APENDICITIS AGUDA.

ADRIANNYS MATA
Embriología: el apéndice vermiforme se forma a apendicular es rama de la cecal
partir del intestino medio derecho primitivo a partir posterior.
de la 6ta semana de desarrollo embrionario, donde
este se alarga y forma un asa de 2 extremos: La arteria mesentérica superior da la cólica
cefálico y caudal. Del extremo caudal se diferencia derecha, la media y la ileocolica; y luego la
un divertículo cecal que constituye el primordio del ileocolica da la cecal posterior
apéndice ubicado en el borde antimensentérico, el
cual a medida que se producen las rotaciones de  Inervación. Plexo solar del plexo celiaco
ubicación de los intestinos dentro de la cavidad Ubicación por orden de frecuencia del
abdominal, el apéndice empieza a desplazarse
Apéndice Cecal
hacia FID aumentando de tamaño rápidamente
hasta el nacimiento. El apéndice puede tomar varias posiciones,
una posición alta en región lumbar derecha por
Desde el punto de vista anatómico en el feto delante del riñón y abajo del hígado, una
tenemos intestino superior, medio e inferior,
posición baja en la región pélvica o una
entonces del intestino medio se origina el colon y el posición ectópica en FII. De igual forma las
ciego, y por ello a la séptima semana hay un
posiciones más frecuentes son:
esbozo de esa apéndice cecal o vermiforme, es
decir que ya el niño nace con el apéndice. retrocecal (65%),
Anatomía del apéndice vermiforme pélvica (28%),
 Víscera pequeña con forma de tubo subsecal (5%),
cilíndrico, flexuoso, implantado en la región
inferointerna del ciego, donde posee postileal (2%)
relación con la tenia anterior
preileal (1%)
 El apéndice se fija en la base del ciego y
en la porción terminal del íleon por medio IMPORTANTE: La localización del dolor depende
del mesoapéndice, el cual a su vez se fija de la posición del apéndice, debido a su variación
al peritoneo de la FID, sin embargo puede de acuerdo a su longitud o durante su desarrollo
no existir meso de tal manera que el embriológico puede tomar varias posiciones. Un
apéndice se recubre directamente por apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el
peritoneo flanco o la espalda; un apéndice pélvico suscita en
especial dolor suprapúbico con dolor testicular, tal
 Posee una longitud aproximada de 9cm, vez por irritación de la arteria espermática y el
sin embargo presenta una redundancia uréter, con irradiación a toda la pierna derecha
entre los 5-25cm
Las anomalías del apéndice son extremadamente
 Se encuentra constituido por 4 túnicas: raras:
serosa, muscular (2 capas: longitudinal y
Ausencia del apéndice, es decir que no se haya
circular), mucosa y submucosa
dado, es muy raro y solamente se han presentado
 Participa en la secreción de Ig, sobre todo 4 casos.
IgA
Apéndice izquierdo, que pueden deberse a varios
 Irrigación: art. Apendicular de la arteria motivos, la primera es que no haya dado una
ileocólica, de la art mesentérica superior rotación cuando las vísceras están afuera, para
volver a la cavidad en el feto y después dan una
Anatómicamente el apéndice tiene relación rotación; esta rotación si no se da puede ser una
directa con el ciego, con la tenia anterior, causa de apéndice izquierdo por un situs inverso,
tiene un repliegue donde va el meso de una malrotacion intestinal o un ciego que es tan
