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    Historia Clinica Grupo: B1

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    El resumen de la historia clínica es el siguiente: 1. El paciente es un hombre de 24 años que acude a consulta por fiebre, tos y dificultad respiratoria aguda. 2. Tras realizar un examen físico se observa fiebre alta, taquipnea y estertores pulmonares, lo que sugiere un diagnóstico de bronconeumonía e insuficiencia respiratoria. 3. El paciente presenta antecedentes familiares de diabetes y hipertensión pero no reporta otros problemas de salud signific

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    El resumen de la historia clínica es el siguiente: 1. El paciente es un hombre de 24 años que acude a consulta por fiebre, tos y dificultad respiratoria aguda. 2. Tras realizar un examen físico se observa fiebre alta, taquipnea y estertores pulmonares, lo que sugiere un diagnóstico de bronconeumonía e insuficiencia respiratoria. 3. El paciente presenta antecedentes familiares de diabetes y hipertensión pero no reporta otros problemas de salud signific

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    El resumen de la historia clínica es el siguiente: 1. El paciente es un hombre de 24 años que acude a consulta por fiebre, tos y dificultad respiratoria aguda. 2. Tras realizar un examen físico se observa fiebre alta, taquipnea y estertores pulmonares, lo que sugiere un diagnóstico de bronconeumonía e insuficiencia respiratoria. 3. El paciente presenta antecedentes familiares de diabetes y hipertensión pero no reporta otros problemas de salud signific

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    HISTORIA CLINICA

    GRUPO: B1

    Título: HISTORIA CLINICA/VIRTUAL

    Autor: DO NASCIMENTO GONÇALVES KAREN CRISTINY

    Codigo: 58213

    Fecha: 04/11/2022

    Carrera: MEDICINA HUMANA

    Asignatura: Neumologia

    Grupo: B1

    Docente: Dr. Félix Peña Zurita

    Periodo Académico: II/2022

    Subsede: Cochabamba

    1
    HISTORIA CLÍNICA
    I. ANAMNESIS

    1. FILIACIÓN
    − Fecha y hora de la elaboración de la historia clínica: 19/03/2022
    − Nombre completo: Fernando Flores Mercado
    − Sexo: Masculino
    − Edad: 24 años
    − Estado civil: Casado
    − Nacionalidad: Boliviano
    − Aviso en caso de emergencia: Sra. Gladys Mendoza Torres, su esposa, con
    cédula 7487388 Cbba y teléfono 72324321.
    − Grado de Instrucción: Técnico Superior
    − Ocupación o profesión actual: técnico superior en mecánica automotriz
    − Religión: católico
    − Domicilio: residencia en la calle Ayacucho No.231
    − Teléfono: 71443837
    − Consentimiento informado: Fernando Flores Mercado

    2. FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA


    El mismo paciente que merece confianza confianza.

    3. MOTIVO DE CONSULTA
    Fiebre, Tos y Disnea Aguda.

    4. ENFERMEDAD ACTUAL
    − Cuadro clínico con 4 días de evolución, después de un enfriamiento severo
    sufrido durante un viaje hacia nuestra ciudad, refiere fiebre moderada no
    cuantificada acompañada de tos productiva de aspecto purulento los dos
    primeros días; dificultad respiratoria progresiva, fiebre intensa y marcado
    decaimiento durante los días siguientes.

    5.ANTECEDENTES PERSONALES, PATOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS


    − Cirugías: Apendicectomía de emergencia a los 15 años.
    − Alergias: Refiere alergia a Ibuprofeno.
    − Traumatológicos: No refiere.
    − Quirúrgicos: refiere Apendicectomía.
    − Transfusionales: No refiere.
    − Plan de vacunas: Esquema nacional de vacunas completo.
    − Propios de la infancia: cuadros gripales y gastrointestinales ocasionales sin
    relevancia.
    − Propios del adulto: No refiere.

    6. ANTECEDENTES FAMILIARES
    Padres: Padre de 52 años de edad refiere diabetes mellitus tipo dos controlada con
    Glibenclamida, 5mmg comprimidos y dieta desde hace 5 años. Su madre de 49
    años de edad con hipertensión arterial tratada con Atenolol 100mg y dieta
    hiposódica.
    − Esposa: Aparentemente sana.
    − Hijos: Tiene dos hijos varones de 4 y 2 años de edad, aparentemente sanos.

