Registros de Enfermeria

REGISTROS DE ENFERMERIA
EN CENTRO QUIRURGICO
Mg Carmen del Rosario Pascual Serna
Especialista en Centro Quirúrgico
Hospital Nacional Dos de Mayo.
Docente permanente UNMSM

DEFINICION
• Son testimonio documental sobre

actos y conductas del profesional de
enfermería, donde se consiga toda la
información sobre la actividad
enfermera (o) referente al cuidado
del paciente, su tratamiento y su
evolución.
OBJETIVO
• Contribuir al mejoramiento
de la calidad del cuidado
enfermero a través del
correcto manejo de los
registros, favoreciendo los
procesos de auditoria, de
investigación, de supervisión
y del cuidado propiamente
dicho (CALIDAD).
FINALIDAD
• Que el proceso de atención de enfermería (PAE)
sea continuo, oportuno, seguro y humano
previniendo riesgos en los usuarios y asegurando la
calidad del cuidado.
• Contienen un conjunto de información sobre el
progreso del paciente y es un referente para el
equipo de salud.
• Constituye documento de valor administrativo y
legal.
El sistema de registro establecido es previamente validado

y aprobado.
Fuente: Normas de Gestión de la Calidad del cuidado enfermero (a) CEP

CARACTERISTICAS DE UN REGISTRO DE
CALIDAD
• Para ser CONSIDERADO de CALIDAD, deben
de responder a:
"Un buen registro de enfermería debería ser aquel que recogiese la información
suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación
asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente" (Manuel
Amezcua).
PORQUE REGISTRAR?
1. Responsabilidad jurídica
• Es un imperativo legal y en
base a ley.
• La historia es el documento
testimonial ante la autoridad
judicial, es la documentación
legal de nuestros cuidados.
2. Responsabilidad Moral
Por respeto a los derechos de los pacientes y a la

contribución del desarrollo de la enfermería y su
responsabilidad profesional.
3. Responsabilidad profesional
• Facilita los diagnósticos de enfermería, fortalecer

las intervenciones.
• Contribuye a mejorar la calidad de los cuidados y
aumenta la mejor percepción de los usuarios
externos.
4. Investigación
• Base para la investigación de los trabajos de enfermería

• Proporciona datos para el análisis estadístico y da a conocer
la mejor evidencia científica.
• Contribuye a la mejora continua de los cuidados, base para la
mejora de la calidad a través de análisis y valoración.
5. Gestión
El desarrollo de los registros permitirá

a los gestores determinar:
• Las cargas de trabajo

• las necesidades derivadas de estas
y
• La adecuación de los recursos
asistenciales.
6. Formación y docencia
• Los registros en la historia van a ser una
fuente de información para los alumnos de
enfermería y para nuestra propia formación.
PARA QUE REGISTRAR
• Mejorar calidad cientifico tecnica.
• Uso de un lenguaje comun (metodología)
• Garantiza la continuidad de los cuidados
• Permite la investigación y docencia
• Legitimidad y reconocimiento social e
institucional
CUANDO HAY QUE REGISTRAR?
• En todos los actos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente y en todos los espacios de atención (cirugías de
emergencia, urgencias, programadas, URPAS, etc).
• Relacionado al tiempo, debe iniciarse lo antes posible e

inmediatamente despues de la intervención (puede olvidarse
u obviarse información).
Lo que no se registra no existe

COMO HAY QUE REGISTRAR?
• En el soporte papel y/o informatizado:
• Papel: Escribir en forma legible y ordenada, evitar
abreviaturas y tachaduras deben denotar buenos
cuidados y viciversa
• Registros informatizados: evitan limitantes
mencionados
• Utilizando metodología común valoración de
patrones (NANDA/NIC/NOC) normatizando el trabajo
enfermero (PAE)
• Standarizando el registro (validación y aprobación))
CUANTO HAY QUE REGISTRAR
• Registrar la información de manera rápida, clara, concisa
• Información precisa sobre el estado de salud.
• Evitar repetición de datos
• Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de
trabajo.
Regla tradicionalmente: que debemos registrar todo lo que precisemos

comunicar
QUIEN DEBE REGISTRAR?
Los profesionales de la salud
... tenemos el DEBER de
cumplir los protocolos,
guías, registros , informes
estadísticas … y demás
documentación asistencial o
administrativa que guarden
relación con los procesos .
QUE SE DEBE REGISTRAR
El contenido de los registros
• Incluir las valoraciones del
profesional
• Informaciones aportadas por los
pacientes (ideas, sentimientos,
emociones y percepciones)
(paradigma humanístico) hacia el
que se encaminan los cuidados
enfermeros.
FODA Y REGISTROS DE ENFERMERIA
Profesionales de la salud,
FORTALEZA Reconocimiento de nuestra
labor
Mejorar la calidad del cuidado.

OPORTUNIDAD Mejorar la investigación
científica, docencia y estadística
No se da la importancia a los
DEBILIDAD registros, se la ve como
obligación administrativa
Implicancias medico legales.

Intrusismo profesional y no
AMENAZA profesional.
MODELO DE REGISTRO

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• Son testimonio documental sobre

El sistema de registro establecido es previamente validado

Fuente: Normas de Gestión de la Calidad del cuidado enfermero (a) CEP

Por respeto a los derechos de los pacientes y a la

• Facilita los diagnósticos de enfermería, fortalecer

• Base para la investigación de los trabajos de enfermería

El desarrollo de los registros permitirá

• Las cargas de trabajo

• Relacionado al tiempo, debe iniciarse lo antes posible e

Lo que no se registra no existe

Regla tradicionalmente: que debemos registrar todo lo que precisemos

Mejorar la calidad del cuidado.

Implicancias medico legales.

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