ella, allí haya una arteria que se llama la móvil que no esta fijado con el peritoneo visceral al
arteria cecal posterior (es un error decir peritoneo parietal, entonces vamos a tener un
que la arteria apendicular es rama de la colon que se mueva de fosa iliaca derecha hacia
ileocolica) se demostró que la arteria hipogastrio o hacia la fosa iliaca izquierda.
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Otra causa es que el apéndice en promedio debe
medir de 15-18 cm, entonces cuando midan de 20
a 25 cm que es mas o menos larga, y el apéndice Fisiopatología
enfermo se vaya hacia el lado izquierdo, y se
encuentra en fosa iliaca izquierda. Todo esto es Fecalito causa obstrucción de la luz proximal del
raro. apéndice, eleva la presión de su porción distal. El
apéndice es vulnerable a esto por su escaso
APENDICITIS AGUDA (AA): irritación e diámetro luminal, cuya capacidad en un apéndice
inflamación de la pared del apéndice vermiforme normal es de solo 0.1 ml en relación con su
que se produce por una obstrucción de la luz y longitud. El apéndice lucha para vaciar su
posterior infección (infección polimicrobiana) contenido y se desencadena una acumulación de
secreciones mucosas y la producción de gas por
Epidemiologia bacterias en su interior, contrae todas sus capas
musculares, la cual origina una distensión de las
 La tasa de apendicectomías durante la vida paredes del apéndice e incremento de la presión
es de 12% en varones y 25% en mujeres, intraluminal (>45mmHg), que favorece a la
por lo que se reconoce una ligera multiplicación de la flora bacteriana, producción de
predominancia varones:mujeres (2:1) más gases y distensión. Se origina alteración
 La tasa de apendicectomías por apendicitis linfática y venosa que trae consigo un colapso del
permanece constante: 10 por cada 10 000 sistema venoso y su posterior trombosis con
pacientes al año, por lo que representa la 1ª isquemia, hipoxia, necrosis de la pared, infartos
CAUSA DE ABDOMEN AGUDO elipsoidales, ulceración y posterior perforación
QUIRÚRGICO. Es la operación de apendicular propiciando la invasión de la pared por
emergencia más frecuente en el mundo. patógenos intestinales. La secuela más común de
 La apendicitis se observa con mayor la perforación del apéndice es la formación de un
frecuencia en sujetos Durante las primeras absceso en la región periapendicular o la pelvis,
3 décadas de la vida con un pico máximo aunque a veces se produce perforación libre, que
entre los 15 y 30 años (se establece como deriva en peritonitis difusa.
diagnostico principal)
 En niños menores de 15 años o en Dado que el apéndice es una evaginación del
ancianos como diagnostico secundario. ciego, su flora es similar a la del colon. Las
 En ancianos de ocurrir, es por fibrosis que infecciones asociadas a apendicitis deben
oblitera la luz apendicular considerarse polimicrobianas, y su cobertura
antibiótica incluye fármacos contra bacterias
gramnegativas y anaerobias. La elección y
Etiopatogenia duración de la cobertura antibiótica y las
controversias sobre la necesidad de cultivos se
El factor etiológico predominante en la apendicitis analizan más adelante.
aguda es la obstrucción la luz (obstrucción
luminal), cuyas causas son múltiples.

