APENDICITIS AGUDA

1. Definir la anatomía del apéndice cecal: El apéndice cecal o vermiforme es una prolongación del ciego,
de forma tubular y flexuoso, con unos 9cm de longitud, que termina en una extremidad redondeada.

 Generalidades:
1. Se implanta en la parte inferior y medial del ciego, 2-3cm por debajo del orificio ileal, en la unión de las
tres tenias del colon.

2. La longitud del apéndice oscila entre 2 y 20 cm, pero tiene una media de 9cm. Su diámetro de 3 – 6 mm
aproximadamente.

3. Los vasos apendiculares discurren por el mesoapendice, son su sostén.

4. Irrigación arterial: Arteria apendicular – arteria ileocólica (o arteria cecalposterior, rama de la art.
Ileocólica) – arteria mesentérica superior – aorta abdominal.

5. Drenaje venoso: Vena apendicular – vena ileocólica – vena mesentérica superior – sistema porta.

6. Los ganglios linfáticos prececales, retrocecales y apendiculares son drenados por los mesentéricos
(ganglios ileocolicos ubicado en el mesenterio supero-medial al ángulo ileocecal), de ahí alcanzan el
grupo mesentérico superior principal y luego el central superior.

7. Inervación autónoma: dolor visceral

Filetes nerviosos del plexo mesentérico superior que siguen las arterias del mismo nombre, tal plexo hace
relevo en el ganglio mesentérico superior, que es componente del plexo celiaco.
Viaja a la medula espinal por las fibras vegetativas aferentes, predominantemente simpática de los nervios
esplácnicos, que se originan entre T7 y T12, por ello al hacer sinapsis en el asta posterior de la medula espinal
el dolor se refleja en epigastrio o periumbilical.

8. Inervación somática: dolor parietal.

El peritoneo parietal suprayacente al apéndice vermiforme recibe la misma inervación que el resto de la pared
abdominal, esto es de T7-T12. Específicamente las ramas cutáneas laterales y cutáneas anteriores de los
nervios intercostales y el subcostal (T12).
Alcanza el segmento medular correspondiente a cada nervio y metamera, y posteriormente alcanzar el asta
posterior, el tracto espinotalamico, núcleo posterolateral del tálamo, área 3,1,2 y sensitivas secundarias.

En relación con el ciego se distinguen apéndices:

 Descendentes, oblicuos abajo y medialmente que es la disposición más común.
 Mediales, dirigidos en sentido transversal hacia la línea media.
 Ascendentes, que son: mediales por debajo o detrás de la
última asa ileal, o bien laterocecales o posteriores
retrocecales.

Diego Cedeño Rodríguez

 Posiciones del apéndice:
 Retrocecal (70%) más frecuente
 Pelviana (30%)
 Retroperitoneal (7%)
 Preileal (<2%)
 Subhepática
 Retroileal, subcecal, laterocecal.

 Histológicamente: posee mucosa, submucosa, muscular y la serosa; en la submucosa se encuentran las

placas de Peyer, cuya hipertrofia es la primera causa de apendicitis aguda.

 Apendicitis aguda: es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme secundario a la obstrucción de su

lumen.

2. Determinar la incidencia de la apendicitis aguda

La apendicitis es la principal causa de abdomen quirúrgico.
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta
con mayor frecuencia en las personas entre 10/20 y 30 años. Es la causa más frecuente de dolor abdominal
intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencia en todo el mundo. Es también una causa importante de
cirugías pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. También existe un factor genético. Es
más frecuente en hombres que en mujeres.

3. Definir la etiopatogenia de la apendicitis aguda

El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular.
Su causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos (50 – 60% de los casos, sobre
todo en niños); obstrucción por fecalitos o apendicolitos (30%, causa más frecuente en adultos), que se
correlacionan con las formas más graves (65% de la apendicitis gangrenosa y 90% de las perforadas); tumores
apendiculares (tumor carcinoide) (1%). Otras causas menos frecuentes son parásitos (Enterobius vermiculares
o Trichuiris Trichura), cuerpos extraños, carcinomas del ciego.

