PROTOCOLO DE

PREVENCIÓN DE LESIONES
POR PRESIÓN (LPP)

2ª EDICIÓN
 REVISIÓN
CIENTÍFICA
Profesora Dra. María Ángela Boccara de Paula

Graduada, Magíster y Doctorado en Enfermería por la

Universidad de Sao Paulo - USP.

Docencia en cursos de pregrado y postgrado Lato Sensu y

Stricto Sensu. Experiencia clínica en el área de estomaterapia
y en Investigación. Oradora.

Coordinadora del curso de especialización en estomaterapia de

la Universidad de Taubaté (2000/2020).

Profesora del Programa de Magíster en Desarrollo Humano:

formación, políticas y prácticas sociales de la Universidad de
Taubaté.

Miembro Titular TiSOBEST de la Asociación Brasileña de

Estomaterapia: ostomías, heridas e incontinencias (SOBEST).

Presidente de SOBEST Comité de Ética de Sobest y miembro

en gestión 2018 - 2020 del Comité de Educación del Consejo
Mundial de Terapia Enterostomal
(WCET)
La revisión científica no aplica para los capítulos: 6, 7, 8
y 9.
 ÍNDICE
07 INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN

09 OBJETIVOS

SISTEMA DE
11 CLASIFICACIÓN

19 DEFINICIONES
ADICIONALES
23 INTERVENCIONES

45 PREVENCIÓN EN
CENTRO QUIRÚRGICO

49 INDICADORES DE
CALIDAD

54 ANEXOS

65 REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
 1
INTRODUCCIÓN

6
La lesión por presión (LPP) es un importante problema de salud
que puede y debe prevenirse.

De esta forma, el Panel Asesor Nacional de Lesiones por

Presión (NPIAP)1, una organización norteamericana sin fines
de lucro compuesta por especialistas en lesiones por presión
(LPP) y líderes de diferentes áreas de la salud, desarrollaron
recomendaciones basadas en evidencia científica para mejorar
los resultados de los pacientes en la prevención y tratamiento
de LPP, a través de políticas públicas, educación e
investigación.

En 2016 se anunció el cambio de terminología de Úlcera por

Presión a Lesión por Presión y la actualización de las etapas del
sistema de clasificación.

Según el NPIAP, el término lesión describe con mayor precisión

este tipo de lesión, tanto en piel intacta como ulcerada.

El Estadio 1 y Lesión de Tejido Profundo, en el sistema de

clasificación anterior, describía lesiones en piel intacta,
mientras que las otras categorías describían lesiones abiertas,
lo que generaba confusión porque la definición de cada uno de
los estadios se refería a úlceras por presión.

Además de este cambio, en la nueva propuesta ahora se

utilizan los números arábigos en la nomenclatura de las etapas,
y ya no los romanos.

El término "sospechoso" se eliminó de la categoría de

diagnóstico de lesión de tejido profundo. Y se acordaron y
agregaron otras definiciones de LPP: LPP relacionada con
dispositivo médico y LPP en membrana mucosa.

De esta forma, este protocolo trae la nueva nomenclatura y

propuestas de medidas preventivas basadas en las
recomendaciones del consenso internacional y NPIAP.
 OBJETIVOS
2
• Contribuir a reducir la incidencia de LPP.

• Favorecer la mejora continua en el cuidado de la piel.

• Brindar soporte para mejorar comportamientos

relacionados con la prevención de LPP.

9
 SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN
3
El sistema de clasificación actualizado
incluye las siguientes definiciones1
La LPP es un daño localizado en la piel y/o el tejido blando subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea o
relacionado con el uso de un dispositivo médico u otro artefacto. La lesión puede presentarse como piel intacta o como
una úlcera abierta y puede ser dolorosa.

La lesión se produce como resultado de una presión intensa y/o prolongada en combinación con el cizallamiento. La
tolerancia de los tejidos blandos a la presión y al cizallamiento también puede verse afectada por el microclima, la
nutrición, la perfusión, las comorbilidades y su estado clínico.

11
LESIÓN POR PRESIÓN

CATEGORÍA 1

Piel
intacta
con eritema Fuente: NPIAP1

que no
palidece
Piel intacta con un área localizada de eritema que no se palidece con la presión de
los dedos y puede tener un aspecto diferente en la piel de color oscuro.

La presencia de eritema blanqueador o cambios en la sensibilidad, la temperatura o

la consistencia (endurecimiento) pueden preceder a los cambios visuales.

Los cambios de color no incluyen decoloración púrpura o marrón; estos pueden

indicar daños en los tejidos profundos.

12
LESIÓN POR PRESIÓN

CATEGORÍA 2

Fuente: NPIAP1
Pérdida del
espesor parcial de
la piel con dermis
expuesta
Pérdida de espesor parcial de la piel con exposición de la dermis. El lecho de la herida
es viable, rosado o rojo, húmedo y también puede presentarse como una ampolla
intacta (llena de exudado seroso) o rota.

El tejido adiposo y los tejidos profundos no son visibles. No hay tejido de granulación,
esfacelos ni escaras. Estas lesiones suelen ser consecuencia de un microclima
inadecuado y del desprendimiento de la piel en la región de la pelvis y el calcáneo.

Esta etapa no debe usarse para describir las lesiones cutáneas asociadas con la
humedad, incluida la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), la dermatitis
intertriginosa, las lesiones cutáneas asociadas con adhesivos médicos o las heridas
traumáticas (lesiones por fricción, quemaduras, abrasiones).

13
LESIÓN POR PRESIÓN

CATEGORÍA 3

Pérdida
Fuente: NPIAP1
total de la
piel
Pérdida total de la piel en la que se ve tejido graso y, a menudo, tejido de granulación
y epibolia (lesión de bordes enroscados). Esfacelo y/o escara pueden ser visibles.

La profundidad del daño tisular varía según la ubicación anatómica; las áreas con
adiposidad significativa pueden desarrollar lesiones profundas. Pueden producirse
desprendimientos y túneles. No hay exposición de fascia, músculo, tendón, ligamento,
cartílago y/o hueso.

Cuando el desprendimiento o la escara impiden la identificación de la extensión de la

pérdida de tejido, debe clasificarse como LPP no clasificable.

14
LESIÓN POR PRESIÓN

CATEGORÍA 4

Pérdida Fuente: NPIAP1

total de la
piel y tejidos

Pérdida del espesor total de la piel y pérdida de tejido con exposición o palpación
directa de fascia, músculo, tendón, ligamento, cartílago o hueso. Esfacelo y/o escara
pueden ser visibles.

Epibolia (lesión con bordes enroscados), desprendimiento y/o túneles ocurren con
frecuencia. La profundidad varía según la localización anatómica.

Cuando el desprendimiento o la escara impiden la identificación de la extensión de

pérdida de tejido, debe clasificarse como LPP no clasificable.

15
LESIÓN POR PRESIÓN

NO CLASIFICABLE

Pérdida del
espesor total
de la piel o
de los tejidos
de
profundidad
desconocida
Fuente: NPIAP1

Pérdida de piel de espesor total y pérdida de tejido en la que no se puede confirmar la

extensión del daño porque está cubierto por esfacelo o escara.
Cuando se elimine (esfacelo o escara), la lesión por presión de categoría 3 o categoría
4 será evidente.

La escara estable (es decir, seca, adherente, sin eritema o fluctuación) en una
extremidad isquémica o calcáneo no debe eliminarse.

16
LESIÓN POR PRESIÓN
TEJIDO
PROFUNDO

Fuente: NPIAP1

Decoloración persistente,
que no palidece, de color
rojo oscuro, marrón o púrpura
Piel intacta o no, con área localizada y persistente de coloración rojo oscuro, marrón
o púrpura que no palidece, o separación epidérmica que muestra lesión con lecho
oscurecido o ampolla con exudado sanguinolento. El dolor y el cambio de temperatura
a menudo preceden a los cambios en el color de la piel. La decoloración puede verse
diferente en personas con tonos de piel más oscuros.

