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INDICE

Contenido
HOJA DE PRESENTACION...........................................................................1
INDICE.............................................................................................................2
INTRODUCCIÓN.............................................................................................3
II.-JUSTIFICACIÓN.........................................................................................4
III.-OBJETIVOS...............................................................................................5
OBJETIVO GENERAL....................................................................................5
OBJETIVOS ESPECIFICOS...........................................................................5
IV.-MARCO TEÓRICO..................................................................................6
Concepto..........................................................................................................6
Proceso enfermero..........................................................................................7
V.- PROCESO ENFERMERO........................................................................9
Resumen de valoracion ................................................................................12
Razonamiento diagnóstico / Datos significativos..........................................24
REFEREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................34
CUADRO DE MEDICAMENTOS..................................................................35
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS...............................36
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I. INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que se presenta tiene como objetivo:

identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y rehabilitar al paciente
por medio de la aplicación de conocimientos y procedimientos, con la finalidad de
que este recobre en el menor tiempo posible su salud, en este caso una lactante
con neumonía. Hoy en día, la neumonía es la causa principal de muerte de niños
menores de 5 años en todo el mundo, su principal afectación son los alvéolos
pulmonares, lo que compromete el patrón respiratorio.
Esta enfermedad si no es tratada oportunamente puede tener complicaciones
como: fallo respiratorio agudo, absceso pulmonar, insuficiencia cardiaca
congestiva. Es entonces cuando el personal de Enfermería juega un papel
importante en la ejecución de intervenciones, que ayuden a mantener la
permeabilidad y la estabilidad de la vía aérea.
La valoración permitió obtener información sobre el estado de salud de la
paciente, se organizó y registró dicha información que se obtuvo a través de la
entrevista realizada a la madre con base en los 11 Patrones Funcionales de
Marjory Gordon. Como fuente secundaria se utilizó el expediente clínico, la
observación y la exploración física realizada. Se diseñó un plan de cuidados
individualizado encaminado al mantenimiento del patrón respiratorio, para este se
utilizaron las taxonomías: NANDA, NIC y NOC.

JUSTIFICACION

El presente proceso atención enfermería se realizó con la finalidad de brindar una

atención oportuna con sentido de responsabilidad y calidad humana, dirigidos al paciente
pediátrico de 3 años de edad, que cursa una infección en los pulmones diagnosticado
como neumonía. En el siguiente trabajo se presentará, la importancia de los cuidados del
personal de enfermería en la alteración del paciente pediátrico, de esta manera se
centrará la atención del personal de enfermería en proporcionar intervenciones de
enfermería, acorde a las necesidades reales o potenciales que presente el paciente.
Conocer observar e identificar patrones alterados que se pueden solucionar a través de la
identificación oportuna de diagnóstico de enfermería y proporcionar cuidados de manera
integral para evitar complicaciones e incluso la muerte. Para ello se implementará planes
de cuidados para abordar con profanidad los problemas de salud detectados, para
después ser ejecutados y así evaluar la evolución y respuesta del paciente ante su
enfermedad.
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OBJETIVOS

Objetivo general

Realizar un proceso atención enfermería en un paciente con neumonía, desarrollar

actividades acordes a la patología para la mejoría del paciente

Objetivos específicos

 Identificar factores de riesgo que influyen en el desarrollo de la patología

 Realizar planes de cuidados enfocados y especializados en la sintomatología que

presenta

 Evaluar los resultados obtenidos.

IV.-MARCO TEÓRICO

Concepto

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio agudo del

parénquima pulmonar de origen infeccioso. Los microorganismos pueden llegar al pulmón por
vías diferentes: micro aspiraciones de secreciones oro faríngeas (la más frecuente), inhalación de
aerosoles contaminados, vía hemática o por contigüidad; y coincide con una alteración de
nuestros mecanismos de defensa (mecánicos, humorales o celulares) o con la llegada excesiva
de gérmenes que sobrepasan nuestra capacidad normal de “aclaramiento”.
Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede ocurrir fuera del
hospital o dentro de él (nosocomial), originando manejos y actitudes terapéuticas diferentes.
Las NAC representan un problema de salud importante, que han motivado que las principales
sociedades mundiales relacionadas con el problema publiquen de manera periódica
recomendaciones o guías clínicas para facilitar su manejo y tratamiento.

