7.

2 Apendicitis Aguda
Werner K, Muñoz F.

Definición

La apendicitis aguda es una inflamación del apéndice cecal

secundaria a la obstrucción de su lumen. Este proceso
inflamatorio puede culminar en graves complicaciones como
perforación, absceso, peritonitis y sepsis.

Apendicitis aguda Gangrena apendicular

Anatomía
El apéndice cecal o vermiforme es una prolongación del posterior al ileon terminal. El mesoaéndice contiene la
ciego, en forma de divertículo, que contiene principalmente arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica y las venas
contenido linfático. Se encuentra normalmente ubicado en la apendiculares que drenan a las venas ileocólica y mesentérica
convergencia de las 3 tenias del colon, a 2 cm de la válvula superior respectivamente, además contiene vasos linfáticos
ileocecal. Mide entre 6 y 10 cm de largo y de 3 a 5 mm de y linfonodos.
diámetro. Está compuesto por mucosa, submucosa, una capa
muscular y una serosa, constituyendo un divertículo verdadero. Se describe que su base se encuentra en la unión de las
tenias en el ciego, en un punto anatómico llamado punto de
Anatómicamente tiene una capa muscular circular y otra Mc Burney, que consiste en la unión del 1/3 lateral con los 2/3
longitudinal al igual que el ciego, con abundantes folículos mediales de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior
linfoides que se agrupan en la submucosa. Estos son alrededor con el ombligo. Por el contrario, su extremo distal tiene
de 200, los que disminuyen con la edad, encontrándose un múltiples posiciones.
máximo entre los 12 y 20 años y ausentes a los 60 años.
Posee un mesoapéndice independiente que se ubica

351
 Posiciones del apéndice

Localizaciones del apéndice: (imagen N.° 1 con posiciones Epidemiología

del apéndice)

• Retrocecal (65.3%): descansa posterior al ciego y puede La apendicitis aguda es una enfermedad que se presenta
ser parcial o totalmente extra-peritoneal. habitualmente en la segunda y tercera década de vida. Es
poco frecuente antes de los 5 y después de los 50 años de
• Pélvico (31%): el extremo distal del apéndice descansa edad, a los 70 años el riesgo de apendicitis es < 1%. Su
hacia o en la pelvis. incidencia general es de 10 por cada 10.000 pacientes, la
cual se ha mantenido estable en los últimos años.
• Subcecal (2.3%): descansa inferior al ciego.
Es más frecuente en mujeres con una relación de 1.3:1,
• Preilieal (1%): por anterior al ciego, sobre el ileon terminal. diferencia que aumenta en el período de pubertad.
Existe una mayor incidencia de apendicitis en países
• Paracólico (0.4%): se ubica en el espacio paracólico industrializados debido al bajo consumo de fibra y exceso
derecho, lateral al ciego. de azúcares refinados de las dietas occidentales.

• Postileal (0.4%): se ubica posterior al ileon terminal.

352
 Fisiopatología

La apendicitis aguda ocurre por la obstrucción proximal del las semanas de gestación, el dolor se manifiesta en flanco
lumen apendicular. Los fecalitos son su principal causa, e hipocondrio derecho por el desplazamiento del apéndice
presentes en hasta un 50% de las apendicitis agudas y hacia superior por el útero grávido.
cercano al 90% de las apendicitis gangrenosas, otra causa
frecuente de apendicitis es la hiperplasia linfoide, siendo esta Anorexia: presente en casi la totalidad de las apendicitis
más frecuente en niños. Otras causas menos frecuentes agudas y comienza posterior al inicio del dolor abdominal.
pueden ser tumores, impactación de bario por estudios
contrastados, parásitos, cuerpos extraños, etc. Vómitos y nauseas: presentes en el 50-60% de los casos,
pero son poco frecuentes y de escasa cuantía. Al igual que
Una vez obstruida la luz del lumen, se produce una la anorexia se manifiestan después del inicio del dolor.
acumulación de secreciones normales del apéndice y un
sobrecrecimiento bacteriano con aumento de la presión Constipación y diarrea: ambos síntomas pueden estar
intraluminal. Esta presión provoca distensión del apéndice, presentes en una apendicitis aguda.
la que estimula las fibras viscerales aferentes provocando
un dolor inespecífico difuso a nivel periumbilical que puede Signos
asociarse a náuseas y vómitos (dolor visceral). Cuando la
presión intraluminal excede la presión venosa, ocurre una Fiebre moderada: entre un grado y un grado y medio por
trombosis de las venas apendiculares, obstruyendo el retorno sobre su basal.
venoso y produciendo congestión y aumento del volumen
apendicular, con la congestión vascular la mucosa se vuelve Taquicardia: en relación con la hipertermia.
hipóxica y ulcerada, favoreciendo la invasión bacteriana.
El proceso inflamatorio al progresar invade la serosa y el Dolor a la palpación: según la localización del apéndice,
peritoneo parietal, provocando el dolor específico en la fosa generalmente presente al palpar el punto de Mc Burney.
ilíaca derecha (dolor parietal). Se puede encontrar al examen físico signos indirectos de
apendicitis como dolor en FID durante maniobras de valsalva,
A medida que el proceso inflamatorio progresa, disminuye defensa muscular y rigidez abdominal.
el flujo arterial culminando en infarto, necrosis y perforación
del apéndice. Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en fosa ilíaca
derecha. Indica irritación peritoneal.
Los microorganismos involucrados en la apendicitis aguda
son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Streptococcus Signo de Rovsing: aparición de dolor en el punto de Mc Burney
viridans, Enterococcus sp, Pesudomonas sp. entre otros. mientras se palpa o se percute la fosa ilíaca izquierda. Indica
irritación peritoneal.