Esta lesión resulta de una presión y cizallamiento intensos y/o prolongados en la

interfaz hueso-músculo. La herida puede evolucionar rápidamente y revelar la
extensión actual del daño tisular o resolverse sin pérdida de tejido.

Cuando el tejido necrótico, el tejido subcutáneo, el tejido de granulación, la fascia, el

músculo u otras estructuras subyacentes son visibles, esto indica LPP con pérdida total
de tejido (LPP no clasificable o categoría 3 o categoría 4). La categoría LPP de tejido
profundo no debe usarse para describir afecciones vasculares, traumáticas,
neuropáticas o dermatológicas.

17
 4
DEFINICIONES
ADICIONALES
19
LESIÓN POR PRESIÓN
RELACIONADA A
DISPOSITIVO MÉDICO

Esta terminología describe la etiología de la lesión.

La LPP relacionada con dispositivos médicos resulta del uso de dispositivos

creados y aplicados con fines diagnósticos y terapéuticos. Vale la pena
señalar que otros tipos de dispositivos utilizados durante la atención pueden
generar riesgo de LPP, como las barandas de la cama o las camillas, en
situaciones en las que el paciente está mal posicionado.

La LPP resultante generalmente presenta el patrón o la forma del dispositivo.

Esta lesión debe categorizarse utilizando el sistema de clasificación LPP.

20
LESIÓN POR PRESIÓN
EN MEMBRANAS MUCOSAS

La LPP en las membranas mucosas se encuentra cuando hay antecedentes

de uso de dispositivos médicos en el sitio del daño.

Debido a la anatomía del tejido, estas lesiones no pueden categorizarse.

21
INTERVENCIONES
5
La mayoría de los casos de LPP se pueden evitar identificando a los pacientes en
riesgo e implementando estrategias de prevención confiables para todos los
pacientes identificados con riesgo.

Los seis pasos esenciales de una estrategia de prevención de LPP son2 :

23
ETAPA 1
EVALUACIÓN LPP AL INGRESO O
EN EL HORARIO DE VISITA
(ATENCIÓN DOMICILIARIA, POR EJEMPLO)

La evaluación de los pacientes al

ingreso tiene dos componentes:
1. Evaluación del riesgo de desarrollar LPP.
2. Valoración de la piel para detectar la existencia de LPP o lesiones cutáneas.

La pronta identificación de pacientes en riesgo de desarrollar LPP mediante el uso

de una herramienta validada permite la adopción inmediata de medidas preventivas.
La evaluación de riesgos debe incluir, como mínimo, los siguientes factores:

A) Movilidad
B) Incontinencia
C) Déficit sensorial
D) Estado nutricional (incluida la deshidratación).

24
ETAPA 2
REVISIÓN PERIÓDICA DE RIESGO
DE DESARROLLO DE LPP

La reevaluación diaria o según

calendario de visitas (en el caso de
atención domiciliaria), permite a los
profesionales de la salud ajustar las
estrategias preventivas según las
necesidades del paciente.

La evaluación de riesgos para el

desarrollo de LPP debe realizarse
utilizando escalas de evaluación de
riesgos, como la Escala de Braden.
Para más información sobre escalas
validadas científicamente, ver la
información del Anexo 1.

Las escalas predictivas son parámetros que deben ser utilizados en

asociación con la evaluación clínica de la persona. Así, cualquiera que sea la
puntuación alcanzada en la escala, la evaluación clínica debe ser primordial
ante la presencia de factores de riesgo para LPP y comorbilidades inherentes
al desarrollo de la lesión cutánea.

La valoración y prescripción de los cuidados de la piel son funciones de la

enfermera, y la prescripción de cuidados específicos para la prevenciónde las
alteraciones cutáneas debe realizarse de forma inmediata en cuanto se detecte
algún riesgo.

25
ETAPA 3
INSPECCIÓN DIARIA DE LA PIEL

Los pacientes con riesgo de desarrollar LPP necesitan una

inspección diaria de toda la superficie de la piel, ya que pueden
presentar cambios sobre la integridad de la piel en cuestión de
horas.

Debido a los factores de riesgo que cambian rápidamente en

pacientes con enfermedades agudas, la inspección diaria de la
piel es fundamental. Para una correcta inspección de la piel, se
debe prestar especial atención a las zonas corporales de mayor
riesgo para el desarrollo de LPP, como son el sacro, calcáneo,
isquión, trocánter, occipital, escapular, maleolar y regiones
corporales sometidas a presión por dispositivos médicos tales
como catéteres, tubos y drenajes.

La inspección de la piel debe ocurrir a intervalos predefinidos y

la frecuencia es proporcional al riesgo identificado. Se requiere
un registro adecuado y oportuno de los cambios encontrados.

26
ETAPA 4
CONTROL DE LA HUMEDAD:
MANTENIMIENTO DEL PACIENTE
PIEL SECA Y CON HIDRATACIÓN

La piel húmeda es más vulnerable y propensa al desarrollo

de lesiones cutáneas, que tienden a romperse con mayor
facilidad. Se debe tener cuidado para minimizar la exposición
de la piel a la humedad de la incontinencia, la transpiración o
el exudado de la herida.

Medidas preventivas de higiene, hidratación,

control de la humedad y protección de la piel:
A. HIGIENIZACIÓN
E HIDRATACIÓN DE LA PIEL
- Limpiar la piel siempre que esté sucia o cuando sea necesario. Se recomienda
utilizar agua tibia y jabón con pH fisiológico, ligeramente ácido, para reducir la
irritación y sequedad de la piel.

- Utilizar cremas hidratantes sobre la piel seca y las zonas secas, especialmente
después del baño, al menos una vez al día.

- No masajear áreas de prominencias óseas o hiperemia durante la hidrataciónde la

piel.

- Aplicar cremas hidratantes con movimientos suaves y circulares.

- El masaje está contraindicado en presencia de inflamación aguda y donde exista

la posibilidad de vasos sanguíneos dañados o piel frágil. No se recomienda el masaje
como estrategia de prevención de LPP.

B. MANEJO
DE HUMEDAD
Proteger la piel de la exposición a la humedad excesiva con el uso
de productos de barrera, con el fin de reducir el riesgo de LPP.

Está indicado el uso de Esenta™ Aerosol Protector de la piel, ya

que actúa como una barrera contra el exceso de humedad y los
irritantes presentes en las heces y la orina.

- Aplicar en las regiones a proteger (perianal y perineal) después del

baño/higienización, o cuando sea necesario.Se recomienda reaplicar
cada 12 a 72 horas.

28
MODO DE USO

Aerosol protector de la piel

1er paso:

Limpia y seca la piel completamente. Agite bien la

botella antes de usar.

2do paso:

Mantener una distancia aproximada de 10 cm del

área a proteger y aplicar EsentaTM Barrera
Protectora de Piel.

3er paso:

Espere hasta que la barrera protectora de la piel

EsentaTM esté completamente seca.

29
La incontinencia urinaria y fecal son condiciones
importantes que requieren el control de la
humedad para prevenir la dermatitis y contribuir
al empeoramiento de la LPP cuando está
presente
• Identificar y tratar las causas de la incontinencia para reducir o
preferentemente eliminar el contacto de la piel con la orina y/o las heces3 ;

• Evite o minimice la exposición de la piel a la humedad resultante de la

incontinencia urinaria y/o fecal3 .

• Establecer un programa de funcionamiento vesical y/o intestinal para

pacientes con incontinencia3 .

• Evaluar la posibilidad de utilizar el sistema de gestión fecal Flexi Seal®

Signal en presencia de incontinencia fecal o diarrea grave.

• La indicación de Flexi-Seal® Signal puede ser realizada por el equipo médico,

por la enfermera estomaterapeuta o enfermera capacitada para ello, de acuerdo
al protocolo institucional y con el consentimiento del médico tratante.

