Caso 1

Hospital Regional Docente Las
Mercedes
Caso Clínico
Anamnesis
FILIACIÓN
– Nombre y Apellidos: FRAXILA PALOMINO SANCHEZ

– Edad: 46 años
– Sexo: Femenino
– Raza: Mestiza
– Religión: Evangélica
– Estado Civil: Conviviente
– Ocupación: Ama de casa
Anamnesis
2. FILIACIÓN
– Grado de Instrucción: Primaria Completa

– Lugar de Nacimiento: Moyobamba
– Lugar de Procedencia:Moyobamba
– Fecha de Ingreso: 15-01-14 por Emergencia
– Fecha de Elaboración de HC:19-01-14
– Dirección, Teléfono: San Juan SN
– Informante: Mixta (Px y Familiar)
– Confiabilidad: Confiable
Anamnesis
3. ENFERMEDAD ACTUAL
– Tiempo de Enfermedad: 9 meses

– Forma de Inicio: Insidioso
– Curso de Enfermedad:Progresivo
– Síntomas Principales: Dolor precordial y
dificultad respiratoria
Anamnesis
• Descripción cronológica y evolución:
– 9 meses: Paciente refiere dificultad respiratoria a medianos esfuerzos (al caminar 3

cuadras), acompañado de dolor precordial tipo hincada transfixiante (como punzada),
EVA 4/10, irradiado a región dorsal, sin sintomatología vegetativa. Ambos síntomas se
exacerban en decúbito dorsal y ceden al sentarse. Además presenta deposiciones
pastosas, oscuras, con rasgos de sangre rojo rutilante, de regular cantidad (200 cc) en
dos oportunidades. Deposiciones pastosas solo están presentes ese día. Por la noche
presenta dificultad para soportar el decúbito por lo que duerme sentada.
– Al día siguiente paciente acude a clínica por persistencia de sintomatología antes

referida donde recibe tratamiento para supuesta gastritis (sucralfato + omeprazol).
Después de ser atendida en clínica el dolor precordial se exacerba (EVA 6/10). Todo el
cuadro referido está presente con las mismas características hasta el ingreso.
– Por la tarde del mismo día familiar refiere notar aumento del diámetro abdominal.
Niega nauseas, vómitos y sensación de alza térmica, sin dolor. Dicho aumento de
diámetro permanece constante hasta ingreso.
Anamnesis
• Descripción cronológica y evolución:
– Dos días después, se añade a la sintomatología antes referida edema en miembros

inferiores, deja fóvea, asociado a dolor, sin aumento de la temperatura de la piel, ni
cambios de la coloración, que imposibilita la deambulación. Por tal motivo es llevado
nuevamente a clínica donde le administran furosemida (no especifica cantidad), y edema
cede en el transcurso de dos días con medicación recibida. Persiste ascitis hasta el día del
ingreso.
– 3 días después se añade tos productiva con secreción blanquecina, exigente, durante todo
el día, sin rasgos de sangre, más sudoración nocturna. Familiares llevan al paciente a
medico particular donde le indica tratamiento (no refieren nombres) y la tos con la
sudoración nocturna cede en un mes.
– 1 semana después se agrega sensación de ahogamiento, que despierta a la paciente en la

madrugada, obligándola a sentarse, cediendo el cuadro en 45 minutos. Además refiere que
desde ese momento paciente adopta la posición de decúbito lateral izquierdo para poder
dormir y tiene que dormir con dos almohadas. Dicho cuadro persiste hasta le ingreso.
Anamnesis
• Funciones Biológicas:
– Apetito: Disminuido
– Sed: Normal
– Sueño: Conservado
– Orina: Volumen 1200 – 1500 cc, clara, 2 –
3 veces al día.
– Deposiciones: Características normales.
Frecuencia: 1 vez al día.
Anamnesis
4. ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
– Hogar: Vive con esposa y 2 hijos.