Clínica Signo de Dunphy: dolor en la FID al hacer toser al paciente.

Indica irritación peritoneal.
Como en todas las patologías, la historia, cronología de los
síntomas y la evaluación del paciente son los datos más Signo del Psoas: elevación de la extremidad inferior derecha
importantes para el diagnóstico de esta enfermedad. contra resistencia. Es positivo cuando aparece o aumenta el
dolor en FID e indica que el apéndice se encuentra retrocecal.
Síntomas
Signo del obturador: dolor en el hipogastrio al rotar internamente
Dolor abdominal: es el síntoma cardinal de la apendicitis. el muslo derecho. Indica apéndice en posición pélvica.
Comienza como un dolor tipo visceral y de una intensidad
moderada, de localización referida como epigástrica o Cuando el apéndice se encuentra retrocecal, los signos son
periumbilical, que migra a fosa ilíaca derecha al cabo de 4 a más leves, lo que puede dificultar el diagnóstico temprano.
12 horas del inicio del cuadro. Esta cronología se encuentra
aproximadamente en el 60% de los pacientes. Existe una relación directa entre la intensidad de los síntomas
y signos con el tiempo de evolución del cuadro.
Existen condiciones especiales en que el dolor se manifiesta en
otras localizaciones, como es el caso del apéndice retrocecal,
el cual dará molestias en el dorso o flanco derecho. Si el
apéndice se encuentra en posición pelviana, el dolor será
hipogástrico y puede acompañarse de molestias urinarias o
defecatorias. En las mujeres embarazadas, dependiendo de

353
 Laboratorio
• Vascularización acentuada en la pared apendicular al
doppler color.
La mayoría de los pacientes tiene una leucocitosis moderada
con desviación izquierda, con recuentos entre 10.000 y 18.000
• Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.
células por mm3, este hallazgo apoya el diagnóstico, pero no
lo descarta si está ausente.
TAC: el TAC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso
tiene una sensibilidad alta que fluctúa entre 87 al 100% y una
Otro examen que ha demostrado utilidad es la elevación de
especificidad de 95 a 99%. La desventaja es la utilización
la proteína C reactiva (PCR), la cual se altera precozmente
de altas dosis de radiación para ser realizado por lo que
(menos de 12 horas) en rangos moderados. Si se obtiene
debería evitarse en pacientes en edad fértil y en mujeres
una PCR en rangos altos, se debe sospechar una apendicitis
embarazadasº. Los hallazgos sugerentes de apendicitis son:
complicada con absceso, gangrena o peritonitis.
• Apéndice alargado de > de 6 mm de diámetro (S93%;
Siempre se debe solicitar subunidad beta en mujeres en edad
E92%).
fértil con dolor abdominal para descartar embarazo y orina
completa ante sospecha de infección urinaria o cólico renal.
• Pared apendicular engrosada.

• Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.

Imágenes
• Hipercaptación de contraste en la pared a pendicular.
El diagnóstico de apendicitis aguda es clínico, sin embargo,
muchas veces es recomendable apoyarse con imágenes
• Presencia de gas extraluminal.
para definir la conducta por seguir, pero si se tiene la
certeza diagnóstica, no se debe retrasar la apendicectomía
con exámenes complementarios. De preferencia se deben • Presencia de uno o más apendicolitos.
estudiar con imágenes a pacientes de difícil evaluación, como
mujeres en edad fértil y grupos etarios extremos, además se
recomienda estudiar previamente con imágenes a aquellos
pacientes cuyo cuadro tiene 5 o más días de evolución, esto
es por la eventual presencia de complicaciones, tales como
abscesos apendiculares, peritonitis o plastrón apendicular.

Existen varias imágenes que permiten evaluar el apéndice

cecal, sin embargo, las dos más útiles son la ecotomografía
abdominal y la tomografía axial computarizada (TAC).