El IMSS (2015) define a la neumonía pediátrica como una infección aguda del parénquima pulmonar
adquirida por la exposición a un microorganismo presente en la comunidad, en un paciente
inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los últimos siete días y se caracteriza por: signos
respiratorios (tos, rinorrea, polipnea, dificultad respiratoria) de menos de 15 días de evolución,
acompañada de síntomas generales (ataque al estado general, fiebre e hiperoxia).
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FACTORES DE RIESGO
 Ser menor de 6 meses de edad.
 Haber nacido prematuramente.
 Defectos congénitos, tales como paladar hendido.
 Problemas del sistema nervioso, como convulsiones o parálisis cerebral.
 Enfermedad cardíaca o pulmonar presente al nacer.
 Sistema inmunitario débil.
 Cirugía o traumatismo reciente.

PANORAMA EPIDEMIOLOGICO

En México, la neumonía es la séptima causa de muerte y cada año se registran entre 200
mil y 400 mil casos, señaló el infectólogo Pedro Torres-González.
A su vez, el infectólogo pediatra adscrito al Hospital Infantil de Morelia, Jorge Vázquez,
detalló que la neumonía causada por neumococo es la principal causa de infecciones
bacterianas graves en los primeros años de vida, en tanto que en menores de cinco años
es la principal causa de muerte.

FISIOPATOLOGÍA

La neumonía pediatrica tiene una

La neumonía pediatrica es un proceso incidencia estacional, siendo más
inflamatorio del parénquima pulmonar frecuente en los meses con
con una prevalencia importante en la temperaturas más bajas que la media
infancia, sobre todo en los primeros anual, en especial las virales, aunque
años de vida. hay neumonías a lo largo de todo el
año.

La transmisión de neumonía pediatrica

Dentro de las infecciones respiratorias
por lo general es de persona a
agudas del tracto respiratorio inferior,
persona, por vía aerógena y menos
la neumonía tiene gran connotación
frecuentemente por vía hematógena y
por su incidencia
linfática.

Es fundamentalmente clínico, la
sintomatología de la neumonía infantil
El sistema respiratorio posee diversos varía mucho dependiendo de la edad
mecanismos de defensa, capaces de del niño, de su etiología, del estado
desarrollar una respuesta eficaz contra nutricional e inmunitario del paciente
microorganismos invasores y en definitiva de cada niño, ya que no
hay un patrón característico para cada
uno de los tipos de neumonías.
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CUADRO CLÍNICO

Los síntomas comunes de la neumonía en niños incluyen: Congestión o goteo nasal, dolores de cabeza, tos
fuerte, fiebre que puede ser moderada o alta, con escalofríos y sudoración, respiración rápida, con fosas nasales
ensanchadas y tensión de los músculos entre las costillas, sibilancias, dolor torácico agudo o punzante que
empeora cuando se respira profundamente o se tose, bajo nivel de energía y malestar (no sentirse bien) y
vómitos o falta de apetito.

Los síntomas comunes en niños con infecciones más severas incluyen labios y uñas de los dedos azules debido a
que hay muy poco oxígeno en la sangre y confusión o mucha dificultar para despertarse.

CLASIFICACIÓN

Existen 3 tipos de neumonía que son:

Neumonía bacteriana: Provocada por diferentes bacterias. La Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con
mayor frecuencia provoca la neumonía bacteriana.
Entre muchas otras bacterias que provocan esta enfermedad se incluyen:

Estreptococo del grupo B

Staphylococcus aureus
Estreptococo del grupo A

La neumonía bacteriana puede tener un comienzo repentino, y puede presentar algunos síntomas tales como tos
productiva (con moco), dolor de pecho, vómitos o diarrea, disminución del apetito, fatiga y fiebre.

•Neumonía viral: Provocada por diferentes virus, entre los que se incluyen el virus sincitial respiratorio (más
frecuente en los niños menores de 5 años), el virus parainfluenza, el virus de la influenza (gripe) y adenovirus.

Los primeros síntomas de la neumonía viral son los mismos que los de la neumonía bacteriana. Sin embargo, ante
la presencia de neumonía viral, el compromiso respiratorio ocurre muy lentamente. Pueden producirse también
sibilancias y la tos puede empeorar.
Las neumonías virales predisponen al niño a contraer una neumonía bacteriana.

Neumonía por micoplasma: Presenta síntomas y signos físicos un tanto diferentes a los de los otros tipos de
neumonía. Suelen causar una neumonía leve y generalizada que afecta a personas de todas las edades, pero se
presentan más casos en niños mayores de 5 años.

