Tarea Historia Clínica - Registros de Enfermería

INTEGRANTES
Centurion Sanchez Marggiory Daiana

Díaz Arboleda Andrea Yasury
Fernández Delgado Arlette Xamira
Fernández Delgado Arlette Xiomara
Zapatel Quiñones Andrea
Tapia Sanchez Dayana Ximena
DEFINICIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA La Historia Clínica puede definirse
desde el área de la medicina legal,
como el documento médico legal
donde se recoge y queda registrada
toda la información relativa a la relación
del personal sanitario con el paciente,
todas las actividades médico-sanitarias
realizadas y todos los datos relativos a
la salud del paciente.

Se elabora con el objeto de facilitar la

asistencia sanitaria.

La Historia Clínica debe ser única,

integrada y acumulativa para cada
paciente.
CARACTERÍSTICAS DE
LA HISTORIA CLÍNICA
Confidencialidad
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son
tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.
Seguridad
Debe constar la identificación del paciente, así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible.
CARACTERÍSTICAS DE
LA HISTORIA CLÍNICA
Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión.
Legible
Una historia clínica mal ordenada e inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque
dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de
una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario.
COMPONENTES
PRINCIPALES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Datos subjetivos proporcionados por el
paciente.
Datos objetivos obtenidos de la exploración
física y de las exploraciones complementarias.
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
FORMATO PARA HISTORIA CLÍNICA
Sirve como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuye para
que sea continua.
Es un medio de comunicación entre el médico y el personal de salud, que
contribuye a la atención del paciente.
Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el
tratamiento del paciente e información para usos de investigación y docencia.
Contribuye al Sistema de Información, provee datos para la programación,
control y evaluación de actividades de salud a nivel local, regional y nacional.
Sirve de base para el estudio y la evaluación de la calidad de la atención
prestada al paciente.
Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo
médico.
ORDEN DE FORMATOS EN
HISTORIA CLÍNICA
Hoja de autorización de ingreso

Hoja gráfica de signos vitales

Historia Médica Actual

Hoja de evolución Médica

Tratamiento Médico
TIPOS DE HISTORIAS
CLÍNICAS
De emergencia (Parte de urgencias):

Se realiza durante una emergencia médica.
Este tipo de historia tiene algunas
particularidades; por ejemplo, para agilizar la
atención se obvian algunos datos que no sean
necesarios por el momento.
Por otro lado, la situación del paciente en
Emergencias hace que a veces sea imposible
extraer determinada información.
De consulta: El modelo más habitual es el
historial que se realiza en la consulta del
médico.
De hospitalización: Historial que se realiza
durante la estancia en el hospital del
paciente.
Otras: también se pueden considerar
otros tipos de historia como la de la visita
domiciliaria o la atención en ambulancia.
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Se utilizan independientemente de un soporte, PRECISIÓN Y EXACTITUD:
modelo o plan de cuidados.
Deben ser precisos, completos y fidedignos.
OBJETIVIDAD:
Los eventos deben registrarse de manera clara
Deben estar redactadas con objetividad, sin
y sucinta.
prejuicios, valores u opiniones personales.
Exprese sus observaciones en términos
No utilice lenguaje que sugiera actitudes cuantificables.
negativas, comentarios despectivos,
acusaciones, argumentos o insultos hacia los Los hallazgos deben describirse en detalle, su
pacientes. tipo, forma, tamaño y apariencia.
Describa el comportamiento del paciente de
Se debe indicar claramente la fecha, la hora
manera objetiva sin etiquetas subjetivas.
(hora recomendada de 00:00 a 24:00) y la firma
Escriba la información subjetiva sobre el clara de la enfermera responsable.
paciente o miembro de la familia entre comillas.
Registre todo lo informado: los registros
Recopilar información de atención subjetiva incompletos pueden indicar una atención de
solo cuando esté respaldada por hechos enfermería deficiente. "Lo que no se escribió,
documentados. no se hizo"
LEGIBILIDAD Y CLARIDAD:
Deben ser claros y fáciles de leer, ya que los comentarios serán inútiles para otros si no pueden
descifrarlos.
Si no tienes buena caligrafía, debes usar mayúsculas.
Correcta ortografía y gramática.
Use solo acrónimos de uso común y evite palabras concebibles con más de un significado, en
caso de duda, escriba el término directamente.
Ejemplo: IR: Insuficiencia respiratoria o renal
No use líquido reparador ni tinte.
Corrija los errores tachando una línea que sea legible, haciendo una nota al lado del “error”
firmado por la enfermera a cargo.
Firma legal y categoría profesional: Firma de nombre más apellido e iniciales y dos nombres.
Por ejemplo: L. Valentin o LVM (D.U.E.)
No deje espacios en blanco ni escriba entre líneas.
SIMULTANEIDAD:
El registro debe realizarse al mismo tiempo que a la asistencia y no debe dejarse para el final del turno.
Evitar errores u omisiones.
Obtener un registro preciso de la condición del paciente.
Nunca documente los procedimientos antes de realizarlos, ya que estos registros pueden ser inexactos
e incompletos. Ejemplo: Si dice “descansaste toda la noche” y a las 6:00 ocurre PCR, el registro ya no
es confiable.
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE
REGISTROS : Lo que no se registra.
Los adjetivos conductuales o comportamiento del paciente deben indicar claramente que se refieren
a dicho comportamiento o conducta, sin descalificar al paciente. Ejemplo: Paciente verbalmente
agresivo hacia el personal de enfermería, en lugar de agresión al paciente.
No hables de escasez de personal o de conflictos entre compañeros.
No intente explicar que se ha producido un error ni utilice expresiones como "accidentalmente", "de
alguna manera".
Sin mencionar que se ha redactado un informe de incidentes, ya que es un informe administrativo