30
CRITERIOS PARA INDICACIÓN DE FLEXI-SEAL®
• Para el manejo de la incontinencia fecal mediante la derivación y recolección de
heces líquidas o semilíquidas.

• Para la prevención o el tratamiento de la LPP y la dermatitis asociada a la

incontinencia en pacientes con diarrea.

Los pacientes en las siguientes condiciones clínicas, en presencia de

diarrea, también son elegibles para el uso de Flexi-Seal®:

• Pacientes con baja tolerancia tisular (edad, estado nutricional, uso de drogas
vasoactivas, corticoides, etc).

• Pacientes con lesiones cutáneas en la región perianal, glútea bilateral, inguinal,

escroto, labios mayores y menores, o en cualquier área que pueda entrar en contacto
con heces.

• Paciente con movilidad restringida en la cama por factores tales como: inestabilidad
hemodinámica, respiratoria, neurológica, politraumatismo severo, etc.

31
ETAPA 5
OPTIMIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
- Solicitar evaluación nutricional temprana para pacientes en riesgo, de acuerdo con
la escala de predicción de riesgo estandarizada en la institución.

- Los pacientes con déficit nutricional o deshidratación pueden experimentar pérdida

de masa muscular y de peso, haciendo que los huesos sean más prominentes y
dificulten la marcha.
- El edema y la disminución del flujo sanguíneo cutáneo suelen acompañar a los
déficits nutricionales y la deshidratación, lo que resulta en lesiones isquémicas que
contribuyen al desarrollo de lesiones cutáneas.

- Los pacientes desnutridos y deshidratados pueden tener el doble de probabilidades

de desarrollar lesiones en la piel.

- Los líquidos, las proteínas y la ingesta calórica son aspectos importantes para
mantener un estado nutricional adecuado.

- Pueden ser necesarios suplementos nutricionales si la ingesta no es suficiente. Los

pacientes con desnutrición deben ser evaluados por el equipo de salud para
implementar las intervenciones adecuadas.

PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA LA

NUTRICIÓN:
1. Notificar a todas las personas en riesgo nutricional o en riesgo de LPP al
nutricionista para que se implementen medidas nutricionales específicas para la
prevención de LPP.

2. Discutir con el equipo la posibilidad de cateterismo nasogástrico/entérico para

alimentación o suplementación en presencia de baja aceptación de alimentos (menos
del 60% de las necesidades nutricionales en un período de cinco a siete días).

3. Ofrecer complementos nutricionales con alto contenido proteico, además de la

dieta habitual, cuando se prescriba a personas con riesgo nutricional e LPP.

32
ETAPA 6
MINIMIZAR LA PRESIÓN

• Es esencial mantener la circulación en áreas del cuerpo

con riesgo de desarrollar LPP en pacientes con movilidad
limitada, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar una
LPP.

• La redistribución de la presión, especialmente sobre las

prominencias óseas, es una preocupación principal.

• Cambiar la posición del paciente no más allá de 2 horas o

según lo determinen las necesidades del paciente, para
reducir la duración y la magnitud de la presión ejercida
sobre las áreas vulnerables del cuerpo.

• Los apósitos multicapa con espuma y silicona pueden ser

utilizados como parte del conjunto de estrategias para el
manejo de factores de riesgo extrínsecos para el
desarrollo de LPP.

33
 PROTECCIÓN
DE LA PIEL
- Considerar la aplicación de apósitos multicapas con espuma de silicona
en las prominencias óseas para prevenir LPP en zonas anatómicas
frecuentemente sometidas a fricción o cizallamiento, en especial la zona
sacra.
- Los apósitos de espuma multicapas contribuyen a disminuir la fricción,
el cizallamiento, redistribuir la presión, y mantener el microclima ideal
para la piel.
- Una superficie exterior multicapa de baja fricción y tamaño suficiente para
cubrir la zona de riesgo y la capacidad de absorber el exceso de humedad
de la piel son propiedades de los apósitos que, combinado con otras
medidas preventivas, protege la piel y ayuda prevenir la LPP.

- La piel cubierta por el apósito debe inspeccionarse al menos una vez al día
para detectar signos de daño tisular.

- El uso de apósitos para prevenir la LPP NO debe sustituir todos los demás
cuidados necesarios.

B. MICROCLIMA
El término microclima se creó cuando se
reconoció que el aumento de la temperatura
de los tejidos y la humedad de la piel eran
factores de riesgo para el desarrollo de LPP.
4

El microclima se define cuando el clima de un

área pequeña o restringida difiere del clima
del área circundante y consiste en
temperatura, humedad y flujo de aire en el
área de contacto entre la piel y la superficie
de apoyo. 5

Cuando hay un cambio en el microclima y se

produce un aumento de temperatura o humedad, la piel se vuelve más
vulnerable y menos resistente, volviéndose susceptible de romperse por el
debilitamiento de la capa más externa de la piel, haciendo que las capas más
profundas, tejidos, músculos y huesos más susceptibles a la presión y las
fuerzas de cizallamiento. 5

SUDOR

tu IDA DY
M ET R O

CALOR

35
El aumento de la humedad puede estar relacionado con varias causas, como
sudoración, incontinencia urinaria o fecal, exudado de heridas o superficies de apoyo
no transpirables, que impiden la ventilación. Estas condiciones contribuirán a la
maceración de la epidermis haciendo que el tejido sea más vulnerable a la presión,
además de aumentar el coeficiente de fricción entre la piel y la superficie de apoyo,
aumentando así el riesgo de daño por cizallamiento. La literatura muestra que el
riesgo de rotura de la piel al 100 % de humedad es 4 veces mayor en comparación
con la piel seca.
La temperatura corporal elevada
promueve un aumento en la tasa
metabólica de los tejidos que conduce a
una mayor demanda de O2, pero el
cizallamiento y la presión interrumpen el
suministro de O2. Por lo tanto, a medida
que aumenta la demanda y disminuye la
oferta, la isquemia se produce con mayor
rapidez. Según la evidencia científica, un
aumento de 1°C en la temperatura de la
piel tiene hasta 14,33 veces más efecto
sobre la isquemia tisular en la región
sacra, en comparación con un aumento
de 1 mmHg en la presión. 5.7

Características ideales de cobertura en la prevención de LPP

Los apósitos de interfaz de espuma de silicona multicapa se pueden usar para ayudar
en la prevención de LPP como parte de un protocolo de prevención de LPP.

La cobertura de elección debe ayudar a reducir las fuerzas de fricción transmitidas a

la piel del paciente a través de la superficie exterior del material de baja fricción; tener
un espesor/almohadillado que permita la reducción de la presión transmitida a los
tejidos del paciente, permitiendo cierto grado de amortiguación de las prominencias
óseas; tener una buena adherencia a la piel para garantizar la capacidad de absorber
y redistribuir las fuerzas de cizallamiento y permitir la reducción de la humedad en la
interfaz piel/apósito, es decir, el apósito debe ser absorbente y permitir que la
humedad se evapore rápidamente.8

Según la Unión Mundial de Sociedades de Curación de Heridas (WUWHS) las

36
características ideales de los apósitos son6:

1. Cubierta compuesta por múltiples capas para reducir la presión y la fuerzas de

cizallamiento.
2. Tener una superficie externa hecha de un material con bajo coeficiente de fricción
para que 'deslice' sobre la superficie de apoyo, reduciendo la fricción.
3. Ser capaz de reducir la humedad en la interfaz piel/apósito.
4. Permitir el reposicionamiento para la inspección de la piel.
5. Permite la inspección de la piel y puede ser utilizado por varios días, manteniendo
la adhesividad con remoción repetida.
6. Ser impermeable a la humedad externa para ser resistente por ejemplo al baño
y/o incontinencia.
7. Ser lo suficientemente grande para cubrir el área en riesgo.
8. Ser fácil de aplicar y quitar para el personal clínico, sin causar trauma.
9. Tener una alta tasa de absorción y/o transmisión de vapor de humedad para evitar
la acumulación de humedad potencialmente dañina en la superficie de la piel, lo
que ayuda a regular el microclima.