Ecotomografía abdominal: en este examen el apéndice se

describe como una estructura con un lumen anecogénico
rodeado de una pared hiperecogénica adyacente el ciego.
Tiene una sensibilidad del 76 – 96% y una especificidad de
47 -94%; este rango se explica por las diferentes técnicas
de compresión e interpretación de las imágenes, siendo este
examen operador dependiente. El beneficio de este examen es
que no utiliza radiación para ser realizado por lo que podría ser
de elección en pacientes jóvenes, principalmente en mujeres
en edad fértil. Los criterios diagnósticos de apendicitis por
ecotomografía son:

• Diámetro transverso del apéndice de 6 a 7 mm (S100%;

E64%).

• Apéndice no compresible.

• Estructura con lumen anecogénico con pared gruesa

hipercogénica.

• Presencia de un apendicolito en extremo proximal y/o

ausencia de gas en el lumen del apéndice.

354
 transverso hasta llegar a la fascia transversal, la cual se abre
accediendo al peritoneo. La apertura del peritoneo debe ser
cuidadosa, evitando lesionar algún asa intestinal adyacente.
Una vez ingresado a la cavidad abdominal, se realiza una
exploración visual o digital para identificar la posición del
apéndice. Mediante disección roma se libera el apéndice de
posibles adherencias. Posteriormente, se liga y secciona el
mesoapéndice, lo que permite traccionar el apéndice para
ligarlo y seccionarlo a nivel de su base. Por último, se realiza
aseo de la cavidad abdominal con abundante suero fisiológico
y se cierra la incisión mediante cierre por planos.

Apendicectomía laparoscópica

La apendicectomía laparoscópica se realiza con el paciente

en decúbito dorsal. Se instalan 3 trócares, uno umbilical de
5 o 10 mm y otros 2 accesorios de 5 o 10 mm cuya posición
puede variar según la preferencia del cirujano (ejemplo:
suprapúbico, FII, FID, línea media, etc.) Posteriormente, se
explora la cavidad abdominal identificando el apéndice y
descartando cualquier otra patología. Se diseca y coagula
Imagen 1
TAC abdomen y pelvis con contraste. Corte coronal. Se evidencia el mesoapéndice. Luego, se realiza ligadura y sección de
apéndice cecal aumentado de tamaño compatible con apendicitis la base apendicular. Se extrae el apéndice en bolsa por el
aguda. trócar de 10 mm y se realiza aseo de la cavidad peritoneal
con suero fisiológico. Por último, se extraen los trócares bajo
visión directa.
Tratamiento
Es importante destacar que la técnica laparoscópica se
El tratamiento de elección de la apendicitis aguda es la prefiere en pacientes obesos, pacientes con diagnóstico
apendicectomía, con aseo quirúrgico y drenaje de colecciones incierto de apendicitis y en peritonitis difusa, esto porque
que puedan presentarse, la cual se puede realizar por técnica permite el aseo y la exploración de toda la cavidad abdominal.
abierta o laparoscópica.
La elección de la técnica quirúrgica recae en el cirujano
El manejo preoperatorio incluye hidratación y antibioterapia tratante, quien debe considerar su experiencia, los recursos
que cubran a los microorganismos más frecuentes ya de cada centro y las ventajas y desventajas de cada
señalados con anterioridad. El esquema inicial generalmente técnica. Habitualmente, la apendicectomía laparoscópica,
es una Cefalosporina de tercera generación asociado a un comparándola con la técnica abierta, posee mayores costos
antianaerobio (ejemplo: Ceftriaxona 2 gramos e.v. cada 24 económicos y mayor tiempo quirúrgico, además se ha
horas asociado a Metronidazol 500 mg e.v. cada 8 horas). asociado a mayor posibilidad de colecciones intraabdominales
La duración de la antibioterapia dependerá de los hallazgos posoperatorios, su principal beneficio es el menor dolor
intraoperatorios, esta se puede extender desde una dosis única posoperatorio, menor estadía hospitalaria y menor tasa de
a un tratamiento por 7 - 10 días en caso de complicaciones, infecciones de herida operatoria, la cual es la complicación
tales como abscesos, perforación apendicular o peritonitis más frecuente de la apendicectomía. Además, la posibilidad
localizada o difusa. de explorar la totalidad de la cavidad abdominal permite poder
realizar diagnósticos diferenciales en caso de apendicectomía
Vías de Abordaje en blanco.