Causa principal:
1. Hipertrofia de las placas de peyer
localizadas en la capa submucosa con
obstrucción de la luz apendicular.
Causas secundarias:

2. Fecalitos / coprolitos
3. Parásitos: áscaris o oxiuros.

4. Cuerpos extraños: semillas o restos de

fruta, impacto de bario por estudios
radiológicos previos

5. Tumorales.
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Vías del dolor. A medida que avanza el proceso inflamatorio e
 Dolor visceral infartos elipsoidales originan microperforaciones y
 Dolor parietal o somático. salida del exudado este alcanza el peritoneo
parietal lo que produce irritación y estimula las
Toda la pelvis, el apéndice, el ciego y el fibras parietales generando el dolor parietal
sistema urogenital están inervados por el sistema localizado en FID. De no tratarse de forma
neurovegetativo, señala el plexo pelviano inmediata, el aumento progresivo de la presión
simpático, el ganglio mesentérico inferior y este intraluminal condiciona un infarto venoso (infartos
recibe por fibras que están en el peritoneo visceral elipsoidales en el borde antimesentérico), necrosis
del apéndice que algo está pasando, envía un de la pared y posterior perforación apendicular
mensaje de dolor y por la neurona aferente hace (peritonitis o abscesos)
sinapsis con el ganglio mesentérico superior, llega
al plexo celíaco o solar, que es un plexo vegetativo IMPORTANTE: Se establece que existe una media
hace sinapsis, de allí esa información viaja a un de 48h para el establecimiento de una AA
ganglio de la cadena simpática, luego entra por el gangrenosa y de 72h para una AA perforada.
asta posterior, se decusan y luego por el haz
Fases de la Apendicitis aguda y correlación con
espinotalámico, llega al tálamo, de allí va a la
el tiempo y fisiopatología.
corteza y se expresa dolor epigástrico. Esto es lo
que llamamos dolor neurovegetativo. a. Congestiva o catarral: fase inicial durante
las primeras 4-6h, solo ocurre inflamación
Ahora el no neurovegetativo, vean que los de la mucosa por pequeños cambios
cólicos nefríticos, las infecciones urinarias, las vasculares (aumento de la presión por
enfermedades pélvicas dan sintomatología muy obstrucción/estasis venosa y linfatica),
parecida a la sintomatología de instalación de una acumulo de bacterias y reacción del tejido
apendicitis aguda entonces allí el dolor visceral es linfoide que producen un exudado
un dolor muy vago y semiológicamente no nos dice plasmoleucocitario denso que va infiltrando
nada, entonces no podemos hacer el dx de una las capas superficiales, lo que traduce
apendicitis aguda por el solo hecho de presentar edema y congestión.
dolor visceral en el epigastrio y náuseas; hay que
hacer el dx cuando ese dolor se acompañe de b. Flegmonosa: En las siguientes 6-12h, por
dolor en otro sitio de mayor intensidad que es el estasis venosa existe ulceración en la
dolor parietal. mucosa o destrucción completa de la
misma por invasión de enterobacterias
produciendo un exudado mucopurulento en
 Anorexia la luz apendicular.
 Vomitos, no son notables ni prolongados c. Gangrenosa: 12-24. Proceso supurativo
intenso, la congestión y la distensión del
órgano producen anoxia de los tejidos, a
La distensión de las paredes del apéndices ellos se agrega la mayor virulencia de las
produce a su vez una estimulación de las fibras bacterias y a su vez el aumento de la flora
viscerales, las cuales inician en el ganglio bacteriana anaeróbica. La superficie del
mesentérico inferior, hacen sinapsis en el ganglio apéndice empieza a presentar
mesentérico superior, llega al plexo celiaco (plexo microperforaciones con áreas de color
vegetativo) hace sinapsis en él y se continua a purpura o verde-gris, aumenta el líquido
través de ganglios de la cadena simpática, entra peritoneal purulento con olor que puede ser
por el asta posterior de la medula, se decusa y se fecaloide.
continua por medio del haz espinotalámico, llega a
tálamo, luego a corteza y posteriormente se d. Mas de 24: Perforación.
establece el dolor en epigastrio o región
mesogástrica durante las primeras 6h. Dolor
visceral: difuso y de leve a moderada intensidad,
este dolor incluso puede ocasionar náuseas y Clínica de la Apendicitis Aguda.
vomito.
Síntomas
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Triada de McBurney: dolor en FID, náuseas o Puntos apendiculares (Triangulo apendicular)
vómitos, fiebre
- McBurney: unión del 1/3 distal con los
 Dolor abdominal: al inicio se centra de 2/3 proximales de un línea desde la
modo difuso en el epigastrio bajo o en el cicatriz umbilical a la espina iliaca
área umbilical, es moderadamente intenso anterosuperior derecha
y constante, en ocasiones con cólicos
intermitentes superpuestos. Después de un - Morris: unión del 2/3 externos con el 1/3
periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo interno a 4cm de la cicatriz umbilical de
general en el transcurso de 4 a 6 h, se una línea desde la cicatriz umbilical a la
localiza el dolor en el cuadrante inferior espina iliaca anterosuperior derecha
derecho.
- Lanz: unión del 1/3 derecho con los 2/3
Triada de Dieufaloy: hiperestesia en FID (dolor en izquierdo de una línea biiliaca
punto de McBurney), defensa muscular (Signo de
Formas clínicas
summer) y dolor provocado (signo de rovsing)
a. AA en niños: cuadros atípicos
Signos
caracterizados por fiebre alta más
- San Martino: dolor en FID mediante tacto vómitos. En preescolares la tasa de
rectal (introducción de 2 dedos por el perforación es de 50 a 70% debido a
orificio anal, que produce distensión del epiplón corto y el apéndice, por lo cual
esfinter) la perforación puede ocurrir en menos
de 48h
- Aaron: dolor en epigastrio y región
precordial por presión en punto de
McBurney
b. AA en embarazadas: leucocitosis
- Summer: aumento de la tensión de la normal, el aumento de la
musculatura derecha percibido a la vascularización permite el desarrollo
palpación superficial. Se presenta en un acelerado de la apendicitis con
80% de los pacientes como mecanismo desplazamiento cada vez más hacia
de defensa muscular ante la irritación arriba mientras mayor sea la edad
peritoneal gestacional

