Historia Clínica

Enfermera

Asignatura: Prácticas Clínicas II

Curso: 2022/2023

Alumna: Sara Galiana Avilés.

Correo: sara.g.a@um.es

Teléfono: 625691857
ÍNDICE

1. Resumen del caso clínico……………………………………………..…………… 1

2. Valoración Enfermera y análisis de los datos extraídos………………….……….. 1

3. Diagnósticos de Enfermería y problemas de colaboración…………….………….. 6

4. Priorización de diagnósticos: Modelo AREA……………………………...…….. 8

4.1 Red de razonamiento ………………………………………………….... 8

4.2 Argumentación de las relaciones entre diagnósticos …………...………. 8

4.3 Análisis de la red ………………………………………………...……… 10

5. Juicio y acción terapéutica: planificación de cuidados de Enfermería………...…. 11

5.1 Diagnóstico: Incontinencia urinaria de urgencia ……………………….. 11

5.2: Diagnóstico: Disfunción sexual …...…………………………………… 14

6. Ejecución…………………………………………………………………………. 16

6.1 Preparación ………………….……………….…………………………. 16

6.2 Intervención …………………………………………………………….. 17

6.3 Registro …...……………………………………………………………. 22

7. Evaluación…………………………………………………….…………..…….... 22

8. Informe de alta ..………………………………………………………….……… 23

9. Bibliografía………………………………………………………………………. 25
 1. Resumen del caso clínico.
Varón de 86 años que acude a urgencias por síndrome de urgencia miccional e incontinencia
urinaria de urgencia. Refiere tener hematuria desde 07/02 debido a que se le realizó una
enucleación prostática por hiperplasia benigna de próstata. Tras esto, en los últimos días, esta
hematuria ha ido aumentando. Cabe destacar que el paciente es hipertenso, presenta ortopnea
e hipoacusia, por ello es necesario el uso de audífonos.
En la historia clínica se ven reflejados numerosos antecedentes personales, los cuales procedo
a mencionar. Ha sufrido algunas broncopatías como bronquiectasias en lóbulo superior
derecho e hiperreactividad bronquial. Además padeció una estenosis aórtica moderada, una
hipertrofia cardíaca severa y fibrilación auricular actualmente anticoagulada. Desde 2016
posee un marcapasos por un bloqueo auriculoventricular y en 2018 sufrió un accidente
isquémico transitorio.
Debido a estos numerosos antecedentes posee el siguiente tratamiento crónico: Seguril
(1/2-0-0), Parapres 32 mg (0-0-1) Noctamid 1 mg (0-0-1/4), Eliquis 5 mg (1-0-1), Urorec 8
mg (0-0-1), Elecor 25 mg (1-0-0), Symbicort turbuhaler (2-0-2) y Ventolin (2-0-2).
Los motivos por los cuales he elegido este caso son los antecedentes personales que desde mi
punto de vista son de interés para valorar. También por el afecto y la conexión que he
establecido con el paciente que ha hecho que se muestre muy colaborativo y me ha facilitado
mucho a la hora de realizar este trabajo.
Al principio de esta entrevista se le ha explicado al paciente en lo que iba a consistir ésta y
cuál es realmente el objetivo que queremos lograr.
Tras la detección del caso se procede a la valoración por patrones funcionales de M. Gordon.

2. Valoración Enfermera y análisis de los datos extraídos

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Refiere haber tenido una “mala” salud pero pese a esto siempre ha sido muy positivo ante las
enfermedades que ha padecido. Actualmente, esta es la situación que más le ha superado.
El paciente nos explica que siempre ha intentado mantenerse fuerte ante las adversidades
clínicas que ha sufrido y con una buena actitud.
No presenta alergias conocidas. Es consciente del régimen terapéutico que posee, nombrando
los medicamentos que toma a lo largo del día y la posología de estos.
El paciente es portador de una vía periférica de 20G en mano derecha con sueroterapia y una
sonda vesical de 20 CH de 40 cc de globo con lavado continuo.

1
Ha tenido numerosos ingresos hospitalarios, además de haber tenido cirugías previas como
una colecistectomía, una enucleación prostática y también tuvo que ser intervenido por un
carcinoma basocelular.
En cuanto a las actividades que realiza para mantenerse sano refiere que lo único que hace es
salir a pasear por las mañanas junto a su mujer. Cree que esto es bueno para su salud tanto
física como mental ya que le relaja mucho el salir acompañado de su mujer y ver a la gente
del barrio conforme va paseando.
En referencia al desarrollo de acciones preventivas tiene el calendario vacunal al día y ha
realizado las revisiones apropiadas para su edad y sexo. Nunca ha tenido problemas para
seguir las recomendaciones del médico/a y enfermero/a , él nos dice que es “un mandao” y
que todo lo que le dicen lo hace al pie de la letra.
En cuanto a la higiene personal del paciente tiene un buen aspecto en general. Se ducha 4
veces por semana aproximadamente y se cepilla los dientes unas tres o cuatro veces al día.
No realiza ningún hábito tóxico perjudicial para su salud ya que no fuma, no toma drogas y
tampoco ingiere alcohol.
Con los datos que se han recogido sobre este patrón, se llega a la conclusión de que es
potencialmente disfuncional ya que posee riesgo de infección por poseer un catéter periférico
y una sonda vesical.