 Fisiopatología:
El mecanismo fisiopatológico principal es la obstrucción de la luz apendicular. Cuando pasa, aumenta la
secreción mucosa, acumulándose líquido que distiende el apéndice y aumenta la presión intraluminal.
El aumento de presión progresivo comprime los pequeños vasos, disminuyendo el retorno venoso y el drenaje
linfático, lo que conduce a edema. simultáneamente, la estasis del contenido intraluminal favorece la
proliferación bacteriana, la ulceración e invasión de la mucosa. La progresión del cuadro favorece a la invasión
de todas las capas apendiculares y a la formación de un exudado fibropurulento. Eventualmente, el aumento
de presión es tal que se comprimen también los vasos arteriales (del borde antimesentético), contribuyendo a
isquemia y posterior necrosis. Si el cuadro sigue progresando, ocurre la perforación del apéndice en alguna de
Diego Cedeño Rodríguez
las zonas necrosadas. Esta perforación puede ser recubierta por el epiplón y las demás vísceras, formando el
plastrón apendicular o dar lugar a una peritonitis. Esto dependerá de la respuesta inmunológica del paciente.
NOTA: En cualquier fase de la patogenia de la enfermedad puede generarse una ruptura o perforación (fase
perforada), pero como es natural esto es mucho más probable en las fases finales, cuando ya existe necrosis.
Generalmente ocurren luego de 48 horas luego de iniciados los síntomas.
 Fases de la apendicitis:

1. Fase congestiva o catarral: ocurre a las 4 – 6 horas posteriores a la obstrucción. Se caracteriza por
edema y congestión de la mucosa (ingurgitación), secundario al aumento de presión y compromiso de
la circulación linfática y venosa. En este punto, aún no hay proliferación bacteriana y el dolor tiende a
localizarse en la región epigástrica.

2. Fase flemonosa o supurativa: ocurre desde las 6 a las 12 horas posteriores a la obstrucción. El proceso
inflamatorio incluye a todas las capas; el apéndice adquiere un tono opaco, se observa indurado y
tenso, presenta microulceraciones y un exudado fibropurulento que se acumula en la luz, debido a la
proliferación bacteriana. La sintomatología es más evidente y el dolor comienza a localizarse en fosa
ilíaca derecha, por el contacto del apéndice con el peritoneo parietal.

3. Fase necrótica o gangrenosa: ocurre después de las 18 horas de evolución. La congestión es tan
intensa, que compromete el riego arterial, produciéndose áreas de necrosis isquémica y predominio de
la flora bacteriana anaerobia que complica aún más el cuadro.

4. Fase perforada: ocurre después de las 24 horas de evolución. Los puntos de necrosis se perforan,
permitiendo el paso de líquido hacia la cavidad peritoneal (peritonitis).
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y
el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego,
retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

 Plastrón apendicular: es la formación de una masa alrededor del apéndice compuesta por el epiplón y las
asas intestinales adyacentes, como resultado la respuesta de defensa ante el proceso inflamatorio para
tratar de impedir que el contenido purulento se escape hacia la cavidad peritoneal, tratando de limitar la
infección.
IMPORTANTE: Microorganismos predominantes en la apendicitis: Gramnegativos anaerobios, como
Bacteroides fragilis.

4. Explicar los signos y síntomas de la apendicitis aguda

La aparición de los signos y síntomas de la apendicitis aguda, se presenta según la Cronología de Murphy en el
50 – 60% de los casos.

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 El síntoma principal es el dolor de aparición súbita, que al inicio puede ser difuso y localizarse en
epigastrio, pero posteriormente se limita a la fosa iliaca derecha (punto de McBurney), pudiendo irradiarse
hacia el miembro inferior homolateral, hipocondrio homolateral y hacia los genitales.

 La apendicitis también se acompaña de síntomas del tubo digestivo como náuseas (sensibilidad, 58%;
especificidad, 36%), vómito (sensibilidad, 51%; especificidad, 45%), y anorexia (sensibilidad, 68%;
especificidad, 36%).

 Puntos dolorosos en la apendicitis:

- Punto de McBurney: localizado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de una línea
que une la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior derecha. Se asocia con apéndices de
posición retrocecal. Especificidad: 50%, sensibilidad: 97%.

