APENDICITIS

AGUDA
INTERNA: M.CLAUDIA TRIGO G.
CBBA 20-09-18
HOSPITAL : Andrés Cuschieri
CIRUGIA-TRAUMATOLOGIA
Introducción

DEFINICION; proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que afecta a todas
las capas del órgano
Urgencia quirúrgica mas frecuente con complicaciones graves que pueden llevar
a la muerte cuando se retrasa el diagnostico y tratamiento oportuno
 Se presenta mayormente entre los 10-30 años de edad.
 Los casos en los extremos de la vida suelen ser mas complicados
ANATOMIA
 El apéndice vermiforme es un órgano linfoide ubicado directamente en
conexión con el intestino grueso, específicamente en el ciego.
 El apéndice es una extensión del intestino que comparte sus capas
histológicas: capas mucosa, submucosa, muscular, y serosa. Mide de 7 a 8 mm
de diámetro y 6 a 10 cm de largo, aunque puede variar desde 2 a 20 cm.
Etiologia
Obstruccion del lumen apendicular que se puede deber a:

Hiperplasia del Fecalitos o

tejido linfoide Causas coprolitos
(65%) (35%) Adultos

Otras causa:
parasitosis, cuerpos
extraños, tumores
Variaciones en la posición del apéndice
64% --Retro cecal (Posterior al ciego)
32%--Pélvica (Descendente)
2% --Subcecal (Diagonal hacial el lateral)
1% --Pre ileal (Antes del ileon)
0,5% --Retro ileal (Posterior al Ileon)
Fisiopatología

Presion
Obstrucción de la Isquemia y intraluminal
luz apendicular y acumulación de
cond linfáticos. moco Infeccion
bacteriana

Trombosis de vasos
Perforación sanguíneos
Necrosis/Gangrena
Etapas o fases:
Fase Catarral o congestiva

-Apéndice cecal enrojecido

-Poco aumento de volumen
-Congestión de la pared sin exudado fibrinoso en la
serosa.
-Obstrucción del flujo venoso y arterial
-Invasión bacteriana que invade la pared hasta la serosa
con formación de liquido inflamatorio que irrita el
peritoneo parietal
Fase Flegmonosa o supurativa

-Mayor enrojecimiento, congestión y aumento de volumen

-Erosiones en la mucosa
-Exudados fibrinopurulentos en la serosa
-Trombosis venosa y arterial
-Pequeños infartos en la pared apendicular
Fase Gangrenosa o necrótica

-Infarto gangrenoso de la pared apendicular

-Areas de color purpura,verde gris o rojo oscuro
-Areas de necrosis en la pared
-Microferforaciones
-Aumento de liq.peritoneal purulento y olor fecaloideo
Fase Perforada

Cuando Hay Macroperforaciones con

salida de liquido purulento a la cavidad
abdominal
 Toda esta secuencia debería provocar siempre una peritonitis, si no fuera por
el exudado fibrinoso inicial

Adherencia
Exudado protectora del Bloqueo del
fibrinosos inicial epiplón y asas proceso
intestinales

Abseso Plastron
apendicular apendicular
Cuadro clínico
 Se basa en : Dolor abdominal , anorexia, nauseas y vomitos, fiebre.
 Los síntomas se presentan con una cronología: Anorexia- dolor abdominal-
nauseas y vomitos.
 El dolor abdominal es un dolor que migra en las primeras 12 horas desde la
región epimesogástrica a la fosa iliaca derecha
La continua secreción del Apéndice genera una distención apendicular, que
estimula a las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales. Lo que genera un
dolor difuso, sordo y vago que de forma tradicional se localiza en la parte
inferior del epigastrio o porción superior del mesogastrio.
Conforme la distencion aumenta se genera proliferación bacteriana propia del
apéndice, lo que aumenta la presión del apéndice. Este fenómeno parece ser el
responsable de las nauseas y vómitos.
Secuencia o cronología de Murphy.

Solo se presenta en 60% de los casos .

