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    PS 5.5 Obras Sociales Novedades Opcion Traspaso

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    Nina Daniela Dacunti
    Este formulario de 3 oraciones resume un documento que describe un formulario para realizar novedades o traspasos de obra social. El formulario solicita información como los datos personales del titular de la prestación y su obra social actual, la obra social a la que desea optar, y los datos de los miembros del grupo familiar. También incluye instrucciones para completar correctamente el formulario siguiendo el orden solicitado y salvando cualquier corrección.

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    PS 5.5 Obras Sociales Novedades Opcion Traspaso (1)

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    Versión 1.

    Formulario Obra Social: Tipo de trámite


    PS. 5.5
    Novedades / Opción de traspaso Novedades Opción de traspaso
    Frente

    1- Titular de la prestación previsional


    Apellido/s Nombre/s Prestación - SIPA
    5 Número
    Ex-Caja DV
    CUIT / CUIL Tipo y N° de documento 1
    2
    2- Obra Social actual
    Renta vitalicia
    Código (*) Denominación
    Cód. CUIT / CUIL Tipo

    Nombre de la Compañía de Seguros de Retiro


    3- Obra Social por la que opta
    Código (*) Denominación

    4- Miembros del grupo familiar


    Apellido/s Nombre/s

    1 Tipo de CUIT / CUIL Cód. Paren. Con discapacidad Estudia


    Tipo y N° de documento
    novedad
    Sí No Sí No

    Apellido/s Nombre/s

    2 Tipo de CUIT / CUIL Cód. Paren. Con discapacidad Estudia


    Tipo y N° de documento novedad
    Sí No Sí No

    Apellido/s Nombre/s

    3 Tipo de CUIT / CUIL Cód. Paren. Con discapacidad Estudia


    Tipo y N° de documento
    novedad
    Sí No Sí No
    Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a las personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172,
    292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.
    Quien suscribe
    en calidad de certifica que las firmas precedentes corresponden a las personas declarantes y fueron puestas en mi
    presencia acreditando identidad con documento N° y documento N° .

    Ministerio de Trabajo,
    Empleo y Seguridad Social Firma de titular o representante Firma y documento persona certificante Sello fechador y firma ANSES Firma y sello Obra Social
    Versión 1.2

    Formulario
    PS. 5.5

    Formulario PS. 5.5 (Dorso)

    Instrucciones para completar el formulario 10. “Prestación - SIPA” (1 y 2) Informá el número de prestación previsional, transfiriéndolo de
    la Orden de Pago Previsional.
    Completá el formulario por duplicado siguiendo estas indicaciones:
    11. “Renta vitalicia” se completa igual que lo indicado en el punto 11, colocando además el
    1. Completá los campos numéricos de derecha a izquierda y rellená con ceros los nombre de la Compañía de Seguro de Retiro.
    casilleros de la izquierda que no uses.
    12. “Miembros del grupo familiar” completalo con los datos de la/s persona/s que van a
    2. Completá los campos alfabéticos de izquierda a derecha, con letra imprenta legible recibir cobertura de la obra social.
    (mayúscula) y dejá en blanco los casilleros de la derecha que no uses.
    13. “Tipo de novedad” “A”: alta “B12”: baja “M”: modificación.
    3. Trazá una raya horizontal en los campos que no uses.
    14. “Código de parentesco”:
    4. Si quedan tachaduras o enmiendas en el formulario, tenés que salvarlas.
    01: Cónyuge
    5. Si no te alcanzan los campos de números de prestaciones y/o de miembros del 02: Conviviente
    grupo familiar, tenés que completar otro formulario por duplicado con el apellido y
    nombre del titular, número de CUIT/CUIL y documento de identidad. 03: Hija/o soltera/o menos de 21 años
    04: Hija/o soltera/o de 21 a 25 años cursando estudios regulares
    6. El duplicado de este formulario, con sello de recepción, firma y número de legajo de
    agente de ANSES, queda en poder de la persona beneficiaria. 05: Hija/o de cónyuge, soltera/o menor de 21 años
    06: Hija/o de cónyuge, soltero de 21 a 25 años cursando estudios regulares
    7. Marcá el tipo de trámite a realizar: novedades u opción de traspaso.
    07: Menor bajo guardia o tutela
    8. “Apellido y Nombre” (titular o miembros del grupo familiar). Consignar el o los
    09: Hija/o con discapacidad
    apellidos, nombres completos, como figuran en el documento de identidad. Si es
    mujer, colocar únicamente el apellido de soltera. 10: Otros PAMI

    9. “Documento de Identidad” (titular o miembros del grupo familiar)

    Tipo:

    CÓDIGO DESCRIPCIÓN
    DU Documento Nacional de Identidad
    LE Libreta de Enrolamiento
    LC Libreta Cívica

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