- Punto de Morris: localizado en la unión del tercio medio con el tercio interno de la línea umbílico-
espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.

- Punto de Lanz: localizado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une
ambas crestas ilíacas. Es doloroso en apendicitis de localización pélvica.

- Punto de Lecene: localizado dos centímetros por arriba y por fuera de la espina ilíaca derecha. Se
asocia con apéndices en posición retrocecal.

 Signos positivos en la apendicitis aguda:

- Signo de Psoas: paciente en decúbito supino, presenta dolor en fosa iliaca derecha al realizar elevación
del miembro inferior derecho en extensión contra resistencia. Indica que la localización del apéndice es
retrocecal. Sensibilidad: 16%, especificidad: 95%

- Signo del obturador (Cope): paciente en decúbito, presenta dolor en fosa iliaca derecha al realizar
elevación del miembro inferior derecho flexionado y rotación interna del mismo. Indica que el
apéndice es de localización pélvica. Sensibilidad: 20-70%, especificidad: 40-96%.

- Signo de Sumner: es el signo más constante, presente en el 90% de los pacientes con apendicitis.
Consiste en rigidez del hemiabdomen derecho en comparación con el lado izquierdo y es indicativo de
irritación peritoneal.

- Signo de Rovsting: presencia de dolor en punto de McBurney cuando se palpa desde fosa iliaca
izquierda de manera ascendente, movilizando aire hacia el hemiabdomen derecho. Indica irritación
peritoneal.

- Signo de Dunphy: consiste en pedirle al paciente que tosa. Es positivo cuando al toser, aparece dolor
en FID e indica irritación peritoneal.
Diego Cedeño Rodríguez
 - Signo de Blumberg o signo de rebote: consiste en palpar o comprimir la FID. Es positivo cuando
aparece dolor al descomprimir y es indicativo de irritación peritoneal.

- Triada de Dieulafoy cuando hay: Signo de Sumner, dolor en el punto de McBurney y signo de Rovsing

Clasificación de la apendicitis:
Los pacientes con apendicitis se clasifican como apendicitis no complicada o complicada según los hallazgos
preoperatorios, intraoperatorios y / o histopatológicos.
 La apendicitis no complicada se ha definido como un apéndice inflamado sin signos de gangrena,
perforación, líquido purulento intraperitoneal, flemón contenido o absceso intraabdominal (AIA).
 La apendicitis complicada se aplica a todos los pacientes con un apéndice inflamado gangrenoso con o
sin perforación, absceso intraabdominal, flemón periapendicular o líquido libre purulento. La
clasificación es necesaria ya que las estrategias de tratamiento pueden diferir.

5. Interpretar los métodos auxiliares de diagnóstico de la apendicitis aguda

 Datos de laboratorio: los hallazgos más comunes son la leucocitosis, con un recuento entre 10.000 y
15.000 cel/mm3 (las concentraciones superiores nos harán pensar en formas complicadas de
apendicitis) y el incremento de la concentración de proteína C reactiva (CRP) mayor a 8mg/dL, que, en
conjunto con la leucocitosis tiene mayor valor predictivo.
El diagnostico se puede confirmar cuando a estos valores se le añaden los datos obtenidos en la anamnesis y
en la exploración física.
NOTA: El examen general de orina puede ser útil para descartar infección de vías urinarias; sin embargo,
puede haber varios leucocitos o eritrocitos por irritación del uréter o la vejiga. En general no se observa
bacteriuria.

 Estudios de imágenes:
 Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar la presencia de un fecalito y la carga fecal en el
ciego que acompaña a la apendicitis, pero raras veces son útiles para diagnosticar apendicitis aguda; sin
embargo, pueden ser útiles para descartar otras lesiones, por ejemplo: una radiografía torácica es útil para
descartar el dolor referido por un proceso neumónico en el lóbulo inferior derecho.

 La ecografía y la CT son las pruebas de imágenes que se utilizan con más frecuencia en pacientes con dolor
abdominal, sobre todo para valorar posible apendicitis. NOTA: según la Dra., se emplean para hacer
diagnóstico diferencial, más no para el diagnóstico propio de la apendicitis. Los ecos presentan 86 de
sensibilidad y 81% de especificidad.

