Historia Clinica 314-A

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLÍNICA
DOCENTE: Dr. Rojas Cáceres, Luis Enrique

CURSO: Introducción a la Clínica
CICLO: 06
AULA: T2
INTEGRANTE:
❖ Seminario Ynjante, Yudith Irene

ICA – PERÚ
2022
HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
- Establecimiento de salud: Hospital Regional de Ica.

- Servicio: Hospitalización de Medicina Interna.
- N° de cama: 314-A.
- Fecha de historia clínica: 05/11/2022.
1. Responsable de la historia clínica: Seminario Ynjante, Yudith Irene
ANAMNESIS:
1.1. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Luis Juan Robles Hernández.
DNI: 21422027.
Edad: 56 años.
Sexo: Masculino.
Ocupación: Chofer.
Estado Civil: Casado.
Idioma: Español.
Grado de instrucción: Secundaria completa.
Religión: Católico.
Raza: Mestizo
Teléfono: 912738798.
Fecha de nacimiento: 22/06/1966.
Lugar de nacimiento: Distrito de Salas- Guadalupe, Ica.
Lugar de residencia: Caserío del Collazos N° 380- Guadalupe, Ica.
Forma de ingreso: Emergencia.
Fecha de ingreso: 04/11/2022.
Tipo de anamnesis: Directa.

Contacto de emergencia:
Nombres y apellidos: Josselyn Robles Barraza.
Parentesco: Hija.
DNI: 47442479.
Teléfono: 915162642.
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

1.2.1. Tiempo de enfermedad: 20 días.
1.2.2. Inicio de la enfermedad: Insidioso.
1.2.3. Curso de la enfermedad: Progresivo.
1.2.4. Signos y síntomas principales:
a) Hiporexia.
b) Oliguria
c) Náuseas.
d) Sialorrea.
e) Edema facial.
1.2.5. Relato de la enfermedad:
Paciente masculino refiere que hace 20 días antes del ingreso, tenia
pérdida gradual del apetito a lo cual familiares indican pérdida de
peso no cuantificada. Paciente refiere también, presentar náuseas,
sialorrea el cual manifestó que “la boca se le llenaba de agua”,
además de presentar una disminución del volumen urinario y
debilidad general con limitación funcional, no presentaba disnea de
esfuerzo, molestias urinarias, razón por la cual decide acudir a
emergencia del Hospital Regional de Ica.
1.2.6. Funciones biológicas:
▪ Apetito: Hiporexia.
▪ Sed: Normodipsia.
▪ Orina: 1 vez por día, coloración amarillo claro.
▪ Deposiciones: 2 veces a la semana, consistencia semi-sólida.
▪ Sueño: Sin alteraciones.
1.3. ANTECEDENTES:
1.3.1. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.3.1.1. GENERALES:
a) Vivienda
- Material: Noble.
- Luz: Sí.
- Agua: Sí.
- Desagüe: Sí.
b) Condición socioeconómica: No pobre.
c) Alimentación: Variada.
▪ Carne, pollo, pescado (Todos los días).
▪ Verduras (Todos los días).
▪ Frutas (1 a 2 veces a la semana).
▪ Gaseosas (Muy poco).
▪ Comida chatarra (1 vez a la semana).
d) Vestimenta: Adecuada a edad, sexo y estación.
e) Viajes previos: Niega.
f) Hábitos nocivos:
- Alcohol: Sí, Pisco, 1 vez a la semana,
abstinencia alcohólica desde el 2020.
- Tabaco: Sí, 30 cigarrillos al día, abstinencia
desde el 2020.
- Drogas: Niega.
- Café: Sí, 2 veces a la semana, 1 taza.
1.3.1.2. PATOLÓGICOS:
▪ H.T.A: Sí, diagnosticada hace 2 años, sin tratamiento
farmacológico.
▪ T.B.C.: Niega.
▪ Diabetes mellitus tipo 2: Sí, diagnosticada hace 19 años,
sin tratamiento farmacológico.
▪ Trastorno convulsivo: Sí, diagnosticado hace 44 años,
recibe tratamiento de forma continua con Valprax.
▪ Asma: Niega.
▪ Hepatitis: Niega.
▪ Otros:
- Accidentes y secuelas: Niega.
- Hospitalizaciones previas: Hace 15 años, crisis
convulsiva, Hospital Santa María del Socorro.
- Operaciones quirúrgicas previas: Implante de lente
intraocular, hace 8 años, Hospital Santa María del
Socorro.
- Transfusiones: Niega.
- Vacunas: Completas de acuerdo al calendario de
vacunación del Minsa.
- Alergias: Niega.
2. EXAMEN FÍSICO:
2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1.1. ECTOSCOPÍA:
Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica,
lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, en aparente regular
estado general, regular estado de nutrición, en mal estado de
hidratación, actitud descompuesta, en semi fowler activo, de tipo
constitucional longilíneo, facie renal, sin movimientos anormales,
colaborador al examen, portador de vía periférica en extremidad
superior derecha, portador de sonda Foley y bolsa colectora de
orina.
2.1.2. FUNCIONES VITALES:
- F.C.: 85 l.p.m.
- F.R.: 16 r.p.m.
- Pulso: 85 l.p.m.
- P.A: 145/90 mmHg.
- Temp.: 36.4 ◦C.
- SatO2: 95%.
- Peso: -
- Talla: -
- I.M.C.: -
2.1.3. PIEL Y FANERAS:
- Piel trigueña, seca, pálida, sin tinte ictérico, elasticidad conservada,
temperatura tibia, presenta cambios tróficos en miembros inferiores,
maculas hipopigmentadas en miembros superiores, no presenta otras
lesiones aparentes.
- Cabello gris, tipo lisótrico, cantidad regular, buena implantación y
regular higiene.
- Uñas: Pálidas, llenado capilar mayor a 2 segundos.
2.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
- Disminuido, distribución regular, no tumores, no nódulos, no edemas.
2.1.5. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
COLUMNA VERTEBRAL: Sin anomalías.
MIEMBRO SUPERIOR: Movilidad conservada, no
refiere dolor al movimiento, tono muscular conservado,
trofismo muscular conservado, no alteraciones
morfológicas.
MIEMBRO INFERIOR: Movilidad conservada, no
refiere dolor al movimiento, tono muscular conservado,
trofismo muscular conservado, no alteraciones
morfológicas.
2.1.6. SISTEMA LINFÁTICO:
- No hay presencia de adenopatías.
- No tumoraciones.
- Refiere no sentir dolor a la palpación.
2.2. REGIONAL EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
CABEZA
- CRÁNEO:
▪ Normocéfalo y simétrico.
▪ Cabello de buena implantación e hidratación, color gris, no quebradizo.
- CARA:
▪ Facie renal: edema facial con localización periorbitaria, palidez de los

