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    Interconsulta A Especialidad Imss

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    Este documento es una solicitud de interconsulta a especialidad desde el Hospital General Regional 251 hacia el servicio de Medicina Familiar y Comunitaria de la Delegación 16 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se proporciona información sobre el paciente incluyendo diagnóstico de envío, factores de riesgo, signos y síntomas principales, tratamiento utilizado, y el motivo del envío a especialidad.

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    Interconsulta a Especialidad Imss

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    4-30-8/83

    NÚMERO DE AFILIACIÓN - NOMBRE


    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

    INTERCONSULTA A ESPECIALIDAD

    ORDINARIO URGENTE
    CURP

    INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNÓSTICO DE ENVÍO:


    INTERCONSULTA

    DIAGNÓSTICO
    UNIDAD CONSULTADA DELEGACIÓN FECHA EN QUE SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN EL IMSS
    HGR251 16 TIEMPO DE EVOLUCIÓN:

    UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICITA DELEGACIÓN FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA:


    MFYR 16
    FACTORES DE RIESGO

    1. DIABETES MELLITUS 8. EDAD AÑOS


    HEREDITARIOS

    2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9. SEXO MASCULINO FEMENINO


    3. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O EVC 10. OCUPACIÓN CON AMBIENTE ADVERSO

    PERSONALES NO PATOLÓGICOS
    4. CÁNCER 11. ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO
    5. ALERGIA 12. HACINAMIENTO
    6. OTROS __________________________________________ 13. SANEAMIENTO BÁSICO DEFICIENTE
    14. HÁBITOS ALIMENTARIOS
    1. DIABETES MELLITUS BAJO PESO SOBREPESO
    2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15. PRÁCTICA REGULAR DE EJERCICIO
    PERSONALES PATOLÓGICOS

    3. TUBERCULOSIS 16. ESTADO TENSIONAL PROLONGADO


    4. OTRA ENFERMEDAD CRÓNICA 17. TABAQUISMO
    .
    ___________________________________________________ 18. ALCOHOLISMO
    5. ALÉRGICOS 19. EMBARAZO ACTUAL
    6. INGESTIÓN CRÓNICA DE MEDICAMENTOS 20. AUTOMEDICACIÓN
    7. OTROS 21. PRÓXIMA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
    ______________________________________________________ MÉDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
    ______________________________________________________
    ______________________________________________________
    ______________________________________________________

    ESTADO ACTUAL
    PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS:

    .
    INTERPRETACIÓN DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO:

    TRATAMIENTO UTILIZADO:

    MOTIVO DEL ENVÍO

    1. SIN RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 4. RIESGO DE SECUELA


    2. COMPLICACIÓN 5. COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA
    3. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 6. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
    INCAPACIDAD FOLIO EG AT EP MÉDICO RESPONSABLE (FIRMA Y MATRÍCULA)
    INICIO DÍAS AMPARADOS

    DÍA MES AÑO

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