Dolor peri-umbilical o en epigastrio que se acompaña de anorexia, nauseas y
vómitos. El dolor inicial en epigastrio con el tiempo migra y se circunscribe en
la fosa iliaca derecha (FID)
 TRIADA DE MURPHY
 -Dolor en epigastrio o peri-umbilical.
 -Anorexia acompañada de nauseas y/o vómitos.
 -Migración del dolor a FID.
 PENTADA DE MURPHY
 -Fiebre (Apendicitis no complicadas es inferior o igual a 38°C. Mientras que las
Apendicitis complicadas suelen presentar temperaturas arriba de los 38.5°C.)
 -Leucocitosis
Síntomas de Apendicitis Aguda.

 Dolor en epigastrio o peri-umbilical.

 Anorexia.
 Malestar general.
 Estreñimiento o Diarrea.
 Distencion Abdominal.
 Nauseas.
 Vómitos.
 Fiebre.
 Dolor en cuadrante inferior derecho.
 Apéndice retrocecal: puede ser desde el inicio en la fosa iliaca derecha o
incluso en el dorso. Puede que no exista hiperalgesia localizada, pues el
apéndice no entra en contacto directo con la pared abdominal.
 Apéndice pélvico: afectación del uréter por lo que aparecen síntomas
urinarios, y el dolor puede ser supra púbico.
 Apéndice retroileal: dolor testicular por su proximidad al uréter y arteria
espermática.
 Embarazadas: el apéndice se desplaza siendo un dolor más lateral.
 Inmunosuprimidos: sin signos de irritación peritoneal.
 EXAMEN FISICO

-Usualmente la punto de mayor sensibilidad durante el examen físico es en el

Cuadrante Inferior Derecho, específicamente en el punto de McBurney.
-Es común encontrar resistencia o contracción muscular de la pared abdominal
-Al inicio esta resistencia es un mecanismo de defensa voluntaria. Sin embargo,
cuando existe irritación peritoneal se torna involuntario.
-En los casos de Irritación Peritoneal como consecuencia de una perforación
apendicular es posible encontrar positivos el Signo de Blumberg
SIGNOS APENDICULARES
 Punto de McBurney.
Dolor al presionar sobre la unión del tercio-medio con el tercio-inferior de la
linea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca del lado derecho
 Punto de Morris.
 Al igual que en McBurney utiliza la línea umbilico-espinal. También llamada
línea de Morris
 Dolor a la palpación del tercio medio con el tercio interno
 Suele indicar que el Apéndice se encuentra en posición anterior. Muy
probablemente en posición retro ileal
 Signo de Dunphy.
Este es uno de los signos mas fáciles de
explorar. El Signo de Dunphy es el dolor en
Fosa Iliaca Derecha al toser el paciente. Esta
es la forma menos dolorosa de identificar una
Apendicitis Aguda

 Signo de Aaron.
 El Signo de Aaron es el dolor generado en
epigastrio o en la región precordial al
ejercer presión continua mientras se palpa
el punto de McBurney
 Signo de Blumberg
 Dolor en Fosa Iliaca Derecha generado por la descompresión brusca del
abdomen.
 Si se genera el dolor en otra parte del abdomen se puede denominar SIGNO
DE REBOTE
 Se presenta en 80% de los casos de Apendicitis Aguda
 Signo de Rovsing
 El Signo de Rovsing es el dolor generado en
Fosa Iliaca Derecha al ejercer presión y
comprimir la Fosa Iliaca Izquierda

 Signo de Chutro.
 El Signo de Chutro es la desviación del
ombligo hacia Fosa Iliaca Derecha.
 Signo de Talo-percusión.
 El Signo o Maniobra de Talo-percusión consiste
en elevar el miembro inferior derecho del
paciente y aplicar un ligero pero firme golpe
en el talón del pie derecho, Dolor en FID

 Signo del Psoas.

