Historia ClÃ - Nica

LA HISTORIA CLÍNICA
Es la herramienta diagnóstica de mayor valor para el médico, independientemente de la

especialidad que tenga. La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico,
legal obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención.
Desde el punto de vista estructural, debe estar bien organizada, fácil de entender, escrita con
buena letra, ortografía y sintaxis, con el objeto de que pueda ser leída sin dificultad por
cualquier médico, estudiante de medicina, investigador o miembro del poder judicial.
FUNCIONES
 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo
en la relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.
 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear
preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas
razonables.
 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar
perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para
enjuiciar la relación médico-paciente.
DIFERENCIA DE HISTORIA CLÍNICA HOSPITALAIA Y ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITALARIA ATENCIÓN PRIMARIA
 Recoge alteración de la salud  Recoge alteraciones de la salud a lo
puntualmente largo del tiempo
 Recoge la historia individual, aunque  Recoge la información familiar
tenga en cuenta los antecedente  Oriente a identificar y solucionar los
familiares problemas de la salud
 Orienta al diagnóstico y tratamiento  Presenta una continuidad en el tiempo
 Tiene menor continuidad de la relación con el equipo sanitario
paciente-profesionales de la salud
CARACTERÍSTICAS
 Integralidad: Debe reunir información de aspectos: Científicos, técnicos y administrativos
relativos a la atención en salud.
 Secuencialidad: Consignación de registros en orden cronológico en que ocurrió la atención.
 Racionalidad científica: Aplicación de criterios científicos en el registro en acciones de
salud.
 Disponibilidad: posibilidad de utilizar la historia clínica cuando se necesite
 Oportunidad: Registros de atención simultanea o inmediatamente después del servicios.
FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia
de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud de una persona paciente.
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los centros, servicios y establecimientos sanitarios tienen la obligación de conservar la
documentación clínica en condiciones que garanticen su confidencialidad, su correcto
mantenimiento, integridad y seguridad, con independencia del soporte que se emplee en su
elaboración o para su conservación. La historia clínica se conservará durante el tiempo que
resulte preciso para garantizar la asistencia sanitaria al paciente, como mínimo durante un
plazo de cinco años contado desde la fecha del alta del último proceso asistencial.
DERECHO DE ACCESO A MI HISTORIA CLÍNICA
El paciente (o su representante) tiene el derecho de acceso, con ciertas reservas, a la
documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los
centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos
derechos.
CÓMO HACER UNA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica de cada paciente es totalmente individual y personalizada. De este modo,
para concretar esta personalización cada historia clínica debe ir acompañada del nombre y
apellidos de cada paciente.
En el inicio de la visita a la consulta, en la historia clínica también debe constar el motivo de
visita. Por ejemplo, el médico de familia también utiliza este medio para clasificar información
actualizada sobre la salud de cada paciente. Es decir, en este medio consta el historial de
cada protagonista, los procesos asistenciales que ha vivido en su vida.
El soporte recomendado para la realización de la historia clínica es tecnológico. El médico
también tiene la responsabilidad de proteger los datos personales de los pacientes. Este
historial clínico es muy importante también cuando para un caso determinado se requiere del
trabajo en equipo de distintos expertos médicos de diferentes especialidades.
La historia clínica debe ir firmada y también, con la fecha correspondiente, en aquellos casos
en los que la historia clínica se realiza en colaboración entre distintos expertos. En esta
historia clínica deben constar datos objetivos, por ejemplo, diagnósticos, tratamientos y
procesos que ha vivido el paciente.
HAY VARIOS MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA:
 La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
 La orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria
 La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades
muy concretas; se usa en unidades especializadas
PARTES DE HISTORIA CLÍNICA
Hoja de ingreso
 Fecha
 Hora
 Nombre y número de matrícula del médico de ingreso
Historia clínica
 Anamnesis y el examen físico.
 Relación médico-paciente.
 Anotarse todas las exploraciones y sus resultados.
Hoja de evaluación
 Evaluación diaria del paciente
 Cronológica
 Sin omisiones
 Resultados de tratamientos y estudios auxiliares
Hoja de tratamiento
 Información sobre el tratamiento.
 Cumplimiento de órdenes médicas.
Hoja de enfermería
 Observaciones desde el punto de vista de la enfermera.
 Respaldo.
Hoja de consentimiento
 “Si no está escrito y firmado es como si no existe”
 Firmada por el paciente o persona responsable.
 Testigo.
Hoja grafica
 Temperatura Tensión arterial
 Pulso
 Respiración
Hoja de alta involuntaria o epicrisis
 Informe claro y completo.
 Nombre de los médicos tratantes.
 Mencionar todas las exploraciones.
 Resultados obtenidos.

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