- Psoas: dolor en FID causado por flexión

del muslo sobre la cadera con rotación
c. AA en ancianos: sintomatología poco
interna, también mediante la colocación
sugestivo durante las fases iniciales con
del paciente en decúbito lateral izquierdo
progresión acelerada de la enfermedad,
con extensión del miembro derecho
por lo cual normalmente cuando se
- Obturador: dolor en FID causado por realiza el diagnostico ya hay
flexión del muslo sobre la cadera con perforación.
rotación externa
Diagnóstico
- Índice punta-talón: con el paciente en
Se realiza de forma clínica mediante la
bipedestación se indica que se coloque
anamnesis y la exploración física.
sobre la punta de los pies y descienda
fuertemente los talones, es positivo Dolor visceral, en epigastrio con nauseas y
cuando ocasiona dolor en FID vomitos: AA CATARRAL.
- Rovsing: dolor en FID por Dolor peritoneal, en FID, fiebre variable: AA
desplazamiento de gases mediante FLEGMONOSA.
presión en un punto correspondiente al
punto de McBurney del lado izquierdo Dolor, fiebre: AA GANGRENOSA.
- Guenennu de mussy: dolor agudo difuso Dolor desaparece, existen signos de
a la descompresión irritación peritoneal: AA PERFORADA.
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Sin embargo para el sustento del diagnóstico 3. RM: se reserva habitualmente para las
se pueden emplear: pacientes embarazadas, y se realiza sin
agentes de contraste. La técnica presenta
a. Pruebas de laboratorio: excelentes resolución y precisión
 Hematología completa: valoración de la diagnóstica para la apendicitis. Los criterios
cuenta leucocitaria, con GB >12000mm3 para el diagnóstico por RM comprenden
(leucocitosis a predominio de neutrófilos aumento del diámetro apendicular (> 7
>90%, desviación a la izquierda), >18000 mm), engrosamiento (> 2 mm) y presencia
es indicativo de AA perforada con o sin de inflamación. Un metaanálisis reciente
absceso. encontró que la sensibilidad de la RM era
 Examen de orina del 97% con una especificidad del 95%.
 VSG 4. Rx simples: se obtienen a menudo en el
servicio de urgencia para evaluar el dolor
b. Pruebas de imagen. En pacientes con abdominal agudo, aunque carecen de
sospecha de apendicitis aguda las sensibilidad y especificidad en el
pruebas de imagen pueden reducir la diagnóstico de apendicitis, por lo que rara
tasa de apendicectomía negativa, que vez resultan útiles. Entre los hallazgos que
puede llegar hasta el 15%.12 entre refrendan el diagnóstico se cuenta la
ellos: las radiografías simples, la presencia de un fecalito calcificado en el
tomografía computarizada (TC), la cuadrante inferior derecho que, sin
ecografía y la resonancia magnética embargo, ha de encuadrarse en un
(RM). contexto clínico adecuado y que solo suele
presentarse en un 5% de los casos
1. TC: la prueba de imagen más común en el
diagnóstico de apendicitis,es muy eficaz y
precisa, tiene una sensibilidad que oscila Escala de Alvarado
del 76-100% y una especificidad del 83-
100%. La técnica de imagen de TC
recomendada supone la administración de
contraste intravenoso únicamente. El
diagnóstico de apendicitis por TC se basa
en la observación de un apéndice inflamado
y engrosado con TC, con «trabeculación»
circundante, indicativa de inflamación.
Habitualmente, el apéndice presenta un
diámetro superior a 7 mm, con una pared
inflamada y engrosada y con realce mural o
“signo de la diana”