Apendicectomía abierta

Existen múltiples tipos de incisiones para abordar el apéndice

cecal, la más empleada es la incisión de Mc. Burney. Para
realizar esta incisión se traza una línea imaginaria que une
el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior, esta línea se
divide en 3 partes iguales y en la unión del tercio externo con
los dos internos (punto de Mc. Burney), se traza una incisión
oblicua orientada hacia el pubis. Luego, se realiza apertura por
planos y divulsión de los músculos oblicuos externo, interno y

355
Apendicectomía laparoscópica

Apendicectomía laparoscópica

356
 Complicaciones Tumores Apendiculares

Peritonitis: se origina por la perforación del apéndice Los tumores del apéndice son poco frecuentes y suelen
gangrenoso secundario al proceso inflamatorio. La peritonitis descubrirse incidentalmente durante una apendicectomía.
puede ser localizada o difusa. Se maneja mediante Los tipos de tumores apendiculares son:
apendicectomía asociada a aseo quirúrgico de la cavidad
abdominal. Según los hallazgos, se determina la necesidad de • Primarios:
dejar un drenaje. Se debe mantener con cobertura antibiótica
por un período variable de entre 7 a 10 días según respuesta Benignos: mucocele y pólipos
clínica. o Malignos:

Absceso apendicular: corresponde a una colección • Carcinoide

purulenta circunscrita y contenida por el epiplón y las vísceras • Adenocarcinoide o carcinoide mucoso
adyacentes. Se manifiesta como una apendicitis asociada • Cistoadenocarcinoma mucinos
a una masa palpable en FID. El manejo primario es el • Adenocarcinoma
drenaje del absceso, el que puede ser percutáneo bajo TAC • Otros: estromales, mesenquimales, linfomas, etcétera
o ecotomografía o abierto en caso de ser necesario. Debe • Secundarios: Implantes peritoneales de tumores de
estar asociado a tratamiento antibiótico por lo menos durante ovario, colon, melanoma.
21 días (ajustado según cultivos).
Mucocele o cistoadenoma mucinoso: Ocurren como
Plastrón apendicular: se caracteriza por una masa sensible resultado de la obstrucción del lumen apendicular con
en fosa ilíaca derecha acompañado de fiebre y malestar distensión del apéndice por acumulación de material mucoide.
general, se presenta en cuadros de apendicitis de varios Pueden ocurrir cambios histológicos que van desde epitelio
días de evolución, habitualmente más de 5. Este proceso se benigno a adenocarcinoma mucinoso y el riesgo de cáncer
produce por una inflamación del apéndice que es rodeado depende del tamaño, es decir, a mayor tamaño del mucocele,
por epiplón y asas intestinales que lo cubren e impiden que mayor probabilidad de neoplasia maligna. El tratamiento va
la ruptura del apéndice termine en una peritonitis. Se maneja depender del tamaño, del compromiso de la base apendicular
mediante tratamiento antibiótico prolongado, mínimo 21 días. y los ganglios del mesoapéndice.
La mayoría de los autores recomienda la apendicectomía
diferida aproximadamente 3 meses posterior al cuadro,
siempre con un TAC de abdomen y pelvis de control previo • Mucocele < 2 cm, sin afectación de su base: sólo
a la cirugía, esto porque < del 1% de las apendicitis agudas requieren apendicectomía
pueden ser secundarias a alguna obstrucción tumoral del
apéndice y también a que se ha evidenciado que existe la • Mucocele >2 cm, con base comprometida o ganglios
posibilidad de volver a desarrollar nuevamente un cuadro sospechosos: Hemicolectomía derecha.
apendicular en pacientes que han presentado episodios
previos. Durante la cirugía se debe procurar no romper el mucocele,
ya que aumentan las probabilidades de diseminación de
Pileflebitis: corresponde a la trombosis séptica de la vena células epiteliales del líquido mucoide por toda la cavidad
porta y sus ramas debido a un foco infeccioso en su área abdominal. Este cuadro se conoce como pseudomixoma
de drenaje que posteriormente puede evolucionar con peritoneal o carcinomatosis mucinosa. Por lo general son
abscesos hepáticos. La apendicitis aguda ha sido considerada neoplasias poco agresivas, debido a que generalmente no dan
clásicamente como su etiología más frecuente, pero metástasis ganglionares o hepáticas, sin embargo, si tienen
actualmente se considera a la diverticulitis como la principal recidiva locorregional. El tratamiento de este cuadro consiste
causa. Clínicamente, se manifiesta con ictericia, fiebre alta en la apendicectomía inicial y luego, en un segundo tiempo,
y calofríos. El tratamiento se basa en la antibioterapia de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.
amplio espectro, tratamiento quirúrgico del foco infeccioso
abdominal y terapia anticoagulante y trombolítica. Carcinoide: Son tumores neuroendocrinos constituidos
habitualmente por células enterocromafines. Se presentan
en hombre entre 40-50 años y por lo general están
localizados al diagnóstico. Su comportamiento es benigno
en la mayoría de los casos. El tratamiento va depender del
tamaño, del compromiso de la base apendicular e invasión
del mesoapéndice.

357
V. Contenido técnico.

1. Apendicitis aguda.
Generalidades.
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en la edad
pediátrica. El diagnóstico de esta patología a pesar de todo sigue siendo
eminentemente clínico.

Definición.
Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme.

Etiología.
Obstrucción de la luz apendicular que puede tener diferentes causas: Fecalito (la
más frecuente), hiperplasia linfoide, parásitos (Áscaris lumbricoides y oxiuros) y
cuerpos extraños.

