguir la reducción, se podría
los puntos de tipo Masson-Allen modificado, son más adecua-
dos para asegurar una correcta fijación del tendón al hueso
(fig. 4)39 . Aunque biomecánicamente más estables40 , las con-
figuraciones en «doble hilera» no siempre son posibles o está Tabla 4 – Liberaciones tendinosas y otras alternativas
indicada su realización. Tampoco han demostrado, por otra para conseguir una sutura tendinosa sin tensión
parte, proporcionar resultados con mayores índices de fun- Roturas tendinosas posterosuperiores
ción, de recuperación de fuerza muscular, de satisfacción del Limpieza subacromial con resección de bursa y fibrosis
Liberación capsular superior
paciente o de retorno laboral40 .
Apertura del intervalo rotador y resección del ligamento
coracohumeral
Roturas de espesor completo posterosuperiores Traslación tendinosa de posterior a anterior
Apertura del intervalo posterior (infraespinoso-supraespinoso)
Una combinación de portales artroscópicos posterior (o pos- Medialización de la huella ósea
terolateral), lateral y anterior proporciona un fácil acceso al Roturas del subescapular
espacio subacromial. El trabajo con 2 portales, posterior y late- Liberación superior con apertura del intervalo rotador
ral, es imprescindible para visualizar y trabajar correctamente, Liberación posterior con resección de fibrosis y de la cápsula
consiguiendo un acceso completo a la rotura tendinosa. Habi- anterior
tualmente es necesaria la bursectomía parcial, sobre todo en Liberación anterior
Medialización huella ósea
la zona más posterior del espacio subacromial. Por otro lado,
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Figura 5 – Rotura en cuarto de luna del supraespinoso (A). Tras la preparación de la huella ósea y colocación de los
implantes, se pasan las suturas a través del tendón (B) y se anudan (C).

deslizar el remanente de tendón desde la zona posterior hacia roturas extensas con retracción significativa suelen requerir
la anterior en un intento de cubrir la huella humeral anató- configuraciones más complejas46,47 .
mica. Esto se facilita por el hecho de que esta zona posterior En algunos casos no es posible la reparación completa
(correspondiente al infraespinoso) suele estar menos retraída sin tensión. Hay soluciones o alternativas que pueden ayu-
y puede ser más fácilmente movilizada. Si todo lo descrito dar incluso en estos casos: si la distancia entre el hueso y el
falla, el intervalo entre el supraespinoso y el infraespinoso tendón es pequeña, se puede intentar la reinserción en una
puede ser ampliado en un intento de movilizar aún más el zona más medial. Esto último se consigue resecando de 7
supraespinoso43 , pero este procedimiento raramente es nece- a 10 mm de cartílago articular para exponer el hueso adya-
sario y eficaz. Si se plantea una liberación extensa por una cente a la huella anatómica y permitir así un óptimo contacto
retracción significativa, el cirujano podría considerar realizar tendón-hueso48 . Si no se pudiera conseguir una reparación
también una liberación del nervio supraescapular44 . completa, una reparación parcial puede tener unos resulta-
Una vez identificado el patrón de la rotura y conseguida dos funcionales sorprendentemente buenos. Una reparación
una liberación apropiada, se ha de definir la configuración que parcial de una lesión posterior combinada del infraespinoso
debe darse a la reparación. Para las roturas en media luna la y supraespinoso, o una reparación con convergencia de los
mejor opción es generalmente la reparación directa, llevando cabos tendinosos (fig. 6) de una rotura retraída, ayudan a man-
el borde lateral del tendón hacia hueso de posterior a anterior tener el mecanismo funcional principal y centrar la cabeza
en toda su extensión tendinosa (fig. 5). En las roturas longi- en la glenoides, mejorando así significativamente la situación
tudinales (con forma de L o U) se debe primero dar puntos funcional preoperatoria49 .