2.‑ PATRÓN NUTRICIONAL‑METABÓLICO

El tipo de ingesta es oral ya que presenta una dieta normal sin sal. Además es totalmente
independiente a la hora de la comida.
A continuación voy a explicar las comidas que el paciente tomó el día anterior.
Realiza cuatro comidas al día. Comienza desayunando a las 8:30 chocolate negro y yogurt de
coco. La comida suele llegar sobre la 13:30 y el paciente comió una menestra de verduras
con fritura de pescado, una ensalada, una pieza de fruta y un pan integral. En la merienda
(17:00 h) toma un vaso de leche con cacao y unas galletas. Por último, en la cena (20:15)
refiere tomar judías verdes con jamón, ensalada, una pieza de fruta y un yogurt. No le gusta el
tomate ni el pimiento.
En cuanto a la ingesta de líquidos, el paciente refiere beber 1,5L de agua. Además de agua
suele tomar algún tipo de infusión como puede ser manzanilla o té.
Se lava los dientes tres o cuatro veces al día con su cepillo de dientes y su correspondiente
pasta dental, además usa enjuague bucal. No presenta manchas en la piel y se puede observar
que ésta es normal. Lo único destacable es que el paciente al ser portador de una sonda

2
vesical es susceptible a producir una lesión ya que muchas veces no lleva cuidado con la
sonda vesical. La temperatura corporal del paciente es de 36,5ºC.
Cabe destacar que tiene un bajo riesgo de úlceras por presión.
Este patrón se considera potencialmente disfuncional debido a que posee un riesgo de lesión
por la sonda vesical.

3.‑ ELIMINACIÓN
Refiere un patrón de eliminación intestinal adecuado, no posee problemas con el control y la
frecuencia intestinal semanal es 8-9 aproximadamente, además presentan un buen aspecto.
Presenta problemas con la micción ya que tiene un síndrome de urgencia miccional e
incontinencia urinaria de urgencia. Además de esto tiene hematuria que se está tratando con
lavados continuos a través de sonda vesical y haciendo algún lavado manual extra.
En lo que se refiere a la transpiración, la sudoración no es excesiva ni tiene problemas de
olor.
El paciente es portador de una sonda vesical y en la planta se realizan los cuidados necesarios
aunque a veces el paciente no es consciente de los cuidados de la sonda.
Con los datos recogidos concluimos que este patrón es disfuncional debido a la incontinencia
urinaria de urgencia.

4.‑ PATRÓN ACTIVIDAD‑EJERCICIO

No realiza ningún ejercicio de gran esfuerzo ya que se fatiga. Lo único que hace es pasear
tranquilamente con su mujer algunas mañanas, unos 45 minutos.
En su tiempo libre, ve a la gente de su barrio en su paseo matutino y además queda con sus
amigos a jugar al dominó o el parchís dos veces por semana.
En cuanto a las actividades de la vida diaria necesita ayuda para deambular ya que utiliza el
bastón para ello, además de tener problemas con el control de la orina. Por ello, se ha
valorado estas actividades a través del Índice de Barthel. Su puntuación ha sido de 85,
indicando una dependencia leve.
Además cabe destacar que el paciente presenta un riesgo de caídas alto al tener una
puntuación de 3 en la escala Downton.
Sus constantes vitales son: TA: 133/72 mmHg; FC 71 l.p.m; FR: 18 respiraciones/minuto. El
problema respiratorio que tiene es una ortopnea.
Tras lo explicado el patrón es disfuncional ya que tiene una cierta limitación a la ahora
deambular.

3
5.‑ PATRÓN SUEÑO‑DESCANSO
Lleva sin poder conciliar el sueño durante 2 semanas debido a la ortopnea. El paciente me
dice lo siguiente: “he tenido que cambiar al sillón ya que me ahogo estando tumbado en la
cama”. Comunica que se agobia mucho ante esta situación ya que se siente cansado todo el
día, aunque duerme un poco durante la mañana.
Al tener este problema es de interés realizar una escala de valoración. En este caso se ha
utilizado como instrumento de valoración la escala ISI (Insomnia Severity Index) y en ésta se
ha dado la puntuación de 15, por tanto, el paciente tendría insomnio clínico (moderado).
El patrón habitual del sueño antes de su problema comenzaba acostándose en la cama a leer
sobre las 22:30 de la noche, afirma que le costaba conciliar el sueño pero una vez que se
dormía descansaba bien, y se levantaba sobre las 9:00. Por lo tanto, las horas dormidas de
manera aproximada eran 8, contando con que no se dormía hasta la 00:00 de la mañana.
Este patrón es disfuncional ya que no puede dormir correctamente debido a la ortopnea que
posee.

6.‑ PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

Únicamente presenta alteraciones auditivas, hipoacusia exactamente, y se ayuda para ello de
unos audífonos. El paciente está consciente ya que en la escala de Glasgow el resultado fue
de 13. No presenta dificultad para concentrarse ni para el aprendizaje.
Refiere que entre su familia y él toman las decisiones de la casa aunque la gran mayoría de
veces se encargue algunas de sus hijas de éstas.
Con los datos recogidos podemos concluir que este patrón es funcional ya que el paciente es
consciente y no presenta ninguna dificultad para el aprendizaje ni para la concentrarse.

