Insomnio: Abordaje terapéutico desde Atención

Primaria

Insomnia: Therapeutic approach from Primary Care

Original
Noelia Martínez Sebastiá, Carmen Anarte Ruiz, Ángel Masoliver Forés,
Abel Gargallo Monserrate, Irene López Ferreruela
Unidad Docente Multiprofesional Atención Familiar y Comunitaria Castellón

Manuscrito recibido: 08-08-2016

Manuscrito aceptado: 25-10-2016
Cómo citar este documento
Martínez Sebastiá N, Anarte Ruiz C, Masoliver Forés A, Gargallo Monserrate A, López Ferreruela I.
Insomnio: Abordaje terapéutico desde Atención Primaria. RqR Enfermería Comunitaria (Revista SEAPA).
2017 Febrero; 5(1): 27-37

Resumen
Objetivo
Conocer el abordaje terapéutico que se ha realizado en los pacientes diagnosticados de
insomnio en la población de Almazora (Castellón)

Método
Estudio descriptivo-observacional, longitudinal y retrospectivo.
Los sujetos son pacientes de 18 años y más pertenecientes al Centro de Salud Pio XII y al
Centro de Salud Almazora, ambos de la localidad de Almazora, diagnosticados de insomnio
(CIE 780.52 y 307.4) y/o que presentan un diagnóstico NANDA relacionado con este
problema (Deterioro del patrón del sueño: 00095, Deprivación del sueño: 00096 y/o
Trastorno del patrón del sueño: 00198) e incluidos en la Historia Clínica Informatizada
(Abucasis). Tras tener el listado de todos los pacientes de Almazora que presentan estos
diagnósticos en Abucasis, hemos extraído una muestra aleatoria estratificada según el sexo,
edad y cupo: 312 pacientes.

Resultados
La prevalencia de insomnio ha sido de 5,5% (IC 95%: 5,2-5,8).Únicamente el 10% (IC 95%:
5,40-13,93) habían recibido alguna intervención de tratamiento no farmacológico

Conclusiones
Con los datos obtenidos se evidencia la infrautilización de las medidas no farmacológicas, así
como un porcentaje muy elevado de pacientes que reciben tratamiento farmacológico el
primer día del diagnóstico en ausencia de estas medidas. En el abordaje terapéutico del
insomnio primario tiene un papel fundamental la enfermera ya que la primera línea de
tratamiento son las intervenciones no farmacológicas. La implicación del personal de
enfermería en el tratamiento del insomnio, junto con el médico favorecerá su crecimiento y
desarrollo profesional, y con ello mejoraremos el tratamiento dado a los pacientes que se
diagnostican con este problema.

Palabras clave
Trastornos del Inicio y del Mantenimiento del Sueño, terapéutica, terapia cognitiva,
promoción de la salud, atención de enfermería, hipnóticos y sedantes.

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Abstract
Objective

To establish the therapeutic approach that has been performed in patients diagnosed with
insomnia in the town of Almazora (Castellón)

Method

It is a descriptive, observational, longitudinal and retrospective study.

Subjects are adult patients over 18 belonging the Health Center Pio XII and the Center for
Almazora Health, both in the town of Almazora. Patients were diagnosed with insomnia (ICD
780.52 and 307.4) and/or presented a NANDA diagnosis associated to this problem
(Impaired sleep pattern: 00095, Sleep Deprivation: 00096 and/or disorder sleep pattern:
00198) and included in the Computerized Medical Record (Abucasis). A stratified sample by
sex, age and quota (312 patients) was randomly selected out of the Almazora Abucasis
database.

Results

The prevalence of insomnia was 5.5 % (95% CI 5.2 to 5.8). Only10% (95% CI 5.40 to
13.93) of the patients had received some non-drug treatment.

Conclusions

According to the data, underutilization of non-pharmacological measuresis evident.

Moreover, a very high percentage of patients receiveddrug therapy on the first day of
diagnosis without previous attempt of non-drug treatment. Nursing care plays a fundamental
role in the therapeutic approach of primary insomnia, since the first line of treatment is
thenon-pharmacological therapy. Results suggest that an increased nursing role in
combination with medical care would promote professional development and subsequently
would improve the treatment of patients presenting this disease.