C. APÓSITOS DE LA
FAMILIA FOAM
Aquacel® Foam Pro está diseñado para proteger la piel del daño causado por la humedad, la
fricción y las fuerzas de cizallamiento cuando se usa como parte de un protocolo de cuidado.
Las 5 capas de Aquacel® Foam Pro están diseñadas para proteger la piel de lesiones.

Capa Superior Protectora

Película suave, transpirable e impermeable que ayuda a minimizar el corte y la fricción7, por
ejemplo, entre la ropa de cama y la cubierta.

Capa Central
Espuma multicapa y silicona con tecnología Hydrofiber® ayuda a proporcionar un microclima
ideal sobre la piel, absorbiendo y eliminando el exceso de humedad de la piel, gestionando
situaciones como episodios de sudoración excesiva o incontinencia. 10.11

37
 Capa adhesiva de silicona blanda perforada
La capa adhesiva de silicona lisa perforada permite una fácil aplicación y remoción.

Capa Protectora
Capa Espuma Suave
Capa de Unión

Capa de Aquacel

Capa de Silicona

Diseñado para adaptarse

Adhesivo que Fácil de aplicar

no se adhiere y de remover
sobre sí mismo

A prueba de Barrera
agua/baño antiviral y
antibacteriana

Tiempo de uso Suave, gentil,

recomendado: flexible y
máximo de 07 días confortable

38
Guía de APLICACIÓN
Sacro

SACRO

CÓXIS

Evaluar el área a proteger. Antes Retire la pestaña de protección Manteniendo la región central del
de aplicar el apósito, limpie y central. Sostenga el apósito por los apósito en contacto con la zona
seque la piel. sacra, retire uno de los protectores
bordes, doble este mismo por la
laterales, aplique y alise el borde,
mitad y comience la aplicación a haga lo mismo con el otro lado
través de la región interglútea. para colocar el apósito en su lugar.

Recomendaciones para la protección de la piel

• Aplicar sobre la piel limpia y seca en el área del sacro/coxis.

• Aplicar en pacientes con escala de Braden ≤ 18 y/o si el paciente tiene dificultad para reposicionarse en la cama.
• Inspeccione la piel diariamente y documente la condición de la piel.
• Cambiar el apósito según protocolo institucional (tiempo máximo de uso de 7 días) o cuando penetren heces u orina debajo
del apósito.
• Ponga la fecha en el apósito en el momento de la aplicación.
• Consulte a su enfermero de referencia para el cuidado de la piel si sospecha el desarrollo de lesiones por presión.

PARA SERVICIOS DE EMERGENCIA:

• Se recomienda aplicar el apósito si el paciente permanece en camilla por más de 4 horas y no puede aliviar la presión en
la región sacra, o según protocolo institucional.

PARA SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Se recomienda aplicar el apósito en la región sacra o en otras áreas de riesgo para procedimientos de 4 horas o más, o
según protocolo institucional.

39
D. CAMBIOS DE POSICIÓN

1. Posicione al paciente de tal manera que la presión se alivie o se redistribuya.

2. Evitar someter la piel a presión o fricción y fuerzas de cizallamiento.

3. Evite colocar al paciente directamente sobre catéteres, tubos, drenajes y

prominencias óseas con hiperemia no reactiva.

4. Utilizar 30º para reposicionar al paciente en posición semi-fowler y 30º de

inclinación para posiciones laterales (alternativamente lado derecho, dorsal y lado
izquierdo), siempre que el paciente tolere estas posiciones y su estado clínico y/o
hemodinámico lo permita.

5. Use un revestimiento móvil o un dispositivo de elevación mecánico para mover

40
pacientes encamados durante la transferencia y el reposicionamiento en la cama,
para evitar el riesgo de fricción o fuerzas de cizallamiento.

6. Utilizar colchones o superficies especiales para el manejo de presión en lugar

de colchones estándar hospitalarios en todos los pacientes con riesgo de
desarrollar LPP.

7. Mantenga los talones alejados de la superficie de la cama (sin presión,

flotando).

8. Use un cojín o almohada debajo de las piernas (pantorrillas) para elevar los
talones y mantenerlos flotando.

9. Elevar el calcáneo de forma que el peso de la pierna se distribuya a lo largo

de su espalda, sin ejercer presión sobre el tendón de Aquiles. Mantenga las
rodillas ligeramente flexionadas.

10. Utilizar asiento de redistribución de presión (cojines de aire, espuma o

neumáticos para redistribuir mejor la presión) para pacientes con movilidad
reducida y que tienen riesgo de desarrollar LPP cuando están sentados en una
silla.

- Está contraindicado el uso de almohadas con orfebrería circular.

41
E. INDICACIONES DE APÓSITOS
PARA LA PREVENCIÓN DE LPP
Según el Documento de Consenso de la Unión Mundial de Heridas Healing Societies
(WUWHS)12 sobre el papel de los apósitos en la prevención de lesiones por presión, las
indicaciones para el uso de apósitos para prevenir la LPP son:

INDICACIÓN EJEMPLO(S)

El paciente está inmóvil, por ejemplo, enfermedad grave, enfermedad

INMOVILIDAD
neurológica, fragilidad, sedación o está en posición prona/prona.

El paciente se somete a un procedimiento que requiere inmovilidad,

INMOVILIDAD PLANIFICADA sedación, anestesia general o anestesia local (p. ej., en la columna), que
durará 2 a 3 horas (dependiendo del riesgo individual del paciente).

La paciente se somete a un proceso que resulta en pérdida de sensibilidad, que

durará 2 a 3 horas (dependiendo del riesgo individual de la paciente) y afectará el
PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD movimiento espontáneo en respuesta a la presión, por ejemplo, anestesia epidural
QUE REDUCE EL MOVIMIENTO durante el parto.
ESPONTÁNEO
El paciente tiene neuropatía periférica, por ejemplo debido a diabetes o pérdida de
sensibilidad debido a lesión de la médula espinal o accidente cerebrovascular.

El paciente está débil o tiene contracturas en las extremidades o espasticidad, de

modo que el cambio de posición o las transferencias cama-silla implican arrastrar
las extremidades y/o el tronco sobre la superficie de apoyo.

MOVILIDAD REDUCIDA O
El paciente tiende a moverse de una posición en la que estaba colocado, por
LIMITADA O
ejemplo, el paciente se desliza en la cama o los pies se alejan de las almohadas
MOVIMIENTO ATÍPICO utilizadas para elevar los talones.

El paciente tiende a frotar los talones u otra parte del cuerpo sobre la superficie
de apoyo, por ejemplo, por agitación debida a enfermedad física o psíquica, dolor
o demencia.

Cuando el uso es prolongado.

DISPOSITIVOS Y Al utilizar el dispositivo o los accesorios aumenta la presión o la humedad
sobre la piel.
ACCESORIOS MÉDICOS Cuando el dispositivo no se puede levantar o reposicionar fácilmente.
DE FIJACIÓN Cuando hay edema localizado.

CICATRICES El tejido cicatricial tiene mucha menos resistencia a la tracción en

PROVOCADASPOR LESIÓN comparación con la piel normal y es relativamente avascular y, por lo tanto,
POR PRESIÓN ANTERIOR más vulnerable a las tensiones externas.

