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    Historia Clinica Alergia

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    Josue Medina
    Un hombre de 27 años acude a la consulta por presentar una reacción cutánea tipo urticaria tras ingerir pollo. Se le diagnostica alergia y sobrepeso. Se le receta cetirizina, dexametasona y paracetamol, además de orientarse sobre dieta, higiene y riesgos de tabaco y alcohol. Se le da cita de seguimiento y pronóstico reservado.

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    Un hombre de 27 años acude a la consulta por presentar una reacción cutánea tipo urticaria tras ingerir pollo. Se le diagnostica alergia y sobrepeso. Se le receta cetirizina, dexametasona y paracetamol, además de orientarse sobre dieta, higiene y riesgos de tabaco y alcohol. Se le da cita de seguimiento y pronóstico reservado.

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    Historia Clinica Alergia

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    Un hombre de 27 años acude a la consulta por presentar una reacción cutánea tipo urticaria tras ingerir pollo. Se le diagnostica alergia y sobrepeso. Se le receta cetirizina, dexametasona y paracetamol, además de orientarse sobre dieta, higiene y riesgos de tabaco y alcohol. Se le da cita de seguimiento y pronóstico reservado.

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    Un hombre de 27 años acude a la consulta por presentar una reacción cutánea tipo urticaria tras ingerir pollo. Se le diagnostica alergia y sobrepeso. Se le receta cetirizina, dexametasona y paracetamol, además de orientarse sobre dieta, higiene y riesgos de tabaco y alcohol. Se le da cita de seguimiento y pronóstico reservado.

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    SECRETARIA DE SALUD

    JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

    HISTORIA CLINICA DE LA CONSULTA EXTERNA


    FICHA DE IDENTIFICACION FN: 17/10/1994 CURP: GATC941017HPLRCR03
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (s) No. EXPEDIENTE
    GARCIA TACU CARLO DANIEL SP 1012
    EDAD SEXO MASCULINO (X) ESTADO CIVIL RESIDENCIA ACTUAL
    27 AÑOS FEMENINO () CASADOS RIVERA ALTA
    LUGAR DE ORIGEN: ATASTA, CARMEN, CAMPECHE DERECHO HAMBIENTE FOLIO:
    INTERROGATORIO DIRECTO RESPONSABLE PARENTESCO
    SI (X) NO ( ) -------
    OCUPACION: INGENIERO EN SEGURIDAD ABORDO GRUPO ETNICO: NINGUNO
    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELOS PREGUNTADO Y NEGADO, PADRE VIVO SANOS APARENTEMENTE SANO
    HERMANOS 1 VIVOS SANO APARENTEMENTE, HIJOS 1 VIVOS SANOS APARENTEMENTE.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE ESTA COMUNIDAD, ESCOLARIDAD UNIVERSIDAD ( INGENIERO) , RELIGION ,
    CATOLICO, VIVE EN CASA PROPIA , 3 CUARTOS, HABITAN 5 PERSONAS HACINAMIENTO NEGATIVO , ZOONOSIS NEGATIVO , TABAQUISMO POSITIVO CON
    FRECUENCIA 1 DIARRIO ,
    ALCOHOLISMO POSITIVO OCASIONAL, DROGAS NEGATIVOS, CUENTA CON LOS SERVICIO DE BASICO DE URBANIZACION , HABITO DIETETICO REGULARES

    ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS PATOLOGICOS:


    NINGUNO,

    ANTECEDETES GINECO OBSTETRICIOS MENARCA: CICLOS: INICIO DE VIDA SEXUAL:


    PAREJAS SEXUALES: ANTICONCEPTIVOS: INICIO:
    GESTA: PARA: CESAREAS: ABORTOS: 00 LEGRADOS
    FECHA DE ULTIMA REGLA: FECHA PROBABLE DE PARTO: FECHA DE ULTIMO EVENTO OBSTETRICO:
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA ANTECEDENTES ALERGICO A MEDICAMENTOS , TRANFUNCIONALES, TRAUMATICO, POSITIVO QUIRURGICO,
    POLIPOS NASALES, CUENTA CON 4 DOSIS DE VACUNA COVID-19