7.‑ PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Se describe a sí mismo como un hombre calmado y viejo. Se considera viejo porque se ve
muy mayor y por las patologías que posee. No se siente agusto con su cuerpo ya que se ve
envejecido “con muchas arrugas y muchas canas”, comenta el paciente. Además, nos expresa
preocupación en cuanto al ámbito sexual porque ya no se ve igual que antes. A pesar de esto
último, nos confiesa que está poniendo empeño para mejorar este pensamiento ya que no
quiere verse así.
El paciente dice que no se suele enfadar ya que se toma todo con mucha tranquilidad. Ha
sentido miedo en sus ingresos hospitalarios, incluso en alguna ocasión ha perdido la
esperanza pero gracias al apoyo de su familia ha podido salir adelante.

4
No está aburrido nunca, siempre tiene algo con lo que entretenerse.
Este patrón se consideraría disfuncional ya que el paciente no acepta bien su imagen corporal.

8.‑ PATRÓN ROL‑RELACIONES

Vive junto a su mujer y sus hijas van numerosas veces a verlos. Tiene muy buena relación
con su familia, dice que su mujer y sus dos hijas son todo para él. Nunca han tenido una pelea
relevante, normalmente si han tenido alguna son pequeñas discusiones que no son de gran
importancia.
Nos comenta que tiene amigos de su barrio de toda la vida y, como he mencionado
anteriormente, suelen quedar a jugar al dominó o al parchís dos veces por semana. Nos dice
que nunca se ha sentido solo, siempre ha tenido mucha suerte con sus amistades y su familia
que le apoyan en todo.
Este patrón es funcional ya que tiene un gran apoyo en su entorno.

9.-PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

El paciente ha tenido problemas de próstata ya que tuvo que ser intervenido por una
hiperplasia benigna de próstata. Al estar ingresado actualmente en la planta de urología está
siendo observado por estos problemas de próstata.
Respecto al ámbito sexual refiere haber tenido algún problema, en los últimos meses, debido
a la hiperplasia benigna de próstata ya que le cuesta satisfacerse.
Con los datos recogidos este patrón es disfuncional ya que presenta una alteración de la
satisfacción sexual.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

En los últimos meses ha estado todo su núcleo cercano algo preocupado por su intervención y
por su posterior reingreso pero pese a esto se ha visto muy respaldado por sus familiares. Por
tanto, su familia es su gran apoyo y por ello cuenta con ellos para cualquier problema que
tenga ya que sabe que siempre van a estar para lo que necesite.
Cuando ha tenido algún problema grave en su vida ha intentado resolverlo con tranquilidad e
intentando buscar las soluciones más acertadas posibles.
Actualmente le está costando verse bien física y sexualmente. Esto le preocupa mucho pero
nos explica que está intentando cambiar de pensamiento. Además de que la situación de no
dormir le está superando y el hecho de tener incontinencia tampoco lo lleva bien.

5
Con los datos recogidos se concluye que este patrón es disfuncional ya que le está costando
enfrentarse a su situación.

11. PATRÓN VALORES-CREENCIAS

El paciente refiere haber conseguido en la vida las cosas que ha querido, es cierto que no todo
pero los objetivos fundamentales de su vida los ha alcanzado. La religión es algo que está en
su casa ya que su mujer es muy religiosa y nos afirma que él también pero no tanto. Por ello,
la religión es algo muy importante para su mujer y por ende para él también ya que ve que le
ayuda mucho a afrontar sus adversidades.
Refiere que no tiene ningún plan de futuro específico, lo único que quiere es mucha salud
para su familia y amigos, además de seguir disfrutando con ellos algunos años más.
En cuanto a la muerte, piensa que a cada uno le llega su momento, tarde o temprano, y es
algo que tiene totalmente asimilado. No tiene ningún miedo a la muerte y lo ve como algo
natural.
Este patrón es funcional ya que ha conseguido lo que se ha propuesto a lo largo de su vida.

3. Diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración

Patrón 1

➢ Riesgo de infección r/c dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo plazo.

Código: 00004 // Dominio: 11 Seguridad/Protección // Clase: 1 Infección

Patrón 2

➢ Riesgo de lesión del tracto urinario r/c conocimiento inadecuado del cuidador sobre el
cuidado de la sonda urinaria. Observación: balón de seguridad hinchado a ≥ 30 ml
(condiciones asociadas).

Código: 00250// Dominio: 11 Seguridad/Protección // Clase: 2 Lesión física

Patrón 3

➢ Incontinencia urinaria de urgencia r/c relajación involuntaria del esfínter m/p pérdida
involuntaria de orina antes de alcanzar el inodoro.

Código: 00019 // Dominio: 3 Eliminación e Intercambio // Clase: 1 Función urinaria

6
Patrón 4

➢ Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física m/p dificultad para

caminar la distancia requerida.

Código: 00088 // Dominio:4 Actividad/Reposo // Clase: 2 Actividad/Ejercicio

➢ Riesgo de caídas del adulto r/c factores identificados mediante una escala de
valoración estandarizada y validada.

Código: 00303 // Dominio: 11 Seguridad/Protección // Clase: 2 Lesión física

Patrón 5

➢ Insomnio m/p expresa insatisfacción con el sueño. Observación: enfermedad crónica

(condición asociada).

Código: 00095// Dominio: 4 Actividad/Reposo // Clase: 1 Sueño/Reposo

Patrón 7

➢ Disposición para mejorar el autoconcepto m/p expresa deseo de mejorar la

satisfacción con la imagen corporal.

