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    Tema 5 Historia Clinica

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    Adela Rodrígez
    La historia clínica es un documento médico-legal que recoge toda la información clínica de un paciente y resume los procesos a los que ha sido sometido. Sirve para realizar un diagnóstico correcto basado en los antecedentes del paciente y para decidir el tratamiento más adecuado. Debe ser única e identificada para cada paciente. La historia clínica hospitalaria contiene documentos como la hoja clínico-estadística, la evolución y los informes de exploraciones.

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    La historia clínica es un documento médico-legal que recoge toda la información clínica de un paciente y resume los procesos a los que ha sido sometido. Sirve para realizar un diagnóstico correcto basado en los antecedentes del paciente y para decidir el tratamiento más adecuado. Debe ser única e identificada para cada paciente. La historia clínica hospitalaria contiene documentos como la hoja clínico-estadística, la evolución y los informes de exploraciones.

    Descripción original:

    La clínica

    Título original

    TEMA 5 HISTORIA CLINICA

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    La historia clínica es un documento médico-legal que recoge toda la información clínica de un paciente y resume los procesos a los que ha sido sometido. Sirve para realizar un diagnóstico correcto basado en los antecedentes del paciente y para decidir el tratamiento más adecuado. Debe ser única e identificada para cada paciente. La historia clínica hospitalaria contiene documentos como la hoja clínico-estadística, la evolución y los informes de exploraciones.

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    La historia clínica es un documento médico-legal que recoge toda la información clínica de un paciente y resume los procesos a los que ha sido sometido. Sirve para realizar un diagnóstico correcto basado en los antecedentes del paciente y para decidir el tratamiento más adecuado. Debe ser única e identificada para cada paciente. La historia clínica hospitalaria contiene documentos como la hoja clínico-estadística, la evolución y los informes de exploraciones.

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    ENFERMERÍA BASICA

    UNIDAD 2: EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

    TEMA: Historia clínica

    DOCENTE: LCDA YULY VALENCIA


    OBJETIVO DE LA ASIGNATURA

    Aplicar las técnicas básicas de enfermería en la


    atención integral al paciente, considerando el
    modelo de cuidado humano de Dorothea Orem,
    principios éticos y valores
    Anatomía y Fisiología en su hacer profesional.
    Guía de estudio
    UNIDAD 2: EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
    PACIENTE
    OBJETIVO DE
    LA CLASE:
    Aplicar la evaluación clínica
    al paciente para la
    notificación oportuna de
    riesgos y complicaciones al
    equipo de salud.
    CONTENIDO

    Historia
    clínica

    •
    RETROALIMENTACION DIAGNOSTICA
     QUEES LA HISTORIA
    CLINICA

     PARAQUE SIRVE LA
    HISTORIA CLINICA
    DEFINICION
    La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los
    datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la
    situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso
    asistencial.

    Es un documento MEDICO LEGAL


    que recoge toda la información clínica
    del Paciente y resume todos los
    procesos a los que ha sido sometido.
    Tipos de HC
    Según el centro de • HC hospitalaria
    asistencia • HC de atención primaria

    Por formato • HC tradicional


    • HC electrónica
    HISTORIA CLÍNICA ACTIVA

    Se considera a la historia clínica que tiene un periodo de vigencia


    hasta cinco años desde la última atención registrada.

    HISTORIA CLÍNICA INACTIVA

    Se considera a la historia clínica que no tiene ningún registro de


    atención por más de cinco años y por tanto debe ser trasladada al
    archivo pasivo.
    Documentación clínica (HC)
    • Asistencial
    • Docente
    Funciones de la • Investigación
    • Gestión sanitaria
    HC • Jurídico-legal

    Requisitos y • Única, integrada y acumulativa


    características • Identificada
    de la HC • Normalizada
    • Ordenada y secuencial
    • Conservable y recuperable
    • Identificación del personal
    sanitario
    Normas para el registro de información en la HC
    Historia clínica hospitalaria
    (HCH)
    Contenido mínimo de la HCH
    Formato de los documentos de la HCH
    Documentos médicos de la HCH
    • Hoja Clínico-Estadística
    • Solicitud y autorización de ingreso
    • Anamnesis y exploración física
    Documentos • Evolución
    médicos más • Órdenes médicas
    habituales de la • Informes de exploraciones
    HCH complementarias

    Documentos • Hoja de interconsulta


    específicos de • Informe de anestesia
    tratamiento del • Informe quirúrgico
    paciente • Informe de urgencias

    Otros documentos médicos importantes de la HCH

    • El informe médico de alta


    • El consentimiento informado
    • El alta voluntaria
    La historia clínica

    El objetivo de una historia clínica es aprender lo


    necesario sobre el paciente.

    Se identifica con un número único por cada paciente y


    se almacena de forma centralizada en un único lugar.

    Debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad.


    Puede utilizarse como prueba en un juicio.
    De este modo, la historia clínica:
    Aporta información para
    Permite realizar una
    un correcto diagnóstico,
    Posibilita la atención adecuada atención
    basado en los
    médica basada en médica entre
    antecedentes del
    datos del paciente profesionales de distintas
    paciente y en su
    áreas sanitarias.
    situación actual.

    Permite decidir cuál es el Se convierte en la


    tratamiento más herramienta de control
    adecuado para el de la evolución del
    paciente paciente
    HOJA DE
    ADMISION
    FORMULARIO
    DE
    EMERGENCIA

     ANVERSO
     REVERSO
    HOJA DE
    EVOLUCION
    CONSENTIMIENTO
    INFORMADO
    ANAMNESIS
    REVERSO
    PREGUNTAS DE
    AUTOEVALUACIÓN:

    QUE ES LA HISTORIA CLINICA

    QUE DOCUMENTOS
    CONTIENE LA HISTORIA
    CLINICA
    TAREA 2.1 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

    ELABORE UN ORGANIZADOR EL ESTUDIANTE REVISARÁ LA CLASE


    GRÁFICO CON DICTADA.
    INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA Y
    ILUSTRACIONES SOBRE LA
    LECTURA COMPRENSIVA, SOBRE EL
    HISTORIA CLINICA TEMA.

    ORIENTACIÓN PARA LA
    ENTREGA

     LOS TRABAJOS DEBEN SER REALIZADOS A MANO Y


    ENTREGADOS , EN LA FECHA SOLICITADA
    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

    Novelli, A., Azor, R., & Bueno, V., (2010). Nuevo manual de enfermería. España: Editorial Océano, Centrum.
    Martínez, M., & Chamorro, El. (2017). Historia de la Enfermería. España: Editorial Elsevier
    Taylor, T. (2016). Enfermería fácil. Fundamentos de enfermería. (2ª. ed). España: Editorial Wolters Kluwer

    Checa, A. (2015). Fundamentos y las bases de todas las áreas enfermeras: Manual completo de enfermería.
    Santa Ana, San Salvador: Barcel Baires Ediciones
    Du Gas, B., Luna, R., Mata, L., y Saura, E. (2000). Tratado de enfermería práctica. (4ª. ed). Mexico: Mc.
    Graw-Hill Interamericana.
    Almeida, Elsa., Castro, R., & Guzmán, M. (2005). Manual de la Enfermería. España: Editorial Cultural, S.A.

    Centro de investigación de enfermedades zoonóticas y tropicales. (2009). Procedimientos de enfermería.


    Vol.1 Quito, Ecuador: Editorial EDIMEC.
    Villalba, M. (2013). Manual de enfermería. Nueva edición. España: Editorial Océano/ Centrum.

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