    PEDECIMIENTO ACTUAL (semiología de síntomas y signos principales, desde inicio hasta la actualidad. mencionar estudios de laboratorio y gabinete, tratamientos y
    diagnósticos recientes)
    MASCULNO DE 27 AÑOS DE EDAD ACUDE POR PRERSENTAR REACCION CUTANEA TIPO URTICARIA EN BRAZO, ESPALDA , ABDOMEN TRAS INGESTA DE ALIMENTO,
    CONSOME DE POLLO ENSU DOMICILIO, . SE APLICA DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE VIA INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA
    SE VALORA ESTADO NUTRICIONAL SOBREPESO , SE INDICA TRATAMIENTO MEDICO , NO EXENTO DE COMPLICACIONES,
    PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.

    INTERROGATORIOS POR APARASTOS Y SISTEMAS


    CARDIOVASCULAR SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    RESPIRATORIO CON DATOS DE HIPERECIVIDAD BRONQUIAL
    DIGESTIVO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    GENITO-URINARIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    ENDOCRINO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    NERVIOSO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    MUSCULO-ESQUELETICOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    PIEL Y TEGUMENTOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES (
    EXPLORACION FISICA
    FRECUENCIA PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA TENSION ARTERIAL PESO TALLA IMC
    CARDIACA: 78 RESPIRATORIA 20 36.4 130/80 MMHG 79.400 KG 169 CM 27.82
    GLUCOSA : ---MG/DL Sp02: 99 % CINTURA: 96

    SECRETARIA DE SALUD
    JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

    EXPLORACION FISICA (ANOTAR SOLO DATOS FUERA DE LO COMUN)

    CRANEO NORMAL
    CARA NORMAL
    OJOS NORMAL
    NARIZ NORMAL
    OIDOS NORMAL
    BOCA NORMAL, USO CORRECTO DEL CUBRE BOCAS
    FARINGE NORMAL
    CUELLO NORMAL
    TORAX NORMAL
    RESPIRATORIO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS
    CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS NORMALES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD
    ABDOMEN NORMAL CON PANICULO ADIPOSOS SIN MEGALIAS, SIN DOLOR-
    GENITALES DIFERIDOS COMENTA PACIENTE SIN ANOMALIAS
    EXTREMIDAES NORMAL
    SISTEMA NERVIOSO NORMAL
    SISTEMA LINFATICO NORMAL
    PIEL NORMAL
    OBSERVACIONES:

    EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : ALERGIA / SOBREPESO

    EXAMENES SOLICITADOS

    LABORATORIO CLINICO RADIOLOGIA Y GABINETE

    TERAPEUTICA ( Anotar nombre, presentación, gramaje, dosis empleada, periodicidad y tiempo del tratamiento
    DIETA NORMAL
    CETIRIZINA 10 MG TABLETAS VIA ORAL 1 CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
    DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE VIA INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA (YA)
    PARACETAMOL 500MG TABLETAVIA ORAL 1 CADA 8 HORAS POR 5 DIAS.
    SE ORIENTA SOBRE LOS RIESGO EN EL CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL
    SE ORIENTA EN ALIMENTACION, HIGIENE, SLAUD BUCAL
    SE ORIENTA EN MNITIGACIONDE COVID-1.9, LAVADO DE MANO
    CITA ABIERT A

    REFERIDO A: domicilio PRONOSTICO: RESERVADO PARA VIDA Y FUNCIÓN


    CASO MEDICO LEGAL: No Receta: 1222320
    NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFECIONAL DEL MEDICO QUE REALIZA HISTORIA CLINICA: M.C LEOBARDO RUBEIL LOPEZ DE LA CRUZ
    CEDULA PROFESIONAL 8068181
    NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE LA REVISO:
    FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 26/ 09/2022 ----- 20: 20 HORAS

    EC004-HCCE12

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