Keywords
Sleep Initiation and Maintenance Disorders, therapeutics, cognitive therapy, health
promotion, nursing care, Hypnotics and Sedatives.

Introducción
A principios del siglo XX, debido a que la luz artificial no estaba tan extendida, su población
dormía aproximadamente 1 o 2 horas más que la actual. Hoy en día el estilo de vida
hiperexigente, los continuos estímulos a los que estamos sometidos, la alta competitividad
socio-laboral, los horarios de trabajo nocturnos… ha modificado los hábitos de vida
saludables y ha acentuado los problemas del sueño1.

El ser humano invierte, aproximadamente, un tercio de su vida en dormir 1,2. Durante ese
tiempo, mientras dormimos, en nuestro cuerpo se llevan a cabo varias funciones fisiológicas
imprescindibles para nuestro equilibrio psíquico y físico3,4.

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Los trastornos del sueño se encuentran entre los problemas de salud no declarados con
repercusión en los ámbitos individual, laboral, económico y social. Entre ellos, el más
frecuente es el insomnio, uno de los que presenta una mayor transcendencia tanto a nivel
sanitario como social. En función de la etiología el insomnio se puede clasificar en primario,
que es el que nos interesa en este estudio, o secundario. Centrándonos en el insomnio
primario, se define como aquel que no tiene un factor etiológico claramente identificable o no
está asociado a ningún otro cuadro clínico, y que puede estar relacionado con ciertos rasgos
de personalidad o estilos de afrontamiento3. Alrededor del 30% de la población2,3,4, según
varios estudios, se “queja” de la calidad del sueño con manifestaciones propias de insomnio.
Cuando además el paciente presenta problemas diurnos e insatisfacción, el porcentaje ronda
en torno al 9-15%. La prevalencia de estas personas que presentan diagnóstico por insomnio
disminuye al 6%. Se da más frecuentemente en el sexo femenino y en el rango de edad de
los 15 a los 65 años3.

Debido a las consecuencias que produce el insomnio en las personas es importante llevar a
cabo un buen diagnóstico y abordaje terapéutico. Son numerosos los estudios revisados5,6,7
que concluyen que las medidas no farmacológicas son eficaces y aportan muchos beneficios
como tratamiento del insomnio. A pesar de esto, hoy en día siguen estando infrautilizadas.

Al contrario ocurre con los ansiolíticos e hipnóticos que han sido uno de los grupos
farmacológicos más prescritos, como tratamiento del insomnio. La dependencia que suelen
producir las benzodiacepinas hace que el consumo se prolongue meses, años o incluso
décadas, en contraste a lo que aconsejan otros artículos revisados8,9,10 y la guía de práctica
clínica3, que recomiendan no más de 4 semanas. Esto se produce a pesar de los muchos
efectos secundarios que tienen los hipnóticos, y la tolerancia y dependencia que producen,
cuando se debería optar en primer lugar por las medidas no farmacológicas.

En concreto en España, según lo observado en varios artículos3,9, las terapias cognitivo-

conductuales están infrautilizadas en Atención Primaria(AP), a pesar de los beneficios que
aportarían, en términos coste-efectividad, de ponerse en práctica por enfermeras
entrenadas7.

Las terapias no farmacológicas aportan beneficios en términos de coste-efectividad, por lo

que deberían ser realizadas en AP como primera línea de tratamiento del insomnio.

Por tanto considero importante conocer hasta que punto el personal de enfermería utiliza las
medidas no farmacológicas y las terapias cognitivo-conductuales como primera línea de
tratamiento del insomnio en AP.

Objetivos
Objetivo general

 Conocer el abordaje terapéutico que se ha realizado en los pacientes diagnosticados

de insomnio en la población de Almazora.

Objetivos específicos

 Calcular la prevalencia de insomnio.

 Definir el porcentaje de pacientes con tratamiento farmacológico y no farmacológico.

 Conocer la frecuentación en las consultas de medicina y enfermería de los pacientes

con insomnio: específica y general.

 Mostrar el porcentaje de pacientes con diagnóstico NANDA y/o CIE.