Código: 00167 // Dominio: 6 Autopercepción // Clase: 1 Autoconcepto

➢ Baja autoestima situacional r/c disminución de la aceptación consciente y dificultad

para aceptar la alteración en el rol social m/p Verbalizaciones de negación de sí
mismo.

Código: 00120 // Dominio: 6 Autopercepción // Clase: 2 Autoestima

Patrón 9

➢ Disfunción sexual m/p alteración de la satisfacción sexual. Observación: Alteración

de la función corporal (condición asociada).

Código: 00167// Dominio: 6 Autopercepción // Clase: 1 Autoconcepto

Patrón 10

➢ Afrontamiento ineficaz r/c Incapacidad para conservar la energía adaptativa m/p

Deterioro de la habilidad para manejar la situación.

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 Código: 00069 // Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés // Clase: 2
Respuestas de afrontamiento

4. Priorización de diagnósticos: Modelo AREA

4.1. Red de Razonamiento

4.2. Argumentación de las relaciones entre los diagnósticos

Esta red de razonamiento tiene como elemento principal el paciente con hematuria, de esto
salen todos los diagnósticos que hemos registrado en esta historia clínica. Por ello, se
encuentran todos relacionados con el elemento central.

El diagnóstico “Riesgo de lesión del tracto urinario” está relacionado con el diagnóstico
“Riesgo de infección” ya que al no llevar un buen cuidado de la sonda urinaria puede dar
lugar a una infección.

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El diagnóstico “Incontinencia urinaria de urgencia” se encuentra vinculado con “Riesgo de
infección” ya que debido a esta incontinencia, entre otros factores, es portador de una sonda
urinaria y, por tanto, está relacionado también con “Riesgo de lesión del tracto urinario”
debido a que el paciente no posee el conocimiento adecuado sobre el cuidado de la sonda
vesical. También se relaciona con “Afrontamiento Ineficaz” ya que el hecho de la relajación
involuntaria del esfínter le incomoda y no sabe cómo afrontar esta situación.

En cuanto al diagnóstico “Afrontamiento Ineficaz” se encuentra relacionado con “Baja

autoestima situacional” debido a que no es capaz de manejar bien la situación por la que está
pasando y eso da lugar a que no se acepte. Cabe mencionar que estos dos últimos
diagnósticos están enlazados con “Disposición para mejorar el autoconcepto” ya que pese a
su situación el paciente expresa deseo de mejorar su percepción de sí mismo.

Por otro lado, el diagnóstico “Disfunción sexual” se encuentra relacionado con

“Afrontamiento Ineficaz” y “Baja autoestima situacional” ya que su alteración de la
satisfacción sexual está haciendo que no afronte bien su percepción física. Además, también
se relaciona con “Disposición para mejorar el autoconcepto” ya que, como he mencionado
anteriormente, el paciente pone de su parte para mejorar su forma de verse.

El diagnóstico “Insomnio” se vincula al “Afrontamiento Ineficaz” debido a que le está siendo

difícil afrontar dormir tan poco por la ortopnea.

Cabe mencionar que el “Deterioro de la ambulación” se relaciona con “Riesgo de caídas del
adulto” ya que uno de los ítems de la escala es la ambulación y para poder realizarla el
paciente requiere de la ayuda de un bastón.

Por último, el diagnóstico “Baja autoestima situacional” está vinculado con “Disposición para
mejorar el autoconcepto” ya que a pesar de que haya disminuido su aceptación y posea una
dificultad para aceptar su alteración, intenta salir adelante.

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 4.3. Análisis de la red
Ante la complejidad del caso no se puede priorizar un único diagnóstico, por ello, se van a
elegir dos diagnósticos principales.
El primer diagnóstico principal es “Incontinencia urinaria de urgencia r/c relajación
involuntaria del esfínter m/p pérdida involuntaria de orina antes de alcanzar el inodoro” ya
que es aquel que genera más conexiones hacia otros diagnósticos y por ello engloba a esos
problemas con los que se relaciona.

La incontinencia urinaria de urgencia es algo de gran importancia en el paciente ya que

sucede cuando tiene una necesidad imperiosa de orinar y por ello, se escapa orina antes de
que pueda alcanzar el baño. Esto condiciona en su día a día pudiendo afectar sus relaciones
sociales, laborales y personales. Esta incontinencia da lugar a problemas como
“Afrontamiento Ineficaz”, “Riesgo de infección” y “Riesgo de lesión del tracto urinario”.

Por todo lo mencionado anteriormente es importante trabajar sobre el diagnóstico

“Incontinencia urinaria de urgencia” ya que puede afectar positivamente al resto de
diagnósticos vinculados. Además la sonda vesical se retirará al alta así que se debería reforzar
este diagnóstico.

Por otro lado, el último diagnóstico a destacar es la “Disfunción sexual m/p alteración de la
satisfacción sexual. Observación: Alteración de la función corporal”. Este diagnóstico es de
gran relevancia ya que se vincula con la percepción de sí mismo.

La disfunción sexual se vincula con otros diagnósticos, los cuales son: “Afrontamiento
Ineficaz”, “Baja autoestima situacional” y “Disposición para mejorar el autoconcepto”. Por
esta conexión se debe realizar un plan de cuidados ya que esto reforzará positivamente los
diagnósticos reales y potenciará el diagnóstico de promoción de la salud.