– Vivienda: Material noble, 2 pisos, 8 habitaciones. Cuenta con servicios básicos
(agua, luz y desagüe). Niega crianza de animales.
– Ocupación actual y anterior: Retirado
– Condición Económica: Condición media.
– Vestido: Ropa en buenas condiciones de higiene y adecuada para la ocasión.
– Alimentación: Dieta Variada.
– Hábitos nocivos: Consumo de alcohol todas las semanas, hasta llegar a estado
de ebriedad (Cerveza). Tabaquismo desde los 16 años hasta hace 2 meses,
fumaba 1 cajetilla de 20 cigarrillos por día. Niega consumo de drogas.
– Residencias y viajes previos: Niega
Anamnesis
FISIOLÓGICOS

– Prenatales: No refiere.
– Natales: Nacimiento a término sin complicaciones, parto eutócico.

Desconoce peso al nacer, llanto al nacer.
– Post-natales: Niega alteración del crecimiento.
– Crecimiento y desarrollo: Adecuado para edad y sexo.
– Inmunizaciones: No refiere.
Anamnesis
PATOLÓGICOS
– Enfermedades previas: HTA desde hace 4 años con tratamiento y DM desde hace 2 año con
tratamiento. Niega TBC, EPOC, dengue, Hepatitis B.
– Hospitalizaciones previas: Niega.
– Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Niega.
– Accidentes y Traumatismos: Niega.
– Intervenciones quirúrgicas: Niega.
– Medicación Habitual: Metformina y Gliblenclamida desde hace 1 año. Captopril 1 tableta

por día + aspirina desde hace 4 años.
Anamnesis
FAMILIARES
– Padre: Fallecido por HTA.

– Madre: Fallecida, desconoce la causa.
– Hermano: HTA.
– Hijos: Aparentemente sanos.
– Esposa: Aparentemente sana.
Examen Físico
1. EXAMEN GENERAL
A. SIGNOS VITALES
– PA: 110/70 mmHg

– FC: 78 lpm
– FR: 19 rpm
– T°: 36.6 °C
– Peso: 76 kg
– Talla: 1.70 m
Examen Físico
1. EXAMEN GENERAL
B. APRECIACIÓN GENERAL
– Apariencia General: Despierto, en decúbito dorsal activo, con vía

endovenosa en brazo derecho.
– Estado nutricional, de hidratación: Regular estado general, buen estado de
hidratación y regular estado de nutrición.
– Estado mental: Lúcido, Orientado en tiempo, espacio y persona.
C. PIEL Y FANERIOS
– Normotérmica, húmeda, llenado capilar menor a 2 segundos, piel no ictérica,

no petequias ni equimosis. Uñas de buena consistencia en manos,
hipertrofia ungueal difusa en pies.
Examen Físico
1. EXAMEN GENERAL
D. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
– No Edemas.
E. SISTEMA LINFÁTICO
– No adenopatías en cadena cervical, ni axilar, ni

inguinal.
Examen Físico
2. EXAMEN POR REGIONES
A. CABEZA
CRANEO
• Normocéfalo. Buena implantación de cabello, entrecano. Facies simétricas, no depresiones ni cicatrices, no

exostosis.
CARA
• Ojos: Cejas: adecuadas. Párpados: no lesiones, no ptosis. Conjuntivas rosadas. Escleras anictéricas. Pupilas
centrales, isocóricas y fotorreactivas. Movimientos oculares conservados.
• Oídos: Adecuada implantación. Características morfológicas normales del pabellón auricular. Conducto Auditivo
Externo permeable, no secreciones.
• Boca: Mucosas húmedas, lengua papilada, dentadura incompleta en mal estado de conservación. No evidencia de
aftas en carrillos. Faringe y Amígdalas sin alteraciones.
• Nariz: No lesiones ni deformaciones en zona de Pirámide Nasal. Fosas nasales permeables, no aleteo nasal, tabique
nasal sin alteraciones, no sangrado.
Examen Físico
B. CUELLO
– Simétrico, cilíndrico, tráquea central, glándula tiroides no palpable, no lesiones, no

ingurgitación yugular. No adenopatías en cadena cervical.
C. TORAX
APARATO RESPIRATORIO
• Inspección: Simétrico. No se observan lesiones, no deformidades torácicas.
• Palpación: Amplexación conservada. Vibraciones Vocales conservadas
• Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
• Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.
Examen Físico
C. TORAX
APARATO CARDIOVASCULAR
• Inspección: Choque de punta no evidenciable, no ingurgitación yugular.
• Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo con línea