de convergencia entre los márgenes, y una vez se convierte
así en una rotura en media luna se realiza la reparación lle- Roturas parciales
vando el borde lateral del tendón a hueso. Es importante que
los puntos de convergencia se hagan con una distribución obli- Las roturas denominadas PASTA (partial articular supraespina-
cua teniendo en cuenta la diferente retracción entre los bordes tus tear avulsion) son identificadas con el artroscopio en el
anterior y posterior para conseguir un equilibrio de los mis- espacio glenohumeral y generalmente se encuentran en la
mos. El cirujano tiene que saber valorar que frecuentemente parte anterior de la huella del supraespinoso. Un desbrida-
la rotura divide el tendón en capas superficial y profunda, con miento suave ayuda a evaluar la anchura y la longitud de
diferentes patrones de rotura y retracción, que deben mane- estas roturas. La determinación precisa del porcentaje de
jarse de manera distinta. tendón afecto se puede realizar mediante la medición de
Hay muchas configuraciones anclaje-sutura diferentes que la superficie ósea expuesta y compararla con la medición
ofrecen la posibilidad de obtener una reparación adecuada. del grosor en la inserción tendinosa observada en la RM o
Hay también numerosas variaciones técnicas, y el cirujano la TC.
debe tener en cuenta que una sola alternativa de reparación Las lesiones que afectan menos de un 33% del tendón son
no es adecuada para todas las roturas y que el objetivo debe benignas y tienden a la cicatrización si son tratadas mediante
ser claro: conseguir una reparación sin tensión con el máximo un desbridamiento limitado. Las lesiones mayores del 66%
contacto al hueso en la huella original. Las configuraciones generalmente requieren que se complete la rotura y se tra-
con 2 filas de implantes parecen mecánicamente más eficaces ten como una rotura de espesor completo posterosuperior.
que las reparaciones en una sola fila45 y posiblemente permi- Si la lesión afecta entre un 33 y un 66% del espesor del ten-
tan tasas de curación mayores. En particular, los patrones de dón, existen varias opciones: los pacientes con baja demanda
reparación «transóseo equivalentes» permiten comprimir el funcional con roturas que afectan a menos del 50% puede
tendón roto sobre la huella preparada facilitando la cicatri- ser tratados con un simple desbridamiento. En cambio, en
zación. La configuración se elegirá dependiendo del tipo de pacientes más activos o jóvenes la reparación es obligato-
rotura y del grado de retracción; roturas pequeñas no retraí- ria, pudiéndose completar la rotura o realizar una reparación
das pueden solucionarse con configuraciones simples, pero las transtendinosa50 .
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Figura 6 – Gran rotura del tendón del supraespinoso (A) con retracción del tendón a nivel de la glena, pero con parte del
tendón a ambos lados no retraído. Se colocan 3 puntos de convergencia (B) y son anudados de forma secuencial (C y D).

La reparación transtendinosa se realiza en el espacio abultamiento en el tendón (signo de la burbuja). La maniobra

glenohumeral51 . Es necesaria la bursectomía parcial previa de palpar el tendón desde el espacio subacromial mientras
en el espacio subacromial para evaluar plenamente la inte- se observa desde el espacio glenohumeral sirve de ayuda en
gridad del tendón, así como para atar los nudos al final su identificación. Una vez diagnosticadas, las lesiones más
del procedimiento. Después del desbridamiento inicial del pequeñas pueden ser tratadas simplemente con desbrida-
PASTA, la huella expuesta tiene que ser preparada como se miento. En cambio, las lesiones mayores deben ser tratadas
ha indicado previamente y posicionar los anclajes en el borde ampliando la rotura y suturándolas como si de una lesión
medial de la huella percutáneamente a través del remanente completa se tratara54 .