 Para obtener este signo se le pide al paciente
que se coloque en decubito lateral izquierdo.
Se debe buscar que el paciente se encuentre
relajado y con ambas piernas estiradas. El
examinador lentamente deberá hacer
extensión del miembro inferior derecho.
 La prueba se considera positiva si durante la
maniobra se produce dolor en Fosa Iliaca
Derecha
 Signo del Obturador.
 El Signo del Obturador es especialmente sensible cuando el Apéndice
inflamado se encuentra en posición pelvica.
 Decubito dorsal. Se debe flexionar el miembro inferior derecho a 90 grados.
Acto seguido se debe realizar una Abducción de la pierna para generar una
rotación interna del muslo y de la cabeza del fémur.
 La prueba se considera positiva si la maniobra genera dolor en la Fosa Iliaca
Derecha o en Hipogastrio
Diagnostico de Apendicitis Aguda.

 Buena historia clínica

 Examen físico
 Pruebas complementarias de laboratorio y gabinete.

Pruebas de Laboratorio para Apendicitis Aguda.

 Hemograma (Leucograma). Leucocitosis con predominio neutrofílico
 10,000 y 18,000 cel/mm3 (no complicada) 18,000 cel/mm3 o 20,000 cel/mm3(COMPLICADA)
 Proteína C Reactiva.( Un aumento en los valores de Proteína C Reactiva es uno
de los indicadores mas potentes de Apendicitis Aguda)
 Examen General de Orina. (para descartar Una infección urinaria)
 Amilasa y Lipasa Pancreática.
  RAYOS X : Borramiento del psoas , niveles hidroaéreos,
conglomerameramiento de asas, escoliosis a la derecha

APENDICOLITO

aumento en la Borramiento de las

opacidad en el CID linea del Psoas del
lado derecho

Ecografia: Espesamiento de la pared, liquido

Periapendicular en cavidad o presencia de abseso o apendicolitos
Diámetro transverso mayor de 6 mm
TAC: Dilatacion del apéndice, dilatación del ileo
Liquido periapendicular, Engrosamiento de la pared apendicular:
Escala de Alvarado.

SINTOMAS
 Dolor migratorio en FID 1 punto
 Nauseas y vómitos 1 punto 0-4 puntos: Negativo para apendicitis
 5 o 6 puntos: Posible apendicitis
Anorexia 1 punto
7 o 8 puntos: alta probabilidad
SIGNOS 9 a 10 puntos: Apendicitis confirmada
 Hipersensibilidad / Defensa en FID 2 puntos
 Descompresion dolorosa 1 punto
 Temperatura mayor o igual a 37.3 °C 1 punto
LABORATORIOS
 Leucocitosis 2 puntos
 Desviacion a la izquierda Neutrofilia 1 punto
 TOTAL 10 puntos
Diagnostico diferencial

 Gastroenterocolitis aguda
 Diverticulitis
 Adenitis mesentérica
 Neoplasias
 Litiasis renal o ureteral
 Infeccion urinaria
 Embarazo ectópica
 Quiste torcido de ovario
 Ruptura de quiste folicular
Complicaciones

 Perforación hacia peritoneo libre (Que puede ser bloqueada por la formación
del plastrón y absceso periapendicular)
 Peritonitis localizada (Formacion del plastrón)
 Peritonitis generalizada (Temperatura elevada , leucocitosis marcada , signos
de irritación peritoneal) Puede llevar a sepsis –muerte
 Piliflebitis ( Migracion de la infeccional sistema porta, 95% mortalidad Se
caracteriza por ictericia, fiebre, escalofrios.
Tratamiento

 Resección quirúrgica inmediata del Apéndice APENDICECTOMIA .

 Abierta o laparoscópica
Manejo Prequirurgico de Apendicitis Aguda.

