Incapacidad 1 CAMPECHE

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Incapacidad Página 2 de 3

NSS: 8112-93-0267 AGREGADO MEDICO: 1M1993OR


NOMBRE DEL PACIENTE
WALTER URIEL ALONZO EK
CURP: AOEW930220HCCLKL09
SEXO: MASCULINO
DELEGACIÓN: CAMPECHE
UNIDAD: HGZ CON MF. NO. 1
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 4
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CVE PTAL. 040101022151
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO:
TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CARTILLA DE SALUD Y CITA MEDICA
NUMERO DE IDENTIFICACION: 8112930267

Serie y Folio UE056871

Unidad Médica Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado De Incapacidad Serie
HGZ Con MF. No. 1 l Campeche UE056871

UMF Adscripción Delegación de Adscripción Patrón (es} Puesto de trabajo


HGZ Con MF. No. 1 E.S.G.E.S EMPLEADO GENERAL
Campeche

Tipo Incapacidad Días Autorizados Numero A partir del

INICIAL Dos 21/10/2022


Ramo de SeguroControl de MaternidadExpedido el
coahuila
Enfermedad general Probable Riesgo Trabajo NO NO 21/10/2022
Días acumulados 0
.El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en es
duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de terminación del periodo de Incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el INSS quedaran a cargo del patrón.
En caso de estar marcado como riesgo de trabajo o probable riesgo deberá enterar al instituto a través del formato st-1 aviso para calificar probable riesgo de
trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
BLANCA PATRICIA MARTINEZ MAR 99250765 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

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Fecha de Impresión: 21/10/2022 14:15:10

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