42
 F. ALGORITMO SOBRE O USO DE APÓSITOS PARA
LA PREVENCIÓN DE LESIONES POR PRESIÓN

EVALUACIÓN DE LA PIEL Y EVALUACIÓN DEL RIESGO LPP

¿EL PACIENTE EN RIESGO DE DESARROLLAR LP? NO

SI

Implementar el protocolo de prevención de LPP

Por ejemplo, SSKIN: superficie de apoyo para la redistribución de la presión,
inspección regular de la piel, movimiento continuo (reposicionamiento), control de
la incontinencia y optimización de lanutrición. Supervise y reevalúe
regularmente al
paciente, la piel, el riesgo de
LPP y las estrategias de
El paciente tiene: prevención de LPP
en uso

• ¿Movilidad total o relativa?

• ¿Un período de inmovilidad planificada de 2 a 3 horas?
• ¿Reducción de los movimientos espontáneos?
• ¿Movimientos atípicos? NO
• ¿Dispositivo médico implantado?
• ¿Cicatrices de una LPP anterior?

SI

• Seleccionar y aplicar apósitos de prevención de LPP en

SACRO lugares de riesgo.
• Evalúe la piel debajo del apósito al menos 1 vez al día y
cámbielo según las instrucciones del fabricante.
TROCANTE/ISQUIÓN
• Evaluar la piel debajo del apósito del dispositivo médico
cuando este se pueda mover o quitar.
Otras prominencias
óseas: región occipital,
hombros, codos,
escapular, cresta ilíaca,
rodillas (superficie interna
y externa) y maléolo.

• Continúe usando apósitos de prevención de LPP hasta que el

RELACIONADA A
DISPOSITIVOS MÉDICOS riesgo de desarrollo se haya reducido significativamente, por
ejemplo, hasta que el paciente haya recuperado la movilidad.

• Si se producen lesiones por presión, vuelva a evaluar y tratar

de acuerdo con el protocolo local.

Fuente: Adaptado de WUWHS, 2016

 6
PREVENCIÓN
EN CENTRO
QUIRÚRGICO
45
El Centro Quirúrgico es un espacio hospitalario en el que también puede ocurrir LPP. El
posicionamiento quirúrgico, manteniendo la alineación del cuerpo con una tensión mínima,
es esencial, incluso para la prevención de LPP. Un estudio de Schoonhoven (2002) con
pacientes sometidos a cirugía durante cuatro horas o más mostró que por cada treinta
minutos de cirugía más allá de las cuatro horas, el riesgo de desarrollar LPP aumenta en
aproximadamente un tercio. 5 Otros estudios han demostrado un aumento del riesgo en
cirugías que duran dos horas y media o tres horas. 6,7 El tiempo de cirugía o inmovilidad
planificada de dos a tres horas o más, dependiendo del nivel de riesgo individual del paciente
para LPP, se sugiere como criterio para el uso de apósitos multicapa para reducir los factores
de riesgo extrínsecos. 4 Ante esto, se debe utilizar una escala de predicción de riesgo para
auxiliar a los enfermeros en la identificación de los factores que conducen al desarrollo de
lesiones, de forma sistemática, y en la implementación de medidas preventivas .8 A partir de
la identificación del paciente de riesgo, es fundamental planificar la implementación de
soluciones efectivas en el período intraoperatorio (por ejemplo, el uso de dispositivos para el
alivio de la presión), para que el paciente no se vea afectado por lesiones resultantes del
posicionamiento quirúrgico.
La Escala de Evaluación de Riesgos para el Desarrollo de Lesiones Procedentes del
Posicionamiento Quirúrgico del Paciente (ELPO) tiene como objetivo proporcionar subsidios
para la mejora de la atención de enfermería, así como incentivar el desarrollo de protocolos
de atención dirigidos al posicionamiento quirúrgico del paciente8.

La ELPO considera siete ítems, tipo de posición, tiempo de cirugía, tipo de anestesia,
superficie de apoyo, posición de las extremidades, comorbilidades y edad del paciente. Cada
ítem tiene cinco subítems con puntuaciones que van de uno a cinco puntos y una puntuación
total de 7 a 35 puntos. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el riesgo de desarrollar
lesiones derivadas del posicionamiento quirúrgico. El paciente se clasifica como de bajo
riesgo: 7 a 19 puntos, y alto riesgo: 20 a 35.

Se recomienda aplicar ELPO al colocar al paciente en la mesa de operaciones. Si el paciente

debe ser reposicionado durante el procedimiento quirúrgico, la escala debe ser aplicada
nuevamente considerando el tiempo de cirugía correspondiente al tiempo que el paciente
permanece en cada posición quirúrgica. 8

La aplicación de la ELPO por parte del enfermero preoperatorio brinda soporte para la
planificación de los cuidados de enfermería y la implementación de acciones dirigidas a la
prevención de lesiones resultantes del posicionamiento quirúrgico.

47
 7
INDICADORES
DE CALIDAD
49
La calidad en las organizaciones de salud viene siendo cada vez más discutida y compartida
entre los profesionales, visando la excelencia de los servicios prestados.

Además, en las últimas décadas, los usuarios se han vuelto más conscientes de sus
derechos y del ejercicio de la ciudadanía, lo que exige un mayor compromiso por parte de los
proveedores de servicios.

Un indicador se define como una unidad de medida para una actividad con los que se
relaciona, o incluso una medida cuantitativa que puede ser utilizada como guía para
monitorear y evaluar la atención y actividades de un servicio 9.

Un indicador puede ser una tasa o coeficiente, un número absoluto o un hecho10. De esa
forma, el uso de indicadores permite a los profesionales de la salud monitorear y evaluar los
eventos que afectan a los usuarios, trabajadores y organizaciones, indicando en
consecuencia, si los procesos y resultados organizacionales han venido atendiendo las
necesidades y expectativas de los usuarios11.

Así, los indicadores permiten el seguimiento de las acciones desencadenadas por su análisis
y expresan las acciones de un servicio o de un sistema de salud hacia la mejora de la
calidad12.

51
INDICADORES
DE RESULTADO Y PROCESO

INCIDENCIA DE LESIONES POR PRESIÓN (LPP)

Número de casos nuevos de pacientes con LPP en un período determinado

x100

Número de pacientes con riesgo de adquirir una LPP en el período

52
% DE PACIENTES SOMETIDOS A EVALUACIÓN DE RIESGO PARA PL AL INGRESO.

suma de pacientes evaluados por riesgo de LPP x100

suma de pacientes ingresados

% DE PACIENTES QUE RECIBEN EVALUACIÓN DIARIA DE RIESGO DE LPP.

suma de pacientes reevaluados por riesgo de LPP

x100

suma de pacientes evaluados

% DE PACIENTES DE RIESGO QUE RECIBEN ATENCIÓN PREVENTIVA APROPIADA.

suma de pacientes que reciben atención para la prevención de LPP

x100
suma de pacientes evaluados

Brasil, Ministerio de Salud, Anvisa. Anexo 02: Protocolo de Prevención de Úlceras por Presión, 2013.
 8
ANEXOS

54
 Escalas de predicción de riesgos

ESCALA DESCRIPCIÓN

1 Evaluación de 6 ítems: percepción sensorial; humedad; actividad; movilidad;

nutrición y fricción y cizalla. A excepción del último ítem, quetiene una puntuación
de 1 a 3, los demás puntúan de 1 a 4. El total puede variar de 6 a 23 puntos.
Braden
(ADULTOS) Riesgo bajo: 15 a 18 puntos;
Riesgo moderado: 13 a 14 puntos;
Alto riesgo: 10 a 12 puntos
Riesgo muy alto: ÿ 9 puntos

2 Valoración de 7 ítems: movilidad, actividad, percepción sensorial, humedad,

fricción y cizallamiento, nutrición, perfusión tisular y oxigenación.