 Una vez tomada la decisión quirúrgica se pueden administrar Analgésicos para

calmar el dolor del paciente. Se debe administrar la profilaxis anti-
microbiana de preferencia durante la anestesia y sin exceder 30 minutos
antes de iniciar el procedimiento quirúrgico
 Cefazolina, cefotaxima 1gr como dosis única. Antibiótico de amplio espectro
que cubra micro organismos gastro-intestinales

Apendicectomia
 El Tratamiento de la Apendicitis Aguda es quirúrgico ya sea una
apendicectomia Abierta o por via laparoscópica
 Apendicectomia Abierta.
 Si el paciente presenta una Apendicitis Aguda no complicada el abordaje
puede hacerse mediante una incisión en el Cuadrante Inferior Derecho en el
punto de McBurney de 3 a 5 cm
Técnica Quirúrgica de Apendicectomia Abierta.

 Asepsia y antisepsia del área

 Colocación de los campos estériles
 A) Incisión sobre la piel mediante McBurney. Si
es complicada una incisión en la línea media
 b) Fascia de Camper y de Scarpa la cual hay q
diseccionar
 c) Aponeurosis del musculo oblicuo externo o
Aponeurosis anterior
 d) Disección de oblicuo menor , Recto anterior
y la Aponeurosis posterior.
 Debajo de la Aponeurosis posterior encontramos la
Fascia extraperitoneal que suele estar adherida al
Peritoneo Parietal.
 A) La mejor forma de localizar el Apéndice es ubicar
el Ciego
 b) Apéndice en fase flemonosa o supurativa. Tener
cuidado al manipular
 c) Se debe diseccionar el Mesoapendice y ubicar la
Arteria apendicular. Se debe pinzar la Arteria
Apendicular y ligar en el Mesoapendice. doble
pinzamiento del Apéndice.
 d) Se procede a cortar el apéndice . Muñón
apendicular tras cortar el Apéndice.
 Electrocauterizacion de la mucosa del muñón
apendicular. Una vez hecho esto se hace una
invaginacion del muñón apendicular en la luz del
Ciego
 Una vez cerrada la bolsa de tabaco se procede a
realizar una inspección y revisión de la cavidad y si
todo esta correcto se procede a realizar el cierre de
planos y cierre primario de la piel.
Apendicectomia por vía Laparoscopica.
 Anestesia General.
 3 puertos de entrada o acceso
 El primer punto de acceso sera el ombligo y se utilizara un
Trocar de 10 – 12 mm. El segundo punto de acceso sera en la
región suprapubica mientras que el tercero se ubicara en
Fosa Iliaca Izquierda.
 Se siguen las tenias hasta encontrar el Apéndice. Por medio
del Trocar suprapubico se sujeta el Apéndice y se eleva a la
posición de las 10 horas
 Se debe identificar la base del Apéndice y mediante el Trocar
infraumbilical se realiza la disección del Mesoapendice
 Cuando el Mesoapendice ya se encuentra diseccionado se
procede a colocar un Endoloop absorbible en la base del
Apéndice y otro para ocluir la luz apendicular
 También es posible aplicar una grapa en la base del
Apéndice y otra para ocluir la luz apendicular. Entonces se
Secciona el Apéndice entre las grapas o los Endoloop.
Complicaciones de la Apendicectomia.

 Absceso abdominal.
 Obstrucción intestinal.
 Infección del Sitio Quirúrgico.
 Seroma y Hematoma de la herida.
 Fistula Fecal.
 Reacción a cuerpo extraño.
 Sepsis y Muerte.
Tratamiento Antibiótico post Apendicectomia.
 La literatura refiere que en los casos de Apendicetomía no complicada no es
requerida la administración de antibióticos postoperatorios.
 En el caso de las Apendicetomías complicadas se han propuesto 3 esquemas
de tratamiento antibiótico
 Triple terapia: La cual incluye Ampicilina + Clindamicina + Gentamicina o la
combinación de Penicilina + Metronidazol + Gentamicina. (MAS USADA EN
NIÑOS)
 Doble terapia: En este caso se presentan 3 posibles combinaciones.
Cefotaxime + Metronidazol o Ceftriaxona + Aminoglicosido o Ceftriaxona +
Metronidazol.
 Mono terapia: Ceftriaxona
GRACIAS