Epidemiología.
• La incidencia es de 1 por 1000 niños por año.
• El riesgo de padecerla alguna vez en la vida es: 9% para los varones y 7%
para las mujeres.
• Un tercio de los casos ocurre antes de los dieciocho años.
• La incidencia pico es entre los once y los doce años.

Factores de Riesgo
• Estreñimiento, enfermedad de Hirschprung y fibrosis quística (especielmente
en recién nacidos).
• Infecciones que produzcan hiperplasia del tejido linfoide (Salmonelosis,
Diarrea, infecciones respiratorias agudas)
• Infestaciones por parásitos (Enterobios, entoamoeba, estrongyloides)
• Infecciones virales: parotiditis, infección por virus Coxsackie B,
Citomegalovirus y Adenovirus

Promoción y prevención.
No existen medidas preventivas eficaces para evitar la apendicitis aguda, sin
embargo existen conductas indicadas para minimizar los factores de riesgo y
prevenir las complicaciones, entre ellas se encuentran:
• Lavado de manos
• Lavado y desinfección de los alimentos
• Vacunación contra rotavirus
• Evitar la automedicación
• Evitar etnoprácticas

10
Manifestaciones clínicas.
La apendicitis aguda se manifiesta principalmente con dolor abdominal, náusea o
vómito y fiebre en ese orden de presentación .

• El dolor es de tipo continuo, se presenta inicialmente en forma difusa a nivel

abdominal, incrementa progresivamente y continúa hasta localizarse en el
cuadrante inferior derecho y se acompaña de resistencia muscular
involuntaria.
• El vómito puede o no estar presente.
• La fiebre suele ser de leve intensidad (38.3°C) y aumenta a medida que
progresa el cuadro.
• La ausencia de hiporexia en un paciente pediátrico no excluye el diagnóstico
de apendicitis.
• El dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) acompañado de resistencia muscular
es el signo cardinal de la apendicitis aguda. Cuando se trata de una
apendicitis complicada, pueden encontrarse signos de peritonitis como rebote
generalizado.
• En lactantes, aunado a los síntomas anteriores, evacuaciones diarreicas,
pueden estar presentes, siendo escasas y semilíquidas.
• El paciente puede presentar taquicardia y taquipnea, estos datos, denotan
gravedad y no son usuales al inicio del cuadro.

Manifestaciones clínicas
Grupo etario
Lactantes Fiebre, vómitos, distensión abdominal, irritabilidad, letargia,
menores respiración quejumbrosa, la sensibilidad es difusa y pocas veces
localizada
Lactantes La fiebre y los vómitos son mas comunes y pueden preceder al
mayores y dolor que puede ser intermitente. Puede haber dolor en cadera
preescolares derecha y cojera. Localizan mas el dolor.
Escolares El dolor abdominal y los vómitos son mas comunes. Dolor al
caminar o claudicación. Sensibilidad localizada en fosa ilíaca
derecha.
Fuente: Equipo técnico para la actualización de las Guías clínicas de cirugía pediátrica. MINSAL.
2015.

Clasificación.
La apendicitis se puede clasificar de acuerdo a su evolución en edematosa o catarral,
fibrino - purulenta, gangrenosa y perforada.

11
Examen físico

Debe ser completo para excluir otras causas de dolor abdominal. El dolor en la fosa
ilíaca derecha asociado a la resistencia muscular es el signo cardinal para el
diagnóstico de apendicitis aguda.
El rebote se asocia a apendicitis aguda complicada. Los demás signos descritos
como el signo de Rovsing, del psoas y del obturador pueden o no estar presentes y
en niños menores de cinco años los hallazgos pueden ser inespecíficos.
De acuerdo a la edad del paciente, puede pedírsele que tosa o salte, si esto
ocasiona dolor en el cuadrante inferior derecho, resulta sugestivo de irritación
peritoneal.
La palpación del abdomen debe realizarse con suavidad y delicadeza, observando la
expresión facial o corporal de dolor que es útil para identificar la localización e
intensidad del dolor.

Detección temprana. En caso de dolor abdominal que dure más de cuatro horas
acudir a la unidad comunitaria de salud familiar más cercana.

Apoyo diagnóstico por niveles de atención.

Primer nivel: Hemograma y examen general de orina
Segundo nivel: Radiografía simple de abdomen de pié y/o ultrasonografía
abdominal por radiólogo si hubiere duda diagnóstica.
Tercer nivel: TAC abdominal en pacientes con nefropatías, cardiopatías,
enfermedades oncológicas e inmunosupresión, cuando lo indique cirujano
pediatra.

Diagnóstico diferencial.
Gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, infección de vías urinarias, neumonía,
dolor abdominal secundario a fiebre por dengue, cólico infantil, estreñimiento,
angiostrongyloidiasis, y patología ovárica, entre otros.

Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda en el niño, debe basarse en el
cuadro clínico y la exploración física. La escala de Alvarado es de utilidad para
establecer la sospecha diagnóstica en base al puntaje obtenido.