En general, no comienzan como un resfrío, y los síntomas pueden incluir fiebre y tos, en primer lugar, tos
persistente, que puede durar tres o cuatro semanas y tos intensa que puede producir flema.

DIAGNOSTICO

En general, el diagnóstico se basa en la época del año y en la gravedad de la enfermedad. Sobre la base de estos
factores, su proveedor de atención médica puede realizar el diagnóstico simplemente con los antecedentes
médicos y el examen físico completos, pero también puede incluir algunos de los siguientes exámenes para
confirmar el diagnóstico:

 Radiografía de tórax: se trata de un examen de diagnóstico que utiliza rayos electromagnéticos invisibles
(rayos X) para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.

Exámenes de sangre, hemograma para confirmar una infección; gasometría arterial para analizar la cantidad de
dióxido de carbono y oxígeno presentes en la sangre.
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 Cultivo de esputo: una prueba de diagnóstico que se realiza en el material expulsado en la tos desde los
pulmones hacia la boca. El cultivo de esputo suele llevarse a cabo para determinar la existencia de una
infección. Esta prueba no es de rutina porque es difícil obtener muestras de esputo de los niños.

 Oximetría de pulso: un oxímetro es un dispositivo pequeño que mide la cantidad de oxígeno en la

sangre. Para obtener esta medición, se pega un pequeño sensor con una cinta adhesiva en un dedo de la
mano o del pie. Cuando el dispositivo está encendido, se mostrará una luz roja en el sensor. El sensor no
provoca dolor y la luz roja no se calienta.

 TC de tórax: prueba donde se toma una imagen de las estructuras del pecho (se hace con muy poca
frecuencia).

 Broncoscopia: procedimiento que permite observar las vías respiratorias de los pulmones (se hace con
muy poca frecuencia).

 Cultivo de fluidos pleurales: consiste en el cultivo de una muestra de fluidos tomada del espacio pleural
(el espacio existente entre los pulmones y la pared torácica) para identificar la bacteria causante de la
neumonía.

TRATAMIENTO
El tratamiento para la neumonía bacteriana y por micoplasma puede incluir antibióticos. No existe un
tratamiento claramente eficaz para la neumonía viral, que suele curarse por sí misma.
Otros tratamientos pueden incluir los siguientes:
 Dieta adecuada.
 Aumentar el consumo de líquidos.
 Paracetamol, conocido como acetaminofén, (para la fiebre y el malestar general).
 Medicamentos para la tos.

Es posible que algunos niños con problemas respiratorios graves deban ser hospitalizados y someterse a un
tratamiento que puede incluir:

 Antibióticos por vía oral o intravenosa (IV) si hay una infección bacteriana.
 Administración de líquidos por vía intravenosa (IV), si el paciente tiene dificultades para beber.
 Terapia con oxígeno.
 Succión reiterada de la nariz y la boca del paciente (para ayudarlo a eliminar las secreciones espesas).
 Tratamientos respiratorios.

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones de las neumonías son:

 Derrame pleural: Consiste en el acúmulo anormal de líquido entre las dos hojas pleurales.
 Neumotórax: Se define como la presencia de aire entre la pleura parietal y la pleura visceral.
 Pio neumotórax: Es la presencia anormal de aire y pus entre las dos hojas pleurales.
 Empiema pulmonar: Consiste en el acúmulo de pus entre las dos hojas pleurales.
 Absceso pulmonar: Cuando el pus se organiza, puede aparecer lo que los médicos llamamos una
colección purulenta. Cuando la colección de pus aparece en el pulmón, la llamamos absceso pulmonar.
Hay algunos gérmenes que tienden a hacer este tipo de complicación.
 Necrosis: La necrosis se define como la muerte celular. Una neumonía necrotizante es aquella que no
solo induce inflamación en el pulmón, sino que también ocasiona la muerte de un cierto número de
células. En la radiografía de estos niños vamos a apreciar una cavidad, que solemos llamar caverna.
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MARCO LEGAL
NOM–024–SSA2-1994

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-024-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN Y

CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD.

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios, estrategias, actividades y

procedimientos aplicables al Sistema Nacional de Salud y en todas las unidades que
proporcionan atención a los niños, en relación a las medidas preventivas y de control de
las Infecciones Respiratorias Agudas en los menores de 5 años, en la Atención Primaria
a la Salud.