tegumentos, lividez labial.
▪ Se evidencian marcados surcos nasogenianos y pliegues frontales.
▪ Superficie sin otras alteraciones.
OREJAS:
▪ De buena implantación.
▪ Conducto auricular externo permeable.
▪ Pabellones auriculares simétricos y sin lesiones.
OJOS:
▪ Pestañas y cejas pobladas.

▪ Ausencia de ojo derecho.
▪ Pérdida de visión en el ojo izquierdo.
▪ Conjuntivas pálidas.
▪ Edema periorbitario.
NARIZ:
▪ Fosas nasales permeables, forma mesorrina, simétrica, tabique central,

sin lesiones aparentes.
BOCA:
▪ Labios simétricos, pálidos, húmedos, sin lesiones aparentes.

▪ Mucosa oral: Pálida, no tumoraciones, no úlceras.
▪ Encías: Sin lesiones aparentes.
▪ Dientes: Dentadura incompleta.
▪ Lengua: Central, tamaño regular, humedad conservada, sin lesiones
aparentes.
▪ Amígdalas: De tamaño normal, no congestivas.
- CUELLO:
▪ Simétrico, corto, posición central, movilidad conservada, no adenopatías
cervicales palpables, no ingurgitación yugular, no se evidencia bocio, no
nódulos, no cicatrices.
REGIÓN TORÁCICA
APARATO RESPIRATORIO:
- INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no uso de musculatura accesoria, eupnea.

- PALPACIÓN: Vibraciones vocales y amplexación conservadas.
- PERCUSIÓN: Sonoridad en ambos campos pulmonares.
- AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,
no ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
- INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no se evidencia choque de punta.

- PALPACIÓN: No se palpa choque de punta, no se palpan frémitos.
- PERCUSIÓN: Matidez conservada en área cardiaca.
- AUSCULTACIÓN: Frecuencia cardíaca rítmico, no soplos.
APARATO DIGESTIVO:
- INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, no se evidencia distención, no se evidencia

circulación colateral, no se evidencian cicatrices y tumoraciones.
- AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes (frecuencia dentro del rango
óptimo).
- PALPACIÓN: Palpación superficial no dolorosa, palpación profunda no
dolorosa, no se palpan visceromegalias.
- PERCUSIÓN: Predominio de timpanismo.
APARATO GENITOURINARIO
- INSPECCIÓN: No se detectaron masas ni megalias.

- PALPACIÓN: Palpación superficial no dolorosa; puntos dolorosos renales en
pared anterior, lateral y posterior del abdomen negativos; riñones no palpables.
- PERCUSIÓN: Puño percusión negativa en ambas fosas renales.
- AUSCULTACIÓN: No soplos.
3. SÍNDROME CLÍNICO:
- Síndrome Nefrótico.

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Nombres y Apellidos: Luis Juan Robles Hernández.

Estado Civil: Casado.

Grado de instrucción: Secundaria completa.

Fecha de nacimiento: 22/06/1966.

Lugar de nacimiento: Distrito de Salas- Guadalupe, Ica.

Lugar de residencia: Caserío del Collazos N° 380- Guadalupe, Ica.

Forma de ingreso: Emergencia.

Fecha de ingreso: 04/11/2022.

Tipo de anamnesis: Directa.

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1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

▪ Facie renal: edema facial con localización periorbitaria, palidez de los

▪ Pestañas y cejas pobladas.

▪ Fosas nasales permeables, forma mesorrina, simétrica, tabique central,

▪ Labios simétricos, pálidos, húmedos, sin lesiones aparentes.

- INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no uso de musculatura accesoria, eupnea.

- INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no se evidencia choque de punta.

- INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, no se evidencia distención, no se evidencia

- INSPECCIÓN: No se detectaron masas ni megalias.

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