Braden Q Cada uno de los siete ítems que lo componen se puntúa del 1 al 4:

(NIÑOS) Riesgo más alto: 7 puntos

Riesgo alto: < 22 puntos
Riesgo bajo: ÿ 22 puntos
Sin riesgo: 28 puntos

3 Evaluación a través de cinco parámetros para cada nivel de riesgo: condición

física, nivel de conciencia, actividad, movilidad e incontinencia.Cada parámetro
tiene una puntuación de 1 a 4, llegando a un total de 20 puntos. Cuanto menor sea
la suma final, mayor será el riesgo dedesarrollar LPP.
NORTON
Bajo riesgo: 16 a 20;
Riesgo moderado: 11 a 15 y
Riesgo alto: 5 a 10

4 Esta escala evalúa siete temas principales: relación peso/talla (IMC),

evaluación visual de la piel en áreas de riesgo, sexo/edad, continencia,movilidad,
apetito y medicamentos. Además de estos cuatro ítems que puntúan como factores
de riesgo especiales: desnutrición del tejido celular, déficit neurológico, tiempo
WATERLOW quirúrgico superior a dos horas y traumatismo por debajo de la médula espinal
lumbar. A mayor puntuación, mayor riesgo de desarrollar LPP.
Bajo riesgo: menos de 10;
Riesgo: 10 a 14;
Alto riesgo: 15 a 19

Riesgo muy alto: igual o superior a 20

5 Valoración compuesta por ocho factores de riesgo: demasiado inestable para ser
movilizado, alteración de la circulación, hipoproteína,diálisis, incontinencia fecal,
CALCULATE ventilación mecánica, tiempo quirúrgico prolongado, paro cardiaco e inmovilidad.
Cada factor de riesgo recibe1 punto, que va de 0 a 8.
Riesgo muy alto: 4 o más puntos
Alto riesgo: 3 o menos puntos.

6 Considera siete ítems (tipo de posición, tiempo de cirugía, tipo de anestesia,

superficie de apoyo, posición del miembro, comorbilidades y edad del paciente).
Cada ítem tiene cinco subítems con una puntuación que va de uno a cinco puntos
ELPO y una puntuación total de siete a 35 puntos.
Bajo riesgo: 7 a 19 puntos
Alto riesgo: 20 a 35 puntos

1 Braden B, Ayello EA. Cómo y por qué hacer la gestión del riesgo de úlceras por presión. Cuidado avanzado de heridas en la piel 2002; 15: 125–33.
2 Maia ACAR, Pellegrino DMS, Blanes L, Dini GM, Ferreira LM. Traducción al portugués y validación de la escala Braden q para evaluar el riesgo de úlceras por presión en niños. Rev. Paul Pediatr 2011; 29: 406–14.

3 Pancorbo-Hidalgo RN PL, Pedro Garcia-Fernandez FR, Lopez-Medina Student RN IM, Alvarez-Nieto CR, Pancorbo-Hidalgo PL. Escalas de evaluación de riesgos para la prevención de úlceras por presión: una revisión
sistemática. J Adv. Enfermería 2006; 54: 94–110.
4 Richardson A, Straughan C. Parte 2: Evaluación de úlceras por presión: Implementación y revisión de CALCULATE. Enfermería Crit Care 2015; 20: 315–21.

5 Lopes, CMM. Escala de evaluación de riesgo para el desarrollo de lesiones resultantes del posicionamiento quirúrgico: construcción y validación. 2013. 128 ss. Tesis (Doctorado en Ciencias) – Escuela de Enfermería de
Ribeirão Preto, São Paulo.
55
A. ESCALERA DE BRADEN
3. Ligeramente limitado:
2. Muy limitado: Solo
1. Totalmente limitado: no Responde a los comandos
reacciona ante estímulos
reacciona (no gime, no se verbales, pero no siempre
dolorosos. Incapaz de comunicar 4.Sin limitaciones:
aferra a nada, no esquiva) a los puede comunicar molestias o
Percepción sensorial: la incomodidad. Responde a órdenes
estímulos dolorosos, debido a expresar la necesidad de que lo
Capacidad para reaccionar excepto a través de gemidos o verbales: no tiene déficits
la disminución del nivel de cambien de posición, o tiene
significativamente a la temblores. O tiene una sensoriales que limiten la
conciencia o debido a la algún grado de discapacidad
presión relacionada con la discapacidad sensorial que capacidad de sentir o
incomodidad sedación o la capacidad limitada sensorial que limita la capacidad verbalizar dolor o incomodidad.
limita su capacidad para sentir
para sentir dolor en la mayoría de sentir dolor o molestias en 1
dolor o malestar en más de la
de las partes. del cuerpo mitad de su cuerpo. o 2 extremidades.

1. Completamente
2. Muy húmedo: La
mojado: 3. Ocasionalmente 4. Raramente mojado: la piel
piel está a menudo,
Humedad: Nivel al que la piel La piel se mantiene húmeda casi mojada: la piel está suele estar seca, cambiar la
pero no siempre, húmeda. ocasionalmente mojada y
está expuesta a la humedad . constantemente por la ropa de cama solo es
La ropa de cama debe
transpiración, la orina, requiere un cambio adicional necesario durante los
cambiarse al menos una vez
etc Se detecta humedad de ropa de cama por día . descansos rutina.
por turno.
a los movimientos del paciente.

1. Encamado: 2. Confinado a una silla: la 3. Camina ocasionalmente: 4. Camina con frecuencia:

Actividad: Grado de Confinado a la cama. Camina ocasionalmente durante Camina fuera del dormitorio al
capacidad para caminar está
actividad física severamente limitada menos 2 veces al día y dentro
el día, aunque en distancias
o nulo. Incapaz de soportar del dormitorio al menos una vez
muy cortas, con o sin ayuda.
su propio peso y/o necesita cada 2 horas durante las horas
pasar la mayor parte de cada
ayuda sentarse. de vigilia.
cambio en la cama o silla.

Movilidad: Habilidad para

cambiar y controlar la posición 1. Totalmente inmóvil: No 2. Muy limitado: 3. Ligeramente limitado: 4. No tiene
del cuerpo. realiza ni siquiera pequeños Realiza pequeños cambios ocasionales realiza cambios frecuentes, limitaciones: Realiza
en la posición delcuerpo o en las aunque pequeños, en la
cambios en la posición del cambios importantes
extremidades,pero es incapaz de
cuerpo o de las extremidades posición del cuerpo o de las y frecuentes sin ayuda.
realizar cambios frecuentes o
sin ayuda. significativos por sí solo.
extremidades sin ayuda.

1. Muy pobre: 3. Adecuado: 4. Excelente:

2. Probablemente inapropiado:
come más de la mitad de la Come la mayor parte de
Nunca come una comida Rara vez come una comida
completa. mayoría de las comidas. Coma un cada comida. Suele comer un
completa.
Rara vez come más de total de 4 porciones de alimentos total de 4 o más porciones de
1/3 de la comida ofrecida. ricos en proteínas (carne y carne y lácteos. Ocasionalmente
Por lo general, come alrededor de
Coma 2 porciones o lácteos) cada día. come entre comidas.
Nutrición: patrón habitual de la mitad de la comida.
Ocasionalmente rechazará una
consumo de alimentos menos de proteína
La ingesta de proteínas
(carne o lácteos) al día. Beba comida, pero por lo general No requiere complemento
incluye solo 3 porciones de carne alimenticio.
poco líquido. aceptará un complemento
o lácteos por día.
No acepta complemento ofrecido.
alimenticio líquido. o se Ocasionalmente aceptará un O se le alimenta con sonda o
mantiene en ayunas y/ complemento alimenticio o con un régimen de nutrición
o mantenido con una dieta recibirá a continuación parenteral total, que
líquida o IVS por más de cinco cantidad satisfactoria de dieta probablemente satisfaga
días. líquida o alimentación por sonda. la mayoría de sus necesidades
nutricionales.