2. ECO: ecográfica se aplica a la zona de

dolor en el cuadrante inferior derecho,
utilizando compresión gradual. El apéndice
inflamado suele estar hipertrofiado e
inmóvil, y no es comprimible. Si no se
puede visualizar el apéndice, la ecografía Dx diferenciales:
es más rápida y ofrece la ventaja de evitar
 Causas extra-abdominales
la radiación ionizante, su mayor utilidad
parece residir en la evaluación de las Neumonía basal derecha
pacientes pediátricas o embarazadas, en
quienes la exposición a la radiación  Causas intra-abdominales
asociada a la TC. Tiene una sensibilidad
oscila del 71 al 94%, mientras que la Adenitis mesentérica
especificidad oscila del 81 al 98%, aunque, Gastroenteritis aguda
una vez más, esto varía mucho según la
habilidad y la experiencia del ecografista. Diverticulitis de Meckel
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Diverticullitis Tipos de incisiones de apendicectomias
abiertas:
Pancreatitis  Incisión oblicua con separación muscular
(mcarthur-mcburney).
Ulcus perforado
 Incisión transversal (Rockey-Davis)
Carcinoma de ciego  Incisión de la línea media conservadora.

Litiasis ureteral El ciego es agarrado por las tenias y liberado en la

herida, lo que permite la visualización de la base
 Trastornos ginecológicos del apéndice y la liberación de la punta
apendicular. El mesoapéndice es dividido y el
Enfermedad inflamatoria pélvica
apéndice se clampa, inmediatamente por encima
Embarazo ectópico de su base, se liga con una ligadura absorbible y
se divide. El muñón es a continuación cauterizado
Torsión de quiste ovárico o, si se desea, invertido por sutura en bolsa de
tabaco o en «Z». Por último, el abdomen se irriga y
CONDUCTA: la herida se cierra en capas.
Ante todo dolor abdominal: COMPLICADA: Para la apendicectomía
o Anamnesis y examen físico laparoscópica, el paciente es colocado en posición
de decúbito supino. La vejiga se vacía mediante un
o Corroborar diagnóstico presuntivo con
catéter recto o haciendo que el paciente la evacue
paraclínicos
inmediatamente antes de la intervención. Se
o Observación del paciente en caso de duda
penetra el abdomen a nivel del ombligo, y se
diagnóstica: confirma el diagnóstico mediante inserción del
Repetición seriada del examen físico laparoscopio. Se dispone de dos puertos de trabajo
adicionales, habitualmente en el cuadrante inferior
Repetición de paraclínicos izquierdo y en el área suprapúbica o la línea media
supraumbilical, según la preferencia del cirujano.
o Omitir el uso de analagésicos hasta tener Hemos comprobado que resulta ventajoso que
diagnóstico definitivo. tanto el cirujano como el auxiliar se coloquen a la
izquierda del paciente, estando este con el brazo
TRATAMIENTO:
izquierdo pegado al cuerpo. Ello permite una
QUIRÚRGICO: óptima triangulación de la cámara y de los
instrumentos de trabajo. Para elevar el apéndice se
a. APENDICITIS NO COMPLICADA: utilizan pinzas de agarre atraumáticas, y el
apendicectomía x macburney o davis mesoapéndice se divide cuidadosamente utilizando
b. APENDICITIS COMPLICADA: laparotomía el bisturí armónico. La base es a continuación
