Cancer de Piel - En.es
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Cancer de Piel - En.es
com
Los médicos de familia se enfrentan regularmente con la identificación, el tratamiento y el asesoramiento de pacientes con cáncer de piel. El
cáncer de piel no melanoma, que abarca el carcinoma de células basales y de células escamosas, es el cáncer más común en los Estados Unidos.
La exposición a los rayos ultravioleta B es un factor significativo en el desarrollo de carcinoma de células basales y de células escamosas. El uso
de camas de bronceado se asocia con un aumento de 1,5 veces en el riesgo de carcinoma de células basales y un aumento de 2,5 veces en el
riesgo de carcinoma de células escamosas. La detección de rutina para el cáncer de piel es controvertida. El Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. cita pruebas insuficientes para recomendar a favor o en contra el examen rutinario de la piel de todo el cuerpo para
detectar el cáncer de piel. El carcinoma de células basales aparece más comúnmente como una pápula en forma de cúpula de color blanco perla
con vasos superficiales telangiectásicos prominentes. El carcinoma de células escamosas aparece con mayor frecuencia como una pápula o
placa firme, lisa o hiperqueratósica, a menudo con ulceración central. La muestra de tejido inicial para el diagnóstico implica una técnica de
afeitado si la lesión está elevada, o una biopsia con sacabocados de 2 a 4 mm del área de piel de apariencia más anormal. La cirugía micrográfica
de Mohs tiene la tasa de recurrencia más baja entre los tratamientos, pero es mejor considerarla para tumores grandes y de alto riesgo. Los
tumores más pequeños y de menor riesgo se pueden tratar con escisión quirúrgica, electrodesecación y curetaje o crioterapia. El imiquimod y el
fluorouracilo tópicos también son tratamientos potenciales, pero menos respaldados. Aunque no existen pautas claras para el seguimiento
después de un cáncer de piel índice no melanoma, es prudente controlar la recurrencia porque el riesgo de cáncer de piel subsiguiente es del 35
por ciento a los tres años y del 50 por ciento a los cinco años.Am Fam Médico. 2012;86(2):161-168. Copyright © 2012 Academia Estadounidense de
Médicos de Familia.)
norte
piel no melanoma, escrito
por el autor de este
y el carcinoma de células escamosas, es de la población general)4:
artículo, está disponible en el cáncer más común en • Terapia inmunosupresora actual después
http://www.aafp.org/ los Estados Unidos. Aproximadamente el 80 por ciento del trasplante de órganos
afp/2012/0715/p161-s1.
de los cánceres de piel no melanoma son carcinomas • Antecedentes personales de cáncer de piel.
Descargado del sitio web de American Family Physician en www.aafp.org/afp. Copyright © 2012 Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Para el privado, no comercial
15 de julio, 20tu1s2eo-paraVnorteomiyoitunorte metro metroa nortementirarePAGSqhtuysstisC.ian161
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para preguntas unmidr/ioCrapagsnorteejemF
SORT: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
Evidencia
Recomendación clínica clasificación Referencias Comentarios
El tratamiento del carcinoma basocelular con cirugía micrográfica de Mohs tiene la A 1, 22 Revisión sistemática de la recurrencia
tasa de recurrencia más baja, aunque es mejor considerarlo para tumores de más tasas de carcinoma de células
de 2 cm de tamaño, para subtipos histológicos más invasivos (micronodular, basales con diferentes terapias22;
infiltrante y morfeiforme), o para tumores en sitios con mayor riesgo de revisión con múltiples fuentes1
recurrencia.
Debido a que es más difícil controlar el carcinoma de células basales recurrente, C 24 —
la extirpación incompleta del tumor primario, con patología que demuestre
tumor en el margen quirúrgico, debe ser seguida por una nueva extirpación
inmediata o cirugía micrográfica de Mohs.
La crioterapia es un tratamiento adecuado para las lesiones nodulares y basales superficiales. C 26 —
carcinoma de células, pero no está indicado para tumores de más de 3 mm de profundidad.