1. Problema: 2. Problema 3. No hay problema: Se

requiere asistencia de moderada potencial: se mueve pero no mueve solo en la cama o
a máxima para tiene resistencia o requiere silla y tiene la fuerza
moverse. Es imposible levantarlo asistencia mínima. muscular suficiente para
o levantarlo por completo sin que durante el movimiento pararse completamente -
Fricción y cizalla: la piel roce contra la sábana. A probablemente haya algún durante el movimiento.
menudo se resbala en la cama o roce de la piel con la sábana,
la silla, lo que requiere frecuentes silla u otros. La mayor parte Mantenga siempre una
ajustes de posición con el del tiempo mantiene la posición buena posición en la cama
máximo asistencia. o silla.
relativamente bueno en
La espasticidad, la contractura o
cama o silla, pero
la agitación conducen a una
ocasionalmente se resbala.
fricción casiconstante.

1. La Escala de Braden se usó tal como estaba escrita sin ningún cambio en el texto o la puntuación del documento.
2. Nombre completo de la herramienta: Escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por presión. "Derechos de autor. Barbara Braden y Nancy Bergstrom, 1988. Reimpreso con
autorización. Todos los derechos reservados."
4. La escala de Braden se utilizó con fines de capacitación.

56
B. ESCALERA DE BRADEN Q
2. Muy limitado: 3. Ligeramente limitado: 4. Sin limitaciones: realiza
Percepcion sensorial: 1. Completamente inmóvil: No realiza cambios frecuentes pero
realiza pequeños cambios cambios importantes y
Capacidad para reaccionar realiza cambios, ni pequeños en la posición del
ocasionales en la posición del frecuentes en la posición del
significativamente a la incluso pequeño, en cuerpo o las extremidades sin
cuerpo o de las extremidades, cuerpo sin ayuda
presión relacionada con la posición del cuerpo o de las ayuda.
pero no puede realizar cambios
incomodidad extremidades sin ayuda. completos solo.

4. Todos los niños que

2. Restringido a la presidencia: son demasiado pequeños
3. Deambula
La capacidad para para caminar o caminan
ocasionalmente:
caminar es muy con frecuencia: Camine
Deambula ocasionalmente
1. Encamado: limitada o inexistente. No fuera de la habitación al
Humedad: Nivel al que la piel durante el día, pero en distancias
Permanece en cama el puede soportar su propio peso y/ menos dos veces al día y
está expuesta a la humedad . muy cortas, con o sin ayuda.
tiempo todo o necesita ayuda para sentarse dentro de la habitación al
Pasa la mayor parte del turno en
en una silla o silla de ruedas. menos una vez cada dos horas
la cama o en una silla.
durante las horas de vigilia.

2. Muy limitado: 3. Ligeramente limitado:

1. Completamente
Responde solo a estímulos Responde a las órdenes
limitada:
dolorosos. Incapaz de verbales, pero no siempre
No responde a estímulos 4. Sin cambios: Responde
comunicar molestias que no puede comunicar molestias o
dolorosos (no gime, no se a órdenes verbales. No existe
sean gemidos o inquietud, o necesita ser cambiado de
Actividad: Grado de estremece, no se aferra), por posición, otiene alguna un déficit sensorial que limite la
tiene una disfunción sensorial
disminución del nivel de disfunción sensorial capacidad de sentir o comunicar
actividad física que limita la capacidad de
conciencia, o por sedación o en uno o dos extremidades, dolor o malestar.
sentir dolor o malestar en más lo que limita la capacidad de
limitación de la capacidad de sentir dolor.
de la mitad del cuerpo.
sentir dolor en la mayor parte de
la superficie corporal.

1. Humedad constante: 3. Ocasionalmente 4. Rara vez se moja: la

2. A menudo húmedo:
la piel está la piel suele estar húmeda. húmedo: la piel está piel suele estar seca, los
constantemente húmeda ocasionalmente húmeda, cambios de pañales son
Movilidad: Habilidad para por el sudor, la orina, etc. La lo que requiere un cambio rutinarios y la ropa de cama solo
cambiar y controlar el de ropa de cama cada 12 debe cambiarse cada 24 horas.
capacidad se percibe cada La ropa de cama debe
posición del cuerpo vez que se mueve o se cambiarse al menos cada ocho horas.
cambia de posición al paciente. horas.

Fricción y cizallamiento: 1. Problema mayor: La 3. Problema potencial: se

2. Problema: 4. Sin problemas aparentes:
Fricción: ocurre cuando la piel espasticidad, la contractura, el mueve con dificultad o requiere
Requiere ayuda de asistencia mínima. Capaz de pararse completamente
se mueve contra las estructuras picor o la inquietud hacen que
moderada a máxima para Durante el movimiento, es durante el cambio de posición.
de soporte. el niño forcejee en la cama y
Cortante: ocurre exista un roce casi constante. moverse. Es imposible probable que haya fricción entre
Se mueve solo en la silla y la
cuando la piel y la levantarse completamente sin la piel y las sábanas, sillas,
deslizarse cama y tiene suficiente fuerza
superficie ósea cojines u otros dispositivos.
sábanas de cama o silla, La mayor parte del tiempo muscular para ponerse de pie
adyacente se deslizan entre sí
que requieren mantiene una posición completamente durante el
reposicionamiento frecuente relativamente buena en el movimiento. mantener el
con la máxima asistencia. silla y cama, pero
posición adecuada en la cama y
ocasionalmente se resbala.
la silla.

1. Muy pobre: 3. Adecuado:

2. Inadecuada:
Ayuno y/o mantenido con Dieta de tubo o NPP que 4. Excelente:
Dieta de sonda líquida o NPP
ingesta de líquidos o proporciona suficientes Dieta general que aporta
Nutrición: que aporta calorías insuficientes
hidratación IV por más de 5 calorías y minerales para la suficientes calorías para la
patrón habitual de para la edad o albúmina < 3 mg/
días o albúmina <2.5mg/dl o edad o come más de la mitad edad. Por ejemplo, come/bebe
Consumo de comida dl o rara vez come una
nunca comer una comida de la mayoría de las comidas. la mayor parte de cada comida/
completa. Rara vez come comida completa. Consuma un total de cuatro
más la mitad de cualquier Por lo general, come solo la porciones de proteína (carne, alimentación. Nunca rechaces
mitad de la comida que se le
alimento ofrecido. El productos lácteos) por día. De una comida. Por lo general, come
ofrece. El consumo de proteínas vez en cuando rechaza una
consumo de proteínas un total de cuatro o más porciones
incluye solo tres porciones de comida, pero por lo general de carne y productos lácteos.
incluye solo dos porciones.
carne o productos lácteos al día. toma un suplemento dietético
carne o productos cárnicos
leche al día. No tome un si se le ofrece. Ocasionalmente come entre
Tome de vez en cuando un comidas. Sin necesidad de
suplemento dietético líquido.
suplemento dietético. suplementación.

3. Adecuado: 4.Excelente:
1. Extremadamente
2. Comprometidos: normotensos. Normotenso. Tiene saturación Normotenso. Tiene saturación
perfusión tisular y comprometido: Hipotenso
Tiene saturación de oxígeno de oxígeno <95% o de oxígeno >95%, hemoglobina
oxigenación (MAP<50mmHg; <40mmHg en <95% o hemoglobina <10mg/dl hemoglobina <10mg/dl o normal y tiempo de llenado
recién nacido) o el paciente no o tiempo de llenado capilar >2 tiempo de llenado capilar >2 capilar <2 segundos.
tolera los cambios de posición. segundos.
segundos. El pH sérico <7,40.
El pH sérico es normal