Para efecto de esta Norma Oficial Mexicana, se han dividido las actividades en medidas
de prevención y medidas de control.

Medidas de Prevención

La prevención de las I.R.A. se llevará a cabo mediante acciones de educación para

la salud y promoción de la participación social.
 Informar y orientar a la comunidad sobre la importancia y consecuencia de estos
padecimientos.
 Orientar a la población sobre medidas preventivas que comprenden:

-Aplicación del esquema completo de vacunación de acuerdo con la Cartilla

Nacional de Vacunación.

-Alimentación al seno materno a los lactantes por un período mínimo de 6 meses y de

preferencia hasta un año.

-Evitar el hábito de fumar cerca de los niños.

-Evitar la quema de leña o el uso de braseros en habitaciones cerradas.

-Evitar los cambios bruscos de temperatura.

-Evitar el contacto con personas enfermas.

-Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas

que contengan vitamina "A" y "C".
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 Orientar a la población en la identificación temprana de los signos de gravedad de

las I.R.A., dando prioridad a la neumonía y a la solicitud oportuna de atención
médica.

En materia de capacitación:

 Capacitar al personal de salud del primer nivel para la evaluación, clasificación y

tratamiento específico de las I.R.A.
 Capacitar a las madres sobre la atención en el hogar del niño con I.R.A. En

materia de participación social:

 Incrementar y consolidar la coordinación con otras instituciones del Sector Salud

involucradas en la atención de los niños con I.R.A.
 Incrementar la participación de otros sectores involucrados en la atención de los
niños para mejorar la nutrición, la vivienda y promover el desarrollo de tareas para
el mejoramiento del ambiente.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO.

Caso clínico

Masculino de 3 años de edad, con un peso de 14,500 kg, talla de 95 cm, perímetro
cefálico de 50 cm, perímetro torácico de 53 cm, perímetro abdominal de 54 cm, segmento
superior de 40 cm, segmento inferior de 55 cm, ingresado al servicio de urgencias
pediátricas por motivo de presentar 3 días tos irritativa, dolor de pecho y fiebre, con
signos y síntomas estables; temperatura axilar: 39,3°C, frecuencia cardiaca 108x,
frecuencia respiratoria 35x’, SatO2 94%, su pulso fuerte, el llenado capilar 2’’, al auscultar
se encuentran presencia de sibilancia, disfonía, dificultad respiratoria y con estertores
acompañantes, fue diagnosticado con una probable neumonía.

ANTECEDENTES
Producto de la segunda gesta, hijo de madre soltera y padre concluida la universidad,
actualmente médico, es el hijo más chico.

EXPLORACION FISICA
Al explorar al paciente su piel se encuentra hidratada, uniforme salvo en áreas
expuestas al sol, su cabello fino, delgado y brilloso, uñas vascularizadas y rasas, las
mucosas orales y encías pálidas con pérdida de color y presencia de sarro (gingivitis), su
dentadura no presentaba caries, pero con un diente es estado necrosado, orina amarilla
clara. Y sus heces constituidas y con coloración normal.
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ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Los exámenes complementarios muestran en sangre: hematocrito 34%, hemoglobina
11,2 g/dl (anemia grado 1 - OMS), leucocitos 13.200/mm3 (segmentados 73%, linfocitos
26%, monocitos 1%) (leucocitosis), plaquetas 463.000/mm3. Proteína C reactiva 6,4
mg/dl. Existe moderada hiponatremia (132 mEq/L). El resto del perfil bioquímico,
incluyendo concentración de otros electrólitos, urea y creatinina, es completamente
normal. El equilibrio ácido-básico es asimismo normal.

RESUMEN DE LA VALORACION
I. PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
El niño mantiene contacto con 2 perros que habitan en su casa, niega alergias hacia
ellos, su aspecto permanece cuidado y limpio. Los servicios que presenta su hogar son
cocina, comedor, sala, 2 cuartos. Tiene todas sus vacunas.

Il PATRÓN NUTRICIONAL/ METABOLICO

Peso normal de acuerdo a su edad, 14,500 kg, con un IMC de 16.1. acepta la comida que
tiene prescrita en el hospital, refiere que se queda insatisfecho de cada comida que
recibe. Tiene presencia de palidez en las encías y mucosa oral, acompañado de sarro y
gingivitis, un diente necrosado, sin caríes en los demás dientes, su piel hidratada y uñas
vascularizadas. Refiere que le gusta comer muchos embutidos y comida rápida.