12
 Escala de Alvarado
Hallazgo Puntaje

Migración del dolor a FID 1 punto

Anorexia 1 punto
Nausea o vómito 1 punto
Sensibilidad FID 2 puntos
Rebote 1 punto
Elevación temperatura arriba de 37.3°C 1 punto
Leucocitosis mayor de 10,000 2 puntos
Desviación de leucocitos a la izquierda > 75% o 1 punto
neutrofilia
Fuente: Beltrán M, Villar R, Tapia TF. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no
aleatorio. Revista Chilena de Cirugía. 2004;56:550-7.

Un valor mayor o igual a 7 indica alta probabilidad de apendicitis

- Hemograma: La cuenta de leucocitos se encuentra ligeramente aumentada,

con predominio en el número de neutrófilos; sin embargo, una cuenta de
leucocitos normal no excluye el diagnóstico y se puede encontrar leucopenia
ligera en etapas tempranas o estadios avanzados de sepsis abdominal.
- En el examen general de orina, la presencia de leucocituria no descarta la
probabilidad de apendicitis.
- Los estudios de gabinete constituyen un apoyo para el diagnóstico. Los más
importantes son:
• Radiografía simple de abdomen. Hallazgos indirectos:
borramiento de la línea del psoas derecho, escoliosis lumbar
hacia la izquierda, fecalito, radio - opacidad del cuadrante inferior
derecho, presencia de nivel hidroaéreo en fosa ilíaca derecha.
• Ultrasonografía: Tiene alta sensibilidad y especificidad, pero
depende mucho del operador. Hallazgos: apéndice inflamado
(mayor de siete milímetros en su diámetro antero – posterior)
apéndice no compresible y líquido libre en cavidad.
• Tomografía computarizada la cual se reserva únicamente en
casos especiales.

La indicación de los exámenes de gabinete anteriores, deben ser exclusiva del

personal del establecimiento en el que se realizará la intervención quirúrgica.

No hay ningún examen de laboratorio o combinación de estos que demuestre la

presencia de apendicitis aguda, por tanto el diagnóstico de apendicitis aguda es
eminentemente clínico.

13
Tratamiento por niveles de atención.
Primer nivel.
Ante la sospecha diagnóstica se debe referir a un hospital del segundo nivel que
cuente con cirujano pediatra.
En la edad pediátrica todo paciente con fiebre, nausea o vómito, dolor en cuadrante
inferior derecho y datos de irritación peritoneal, debe ser evaluado por un cirujano
pediatra.
Segundo nivel. Si se cuenta con cirujano pediatra se debe proceder a su
intervención quirúrgica.
Tercer nivel. Apendicitis aguda complicada o no complicada con patología
sobreagregada.

Manejo pre-operatorio:
- Ayuno de cuatro a seis horas de acuerdo a la edad del paciente y el tipo de
ingesta
- Rehidratación por vía intravenosa con solución Hartmann o Solución Salina
Normal (SSN).
- Antibioticoterapia:
Apendicitis no complicadas: Ampicilina-gentamicina.
Apendicitis complicadas: Ampicilina-gentamicina-clindamicina o
ampicilina+sulbactam.
Clindamicina puede ser sustituida por metronidazol como segunda
elección.

Dosis de medicamentos
Ampicilina 50 mg/kg cada seis horas.
Ampicilina + sulbactam 50 mg/kg cada seis horas.
Gentamicina 5 mg/kg cada veinticuatro horas.
Clindamicina 10 mg/kg cada seis horas.
Metronidazol 10 mg/kg cada ocho horas.

Analgesia post operatoria

Meperidina IM 1 mg / kg cada seis horas.
Diclofenac IM 0.5 – 2 mg/kg cada ocho horas.
Ketorolaco IV 0.5 a 1 mg / kg cada seis - ocho horas a partir de los dos años.
Acetaminofén al iniciar la vía oral 10 a 12 mg/kg.

Complicaciones.
Infección de herida operatoria, íleo adinámico, absceso intrabdominal, peritonitis,
obstrucción intestinal por bridas, esterilidad en niñas.

Prevención de complicaciones
• Diagnóstico oportuno

14
 • Apendicectomía temprana
• Hidratación y antibióticos preoperatorios de acuerdo a esquema.
• Técnica quirúrgica cuidadosa
• Monitoreo adecuado en recuperación y post operatorio inmediato

Criterios de alta
Tolerancia adecuada a la vía oral, ausencia de fiebre o signos de infección, haber
completado como mínimo esquema de antibióticos post-quirúrgicos por vía
parenteral: apendicitis no complicadas por veinticuatro horas y complicadas por tres
días para las gangrenosas y cinco días para perforadas.

