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    Formulario N° 5030

    SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA


    FORMULARIO (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la
    5030 Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

    I. DATOS DEL SOLICITANTE:


    APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
    D.N.I./C.E./RUC/OTRO

    DOMICILIO / OTROS DATOS


    AV/CALLE/JR/PSJ. N° DPTO/INT. URBANIZACIÓN

    DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

    CORREO ELECTRÓNICO(opcional) TELÉFONO(opcional)

    II. INFORMACIÓN SOLICITADA (cada solicitud deberá estar referida a un solo tema):

    TEMA (Consignar código de tema, según tabla del reverso) 014

    Descripción: Solicito la información histórica de los domicilios fiscales que se ha consignado desde la
    creación de la empresa, de manera detallada incluyendo fechas y direcciones exactas.

    III. MODALIDAD DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar una de las alternativas “X”):


    SE APERSONARÁ PARA SU
    SE APERSONARÁ PARA
    CORREO ELECTRÓNICO RECEPCIÓN EN COPIA X
    SU RECEPCIÓN EN CD.
    SIMPLE (fotocopia)

    FIRMA o HUELLA DIGITAL FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

    NOTA: Si el solicitante consigna como modalidad de entrega de la información el correo electrónico, éste autoriza para que toda comunicación
    o entrega de información pública se realice a través de este medio

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