Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
DEFINICION:
Asistencial:
Docencia
legales.
En caso de utilización
Todos los profesionales de algunos de los datos
que tienen acceso a de la historia clínica
dicha información en su con fines docentes,
actividad diaria, tienen epidemiológicos, etc,
la obligación de debe hacerse sin
mantener la revelar ningún dato
confidencialidad. que pueda identificar
al paciente
DEBE DE SER
CONSISAS
CONTENER
COMPLETA
DATOS
S
ESENCIALES
MEJOR
CLARAS
ORIENTADA
CONFIABLES LEGIBLES
REV.MED.HONDURAS.Vol 46-1978 historia
clinica. DR. Juan Almendares Bonilla
CONSTA DE
A. datos administrativos
B. anamnesis:
datos de identidad
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes patológicos personales y
familiares.
Habitos
Interogatorios por sistemas y sintomas
generales. Llanio R et al. Propedéutica Clínica y
Fisiopatología. Tomo I. Ed. Pueblo y
Educación, La Habana,1992
C. Examen fisico
Regional
General
Por sistemas
D. Historia psicosocial
E. Discusión del diagnostico
f. Examenes de laboratorio
G. Hoja de evolucion
H.Indicaciones medicas
Llanio R et al. Propedéutica Clínica
y Fisiopatología. Tomo I. Ed. Pueblo
y Educación, La Habana,1992
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