Diego Cedeño Rodríguez

 - En el estudio ecográfico, el apéndice se identifica como un asa intestinal de extremo ciego, no
peristáltica que se origina en el ciego. El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de
líquido periapendicular son muy indicativos de apendicitis.
- En la CT helicoidal de gran resolución, el apéndice inflamado tiene aspecto dilatado (> 5 mm) y la pared
está engrosada. Suele haber signos de inflamación que pueden consistir en líneas de grasa
periapendicular, mesoapéndice engrosado, flemón periapendicular y líquido libre. Los fecalitos a
menudo se visualizan; sin embargo, su presencia no es patognomónica de apendicitis. La CT también es
una técnica excelente para identificar otros procesos inflamatorios que se encubren como apendicitis.
La CT presenta sensibilidad 94% y especificidad 95%, más que el eco, evidentemente.

 ESCALA DE ALVARADO MODIFICADA: esta escala es probablemente la de mayor difusión y aceptación en

los servicios de urgencias del mundo, con una sensibilidad de 68% y especificidad de 87,9%.

 Escala RIPASA: fue elaborada para el diagnóstico de apendicitis aguda y ha demostrado buena
sensibilidad y precisión diagnóstica, sobre todo en poblaciones asiáticas.
La escala RIPASA cuenta con 18 variables divididas en 4 grupos (datos, signos, síntomas y estudios de
laboratorio) otorgándoseles un valor de 0,5 a 2, con un puntaje máximo de 16 y, de acuerdo con el
puntaje, la probabilidad del diagnóstico es: menor de 5 puntos (improbable), 5-7 puntos (baja
probabilidad), 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad de AA), y mayor de 12 puntos (diagnóstico de
apendicitis).

Diego Cedeño Rodríguez

 En comparación entre una y otra, al aplicar las escalas a los pacientes del estudio encontramos que la
escala RIPASA demostró mayor certeza diagnóstica en comparación con la escala de Alvarado, con una
sensibilidad del 98,8%, especificidad del 71,4%, VPP del 95,5% y VPN del 90,9% vs. sensibilidad del
90,7%, especificidad del 64,3%, VPP del 94,1% y VPN del 60%, respectivamente. La escala RIPASA
muestra un área bajo la curva (ABC) de 0,88 en comparación con la escala de Alvarado, que es de 0,80.

6. Explicar los diferentes diagnósticos diferenciales con la apendicitis aguda

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda básicamente es el diagnóstico del abdomen agudo, pero
depende de cuatro factores principales: la ubicación anatómica del apéndice inflamado; la etapa del proceso
(no complicado o complicado); la edad y género del paciente
 Pacientes pediátricos. La adenitis mesentérica aguda.

 Pacientes ancianos. La diverticulitis o el carcinoma del intestino grueso.

 Pacientes femeninos: ruptura de embarazo ectópico, endometriosis, torsión de quiste o tumo ovárico,
rotura de folículo de Graaf, enfermedad inflamatoria pélvica, pielonefritis.

 Otros diagnósticos diferenciales: enfermedad de Crohn, parasitosis, pancreatitis, hidronefrosis, litiasis

vesicular, colitis ulcerativa, torsión testicular.

7. Explicar la conducta ante la apendicitis aguda/tto

Diego Cedeño Rodríguez

El diagnóstico de esta condición es clínico, a pesar de su sensibilidad y especificidad limitada, y el tratamiento
debe ser quirúrgico y urgente en todos los casos para practicar apendicectormía.

 Preparación preoperatoria:

 Reposición de fluidos.
 Control de las enfermedades de base.
 Prevención de enfermedad tromboembólica.
 Administración de antibióticos de amplio espectro para cubrir la flora entérica más frecuentemente
responsable de la infección. Se recomienda el uso de aminopenicilinas con inhibidores de la
betalactamasa, a saber, la ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico.
 Se administra analgesia acorde al cuadro cínico del paciente, utilizando un plan progresivo y de
potencia ascendente. Siempre es de rigor interrogar posibles alergias a los mismos para modificar la
pauta.