Uso de imiquimod tópico (Aldara) o fluorouracilo para el tratamiento de B 27 Revisión sistemática evaluando
El carcinoma de células basales debe limitarse a pacientes con tumores pequeños en tasas de eliminación y efectos
ubicaciones de bajo riesgo que no desean o no pueden someterse a tratamiento con adversos del tratamiento con
terapias mejor establecidas. imiquimod y fluorouracilo para el
cáncer de piel no melanoma
A = evidencia consistente, de buena calidad y orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la
enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de pruebas SORT, visite http://www.aafp. org/afpsort.xml.
Ultravioleta Asociación más débil, exposición en la niñez y adolescencia más Asociación más fuerte, exposición acumulativa
exposición importante más importante
ubicación del tumor La mayoría de los tumores (85 por ciento) ocurren en la región de la cabeza y el cuello, con Más común en la parte posterior de
25 a 30 por ciento ocurre solo en la nariz; no se correlaciona bien con áreas las manos y antebrazos; los tumores en la cabeza
de máxima exposición al sol; aproximadamente un tercio ocurre en áreas y el cuello son más comunes en las áreas que
que reciben poca o ninguna exposición a los rayos ultravioleta5 reciben la máxima exposición al sol
Edad del paciente Hasta el 20 por ciento de los tumores ocurren en pacientes menores de 50 años2 Poco frecuente en pacientes menores de 50 años
otro paciente Pocos, si es que hay alguno, marcadores fenotípicos identificables asociados con alto riesgo Piel clara, ojos azules, cabello rojo o de color claro,
características incapacidad para broncearse
a favor o en contra de la detección rutinaria del cáncer de exposición al sol.9Las estimaciones de riesgo
de piel mediante el examen de la piel de todo el relativo para el carcinoma de células escamosas y de
cuerpo, pero recomienda que los médicos se células basales aumentan constantemente con la edad
mantengan atentos a las lesiones cutáneas con más joven en la primera exposición a un dispositivo de
características malignas cuando realicen exámenes bronceado.9Aunque las principales pautas para adultos
físicos por otras razones.7 actualmente no abordan el uso de dispositivos de
La Sociedad Estadounidense del Cáncer bronceado, los Centros para el Control y la Prevención
recomienda un chequeo relacionado con el cáncer, de Enfermedades recomiendan no usar camas y
incluido un examen de la piel, cada tres años en lámparas de bronceado en sus pautas para prevenir el
pacientes de 20 a 40 años de edad y anualmente cáncer de piel en niños en edad escolar.10
en pacientes mayores de 40 años. También
recomienda que los pacientes se realicen un Fisiopatología
autoexamen de la piel mensualmente.8 CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
El uso de cualquier dispositivo de bronceado puede El carcinoma basocelular surge de los queratinocitos
aumentar el riesgo de carcinoma de células escamosas en basales de la epidermis, los folículos pilosos y los
2,5 veces y el riesgo de carcinoma de células basales en 1,5 conductos sudoríparos ecrinos. Histológicamente, las
veces, incluso después de ajustar por antecedentes. células son basófilas con núcleos grandes. Porque
carcinoma de células escamosas. La queratosis actínica y el La presentación clínica del carcinoma basocelular
carcinoma de células escamosas representan el mismo nodular es variable(Figuras 1 y 2), pero más
proceso patológico en diferentes etapas de evolución, con comúnmente aparece como una pápula en forma
una transformación neoplásica de los queratinocitos de cúpula de color rosa perla o blanco con vasos
epidérmicos generalmente provocada por la radiación UV. superficiales telangiectásicos prominentes que se
A medida que las células proliferan, pueden extenderse a desarrollan a medida que aumenta el tamaño de la
la dermis, momento en el que se denominan carcinoma de lesión. Los tumores son poco cohesivos y tienen
células escamosas.12 una textura característica cuando se extirpan con
Otros factores de riesgo importantes para el legrado. Carcinoma basocelular pigmentado(Figura
carcinoma cutáneo de células escamosas incluyen piel 3)típicamente tiene un patrón histológico nodular y
lesionada o con enfermedades crónicas (p. ej., úlceras, contiene melanina, lo que puede dar a la lesión un
trayectos sinusales), exposición a radiación yodada o color azul, marrón o negro.17A menudo se
UV, inmunosupresión y xeroderma pigmentosa.1 confunde con melanoma.