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 5. Juicio y acción terapéutica: planificación de cuidados de Enfermería
5.1. Incontinencia urinaria de urgencia

Diagnóstico de Enfermería

Taxonomía Incontinencia urinaria de urgencia r/c relajación involuntaria del esfínter m/p
NANDA-I pérdida involuntaria de orina antes de alcanzar el inodoro.

Taxonomía NOC: Control de síntomas Indicadores Puntuaci Puntua

NOC ón ción
inicial diana
- Dominio: 4 Conocimiento y
[160802] Reconoce 3 5
conducta de salud
la persistencia del
síntoma
- Clase: Q Conducta de salud [160804] Reconoce 3 5
la frecuencia del
síntoma
- Código: 1608 [160806] Utiliza 1 5
medidas preventivas
- Tiempo previsto: 5 días Media 2,3 5

NIC: [5606] Enseñanza: individual. Clase: S Educación de los

pacientes

Actividades:
- Determinar la preparación del paciente para aprender.
- Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para
conseguir las metas.
- Instruir al paciente, cuando corresponda.
- Corregir las malas interpretaciones de la información,
según corresponda.

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 Taxonomía NIC: [5395] Mejora de la autoconfianza Clase: R Ayuda para
NIC el afrontamiento

Actividades:

- Explorar la percepción del individuo de los beneficios de

ejecutar la conducta deseada.
- Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
- Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional
durante el proceso de aprendizaje y durante la
implementación de la conducta.

Taxonomía NOC: Continencia Indicadores Puntuación Puntu

NOC urinaria inicial ación
diana
[50201] Reconoce la 3 5
Dominio 2. salud fisiológica
urgencia miccional
Clase F. Eliminación

[50205] Llega al inodoro 2 4

Código: [0502] entre la urgencia y la
evacuación de orina
Tiempo previsto: 14 días.

[50221] Utiliza estrategias 1 5

de entrenamiento de la
vejiga

[50218] Mantiene el entorno 3 5

libre de barreras para el uso
independiente del inodoro

12
 [50215] Bebe la cantidad
adecuada de líquidos 3 5
Media 3 4.8

Taxonomía NIC NIC: [0570] Entrenamiento de la vejiga urinaria

Clase: B Control de la eliminación
Actividades:
- Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la
eliminación urinaria
- Animar al paciente a miccionar a diario.
- Ayudar al paciente a identificar los patrones de
incontinencia.
- Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina
hasta la hora programada de ir al baño.

NIC: [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación

Clase: B- Control de la eliminación

Actividades:

- Considerar la cultura del paciente al fomentar las

actividades de autocuidados.
- Considerar la edad del paciente al fomentar las
actividades de autocuidados.
- Controlar la integridad cutánea del paciente.
- Disponer intimidad durante la eliminación.

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 5.2. Disfunción sexual

Diagnóstico de Enfermería

Taxonom Disfunción sexual m/p alteración de la satisfacción sexual. Observación:

ía Alteración de la función corporal (condición asociada).
NANDA
-I
Taxonom NOC: Conocimiento: Indicadores Puntuaci Puntuac
ía NOC funcionamiento sexual ón ión
inicial diana
[181506] Cambios 3 4
- Dominio: 4 Conocimiento y
físicos con el
conducta de salud
envejecimiento
[181507] Cambios 3 5
- Clase: S Conocimientos sobre emocionales con el
promoción de la salud envejecimiento
[181508] Influencias 1 4
sociales sobre la
- Código: 1815 conducta sexual
Media 2,3 4,3
- Tiempo previsto: 10 días.

NIC: [5520] Facilitar el aprendizaje Clase: P Terapia cognitiva

Actividades:
- Comenzar la instrucción solo después de que el paciente
demuestre estar preparado para aprender.
- Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y
comprensión del paciente.
- Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
- Proporcionar información acorde con la situación de
control del paciente.

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 NIC: [4470] Ayuda en la modificación de sí mismo
Taxonomía CLASE: O Terapia conductual
NIC
Actividades:

- Animar al paciente a examinar los valores y creencias

personales y la satisfacción con ellos.
- Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio
específica.
- Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del
paciente en relación con el cambio deseado.
- Explorar con el paciente las barreras potenciales al
cambio de conducta.

Taxonomía NOC: Modificación psicosocial: Indicadores Puntuación Puntu

NOC cambio de vida inicial ación
diana
[130502] Mantiene la 2 4
Dominio 3 Salud psicosocial
autoestima
Clase N Adaptación psicosocial [130508] Identifica 2 4
múltiples estrategias
Código: [1305] de superación
[130517] Controla el 2 4
Tiempo previsto: 10 días. impacto psicosocial
del cambio
Media 2 4

Taxonomía NIC NIC: [5220] Mejora de la imagen corporal

Clase: R Ayuda para el afrontamiento
Actividades:

15
 - Determinar las expectativas corporales del paciente, en
función del estadio de desarrollo.
- Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los
sentimientos de valía personal, según corresponda.
- Ayudar al paciente a comentar los cambios causados
por el envejecimiento, según corresponda
- Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren
su aspecto.
-

NIC: [5510] Educación para la salud

Clase: S Educación de los pacientes

Actividades:

- Incorporar estrategias para potenciar la autoestima de la

audiencia diana..
- Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel
de lectura adecuado a la audiencia diana.
- Determinar el apoyo de la familia, compañeros y
comunidad a las conductas que induzcan la salud.