exploradora. asegurada con endoasas y el apéndice se divide.
Alternativamente, el apéndice
NO COMPLICADA: El tratamiento de referencia y y el mesoapéndice se puede dividir con una
el menos controvertido para la apendicitis aguda no grapadora endoscópica. Nosotros preferimos esta
complicada es la apendicectomía urgente. El técnica en casos en los que todo el apéndice es
paciente debe someterse a reanimación con friable, ya que permite colocar una línea de grapas
líquidos según las necesidades, y debe iniciarse de ligeramente más proximal, en el borde del ciego
inmediato la administración intravenosa de sano, lo que, en teoría, reduce el riesgo de fuga
antibióticos de amplio espectro dirigidos contra por rotura de un muñón apendicular fino. La
microorganismos gramnegativos y anaerobios. La recuperación del apéndice se lleva a cabo
operación ha de realizarse sin demoras indebidas. utilizando una bolsa de recuperación de plástico.
Para la apendicectomía abierta, el paciente es La pelvis se succiona y se irriga, los trocares se
colocado en posición de decúbito supino. La retiran y las heridas se cierran. La apendicectomía
elección de la incisión depende de la preferencia laparoscópica también se efectúa con técnicas
del cirujano: laparoscópicas de un solo puerto según la
experiencia y las preferencias del cirujano. En el
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vídeo 50.1 se muestra la apendicectomía es la formación de un conglomerado de
laparoscópica. vísceras (asas, ovarios, útero) alrededor del
apéndice de modo que ese proceso no se extienda
a la cavidad abdominal, este conglomerado a nivel
El tratamiento antibiótico en AA no perforadas se clínico da una tumoración en FID
limita de 24 a 48h, en AA perforadas se
recomienda de 7 a 10 días aproximadamente con El tratamiento es médico, y solo se opera
administración de ATB EV hasta que se normalice cuando se sospeche que esta abscedado.
la cuenta de GB y descienda la fiebre.
Posteriormente se refiere apendicectomía. Se dice que está abscedado cuando al
colocar tto médico, antibióticos el px no mejora, le
 Gérmenes aeróbicos da fiebre, o al hacer una tomografía y se evidencia
presencia de líquido, de secreción purulenta,
entonces ese es el único momento donde se indica
Aminoglucósidos: cirugía para plastrón apendicular.
-Gentamicina: 2mg/kg; luego 1,7mg/kg c/8hrs ó 5 Las complicaciones post operatorias: una
mg/kg OD parálisis del intestino delgado, hemorragias porque
no se liga bien el muñón de la arteria apendicular.
-Amikacina: 7,5 mg/kg c/12hrs ó 15 mg/kg OD

Ciprofloxacina: 400mg c/12hrs

Cefoxitin: 2gm IV c/8hrs

 Gérmenes anaeróbicos
Metronidazol: 500 mg IV c/6 hrs

Clindamicina: 600-900 mg IV c/8hrs.

 Monoterapia
Ampicilina/sulbactam: 3 gm IV c/6hrs

Ertapenem: 1 gm IV OD

 Terapia combinada
Metro + Amino glucósido o

Clinda + Amino glucósido o

Cef.3a + Motro o Clinda

Complicaciones:

 Perforación.
 Plastrón apendicular
 Abscesos del plastrón apendicular
 Hemorragias
 Peritonitis: localizada o generalizada

Plastrón apendicular