confidencial, los hechos deben escribirse a medida que ocurren. Ejemplo: Informe de caídas.
No mencionar el nombre de un compañero de cuarto u otros datos personales en los registros de

otro paciente viola la confidencialidad.
No registre que colegas o superiores han sido informados de ciertos eventos, si esta información
ocurre de manera informal o en algunos lugares o situaciones inapropiadas.
Completar su registro correctamente puede ser nuestra mejor defensa contra problemas legales.
HOJA DE ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS:
Se debe registrar toda la información del medicamento, para cada medicamento se debe
registrar la fecha, hora e iniciales de la enfermera a cargo.
Si la orden de su médico no es clara o la escritura es ilegible, pídale a su médico que aclare
y lea la receta.
No dé órdenes de boca en boca o por teléfono, si es necesario, repita la orden, confírmela
de esta manera y solicite el nombre y apellido del médico que la recetó; luego regístrelo.
Ejemplo: A las 4 de la tarde, el Dr. J. Matas le recetó 1g de paracetamol por teléfono. verbal.
Si otra enfermera está tomando medicamentos, también se debe anotar su nombre y
duración.
REGISTROS DE
ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Los registros de enfermería conforman la evidencia
escrita de los cuidados otorgados al paciente, a su
vez, son por excelencia un medio de comunicación y
coordinación que facilita el trabajo entre los
miembros del equipo de salud, por tanto, su
realización correcta permite avalar la continuidad de
los cuidados y la seguridad del paciente.
CARACTERÍSTICAS
Se debe registrar el problema y actividades
de enfermería y la respuesta del usuario.
Debe comunicar la información siguiendo
un formato y orden lógico. Legibilidad Y
Claridad: Deben ser claros y legibles,
puesto que las anotaciones serán inútiles
para los demás sino pueden descifrarlas.
OBJETIVO DEL REGISTRO
DE ENFERMERÍA
Reflejar documentalmente la actuación de la

Enfermería en la atención integral del
paciente. Posibilitar con estos registros la
intercomunicación del Equipo de Enfermería y
el resto de los Equipos de Asistencia.
Proporcionar un medio que sirva de base de
reflexión para la mejora constante de los
cuidados a prestar.
REFERENCIAS:
Ocronos R. Concepto de la Historia Clínica. Ocronos - Editorial Científico-Técnica [Internet].
citado 2022 Sep 26. disponible en: https://revistamedica.com/concepto-historia-clinica/
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA [Internet]. AmedL Abogados. AmedL

Abogados; 2017 [citado 2022 Sep 27]. Disponible en: https://www.amedl.com.mx/single-
post/2017/02/10/caracter%C3%ADsticas-de-la-historia-cl%C3%ADnica
Formato para historia clínica [Internet]. Agendapro.com. AgendaPro; 2021 [citado el 27 de

septiembre de 2022]. Disponible en: https://blog.agendapro.com/centros-de-
salud/formato-para-historia-clinica
Soza Diaz CDF. Percepción de las enfermeras sobre el uso de sus registros para garantizar
la continuidad del cuidado. SCIELO. 2020; 14(1).
Vista de Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería [Internet].

Nureinvestigacion.es. [citado el 26 de septiembre de 2022]. Disponible en:
https://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/335/326

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No hables de escasez de personal o de conflictos entre compañeros.

Sin mencionar que se ha redactado un informe de incidentes, ya que es un informe administrativo

No mencionar el nombre de un compañero de cuarto u otros datos personales en los registros de

Reflejar documentalmente la actuación de la

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA [Internet]. AmedL Abogados. AmedL

Formato para historia clínica [Internet]. Agendapro.com. AgendaPro; 2021 [citado el 27 de

Vista de Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería [Internet].

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