6. Ejecución
6.1. Preparación
Para este apartado he seleccionado la intervención enfermera relacionada con el NOC
“Continencia urinaria”, esta intervención se denomina “Entrenamiento de la vejiga urinaria”
que a través de esta actuaré sobre el diagnóstico “Incontinencia urinaria de urgencia”.

Como se ha mencionado anteriormente el diagnóstico Incontinencia urinaria de urgencia se

considera principal ya que se vincula con múltiples diagnósticos. A través de esto puede
hacer que mejore su afrontamiento ante esta situación.

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Para poder realizar este plan de cuidados he realizado una búsqueda bibliográfica que
sostenga la efectividad del NIC y cómo llevar a cabo este entrenamiento de la vejiga. Tras
esto le pregunto al paciente si le gustaría que llevase a cabo estas actividades. El paciente
accede a realizarlas ya que es consciente de que es beneficioso para su salud. Hay que tener
en cuenta que este tipo de entrenamiento se realiza ya que el paciente no va a usar sonda de
forma permanente, sino que ésta va a ser retirada, por ello se debe educar ante estas técnicas
para así poder llevarlas a cabo en un futuro.

El entrenamiento de la vejiga consiste en cambiar la frecuencia con un esquema variable de

vaciamiento vesical, basado en el diario miccional de cada paciente. Esta técnica es útil en la
incontinencia de urgencia. (1) Sirve además para poder controlar los episodios de urgencia
miccional y de esta manera aumentar el intervalo entre micciones. (2)

El entrenamiento de la vejiga forma parte de las técnicas de modificación de conducta que

pretenden restablecer el patrón de vaciamiento vesical, considerándose altamente eficaces en
el manejo de la incontinencia urinaria. (1) Además, es importante mencionar que no tienen
efectos secundarios, disminuyen la frecuencia y la gravedad de la incontinencia urinaria e
incluso, en algunos casos, la recuperación completa del control urinario. (3)

Además, para complementar esta intervención enfermera se ha incluido el NIC “Ayuda con el
autocuidado: micción/defecación” ya que las medidas higiénico-dietéticas y la intervención
ambiental son recomendables para todas las personas mayores con IU. (1) A parte, se deben
aumentar los cuidados del paciente para que pueda convivir con esta alteración, mejorando su
autoestima y promoviendo sus relaciones sociales (4).

6.2. Intervención
Dia 1
Al entrar a la habitación del paciente a mitad de mañana se le pregunta si le viene bien iniciar
la intervención. Su respuesta al ser afirmativa comencé con ésta. Además, el paciente nos
confiesa que tiene ganas de realizarla para ver si realmente se realiza una mejora.

Se le explica la intervención enfermera que se va a realizar a lo largo de estos días, en la que

se le va instruir sobre la incontinencia urinaria y el entrenamiento de la vejiga para así

17
disminuir la severidad de los escapes e incluso, en algunos casos se logra la recuperación (4).
Esto se puede lograr porque la incontinencia no es un proceso irreversible. (5)
Primero se comienza preguntando al paciente sobre cómo reconoce él la urgencia miccional
para así saber si tiene la capacidad de reconocer los síntomas.
Tras determinar esto, el paciente fue capaz de explicarme la gran mayoría de síntomas pero
aún faltaban algunos por aclarar así que se explicó los síntomas de la incontinencia para saber
cómo detectarlos.

Se continúa instruyendo sobre el espacio físico a la hora de ir al baño. Se explica que se

deben reducir las barreras arquitectónicas en el baño para que sea de fácil acceso. De esta
manera se accede a éste fácilmente y sin necesidad de ayuda. (1) Además, se hace hincapié
en que el entorno debe ser adecuado en cuanto a la intimidad del propio paciente. (4)

Tras esta instrucción se deja que el paciente asiente estos conocimientos para que así pueda
tener clara la información dada.

Día 2
Llego a la habitación donde se encuentra el paciente y se vuelve a repasar la información
explicada el día anterior.

Se pide al paciente que nos explique la información dada el día anterior. Tras esto se refuerza
la información olvidada para así tener una mayor retención de ésta. Además, aprovechando el
repaso se da la información a los familiares para que conozcan la adaptación que se debe
hacer si fuese necesario en su casa.

Además nos informa de que esta mañana se le ha retirado la sonda vesical con lo cual
podremos trabajar mucho mejor. Así que se le explicar que durante 3 días se va a realizar un
diario miccional donde se debe registrar el número de micciones, sus horas, el volumen de las
mismas y los episodios de urgencia/incontinencia. A partir de este diario se planifican las
estrategias.

Para finalizar se pregunta al paciente si tiene alguna duda para poder resolverla y ante su
respuesta negativa se finaliza este día de intervención.

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Día 3
Ya que se ha reforzado la información sobre el espacio físico el día anterior se pasará a
explicar al paciente las medidas higiénico-dietéticas.

Se le explica la importancia de una adecuada higiene, complementada con el uso de

absorbentes de buena calidad, y el uso de ropa cómoda. Esto es de suma importancia ya que
estos elementos son eficaces en el control de las consecuencias de la incontinencia
urinaria.(4)

Además el uso de ropa cómoda se debe complementar con sistemas de apertura y cierre como
elásticos, velcros y cremalleras. Esto permite que el paciente se pueda desvestir de forma
rápida cuando note el deseo imperioso de ir al baño. (1)

Tras todo lo explicado, se pregunta al paciente si tiene alguna duda y ante su respuesta
negativa se termina este día de intervención. Toda esta información se da día tras día para que
así el paciente sea capaz de retenerla mejor y no abrumarlo con tanta información de golpe.
Además se recoge la información necesaria para el diario miccional.