carcinoma celular. El queratoacantoma aparece como técnica. La citología exfoliativa se puede considerar
una pápula eritematosa, firme y de rápido crecimiento para la evaluación de la sospecha de carcinoma de
con un tapón central queratósico.1(Figura 9). células basales en pacientes en los que incluso una
biopsia con sacabocados de 2 mm sería inapropiada.20
Diagnóstico
La muestra de tejido inicial para el diagnóstico de sospecha Tratamiento
de cáncer de piel no melanoma generalmente se realiza Tabla 2compara los tratamientos para el cáncer de
mediante una técnica de afeitado si la lesión está elevada, piel no melanoma.21
o mediante una biopsia con sacabocados de 2 a 4 mm de la
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
piel de apariencia más anormal. La escisión completa
puede ser un procedimiento de diagnóstico inicial Una gran cantidad de literatura aborda la recurrencia
apropiado para tumores más pequeños. Los tumores del carcinoma de células basales después de varias
pigmentados o aquellos que suscitan cualquier sospecha terapias, pero la falta de uniformidad en los métodos
clínica de melanoma deben evaluarse siempre con una de informe limita la utilidad de estos datos para
ecografía de espesor total. desarrollar pautas basadas en evidencia.
De espesor total
Excisión Control de margen histológico Falta de conservación del tejido normal. Tumores con riesgo bajo o moderado de recurrencia
Mohs micrográfico Control de márgenes microscópicos Caro Tumores con riesgo moderado o alto de recurrencia Tumores
cirugía Tasas de curación más altas Disponibilidad limitada más grandes
Radioterapia Resultados cosméticos favorables Sin control de margen Tumores con alto riesgo de recurrencia pero no
Adaptado con permiso de Martinez JC, Otley CC. El manejo del cáncer de piel melanoma y no melanoma: una revisión para el médico de atención
primaria.Mayo Clin Proc.2001;76(12):1258.
Ubicación* y tamaño† Ubicación de bajo riesgo y < 20 mm de tamaño Ubicación de bajo riesgo y≥20 mm de tamaño
Ubicación de riesgo moderado y < 10 mm de tamaño Ubicación de riesgo moderado y≥10 mm de tamaño
Ubicación de alto riesgo y < 6 mm de tamaño‡ Bien Ubicación de alto riesgo y≥6 mm de tamaño‡ Poco
Otro — Inmunosupresión
Carcinoma de células basales
*— Ubicaciones de alto riesgo = “áreas de máscara” de la cara (es decir, cara central, párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios [cutáneos y bermellón], mentón,
mandíbula, piel/surcos preauriculares y postauriculares, sien, oído), genitales, manos y pies; ubicaciones de riesgo moderado = mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello;
localizaciones de bajo riesgo = tronco y extremidades.
†—Para el carcinoma de células escamosas, debe incluir un borde periférico de eritema.
‡—La ubicación, independientemente del tamaño, puede constituir un alto riesgo en determinados entornos clínicos.
§—Los subtipos histológicos de bajo riesgo incluyen patrones de crecimiento nodular, superficial y otros no agresivos, como queratósico, infundibuloquístico y
fibroepitelioma de Pinkus.
||—Que tiene características morfeiformes, esclerosantes, infiltrativas mixtas o micronodulares en cualquier porción del tumor; lesiones basoescamosas (metatípicas). ¶—
Una medida de Breslow modificada debe excluir paraqueratosis o escamas/costras, y debe realizarse a partir de la base de la úlcera, si está presente.