III. PATRON ELIMINACION

No presenta alteraciones.

IV. PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO

Presencia de tos irritativa, dolor de pecho, fiebre, sibilancia, disfonía, dificultad
respiratoria con una frecuencia respiratoria de 35 por minuto y con estertores
acompañantes. Tiene unas puntas nasales como apoyo ventilatorio.
V. PATRON SUEÑO / DESCANSO
No presenta alteraciones.

VI. PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL

No presenta alteraciones.

VII. PATRON AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO

No presenta alteraciones.

Vlll. PATRÓN ROL / RELACIONES

Presencia de dificultad para concentrarse y expresar sentimientos, introvertido, es el hijo
más chico, tiene solamente una hermana mayor de 5 años, madre y padre con los cuales
convive diariamente, sus padres son casados.
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PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION

Sin alteraciones.

IX.PATRON ADAPTACION / TOLERANCIA AL ESTRES

Sin alteraciones.

X. VALORES / CREENCIAS
Sin alteraciones.

I. CLASIFICACION DE LOS DATOS

DATOS HISTORICOS DATOS ACTUALES
 Producto de la  Tos irritativa
segunda gesta.
 Dolor torácico
 Hijo de madre soltera
 Fiebre
 SPO2 94%
 Sibilancias
 Disfonía
 Disnea
 Estertores
 Encía pálida
 Diente necrosado
 Hiponatremia
 Anemia grado 1
 Leucocitosis
 Gingivitis
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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Análisis deductivo
Datos clínicos Identificación de
Identificación de dominio y
significativos la etiqueta
clase
diagnostica

• Leucocitosis Protección Dominio: 1 Promoción de la

• Anemia Grado 1 ineficaz (00043) salud

Clase: 2 Gestión de la salud

• Diente necrosado Deterioro de la Dominio: 11 Seguridad

• Gingivitis dentición (00048) Protección
• Encías pálidas Clase: 2 Lesión física
• Tos irritativa
Limpieza ineficaz Dominio: 11
• Estertores
de las vías aéreas Seguridad/Protección
• Sibilancias
(00031) Clase: 2 Lesión física
• Disfonía
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• Disnea Patrón respiratorio Dominio: 4 Actividad/Reposo

• Dolor torácico ineficaz (00032) Clase: 4 Respuestas

cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de
Dominio: 2 Nutrición
desequilibrio
• Hiponatremia
Clase: 5 Hidratación
electrolítico
(00195)

Hipertermia Dominio: 11 Seguridad/

• Fiebre Protección
(00007)
Clase: 6 Termorregulación

II. PRIORIZACIÓN DE LAS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

Tipo o
Características
Etiqueta diagnostica Factor relacionado estado de
definitorias
(problema) (Etiología) diagnostic
(signos y síntomas)
o
• Dolor
Patrón respiratorio
• Síndrome de • Disnea Dx. Real
ineficaz (00032)
hipoventilación

Hipertermia (00007) • Enfermedad • Piel caliente al Dx. Real

tacto

Limpieza ineficaz de las • Infección • Tos ineficaz Dx. Real

vías aéreas (00031) • Mucosidad • Sonidos
excesiva respiratorios
• Retención de anormales
secreciones • Dificultad para
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verbalizar
• Mecanismos de
Riesgo de desequilibrio Dx. Riesgo
regulación
electrolítico (00195)
comprometidos
Deterioro de la • Obstáculos para el • Perdida de piezas
Dx. Real
dentición (00048) autocuidado dentales

Protección ineficaz • Perfil hematológico

• Inmunodeficiencia Dx. Salud
(00043) anormal
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III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4

Respuestas cardiovasculares/pulmonares
RESULTADO ESCALA PUNTUACIÓN
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA (NOC) INDICADOR DE DIANA
MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