Día 4
Hoy se continúa con la educación de las medidas higiénico-dietéticas. Se va a hacer hincapié
en este día sobre la dieta.

Se explica que se debe realizar una buena hidratación durante el día, reduciendo la toma de
líquidos a partir de la tarde y evitando ingerir líquidos 2-3h antes de acostarse (4). Así se
previene la nicturia y los escapes nocturnos. Además, se debe evitar las sustancias excitantes
como bebidas alcohólicas, café, té o cítricos porque pueden producir poliuria y urgencia
miccional (1).

Se le enseña que se debe tener en cuenta una dieta adecuada, que excluya las comidas
picantes y que ayude a mantener un peso idóneo. (4)

Por último se pide al paciente que realice lo explicado en estos días y así mañana ver cómo se
va adaptando a estas nuevas medidas. Además se recoge la información necesaria para el
diario miccional.

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Día 5
Hoy se hace un control de cómo va adquiriendo la información explicada en los días
anteriores.

Se le pregunta al paciente sobre las medidas que realizó a partir del día anterior de
intervención enfermera. Nos comenta que ha empezado a reducir las tomas de líquidos
durante la tarde-noche y que se va adaptando muy bien. Además, ayer no tomó té a pesar de
que le gusta mucho y dice que va a intentar dejarlo de lado. Por otra parte, su familia ha
comprado pantalones cómodos con cremalleras para que le sea más fácil ir al baño y nos
comenta que nota la diferencia ya que antes se tiraba un buen rato intentando quitar los
botones de los pantalones. El paciente nos comenta que ante estas nuevas medidas va notando
algo de mejora.

Antes de finalizar se recoge la información necesaria para el diario miccional.

Día 6
Se hace otro seguimiento de la información proporcionada al paciente y nos explica que se
está adaptando muy bien al cambio.

Se le procede a explicar el entrenamiento de la vejiga cuyo objetivo es controlar los episodios

de urgencia miccional y aumentar el intervalo de tiempo entre micciones. A través de técnicas
y estrategias se intenta aumentar el tiempo entre micciones, logrando unas 3 a 4 horas. (2)

Tras la recogida de datos del diario miccional se ve que la frecuencia miccional del paciente
es de aproximadamente 1 hora y 45 minutos, y el nivel de la urgencia es de 3 ya que no puede
retrasar ir a orinar.

Entonces, se explica que a lo largo del día debe intentar mantener un intervalo de 2 horas
entre micciones. Estos intervalos se deben asociar a determinados momentos del día, como
pueden ser las comidas para que se realice una asociación cognitiva e incorporar la micción
como parte de la rutina.

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Si apareciera un deseo imperioso de orinar se intentará controlarlo y esperar al siguiente
intervalo. En el caso de que no lo consiguiera, no se debe desanimar, realice la micción e
intente de nuevo en la siguiente vez.

Además ante un episodio de urgencia debe suspender la actividad que esté realizando.
Posteriormente debe sentarse y permanecer inmóvil. Tras esto tranquilícese ya que es más
fácil controlar la urgencia. Comience a respirar lento, pausado, utilice respiraciones
profundas que permitan relajación y liberar tensión. Además puedes usar maniobras de
distracción mental como pueden ser las canciones. (2)

Día 7
Se observa cómo ha ido la primera toma de contacto del paciente y nos comenta que junto
con las medidas higiénico-dietéticas y los últimos pasos nota una ligera mejoría pero no ha
cambiado su frecuencia miccional. Me menciona ilusionado que ha conseguido controlar en
una de las ocasiones el deseo de orinar con urgencia. Le felicito ante esta situación ya que el
paciente se presenta muy colaborativo en esta intervención enfermera.

Día 8, 9 y 10
Estos días de intervención los pongo unidos porque se va realizar el mismo procedimiento ya
que se va haciendo un control de las frecuencias miccionales y de cómo el paciente está
realizando las medidas explicadas.

Día 11
En los días anteriores se ha ido observando cómo el paciente iba mejorando hasta que hoy
nos comenta que ya puede controlar bien en la gran mayoría de las ocasiones el deseo de ir a
orinar. Por lo tanto se seguirá realizando un seguimiento para valorar las posibles recaídas.
(2).

Día 12
Al entrar a la habitación nos explica que ha podido contenerse en algunas ocasiones y que en
otras no lo ha conseguido. También nos comenta que está siguiendo las técnicas explicadas al
principio de la intervención y nos confiesa estar muy contento con los resultados. Estaba muy
decaído ante esta situación pero poco a poco ve como mejora y eso le pone muy feliz.

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Además el paciente hoy se va de alta así que se vuelve a explicar el entrenamiento de vejiga
al paciente para que lo vaya realizando en casa además de ir haciendo un seguimiento con los
compañeros de atención primaria.

Se ha visto cómo el paciente ha ido mejorando la urgencia miccional y por ende su estado
emocional. Además, nos agradece todo el trabajo realizado ya que le hemos ayudado mucho
y nos confiesa que pretende continuar la técnica en casa con mucha ilusión.
Se advierte que si fuese capaz de conseguir la conciencia total, la enfermera de atención
primaria debe realizar un seguimiento semanal para valorar las posibles recaídas, además de
realizar un nuevo diario miccional de tres en el intervalo entre 3 y 8 semanas desde el inicio
de la terapia. (3)

6.3. Documentación o registro

Estas intervenciones han sido registradas en el plan de cuidados. En cada sesión se ha ido
recogiendo como respondía el paciente ante la explicación y la ejecución de las técnicas
explicadas.