de tendón que está intacto. Se utilizan pasadores de sutura
para recuperar los hilos a través del tendón hacia el espa- Roturas del subescapular
cio subacromial para conseguir una configuración con puntos
horizontales (perpendiculares a las fibras tendinosas). Des- Las roturas del subescapular pueden presentarse aislada-
pués del anudado en el espacio subacromial, la reparación mente o asociadas a roturas del supraespinoso (rotura
debe ser evaluada desde el espacio glenohumeral. Como se ha anterosuperior del manguito)55 . La configuración más fre-
mencionado anteriormente para otras reparaciones, la asocia- cuente de rotura es la parcial de la zona más craneal del
ción sistemática de una acromioplastia a la reparación de una subescapular, aunque no son raras las roturas completas y
lesión PASTA es controvertida52 . retraídas. El tendón del bíceps tiene que ser evaluado espe-
Las roturas parciales bursales son más infrecuentes y a cíficamente, ya que la corredera bicipital anterior puede estar
veces son difíciles de identificar, por lo que la bursectomía en afectada, provocando una subluxación medial del bíceps. Si
estos casos se hace necesaria para valorar con detenimiento la hay inestabilidad del bíceps, debe manejarse mediante la
parte bursal del tendón. Las roturas que comprometen menos realización de una tenodesis o una tenotomía. Las roturas par-
de un 50% del tendón pueden ser tratadas con desbridamiento, ciales pueden ser reparadas desde el espacio glenohumeral
pero roturas más extensas requieren la reparación con ancla- usando una visión posterior y una asociación de portales de
jes de sutura en zona lateral de la huella. Normalmente se trabajo anterior y anterosuperolateral. Se debe abrir el inter-
asocia una acromioplastia en estos procedimientos53 . valo rotador con el fin de identificar la coracoides y obtener un
Las roturas intratendinosas no son fáciles de identificar mayor espacio de visualización y un mejor acceso al tendón.
durante la artroscopia. Desde el espacio subacromial se puede También se pueden reparar desde el propio espacio suba-
intentar insuflar la zona lesionada con una aguja para así cromial utilizando un portal artroscópico lateral, como suele
poder apreciar la localización de la lesión como un ligero hacerse en los casos de roturas completas y retraídas55 . La
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realización o no de coracoplastia es un tema controvertido, ya persistencia de limitación que requiera tratamiento quirúr-
que se ha demostrado que mejora los resultados56 , pero no gico ocurre en menos del 5% de los casos, y su tratamiento
todos los autores la hacen habitualmente. es efectivo la mayoría de las veces60 . Los factores de riesgo
La técnica de reparación debe seguir las directrices gene- para rigidez postoperatoria son: una lesión PASTA o rotu-
rales de las roturas posterosuperiores, preparación amplia de ras tendinosas simples, depósitos de calcio asociados, rigidez
la huella, reparación sin tensión y configuración de anclajes y preoperatoria, trabajadores que reclaman indemnizaciones y
sutura que permita la mayor superficie de contacto entre ten- los pacientes muy jóvenes y de mayor edad23,61 .
dón y hueso posible. Cuando haya retracción de la rotura se Las lesiones neurovasculares son complicaciones infre-
requiere de liberación del tendón (tabla 4), prestando especial cuentes pero relevantes: el nervio supraescapular puede ser
atención a mantener intacto el tejido procedente de la arcada dañado durante la liberación extensa del supraespinoso e
medial del bíceps que a menudo conecta el borde superior del infraespinoso, y los vasos axilares, así como el plexo braquial,
subescapular y el ligamento coracohumeral (representado por están en peligro durante la liberación del subescapular13 .
el «signo de la coma»), ya que limita la retracción del subesca-
pular y ayuda a identificar el borde superolateral en las roturas
retraídas42 . Las adherencias posteriores se tratan de forma Manejo postoperatorio
segura mediante una capsulotomía que se puede extender
hasta la base de la coracoides. Tras esto el cirujano debe liberar Existe una gran controversia acerca del protocolo ideal de
las adherencias anteriores y superiores a la coracoides y lle- rehabilitación después de la reparación del manguito rota-
gar a la base de la coracoides. Hay que tener especial cuidado dor. El objetivo debe ser evitar la rigidez del hombro, la atrofia
en la disección anterior por la íntima relación de las estruc- muscular y la disfunción escapulotorácica mientras se pro-
turas neurovasculares con la parte más caudal y anterior del duce la cicatrización tendinosa. Para lograr la curación, las
subescapular. fases de regeneración del tendón (inflamatoria, proliferativa
y de remodelado) deben ser tenidas en cuenta y adaptarse
Procedimientos asociados los ejercicios en función de cada fase para proteger la repara-
ción y conseguir una adecuada cicatrización del manguito35 .