media clavicular izquierda. Pulsos carotideos presentes, pulsos poplíteos,
tibiales y pedios presentes, simétricos y de buena amplitud.
• Percusión: Área de matidez cardiaca conservada.
• Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, audibles en

todos los focos cardiacos. Soplo sistólico (3/6) en foco mitral, R3 presente.
Examen Físico
D. ABDOMEN
– Inspección: Abdomen simétrico, no circulación colateral, no ascitis, no

telangiectasias. No cicatrices. No masas.
– Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, frecuencia de 8 por

minuto, intensidad y tono conservado.
– Percusión: Matidez hepática 12 cm. Espacio de traube libre.
– Palpación: No dolor a la palpación superficial ni profunda. Hígado de

bordes romos, no doloroso y pans hepática: 12 cm, no esplenomegalia.
Examen Físico
E. GENITO – URINARIO
– PRU (Superior y Medio) y PPL negativos. Genitales sin

alteraciones.
F. SISTEMA MUSCULO – ESQUELÉTICO
– Fuerza muscular conservada, tono conservado.

Movimientos activos y pasivos adecuados.
Examen Físico
G. SISTEMA NERVIOSO
– Conciencia: Paciente despierto, orientado en

tiempo, espacio y persona.
– ROT: conservados.
– Signos de Irritación Meníngea: Negativos.
Base de Datos
1. Dolor precordial
2. Disnea al reposo
3. Disnea paroxística nocturna
4. Ortopnea
5. Dolor subcostal derecho
6. Convulsión tónico - clónica
7. Soplo sistólico en foco mitral
8. R3

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– Nombre y Apellidos: FRAXILA PALOMINO SANCHEZ

– Grado de Instrucción: Primaria Completa

– Tiempo de Enfermedad: 9 meses

– 9 meses: Paciente refiere dificultad respiratoria a medianos esfuerzos (al caminar 3

– Al día siguiente paciente acude a clínica por persistencia de sintomatología antes

– Dos días después, se añade a la sintomatología antes referida edema en miembros

– 1 semana después se agrega sensación de ahogamiento, que despierta a la paciente en la

– Hogar: Vive con esposa y 2 hijos.

– Natales: Nacimiento a término sin complicaciones, parto eutócico.

– Post-natales: Niega alteración del crecimiento.

– Crecimiento y desarrollo: Adecuado para edad y sexo.

– Hospitalizaciones previas: Niega.

– Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Niega.

– Accidentes y Traumatismos: Niega.

– Intervenciones quirúrgicas: Niega.

– Medicación Habitual: Metformina y Gliblenclamida desde hace 1 año. Captopril 1 tableta

– Padre: Fallecido por HTA.

– PA: 110/70 mmHg

– Apariencia General: Despierto, en decúbito dorsal activo, con vía

– Normotérmica, húmeda, llenado capilar menor a 2 segundos, piel no ictérica,

D. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

– No adenopatías en cadena cervical, ni axilar, ni

• Normocéfalo. Buena implantación de cabello, entrecano. Facies simétricas, no depresiones ni cicatrices, no

– Simétrico, cilíndrico, tráquea central, glándula tiroides no palpable, no lesiones, no

• Inspección: Simétrico. No se observan lesiones, no deformidades torácicas.

• Palpación: Amplexación conservada. Vibraciones Vocales conservadas

• Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

• Inspección: Choque de punta no evidenciable, no ingurgitación yugular.

• Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo con línea

• Percusión: Área de matidez cardiaca conservada.

• Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, audibles en

– Inspección: Abdomen simétrico, no circulación colateral, no ascitis, no

– Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, frecuencia de 8 por

– Percusión: Matidez hepática 12 cm. Espacio de traube libre.

– Palpación: No dolor a la palpación superficial ni profunda. Hígado de

– PRU (Superior y Medio) y PPL negativos. Genitales sin

F. SISTEMA MUSCULO – ESQUELÉTICO

– Fuerza muscular conservada, tono conservado.

– Conciencia: Paciente despierto, orientado en

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