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    Anaid reynita Rojaz perez
    Este documento es una referencia-contrarreferencia médica que contiene información sobre un paciente enviado de una unidad a otra para recibir atención especializada. Incluye datos personales del paciente, diagnóstico de envío, resumen clínico, motivo del envío, tratamiento previo y resultado. Asimismo, el especialista que da el alta deberá completar la sección de contrarreferencia con el diagnóstico inicial y final, pronóstico, indicaciones de medicamentos y otras medidas terapéuticas.

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    Referencia IMSS

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    INSTITUTO NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

    MEXICANO DEL
    SEGURO SOCIAL
    DIRECCION DE
    PRESTACIONES
    REFERENCIA
    MEDICAS
    APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
    ORDINARIO FECHA DE NACIMIENTO
    DIA MES AÑO

    REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA

    URGENTE

    ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE:


    DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
    UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION

    UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION

    FECHA DE SOLICITUD:
    FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:
    DIA MES AÑO
    HORA DIA MES AÑO

    RESUMEN CLINICO
    ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
    DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS

    MOTIVO DEL ENVIO


    1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

    2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

    3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSOTICOMETODO


    ANTICONCEPTIVO
    ESPECIALES
    4.- RIESGO DE SECUELAS(FIRMA DE ACEPTACION DE LA PACIENTE)

    5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA8.- OTROS


    ESPECIFIQUE

    MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA (NOMBRE,
    MATRICULA, CARGO Y FIRMA)

    4-30-8/98

    DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)


    CONTRAREFERENCIA
    UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION

    FECHA DE PRIMERA FECHA DE ALTA DEL


    CONSULTA DIA MES AÑO SERVICIO DIA MES AÑO

    DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES): DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES):

    TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO CIE

    RESUMEN CLINICO

    PRONOSTICO:
    LA INFORMACION SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA UNIDAD MEDICA DE ORIGEN

    INDICACION DE USO DE MEDICAMENTOS:


    MEDICAMENTOS
    NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

    OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS DE CONTROL:

    INCAPACIDAD
    NO AMERITA INCAPACIDAD
    DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD NOTIEMPO PROBABLE

    REQUIERE NUEVA SI VALORACIONNOCUANDO

    UTIMA INCAPACIDAD SI OTORGADANUMERO DE DIAS QUE AMPARA


    DIA DIA AÑO

    RAMA DE SEGURO: MATERNIDAD:

    ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL


    MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA (NOMBRE,
    MATRICULA, CARGO Y FIRMA)

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