8. Definir plastrón apendicular

Es la formación de un conglomerado visceral alrededor del apéndice cecal, principalmente por el epiplón
mayor y asas intestinales, limitando así el proceso inflamatorio a un solo segmento intrabdominal.
La conducta ante el plastrón es conservadora, es decir, no se opera. El tratamiento consiste hospitalización,
instauración de la suertoterapia y antibioticoterapia. Requieren intervención quirúrgica en caso de no
observar mejoría con el tratamiento o cuando se sospeche que el plastrón este abscedado.

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NOTA: Se dice que está abscedado cuando al colocar tto médico, antibióticos el px no mejora, le da fiebre, o al
hacer una tomografía y se evidencia presencia de líquido, de secreción purulenta, entonces ese es el único
momento donde se indica cirugía para plastrón apendicular.
Otras bibliografías indican que dos meses después del tratamiento con antiobioticos, se puede realizar una
apendicetomía “de intervalo”. Esta se lleva acabo para evitar recurrencias o patologías asociadas.
 Las ventajas del manejo quirúrgico inmediato muestran una menor estadía hospitalaria y, por lo tanto,
menor empleo de recursos, sin embargo, presenta múltiples complicaciones tales como lesión de otras
vísceras, infección de herida operatoria, absceso pélvico y necesidad de reintervención quirúrgica.
Debido a ello, esta opción no es considerada de primera línea por gran parte de los profesionales,
eligiendo el manejo conservador para evitar las situaciones adversas mencionadas.

Complicaciones de la apendicitis aguda. El tiempo necesario para transformar una apendicitis aguda en una
complicada se sitúa entre 36 y 48 h, desde la aparición de los síntomas, ya que, si ocurre, cambia el
pronóstico, las complicaciones y la morbimortalidad.
A. Perforación: El retraso en buscar la atención médica parece ser la principal razón de las perforaciones, solo
se ha permitido que siga su historia natural. Se acompaña de dolor más intenso y fiebre elevada (38.3°C). Las
consecuencias agudas de la perforación varían desde peritonitis generalizada, hasta la formación de un
absceso. La perforación en mujeres jóvenes aumenta el riesgo de infertilidad tubárica a casi cuatro veces.
B. Peritonitis: La peritonitis localizada resulta de la perforación microscópica de un apéndice gangrenado, en
tanto que la peritonitis generalizada implica perforación macroscópica en el interior de la cavidad peritoneal.
El aumento de la hipersensibilidad y la rigidez, distensión abdominal e íleo adinámico constituyen signos
obvios de peritonitis. La fiebre elevada y la toxicidad grave caracterizan la evolución de este padecimiento
catastrófico en pacientes sin tratamiento.
C. Absceso apendicular: (masa apendicular) Hay una perforación localizada cuando la infección
periapendicular es aislada por el epiplón las vísceras vecinas. Las manifestaciones clínicas consisten en los
datos usuales de apendicitis aunadas de una masa en el cuadrante inferior derecho. Algunos cirujanos
prefieren usar el régimen de antibióticos y conducta expectante seguido de apendicectomía de elección seis
semanas después. Otros recomiendan una apendicectomía inmediata, que acorta de manera considerable la
enfermedad.
D. Pileflebitis: Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso porta. Los signos distintivos de este grave
trastorno son escalofríos, fiebre elevada, ictericia leve, y después abscesos hepáticos. La aparición de
escalofríos en un paciente con apendicitis aguda indica bacteriemia y requiere terapéutica vigorosa con
antibióticos para prevenir el desarrollo de pileflebitis.

 Postoperatorio:

 1er Día Postoperatorio: Hemorragia, evisceración por mala técnica, íleo adinámico.
 2o ó 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular, atelectasia, Neumonía, I.T.U, fístula
estercorácea.

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 4o o 5o Día Postoperatorio: Infección profunda del sitio operatorio.
 7o Dia Postoperatorio: absceso intraabdominal o infección de órganos/espacios del sitio operatorio.
 10o Dia Postoperatorio: Adherencias.
 15o Dia o Más: Bridas.

Diego Cedeño Rodríguez