AMBULANCIAS

Datos del Formato
INSPECCIÓN DE AMBULANCIAS
Versión 0
A. DATOS GENERALES Fecha de Inspección: ______________________________
Nombre Propietario Teléfono:
Marca Vehículo Color:
Modelo Placa Tipo: Automóvil Campero
No. Serie Motor Camión Buseta
No. Serie Chasis Camioneta Otro
Kilometraje Para Transporte de:
Cilindraje
B. ESTADO GENERAL DEL VEHÍCULO

ESTADO
ITEM OBSERVACIONES
B R M
Direccionales (delanteras, traseras)
Delanteras (altas, bajas, cocuyos)
De frenado
Tercera Luz de Frenado
LUCES
Barra de luces
Mini barra de luces
Luces de carga
Sirena
De parqueo (delanteras, traseras)
Puerta de cierre automático
Vidrio panorámico en buen estado
Vidrio trasero
Vidrios laterales
Película de seguridad
Plumillas limpia brisas
Pitos y altavoz
Escaleras acceso
Asiento conductor en buen estado.
Cinturón de Seguridad en silla delanteras y traseras
Indicadores (Hidráulicos, presión, corriente)
CABINA
Extintor de incendios (5 lbs) PQS por cada compartimiento

Kit de carretera
Botiquín de primeros auxilios
Espejos retrovisor (central y laterales)
Iluminación interior cabina
Pasamanos techo interior
Asientos pasajeros buen estado - Espaldar.
Apoya cabezas en todos los asientos
Piso en buen estado
Ventana de expulsión (emergencia) señalada
Alarma de retroceso.
Tacos de madera para bloqueo
Martillo metálico mínimo de 250 grs
Tijera corta todo
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Cuerda estática de 20 mts con diámetro de 12.5 mm y con

gancho de tracción
Herramientas (gato, cruceta, conos, alicates)
Juego de cables de iniciación
Lámpara con cable mínimo de 15 mts
Chaleco Reflectivo
Un par de Guantes
Ventanas en buen estado
Alarma
ESTADO
ITEM OBSERVACIONES
B R M
Motor
Freno (normal y emergencia)
Dirección y terminales
Suspensión (gatos, muelles, anclajes)
MECANICA
Control fugas hidráulicas y de aire (mangueras / tanques)

Caja de cambios
Transmisión
Cardan y crucetas (cadena de seguridad)
Batería y cables en buen estado
Llantas en buen estado, sin cortaduras profundas.
Llantas con huella mínima de 5 mm.
C. REVISIÓN DOCUMENTOS
AL DÍA VIGENCIA
ITEM
SI NO DESDE HASTA
Seguro obligatorio (SOAT)
Póliza Todo Riesgo
Tarjeta de propiedad
Certificado de gases
Certificado curso de manejo defensivo conductor
Licencia de conducción
Certificado curso HSE del conductor
D. ESTADO FÍSICO
RAYONES x
GOLPE
ROTURA 
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E. EQUIPAMENTO
ESTADO
ITEM OBSERVACIONES
B R M
Camilla Principal Reclinable con Cinturones de
CAMILLAS
Seguridad
Camilla Secundaria de Lona
Tabla corta de Inmovilización Espinal
Bala de oxigeno de 6 Metros
SISTEMA DE OXIGENO
Regulador Pre calibrado

3 (Tres) Vasos humidificador
3 (Tres) Cánulas adulto
3 (Tres) Mascarillas adulto
1 (Un) Racor
1 (Una) Llave de Boca fija para cambiar el Oxigeno
Soporte de techo para Líquidos Parenterales
1 (Un) Torniquete de Venopunción
1 (Una) Riñonera
1 (Un) Pato Orinal (Pisingo)
1 (Un) Pato Coprológico
1 (Un) Ambu adulto con Mascarilla
1 (Un) Juego de Cánulas Guedell
EQUIPOS
1 (Una) Linterna para Examen con pilas

1 (Un) Fonendoscopio
1 (Un) Tensiómetro
1 (Un) Juego de inmovilizadores para Extremidades

2 (Dos) Collares Cervicales semirrígidos para Adulto
2 (Dos) Sabanas para la camilla principal
1 (Una) Manta o Cobija
1 (Una) Pinza macha rompe anillos
1 (Un) Equipo completo de Material de Bioseguridad
1 (Un) Maletín rígido para Botiquín
1 (Un) Mango para Bisturí
2 (Dos) Pinzas Kelly curva
EQUIPO DE PEQUEÑA
2 (Dos) Pinzas Kelly rectas

2 (Dos) Pinzas Mosquito
CIRUGIA
2 (Dos) Pinzas Rochester

1 (Un) Porta Agujas
1 (Una) Tijera de Tejido
1 (Un) Campo de Ojo
1 (Un) Separador
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ITEM ESTADO OBSERVACIONES

B R M
1 (Una) Caja de Guantes
1 (Un) Termómetro
5 (Cinco) Vendajes de Gasa
5 (Cinco) Vendajes Elásticos
1 (Un) Paquete de Apósitos o toallas higiénicas

2 (Dos) Esparadrapo de Tela
2 (Dos) Esparadrapo Micropore
INSUMOS 2 (Dos) Equipos Micro goteo
5 (Cinco) Equipos Macro goteo

1 (Una) Caja de Oclusores desechables para Ojo
1 (Un) Tubo de jalea de Lidocaína
2 (Dos) Sondas de Levin
2 (Dos) Sondas Foley
2 (Dos) Sondas Nelaton
2 (Dos) Cánulas de succión
2 (Dos) Mascara con reservorio
3 (Tres) Bolsas de Lactato de Ringer
3 (Tres) Bolsas de Solución Salina Normal
2 (Dos) Bolsas de Dextrosa
DETALLE
1 (Un) Frasco de Polivinilrrolidona Solución

1 (Un) Frasco de Polivinilrrolidona Espuma
1 (Un) Frasco de Alcohol
10 (Diez) Jeringas desechables
5 (Cinco) Catéteres de Venopunsion radio pacos
1 (Un) Botiquín con drogas varias
Colores y símbolos de identificación
Silla de ruedas portátil
Canecas para la basura roja y verde
OBSERVACIONES GENERALES:
INSPECCIONA RESPONSABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
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A. DATOS GENERALES Fecha de Inspección: ______________________________

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No. Serie Motor Camión Buseta

No. Serie Chasis Camioneta Otro

Kilometraje Para Transporte de:

B. ESTADO GENERAL DEL VEHÍCULO

Extintor de incendios (5 lbs) PQS por cada compartimiento

Cuerda estática de 20 mts con diámetro de 12.5 mm y con

Control fugas hidráulicas y de aire (mangueras / tanques)

Regulador Pre calibrado

1 (Una) Linterna para Examen con pilas

1 (Un) Juego de inmovilizadores para Extremidades

2 (Dos) Pinzas Kelly rectas

2 (Dos) Pinzas Rochester

ITEM ESTADO OBSERVACIONES

5 (Cinco) Vendajes Elásticos

1 (Un) Paquete de Apósitos o toallas higiénicas

5 (Cinco) Equipos Macro goteo

1 (Un) Frasco de Polivinilrrolidona Solución

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