    2
    − Hermanos: No refiere.

    7. HÁBITOS Y COSTUMBRES
    − Dieta: Su alimentación es variada en base a pastas, carnes, frutas y vegetales.
    − Ejercicios: Practica ocasionalmente fulbito con los vecinos de su barrio.
    − Drogas: No consume.
    − Alcohol: No consume.
    − Tabaco: No consume.
    Vivienda: Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos.
    Mascotas: Tiene un gato y un perro como mascotas.
    −

    8. REVISIÓN DE SISTEMAS
    Sentidos: Vista, oído, olfato, gusto, tacto: Sin particular
    _ Sistema nervioso central: Sin particular
    − Sistema cardiovascular: Referido en la enfermedad actual.
    − Sistema respiratorio: Referido en la enfermedad actual.
    − Sistema gastrointestinal: Sin particular
    − Sistema genitourinario: Sin particular
    − Sistema musculoesquelético: Sin particular
    − Sistema endocrino: Sin particular
    − Sistema hematopoyético: Sin particular

    II. EXAMEN FÍSICO

    Paciente en decúbito dorsal activo, orientado en las tres esferas,


    hemodinamicamente estable, colaborador y coherente.

    1. Signos vitales:

    T. 39 grados
    Presión arterial. 110/80
    F.C. 110 pm
    Pulso. 110/min
    F.R.28/min
    Saturación.80 %

    Evaluación Antropométrica.

    Peso. 68 kg
    Talla. 1,60
    IMC. 26,5
    Perímetro Abdominal. 72cm.

    2. Examen regional

    a. Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa normal sin presencia de


    cicatrices ni adenopatías.
    − Ojos: Conjuntivas rosadas y húmedas, escleróticas limpias, pupilas
    isocóricas, reflejo fotomotor conservado.
    Nariz: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables.

    3
    − Oídos: Implantación normal del pabellón auricular, conducto auditivo
    permeable.
    − Boca: Lengua y mucosas rosadas y ligeramente secas.
    − Cuello: Cilíndrico, simétrico sin presencia de masas ni adenopatías
    palpables.

    b. Tórax:

    Inspección: Simétrico, sin deformidades ni alteraciones en la pared costal


    ni presencia de cicatrices; expansibilidad conservada y movimientos
    respiratorios taquipneicos y tiraje intercostal.
    −
    − Palpación: No se palpan adenopatías, masas ni puntos dolorosos,
    expansión y elasticidad conservada, vibraciones vocales aumentadas con
    broncofonía.
    Percusión: Matidez en ambas bases pulmonares.
    −
    Auscultación pulmonar: Estertores crepitantes y roncus diseminados en
    ambos campos pulmonares
    −
    Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, con
    frecuencia de 110 por minuto, no presenta soplos, extrasístoles ni frotes.
    −

    c. Abdomen:

    − Inspección: Simétrico sin presencia de cicatrices ni circulación colateral, no


    se observan deformidades ni peristaltismo, pulso aórtico no visible. Ombligo
    ubicado sobre la línea media.
    − Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes y normoactivos.
    − Palpación: Blando depresible, no presenta dolor a la palpación superficial
    ni profunda, hígado dentro de límites normales, no se palpan masas ni
    visceromegalias; signos de Murphy, Mac Burney y Blumberg negativos.

    − Percusión: Discreto timpanismo en epigastrio, mesogastrio hipocondrio


    izquierdo, flancos y fosas iliacas. Matidez en el hipocondrio derecho e
    hipogastrio.
    −
    − Región lumbar: Simétrico, sin presencia de cicatrices ni deformidades,
    fosas renales con puñopercusión negativa.
    − Extremidades: Sistema osteoarticular con fuerza y tono muscular
    conservados, sin masas ni deformidades, movimiento en todos los planos,
    escasa pilificacion.
    −

    III.DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

    − 1. Bronconeumonía
    − 2. Insuficiencia Respiratória

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