57
C. ESCALA DE NORTON

4 3 2 1

CONDICIONES BIEN RAZONABLE MUY MALO

MALO
FÍSICAS

CONDICIONES ALERTA APÁTICO CONFUNDIDO SOPOR

MENTAL

DEAMBULA CON SE SIENTA EN PERMANECE EN

ACTIVIDADES DEAMBULA UNA SILLA
AYUDA CAMA

MOVILIDAD
DISCRETAMENTE
PLENA MUY LIMITADO INMÓVIL
LIMITADA

CONTINENCIA
URINARIO Y
BIEN OCASIONAL FRECUENTE
FECAL

58
 D. ESCALA DE WATERLOW
ELEMENTOS PUNTOS ELEMENTOS PUNTOS

IMC SUBNUTRICIÓN DEL TEJIDO CELULAR

Promedio 0 Caquexia 8

Por encima de la media 1 Insuficiencia cardíaca 5

Obeso 2 Enfermedad vascular periférica 5

Por debajo del promedio 3 Anemia 2

TIPO DE PIEL fumador 1

Sano 0 DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA

Muy fina 1 Diabetes 4

Seco 1 Paraplejía motora o sensorial 6

con edema 1 GRAN CIRUGÍA / TRAUMA

Húmedo y pegajoso (a alta temperatura) 1 Debajo de la médula espinal lumbar 5

blanqueado 2 más de dos horas 5

quebradizo / marcado 3 APETITO

SEXO / EDAD Normal 0

Masculino 1 Un poquito 1

Femenino 2 solo liquido 2

14-49 1 SNG / E

50-64 2 anoréxico 3

65-74 3 MEDICAMENTO

75-80 4 Dosis alta: 4

80 + 5 esteroides

CONTINENCIA Citotóxicos

Uso de SVD o continente 0 Antiinflamatorio

Ocasionalmente incontinente 1

Usos de SVD e incontinencia fecal 2

doblemente incontinente 3

MOVILIDAD

Total 0

inquieto / agitado 1

Apático 2 TOTAL

Restringido/Contenido 3 EN RIESGO 10+

Inerte 4 ALTO RIESGO 15+

dependiente de silla de ruedas 5 ALTO RIESGO 20+

59
 E. ESCALA CALCULATE

1ª EVALUACIÓN 2ª EVALUACIÓN 3ª EVALUACIÓN 4ª EVALUACIÓN

SUBESCALAS PUNTAJE FINAL

os: Demasiado inestable para ser Datos: Datos: Datos:

movilizado

Problemas de circulación

bajo en proteínas

Diálisis

incontinencia fecal

Ventilación mecánica

Largo tiempo quirúrgico/paro

cardiaco

Inmovilidad

TOTAL

60
F. ESCALA ELPO

2 1
ELEMENTOS

5 4 3
Tipo de posición litotomía Lateral
propiedad Trendelemburg Supino
quirúrgica

tiempo de hasta 1h
más de 6 horas De 4h a 6h De 2h a 4h De 1h a 2h
cirugía

Tipo de Generales + Regionales General Regional Sedación Local

anestesia

Sin uso de Colchón de Colchón de Colchón de Colchón

Superficie de
superficie de mesa quirúrgica
apoyo mesa quirúrgica de mesa quirúrgica viscoelástico para
apoyo o soportes de espuma mesa de operaciones
espuma (convencional) de espuma
rígidos sin (convencional) + + Almohadillas
+ almohadillas de (convencional) +
acolchado o cojines de cortinas
espuma almohadillas viscoelásticas
polainas estrechas de algodón
viscoelásticas

Elevación de Elevación de Elevación de

Posición de los rodillas > 90º y rodillas > 90º o rodillas ˂ 90º y
miembros apertura de apertura de apertura de Apertura de
Miembros Miembros Miembros Miembros Posición
inferiores > 90º o inferiores > 90º inferiores ˂ 90º o superiores ˂ 90º anatómica
apertura de cuello sin
miembros alineación mentón-
superiores > 90º esternal

Lesión por presión

o neuropatía o Enfermedad
trombosis venosa Desnutrición Diabetes Mellitus Vascular Sin comorbilidades
Comorbilidades
profunda
previamente
diagnosticada

Entre 70 y 79 Entre 60 y 69 Entre 40 y 59 Entre 18 y 39

Edad del paciente ˃80 años años
años años años

61
BUNDLE
El Bundle está definido por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) ,como una
forma estructurada de mejorar los procesos y resultados de la atención al paciente,
siendo un conjunto pequeño y simple de prácticas basadas en evidencia que, cuando
se realizan de manera colectiva y confiable, mejoran los resultados para los pacientes.
A continuación, se sugiere un Bundle de prevención de lesiones por presión:

Evaluación de la piel y el riesgo de LPP

Inspeccione la piel lo más rápido posible después del ingreso del paciente.
Atención a las áreas de prominencias óseas y de contacto con dispositivos médicos.
Aplique la escala de predicción de riesgo-evaluación clínica.
Reevalúe la piel y el riesgo diariamente.
No masajear las áreas de presión o hiperémicas.

Superficies de soporte
Seleccione colchón y cama según el riesgo del paciente (ejemplo: paciente obeso).
Mejor nivel de recomendación – colchón viscoelástico de presión alternada
(neumático).
Seleccione los cojines de asiento según el riesgo del paciente (presión alternada o
viscoelástico)

Movimiento
Realice los cambios de posición cada 2 horas máximo.
Eleve la cabecera en no más de 30°, de acuerdo con la condición
clínica del paciente.
Utilice cojines para los cambios de posición.
Mantenga los calcáneos en altura.
Estimule la movilización precoz (deambulación de la cama al sillón).
Utilice set de sábanas para el reposicionamiento.
Utilice apósitos multicapas con espuma y silicona en las áreas de
presión.

Incontinencia y Microclima
Mantenga la piel limpia y seca.
Utilice productos de limpieza para piel con pH fisiológico, ligeramente ácido.
Evalúe la necesidad de la utilización de pañales, y si es necesario utilice
pañales con buena absorción (sistema gelificación).
Favorezca la ida al baño o el uso del urinario.
Utilice aerosoles protectores de la piel en la región perineal.
Mejore la diarrea con abordaje multidisciplinario.
Utilice dispositivos para el manejo de la incontinencia (dispositivo urinario
externo y/o dispositivo para manejo fecal – Flexi Seal Signal™).

Nutrición
Solicite evaluación nutricional precoz para paciente en riesgo.
Verifique la aceptación de la dieta prescrita.
Atención a los pacientes con dieta enteral y parenteral, evite ayunos
extensos y atrasos en la administración de la dieta.
Doble atención a pacientes con ayuno prolongado por prescripción médica,
obesos y desnutridos.

62
 POSICIÓN PRONA

Sacro
Lesión por Presión

Trocánter/Isquión

Protección de la piel
Otras prominencias
óseas: región
occipital, hombros,
codos, escapular,
cresta ilíaca, rodillas
(superficie interna
y externa) y maléolo.

Relacionada a
dispositivos médicos

63
 9
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

ses ent a y ci nc o
1. Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión. El Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión (NPUAP, por sus siglas en inglés) anuncia un cambio en la
terminología de úlcera por presión a lesión por presión y actualiza las etapas de la lesión por presión. nacional Presionar. Asesoramiento sobre úlceras. Red de Paneles.
2016; 2–3.
2. Brasil, Ministerio de Salud, Anvisa. Anexo 02: Protocolo de Prevención de Úlceras por Presión, 2013.
3. Dermatitis asociada a la incontinencia: avanzando en la prevención. Heridas Internacional, 2015.
4. Documento de Consenso. Papel de los apósitos en la prevención de úlceras por presión. Heridas Internacional, 2016.
5. Schoonhoven L, Defloor T, van der Tweel I, et al. Indicadores de riesgo de úlceras por presión durante la cirugía. Appl Nurs Res 2002; 16(2): 163-73.

6. Hoshowsky VM, Schramm CA. Prevención intraoperatoria de úlceras por presión: un análisis de los materiales de cama. Res Nurs Health 1994; 17: 333-39.

7. Aronovich SA. Prevalencia de úlceras por presión adquiridas intraoperatoriamente: un estudio nacional. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999; 26(3): 130-36.

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9. Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención de la Salud (JCAHCO). Manual de Acreditación de Hospitales. Atención de enfermería 1989; 79-
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