Desviación grave
Patrón respiratorio ineficaz (00032) (NIC) del rango normal
INTERVENCIONES
(1)
CAMPO:
FACTORES 2 Fisiológico:
RELACIONADOScomplejo (CAUSAS)
(cont.) (E): Desviación
sustancial del
CLASE: K Control Respiratorio Estado
rango normal (2)
Mantener a:
• Dolor
Desviación
• Síndrome de hipoventilación
INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia (3320) respiratorio: Saturación de O2
moderada del
intercambio (040211) rango normal (3) 3
ACTIVIDADES:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SS): gaseoso (0402) Desviación leve
• Disnea del rango normal Aumentar a:
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a
DOMINIO: Salud (4) 5
través de un sistema calefactado y humidificado. fisiológica (II) Sin desviación
• Administrar oxígeno suplementario según del rango normal
órdenes. CLASE: (5)
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno. Cardiopulmonar
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte (E)
Grave (1)
de oxígeno. Disnea en Sustancial (2)
Mantener a:
• Instruir al paciente acerca de la importancia de reposo Moderado (3) 2
dejar el dispositivo de aporte de oxígeno (040203) Leve (4) Aumentar
encendido. Ninguno (5)
• Comprobar periódicamente el dispositivo de
aporte de oxígeno para asegurar que se
administra la concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioxímetro, gasometría arterial), según
corresponda.
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DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 6

Termorregulación
RESULTADO ESCALA PUNTUACIÓN
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA (NOC) INDICADOR DE DIANA
MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

INTERVENCIONES (NIC)
Hipertermia (00007)
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo (cont.) Grave
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E): (1)
CLASE: M Termorregulación
• Enfermedad Termorregulación Sustancial Mantener a:
INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre (3740) (0800) Hipertermia (2)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SS):
ACTIVIDADES: (080019) 1
• Piel caliente al tacto DOMINIO: Salud Moderado
• Controlar la temperatura y otros signos vitales. fisiológica (II) (3)
• Observar el color y la temperatura de la piel. Aumentar a:
CLASE: Leve
• Controlar las entradas y salidas, prestando Regulación (4) 4
atención a los cambios de las pérdidas metabólica (I)
insensibles de líquidos. Ninguno
• Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. (5)
antipiréticos, antibióticos y agentes
antiescalofríos).
• No administrar aspirinas a los niños.
• Cubrir al paciente con una manta o con ropa
ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es
decir, ofrecer una manta cálida para la fase de
escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las
fases de fiebre y de defervescencia).
• Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es
decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy
alta, pero no durante la fase de defervescencia y
evitar en los pacientes que tengan frío).
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DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2

Lesión física
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA RESULTADO ESCALA PUNTUACIÓN
(NOC) INDICADOR DE DIANA
MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
INTERVENCIONES (NIC)
Limpieza2ineficaz
CAMPO: de lasComplejo
Fisiológico: vías aéreas (00031)
Ruidos Mantener a:
respiratorios 2
CLASE:
FACTORES H Control de fármacos (CAUSAS) (E):
RELACIONADOS
patológicos Grave
• Infección
INTERVENCIÓN: (041007) (1) Aumentar a:
• MucosidadAdministración
excesiva de medicación:
inhalatoria (2311) de secreciones Estado 4
• Retención
respiratorio: Sustancial
ACTIVIDADES: permeabilidad (2)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SS):
de las vías Disnea en reposo Mantener a:
Tos ineficaz
•• Seguir las cinco reglas de la administración
aéreas (0410) (041015) Moderado 2
Sonidosde
• correcta respiratorios
medicación. anormales
(3)
• Dificultad para verbalizar
• Tomar nota de los antecedentes médicos y de DOMINIO: Salud Aumentar a:
alergias del paciente. fisiológica (II) Leve 4
• Quitar la tapa del inhalador y mantenerlo sujeto al Tos (4)
revés. CLASE: (041019) Mantener a:
• Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la Cardiopulmonar Ninguno 3
boca o la nariz. (E) (5)
• Indicar al paciente que incline la cabeza Aumentar a:
ligeramente hacia atrás y que espire por 4
completo.
• Hacer que el paciente respire lenta y
profundamente, con una breve pausa al final de la
inspiración, y una espiración pasiva mientras se
utiliza un nebulizador.
• Hacer que el paciente aguante la respiración
durante 10 segundos, según sea conveniente.
• Hacer que el paciente espire lentamente por la
nariz.
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DOMINIO: 1 Promoción de la salud CLASE: 2

Gestión de la salud
DIAGNOSTICOS DE ENFERRIA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

Protección ineficaz (0004)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E):

• Perfil hematológico anormal

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SS):

• Inmunodeficiencia
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RESULTADO
(NOC) ESCALA PUNTUACIÓN
INDICADOR DE DIANA
MEDICIÓN