El registro se realizaba nada más terminar la sesión para no perder ningún dato de relevancia.

7. Evaluación
Indicadores Puntuación Puntuación Puntuación final
inicial diana
[50201] Reconoce la urgencia 3 5 5
miccional
[50205] Llega al inodoro entre 2 4 4
la urgencia y la evacuación de
orina
[50221] Utiliza estrategias de 1 5 5
entrenamiento de la vejiga

[50218] Mantiene el entorno 3 5 5

libre de barreras para el uso
independiente del inodoro

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 [50215] Bebe la cantidad 3 5 5
adecuada de líquidos
Media 2 4,8 4,8

Tras esta evaluación se puede observar que las puntuaciones finales son las que queríamos
conseguir (diana) de cada indicador. Por lo tanto, la puntuación media del NOC es alta. Estos
resultados hacen que esté muy satisfecha con el trabajo realizado ya que se puede afirmar que
la intervención ha sido eficaz.

8. Informe de alta
Los espacios que no se encuentran rellenados es por privacidad del paciente.

1. Informe de cuidados de Enfermería

● Datos de contacto del paciente

○ Teléfono de contacto (Unidad de Hospitalización)
○ Datos de la persona de referencia:
○ Cuidador/a principal: Sus hijas.
● Motivo de Ingreso: Hematuria y urgencia miccional.
● Motivo de derivación: Alta a domicilio debido a una evolución favorable.
● Antecedentes/ anamnesis: Varón de 86 años que acude a urgencias por síndrome de
urgencia miccional e incontinencia urinaria de urgencia. Refiere tener hematuria
desde 07/02 debido a que se le realizó una enucleación prostática por hiperplasia
benigna de próstata.
● Alertas: No alergias conocidas.

2. Valoración

● Protocolos o programas en los que está incluido: ninguno.

● Nivel de autonomía del/la paciente: En cuanto a las actividades de la vida
diaria, necesita ayuda para deambular ya que utiliza el bastón para ello,
además de tiene problemas con el control de la orina.

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 ● Conocimiento de autocuidados: El paciente es consciente de los cuidados que
debe realizar.
● Conocimiento de cuidadora/or: Posee conocimientos acerca del
cuidado.
○ Paciente: Sí
○ Cuidador :Sí

3. Diagnósticos de Enfermería activos que precisan seguimiento:

➢ Incontinencia urinaria de urgencia r/c relajación involuntaria del esfínter m/p pérdida
involuntaria de orina antes de alcanzar el inodoro.
➢ Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física m/p dificultad para
caminar la distancia requerida.
➢ Insomnio m/p expresa insatisfacción con el sueño. Observación: enfermedad crónica
(condición asociada).
➢ Baja autoestima situacional r/c disminución de la aceptación consciente y dificultad
para aceptar la alteración en el rol social m/p Verbalizaciones de negación de sí
mismo.
➢ Disfunción sexual m/p alteración de la satisfacción sexual. Observación: Alteración
de la función corporal (condición asociada).
➢ Afrontamiento ineficaz r/c Incapacidad para conservar la energía adaptativa m/p
Deterioro de la habilidad para manejar la situación.

4. Información complementaria/observaciones/recomendaciones

Importante para el alta a domicilio es la ingesta hídrica adecuada y dieta favorable para su
condición. Se derivarán los cuidados de la incontinencia urinaria a atención primaria para
continuar con las intervenciones.
Además se debe prestar atención al insomnio y a su disfunción sexual. Esto se le explicará a
los compañeros de atención primaria para que aborden este problema.

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9. Bibliografía

1. D.a Patricia Blázquez Simón. D.a Betsabé Cáliz Hernández. Dra. Ma Luisa Delgado
Losada. Dra. Lourdes Martínez Berganza.Dr. Jesús Salinas Casado. Dra. M.a Victoria
Valverde Moyar. (2018). Guía sobre incontinencia urinaria PACIENTES Y
CUIDADORES.
GuiaSobreIUpacientesYcuidadores(1).pdf (aeu.es)

2. Arteaga, C. M. (2019). Reeducación Vesical – Entrenamiento Vesical. urologo-muller.

Reeducación Vesical | Urólogo Carlos Müller (urologo-muller.com)

3. Martín-Losada, L., Parro-Moreno, A. I., & Solís-Muñoz, M. (2020). Nursing care for
patients with urinary incontinence based on behavioural therapies. Enfermería Clínica
(English Edition), 30(5), 349-353.
Cuidados basados en terapias conductuales aplicados al paciente con incontinencia
urinaria - ScienceDirect

4. Hernando, N. E. (2023). Incontinencia urinaria: un problema infravalorado. El

farmacéutico: profesión y cultura, (618), 34-39.
34-ef-618-te-interesa-incontinencia.pdf (elfarmaceutico.es)

5. Bernal, C. P., Bernal, M. P., & Giménez, B. G. (2018). Autocuidados y rol de

enfermería en la incontinencia urinaria. Comps. Mª del Carmen Pérez-Fuentes José
Jesús Gázquez Mª del Mar Molero, 121.
European Journal of Education and Psychology (researchgate.net)

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