La porción intraarticular de la cabeza larga del bíceps es tanto El protocolo presentado a continuación es un modelo de las
una causa importante de dolor en el hombro como una loca- múltiples opciones disponibles62 .
lización esencial de la propiocepción (en especial para atletas Inicialmente, en la primera semana, se inmoviliza el hom-
de lanzamiento). Cuando se identifica una rotura del manguito bro en ligera abducción. La crioterapia es útil en el control
rotador, el cirujano debe buscar además lesiones asociadas del dolor hasta los 10-14 días. Es recomendable iniciar ejer-
en el bíceps y evaluar la afectación de la porción proximal cicios de cuello, codo y mano profilácticos tan pronto como
de la corredera bicipital. En caso de lesión, algunos auto- sea posible. Entre la 2.a y la 4.a semana se inician ejercicios
res intentan la reconstrucción del anillo original, pero tanto pasivos en el rango de movilidad, asistidos por un fisiotera-
la tenotomía como la tenodesis son alternativas simples y peuta cuando sea posible. De la 5.a a la 9.a semana se permite
efectivas57 . la movilidad activa asistida en el rango de movilidad y se pue-
La articulación acromioclavicular tiene que ser valorada en den iniciar ejercicios para mejorar la propiocepción, seguidos
la patología del manguito rotador. Las degeneraciones obser- de ejercicios activos.
vadas radiológicamente pero asintomáticas podrían no ser Cuando el rango de movilidad se alcanza de forma com-
tratadas, pero la presencia de sensibilidad en la articulación pleta sin signos de discinesia escapular se da comienzo a los
acromioclavicular durante la exploración, especialmente tras ejercicios de fortalecimiento del manguito y de los estabiliza-
un test de infiltración anestésica positivo, son criterio de dores escapulares para mejorar el control neuromuscular del
resección artroscópica de la clavícula distal58 . Se trata hombro62 .
de un procedimiento técnicamente sencillo, rápido, con bue-
nos resultados y baja morbilidad siempre que se consiga una
resección completa y uniforme sin lesionar la pared superior Resultados
de la articulación.
Los resultados funcionales y el grado de satisfacción del
Complicaciones paciente después de la reparación artroscópica del manguito
rotador son altos11,12,46,47,63-66 . Las puntuaciones obtenidas en
La reparación artroscópica del manguito rotador es un pro- las escalas de valoración se sitúan en más del 90% de los
cedimiento con una baja incidencia de complicaciones13 . Las casos en la categoría de excelente o bueno, pero la recupe-
complicaciones intraoperatorias incluyen: posibles fallos del ración completa del hombro no es la norma. Los pacientes
material de implante o defectos de funcionamiento del ins- suelen recuperar movilidad normal y mejorar en gran medida
trumental; los problemas para liberar y reparar los tejidos el dolor, pero la recuperación de la fuerza es difícil de lograr,
de escasa viabilidad constituyen actualmente la fuente de particularmente en las roturas extensas.
complicación intraoperatoria más frecuente. La tasa de infec- Los índices de cicatrización de la zona de unión de tendón
ción después de una reparación del manguito es menor del a hueso no son tan benévolos65,66 . Existe una amplia varia-
0,5%13,59 , pero se deben obtener cultivos en fallos crónicos. ción descrita en la literatura: las roturas simples no retraídas
La rigidez postoperatoria es un problema que puede afectar pueden curar en más del 90% de los casos, y las roturas de
hasta a un 20% de los pacientes después de los 6 meses23 . La 3 tendones con retracción pueden tener tasas de curación
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