Criterios y niveles de referencia

- Los pacientes con apendicitis aguda no complicada sin otra patología grave
deben ser referidos al segundo nivel para recibir tratamiento.
- Los pacientes con apendicitis aguda complicada sin otra patología grave, se
deben referir al segundo nivel para recibir tratamiento.
- Los pacientes con apendicitis aguda no complicada o complicada, con otra
patología asociada se deben referir al hospital regional correspondiente según
la capacidad resolutiva o en tercer nivel para ser tratados.

Retorno y seguimiento
Todos los pacientes con apendicitis aguda no complicada deben ser evaluados en la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF) donde se le debe dar la siguiente
atención:
• Curación cada día o cambio de apósito de acuerdo al estado de herida
• Vigilar signos de infección (rubor, calor, y tumefacción de herida
operatoria)
• Retiro de puntos en siete días.
• Control en un mes para verificar defectos de cicatrización y hernias
incisionales

En apendicitis aguda complicada acudir al centro donde fue intervenido para

controles post operatorios.

El seguimiento y control debe ser realizado por el personal de salud a nivel

comunitario, según dispensarización.

15
Flujograma.

16
 Apendicitis aguda
Dr. Jorge Velarde G.

Definición
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio, infeccioso y vascular, progresivo
que lleva a la perforación de este segmento del intestino.

Incidencia
Es la causa más frecuente de abdomen agudo en la edad pediátrica. Es más frecuente
en adolescentes y en varones, en una relación 3:2 respecto a la mujer. El riesgo de
tener apendicitis a lo largo de la vida es 8,6% en varones y 6,7% en mujeres.

Prevalencia
Su alta prevalencia, asociada a un cuadro clínico inconstante y variable, nos obliga
plantear siempre esta enfermedad cuando enfrentemos a un paciente con dolor
abdominal y agotar los recursos para llegar al diagnóstico correcto y oportuno.

Etiopatogenia
Se acepta como la causa de la apendicitis aguda, la obstrucción del lumen por
fecalitos o por inflamación del tejido linfático de la pared apendicular, con aumento
progresivo de la presión intraluminal. La compresión produce obstrucción
venosa inicial y luego obstrucción arterial con compromiso isquémico progresivo
de la pared. En la superficie de la serosa se acumula inicialmente exudado
fibrinopurulento como resultado del proceso inflamatorio. La combinación de
infección bacteriana e infarto arterial ocasiona gangrena y finalmente perforación,
con salida del contenido fecaloideo purulento del apéndice a la cavidad peritoneal.

Clasificación
I.- Congestiva: apéndice engrosado, hiperémico y edematoso. Sin exudado de
la serosa.
II.- Flegmonosa: apéndice y su meso están edematosos, con exudado
fibrinopurulento en su superficie. El líquido peritoneal puede ser limpio o
turbio.
III.- Gangrenada: zonas violáceas, de color gris verdoso o rojo oscuro y negro.
El líquido peritoneal puede ser purulento, con un débil olor fétido. Hay signos
de localización (englobamiento por el epiplón y tejidos vecinos).
Absceso: el apéndice o parte de él puede tener necrosis y perforación contenida
por los órganos vecinos, formando un absceso que contiene pus espeso y fétido.
Plastrón: proceso de localización de la infección por parte de los órganos
vecinos con formación de una masa.
IV.- Peritonitis: inicialmente se produce una peritonitis localizada y luego el
proceso se hace difuso comprometiendo el resto del abdomen, con secreción
purulenta en toda la cavidad peritoneal y gran inflamación de las asas
intestinales.
33
 En la actualidad se prefiere hablar en conceptos más simples y útiles por su
valor pronóstico, dividiendo la apendicitis en 2 grandes grupos:

1. Apendicitis no perforada (congestiva, flegmonosa y gangrena sin perforación

macroscópica).
2. Apendicitis perforada (peritonitis localizada y difusa, absceso, plastrón).

Diagnóstico
La principal herramienta para el diagnóstico es la clínica. El síntoma más
importante es el dolor abdominal. Lo clásico es que sea de inicio periumbilical
irradiado a fosa ilíaca derecha; aunque no siempre se produce esta evolución
del dolor, pues hay pacientes que relatan dolor localizado desde el inicio en el
cuadrante inferior derecho del abdomen. La apendicitis retrocecal mantiene por
más tiempo un dolor vago, no localizado, que puede referirse al flanco y al dorso. La
principal característica del dolor es que es persistente y de intensidad progresiva.

La anorexia es muy frecuente y las náuseas y vómitos generalmente ocurren después

del dolor abdominal, a diferencia de lo que ocurre en la gastroenteritis. Puede haber
diarrea escasa o síntomas urinarios cuando es un apéndice de ubicación pelviana.

Al examen físico el estado general del niño es variable, dependiendo del tiempo
de evolución y la tolerancia al dolor. Inicialmente puede verse sano y con
mínimas molestias; pero con algunas horas de evolución suele presentar palidez,
deshidratación y/o claudicación progresiva, se ve más comprometido y se sube
con dificultad a la camilla. Es frecuente que tenga lengua saburral y halitosis.
Puede estar afebril o presentar fiebre moderada (rara vez mayor a 38°o 38,5°).

