CASO VALORACIÓN Hoja

Fundamentos de Enfermería
CASO
CASOS ETAPA DE VALORACIÓN Profesora: Natalia Sobrido
Correo electrónico: natalia.sobrido@udc.es
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Situación Materiales
A continuación, se describe un caso clínico. Para la resolución del ejercicio será
aconsejable disponer de:
 Hoja de Valoración Enfermera.
Objetivos
A partir de la situación presentada:
◼◼ Realiza una valoración de Enfermería aplicando una Hoja de Valoración
Notas aclaratorias
Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras
está en reposo son:
• Presión arterial (TA): 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg.

• Frecuencia Respiratoria (FR): 12 a 18 respiraciones por minuto.
• Frecuencia Cardíaca (FC): 60 a 100 latidos por minuto.
• Temperatura Corporal (Tª): 36.5°C a 37.3°C/promedio 37ºC.
Situación
Rosa Pérez, de 80 años de edad, es trasladada en ambulancia al Servicio de Urgencias como consecuencia de una
caída en su domicilio mientras se duchaba.
LLega al hospital con un catéter intravenoso (IV) canalizado por donde le perfunden analgesia IV. Refie re
mucho dolor y se muestra sudorosa y con mucha inquietud.
Al ingreso presenta las siguientes constantes vitales:
T.A: 150/90 mmHg
FC: 95 lat/min
FR: 20 resp/min
El diagnóstico médico es de fractura en la pierna izquierda.
CASOS ETAPA DE VALORACIÓN

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1
Acude al hospital acompañada de sus hijos.
Tras valoración médica y pruebas diagnósticas se le pone un yeso en la pierna, permitiendo su deambulación al
día siguiente y se le da el alta en el servicio de urgencias.
La Sra. Pérez, es viuda y madre de tres hijos, de los cuales sólo una, de 50 años y soltera, vive con ella. Sus otros
hijos, que viven en la misma ciudad que su madre, la visitan con frecuencia y hablan con ella a diario.
Una vez en su domicilio, acude a la consulta de Enfermería en el Centro de Salud donde se le realiza la siguiente
valoración:
DATOS OBTENIDOS DE LA VALORACIÓN (ENTREVISTA/OBSERVACIÓN)
Se define como una mujer muy activa aunque también disfruta de los momentos de tranquilidad en su casa.
Siempre ha sido una mujer sana y por eso ahora le preocupan sus valores de tensión arterial (TA:
145/90mmHg en consulta), aunque reconoce no haber entendido muy bien lo que debe hacer pa ra controlarla.
Frecuencia respiratoria de 16 resp/min, rítmica y con ausencia de ruidos respiratorios. Simetría en ambos
campos pulmonares.
Temperatura y coloración de piel y mucosas normales.
También se muestra muy preocupada por las consecuencias de la caída, “no sé cómo me quedará la pierna una
vez que me retiren la escayola”
Talla: 1,70m; Peso: 68 Kg
En invierno pone la calefacción y como en verano hace mucho calor tiene instalado un aparato de aire
acondicionado que utiliza durante el día.
Manifiesta cansancio “a pesar de no hacer nada en todo el día
Afirma que su patrón habitual de eliminación intestinal tiene que ser de por lo menos una deposición diaria y
una media hora después de la comida principal. Como dice que no puede conseguirlo siempre, utiliza laxantes
y supositorios si lo estima oportuno.
Desde que se encuentra escayolada apenas se mueve y permanece todo el día sentada en el sillón frente al
televisor.

Acostumbra a acompañar las comidas con un vaso de vino y su ingesta de líquidos diaria es aproximadamente
de 1500ml.
A lo largo del día se queda dormida en el sillón en repetidas ocasiones.
Aunque su hija la aconseja es ella quien decide lo que ha de ponerse para cada ocasión.
Temperatura Corporal: 36,8ºC
“La noche se me hace interminable porque además de no dormir no puedo cambiar de postura por culpa del
yeso”, “e incluso he soñado que me volvía a caer en el baño”
Su hija comenta que desde que su madre sufrió la caída la nota mucho más preocupada cada vez que tiene que
realizar cualquier actividad que antes hacía sin ninguna preocupación.
Antes se duchaba todos los días por la mañana, pero desde que sufrió la caída lo hace por las noches, cuando
su hija regresa del trabajo, porque necesita ayuda.
Reconoce que aun cuando no consigue el patrón de evacuación deseado sus heces son de consistencia blanda,
de color y olor normal.
Hasta el momento de la caída realizaba paseos diarios con su hija de una hora de duración y también la
mayoría de las tareas domésticas.
Se muestra consciente, alerta y orientada.
Se expresa adecuadamente, con claridad y fluidez.
Se manifiesta como una persona religiosa y practicante. Se muestra muy satisfecha de cómo ha desarrollado su
vida y criado a sus hijos.
El cabello está limpio y cuidado, así como el aspecto de sus uñas también es bueno.
Actualmente está jubilada, antes trabajaba en una entidad bancaria próxima a su domicilio, por lo que
acostumbra a tomar el café con sus antiguos compañeros a media mañana. Lleva una semana sin acudi r a
dicha cita porque teme caerse en la calle con la escayola.
Asegura que le gusta comer de todo, aunque “cuando vienen mis nietos a comer a casa abuso un poco de los
dulces”
La piel se presenta algo deshidratada y enrojecida en la zona sacra, aunque sin más alteraciones significativas.


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◼◼ Realiza una valoración de Enfermería aplicando una Hoja de Valoración

• Presión arterial (TA): 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg.

Al ingreso presenta las siguientes constantes vitales:

T.A: 150/90 mmHg

El diagnóstico médico es de fractura en la pierna izquierda.

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DATOS OBTENIDOS DE LA VALORACIÓN (ENTREVISTA/OBSERVACIÓN)

Temperatura y coloración de piel y mucosas normales.

Talla: 1,70m; Peso: 68 Kg

Manifiesta cansancio “a pesar de no hacer nada en todo el día

CASOS ETAPA DE VALORACIÓN

A lo largo del día se queda dormida en el sillón en repetidas ocasiones.

Temperatura Corporal: 36,8ºC

Se muestra consciente, alerta y orientada.

Se expresa adecuadamente, con claridad y fluidez.

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