Adaptado con permiso de Miller SJ, Alam M, Andersen J, et al.; Red Nacional Integral del Cáncer. Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología. Cánceres de
piel de células basales y de células escamosas. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (se requiere registro). Consultado el 21 de
noviembre de 2011.
el carcinoma de células tratadas con crioterapia estudio longitudinal, el riesgo de cáncer de piel
oscila entre el 3,5 y el 16,5 por ciento, según el posterior fue del 35 por ciento a los tres años y del 50
tamaño y la ubicación del tumor.22 por ciento a los cinco años. Esto representó un
Una revisión sistemática de 2009 de imiquimod aumento de más de 10 veces en la incidencia en
tópico (Aldara) o fluorouracilo en el tratamiento del comparación con la población general. Los factores de
cáncer de piel no melanoma encontró una amplia riesgo para nuevos tumores incluyeron sexo
gama de tasas de eliminación, según el régimen masculino, edad mayor de 60 años, mayor número de
farmacológico y el tipo de tumor. La evidencia cánceres de piel previos, daño cutáneo actínico severo
respalda el uso de estas terapias como y mayor facilidad para quemarse con la exposición al
monoterapia para el carcinoma basocelular sol. Los antecedentes de tabaquismo también
superficial; sin embargo, la fuerza de la afectaron la tasa de carcinoma de células escamosas
recomendación es débil. El uso de imiquimod o recurrente, con los fumadores actuales en mayor
fluorouracilo tópico debe limitarse a pacientes con riesgo (tasa de tasa = 2,01) que los ex fumadores (tasa
tumores pequeños en ubicaciones de bajo riesgo de tasa = 1,62). Los antecedentes de tabaquismo no
que no desean o no pueden someterse a terapias afectaron la tasa de carcinoma basocelular recurrente.
mejor establecidas.27 Los cánceres de piel recurrentes tendían a ser del
mismo tipo de células que los tumores iniciales.33
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Debido a la información y el seguimiento inconsistentes,
La escisión quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de no existen pautas claras para el seguimiento del carcinoma
Mohs, se recomienda como tratamiento de primera línea de células basales. En pacientes con carcinoma de células
para la mayoría de los carcinomas de células escamosas.28 escamosas, hasta el 95 por ciento de las metástasis y las
Se puede considerar la electrodesecación y el curetaje o la recurrencias locales se detectan dentro de los cinco años
crioterapia para lesiones más pequeñas y de bajo riesgo. posteriores al tratamiento inicial, y entre el 70 y el 90 por
Debido a que el carcinoma de células escamosas suele ser ciento ocurren dentro de los primeros dos años. Por lo
sensible a la radioterapia, esta opción de tratamiento se tanto, es prudente un seguimiento constante durante cinco
recomienda para tumores en áreas quirúrgicamente años después del tratamiento del carcinoma de células
difíciles de alto riesgo y ofrece resultados estéticos escamosas.34
favorables desde el principio. Sin embargo, la estética
El autor agradece a Gina Firnhaber, RN, MSN, MLS, East
puede empeorar con el tiempo y la radioterapia
Carolina University, por su ayuda con la búsqueda
generalmente no se considera para pacientes menores de bibliográfica y la revisión del manuscrito.
55 años.21
Fuentes de datos:Una búsqueda en Medline incluyó ensayos controlados
Una revisión Cochrane de 2010 encontró poca aleatorios, ensayos clínicos, metanálisis y revisiones sistemáticas. También
evidencia al comparar la efectividad de diferentes se realizaron búsquedas en la Base de datos Cochrane de Revisiones
tratamientos para el carcinoma de células Sistemáticas, la Agencia para la Investigación de la Atención Médica y los
Informes de Evidencia de Calidad, el Centro Nacional de Intercambio de
escamosas primario no metastásico. Un ensayo
Directrices, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y los
encontró que la quimioterapia posquirúrgica con o Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Las palabras
sin radioterapia no tuvo ningún beneficio sobre la clave fueron carcinoma de células basales, carcinoma de células
escamosas, cáncer de piel no melanoma, diagnóstico, tratamiento,
escisión quirúrgica sola.29
prevención y detección. Los límites incluían el idioma inglés, humanos y
La enfermedad de Bowen también se puede adultos mayores de 19 años. Fechas de búsqueda: agosto de 2010 y junio
tratar con escisión quirúrgica, electrodesecación de 2011.
Entre los 1.805 pacientes diagnosticados con carcinoma de Divulgación del autor: No hay afiliaciones financieras relevantes para
células basales o de células escamosas en un revelar.
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