Al examen abdominal destaca el dolor localizado, único signo constante,

habitualmente en fosa ilíaca derecha, aunque puede variar según la localización
del apéndice. Se puede asociar a resistencia muscular involuntaria o contractura
y puede haber hipersensibilidad cutánea. El signo de rebote o de irritación
peritoneal (Blumberg), es más valioso en niños mayores y cooperadores. Se
puede encontrar los signos del psoas, del obturador, de Deaver y de Rovsing.

Un grupo de especial dificultad diagnóstica lo constituyen aquellos pacientes

excesivamente temerosos (manifiestan dolor incluso antes de apoyar la mano en
el abdomen para examinarlos) , los estoicos que no quieren por ningún motivo
quedarse hospitalizados y evitan manifestar dolor al examen, los obesos por la
dificultad obvia del examen físico, los pacientes neurológicos o con trastorno de
espectro autista, las niñas adolescentes en que aparece la patología ginecológica como
folículo ovárico roto, salpingitis, quistes ováricos etc y los niños menores y lactantes.

Menos del 2 % de los casos de apendicitis aguda se da en lactantes. En este grupo

etario el diagnóstico de apendicitis aguda es particularmente difícil, lo cual puede
retrasar el diagnóstico y con ello surgir perforación, por lo que habitualmente se operan
como peritonitis. Es frecuente encontrar que han tenido varias consultas previas, con
diagnósticos tan variados como estado gripal, gastroenteritis, gastritis, cólicos e incluso
neumonía. El índice de sospecha es de vital importancia en este grupo etario. En menores
de 2 años con un cuadro clínico que incluya dolor abdominal importante, debe plantearse
la posibilidad diagnóstica apendicitis aguda y solicitar evaluación por el especialista.
34
La evolución en el tiempo es variable, pero en general con 24 horas de evolución,
un 20 % de los niños mostrará perforación, con 36 horas 50% mostrará gangrena
o perforación y después de 48 horas el 80% presentaran perforación y peritonitis.

El retraso en el diagnóstico constituye el factor principal de la perforación. Esta

complicación es más frecuente mientras menor es el niño. El paciente se ve grave,
deshidratado, puede tener fiebre elevada, los vómitos son biliosos o porráceos
y muestra dolor y resistencia muscular difusa (abdomen en tabla). Presentan
leucocitosis elevada y la radiografía da signos de íleo generalizado. La peritonitis
se acompaña de un mayor número de complicaciones incluida la mortalidad.

Manejo
Al enfrentar un paciente con sospecha de apendicitis aguda, se pueden presentar
tres tipos de situaciones:

1. Pacientes con cuadro categórico de apendicitis (dolor y contractura en FID). En

estos casos la conducta es hospitalizar y proceder a la apendicectomía.
2. Pacientes en que el diagnóstico es dudoso. La medida más simple es la
observación y control periódico (examen repetido), por el tiempo que sea
necesario hasta aclarar el diagnóstico. En este grupo de pacientes cobran
mayor importancia los exámenes de apoyo diagnostico (hemograma, PCR, Rx
Abdomen, ECO y TAC).
3. Pacientes en los que razonablemente se puede descartar el diagnóstico de
abdomen agudo quirúrgico y se pueden enviar a domicilio con indicación de
control en caso necesario.

Laboratorio
1. Hemograma: en el 80% de los casos existe alguna alteración del hemograma,
con leucocitosis y/o neutrofilia, aunque su ausencia no descarta apendicitis.
2. PCR: está normal o levemente elevada en apendicitis aguda inicial. Una franca
elevación de la PCR es sugerente de apendicitis perforada.

Imagenología
1. RX de abdomen simple: hay alteraciones indirectas hasta en un 50 % de los
casos. La presencia de un coprolito en la Rx es patognomónica de apendicitis,
aunque su hallazgo es muy poco frecuente.
2. Ecotomografía: es operador dependiente, tiene una sensibilidad y especificidad
aceptable. Es importante tener presente que no ver el apéndice o no ver todo el
apéndice sano no descarta una apendicitis aguda.
3. Tomografía computada de Abdomen y Pelvis: es de gran utilidad en casos de
difícil diagnóstico. Tiene sensibilidad y especificidad mayores a 95%.

En nuestra opinión los exámenes de imágenes se deben reservar para los casos
dudosos y su indicación debe ser efectuada idealmente por el cirujano pediátrico,
después de evaluar clínicamente al paciente. No se justifica que el médico general
o el pediatra los solicite antes de que el paciente sea visto por el cirujano, pues en
muchas ocasiones la evaluación por el especialista podría ahorrarle al paciente la
necesidad de dichos exámenes, con el costo y la irradiación subsecuentes.
35