Gravemente
INTERVENCIONES (NIC) Detección de comprometido Mantener a:
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo infecciones (1) 2
actuales
CLASE: J Cuidados perioperatorios Estado inmune (070221) Sustancialmente Aumentar a:
INTERVENCIÓN: Control de infecciones (6540) (0702) comprometido 4
(2)
ACTIVIDADES: DOMINIO: Salud Recuento Mantener a:
• Limpiar el ambiente adecuadamente después de fisiológica (II) absoluto Moderadamente 3
cada uso por parte de los pacientes. leucocitario comprometido
CLASE: (070214) (3) Aumentar a:
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente
Respuesta 5
según el protocolo del centro.
inmune (H) Levemente
• Aislar a las personas expuestas a enfermedades Recuento comprometido Mantener a:
transmisibles. diferencial (4) 3
• Aplicar las precauciones de aislamiento leucocitario
designadas que sean apropiadas. (070215) No Aumentar a:
• Limitar el número de las visitas, según comprometido 5
corresponda. (5)
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de
manos apropiado.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas
correctas de lavado de manos.
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DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación RESULTADO ESCALA PUNTUACIÓN

(NOC) INDICADOR DE DIANA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)

INTERVENCIONES (NIC) Grave
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E): (1)
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo
Severidad de la Mantener a:
• Mecanismos de regulación comprometidos
CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico hiponatremia Sustancial
(0617) (2) 4
INTERVENCIÓN: Monitorización de electrólitos (2020) Disminución del
DOMINIO: Salud sodio sérico Moderado
ACTIVIDADES:
fisiológica (II) (061701) (3) Aumentar a:
• Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
• Observar si se producen desequilibrios CLASE: Líquidos Leve 5
acidobásicos. y electrólitos (G) (4)
• Identificar posibles causas de desequilibrios
electrolíticos. Ninguno
(5)
• Reconocer y notificar la presencia de
desequilibrios de electrólitos.
• Observar si hay signos y síntomas de
hiponatremia: desorientación, fasciculaciones
musculares, náuseas y vómitos, retortijones
abdominales, cefaleas, cambios de personalidad,
crisis comiciales, letargo, fatiga, retraimiento y
coma.
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DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 RESULTADO ESCALA PUNTUACIÓN

(NOC) INDICADOR
Lesión física DE
MEDICIÓN
DIANA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA) (p): Gravemente

comprometido
Deterioro de la dentición (00048) (1) Mantener a:
INTERVENCIONES (NIC) Limpieza de los Sustancialmente 2
dientes (110002) comprometido Aumentar a:
CAMPO: 1 Fisiológico:
FACTORES Básico (CAUSAS) (E):
RELACIONADOS Salud oral (1100) (2) 4
Moderadamente
CLASE: F Facilitación del autocuidado
• Obstáculos para el autocuidado DOMINIO: Salud comprometido
INTERVENCIÓN: Mantenimiento de la salud bucal fisiológica (II) (3)
(1710) Levemente Mantener a:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SS): CLASE: Integridad de las comprometido 3
ACTIVIDADES: Integridad tisular encías (110014) (4) Aumentar a:
• Perdida de piezas dentales (L) No 4
• Establecer una rutina de cuidados bucales. comprometido
• Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. (5)
• Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene
bucal después de las comidas y lo más a menudo Grave (1)
que sea necesario. Sustancial (2) Mantener a:
• Consultar con el médico si persisten la sequedad, Gingivitis Moderado (3) 2
la irritación y las molestias bucales. (110024) Leve (4) Aumentar a:
• Facilitar un cepillado de dientes y el uso del hilo Ninguno (5) 4
dental a intervalos regulares.
• Recomendar el uso de un cepillo de dientes de
cerdas suaves.
• Enseñar a la persona a cepillarse los dientes, las
encías y la lengua.
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CONCLUSION

En la valoración clínica de enfermería, se logró conocer mas a fondo las

necesidades del paciente, y se proporcionaron cuidados de enfermería de calidad,
basados en una metodología específica como lo es el PAE, fundamentados en
base a las Guías de Práctica Clínica del Catalogo del Maestro, estos cuidados
pueden contribuir a disminuir los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad en
la persona.

Para poder lograr los objetivos planteados es importante la interacción que se

tiene con el paciente y el familiar además del fundamento científico por parte del
personal de enfermería, puesto que permite poder realizar actividades oportunas
con base en las necesidades que deben satisfacerse en el usuario, ya que
nuestras intervenciones fueron pertinentes.
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