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Método

1. Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo

2. Variables

Tabla 1. Variables

VARIABLES TIPO MEDIDA

Diagnóstico Cualitativa nominal CIE/NANDA

Días de evolución Cuantitativa continua Días cumplidos

Tratamiento Cualitativa nominal Farmacológico/No farmacológico

Farmacológico Cualitativa nominal BZD/No BZD

No farmacológico Cualitativa nominal Higiene sueño, intervenciones

psicológicas

Nº Visitas enfermera Cuantitativa discreta Visitas realizadas

Nº Visitas médico Cuantitativa discreta Visitas realizadas

Motivo visita AP Cualitativa nominal Insomnio/No insomnio

Edad Cuantitativa continua Años cumplidos

Sexo Cualitativa dicotómica Hombre/Mujer

Tipo profesional que Cualitativa nominal Enfermera, medico, psicologa…

pone el diagnóstico

Especialidad del Cualitativa nominal Familiar y Comunitaria, Salud Mental,

profesional Cardiología…

3. Criterios de inclusión y exclusión en el estudio

3.1. Criterio de inclusión

 Pacientes asignados a uno de los dos centros de salud de Almazora.

 Pacientes que presenten el CIE 780.5 y/o 307.4 (Insomnio) y/o presenten alguno de
los diagnósticos NANDA:

o Deterioro del patrón del sueño (00095).

o Deprivación del sueño (00096).

o Trastorno del patrón del sueño (00198).

 Pacientes de 18 años o más.

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 3.2. Criterio de exclusión
 Pacientes que presenten alguna demencia o patología psiquiátrica grave (Enf.
Alzheimer, esquizofrenia…).

 Pacientes con diagnóstico de Apnea Obstructiva del Sueño.

4. Tamaño de la muestra
Tras obtener un listado de todos los pacientes de Almazora que presenten los diagnósticos
estudiados en la Historia Clínica Informatizada (Abucasis), hemos extraído una muestra
aleatoria estratificada por grupo de edad, sexo y cupo. Para conseguir una precisión del 5%
en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza para poblaciones
finitas al 95% bilateral, asumiendo que la proporción esperada es del 30% y que el tamaño
total de la población es de 1514, la muestra que nos sale es de 312 pacientes.

5. Método de captación y/o selección de los sujetos.

Se han incluido todos los pacientes que presenten los criterios de inclusión anteriormente
nombrados. Tras obtener el listado de todos los pacientes de Almazora que presentan los
diagnósticos estudiados en la Historia Clínica Informatizada (Abucasis), hemos extraído una
muestra aleatoria estratificada según el sexo, edad y cupo. De esta muestra hemos
estudiado en cada uno de los pacientes las variables antes comentadas, durante:

- El primer año tras la fecha de diagnóstico.

- El último año hasta la realización de la búsqueda (diciembre 2015-abril 2016).

6. Estrategia de análisis que se utilizará en el estudio.

Se crea una base de datos en el programa Acces de Microsoft Office donde se introducen los
datos que posteriormente analizamos mediante el programa EPIDAT. Las variables son
cualitativas o cuantitativas, las cualitativas se expresan como una proporción con intervalo
de confianza (IC 95%) y las variables cuantitativas con valor absoluto en media con el IC
95%. Respecto al análisis bivariante analizamos las 2 variables cualitativas con el Chi
cuadrado.

7. Aspectos éticos
Los datos referentes a las variables se obtienen por extracción de dichos datos de la historia
clínica; éstos se pasan a una base de datos creada a tal efecto sin que figure ningún dato
identificativo del paciente. Posteriormente se procede al análisis estadístico de la variable y
su discusión; finalmente la base de datos es destruida.

No existen conflictos de intereses.

No hay aportación económica

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Resultados
De los 312 pacientes de la muestra se excluyeron 105 pacientes por presentar alguno de los
criterios de exclusión anteriormente nombrados: 85 pacientes por presentar Apnea
Obstructiva del Sueño, 8 por demencia, 4 por patología psiquiátrica y 8 por otros. Los datos
que se van a exponer a continuación son referentes a la muestra final estudiada (207
pacientes).

La prevalencia de insomnio diagnosticado ha sido de 5,5% (IC 95%: 5,2-5,8) El 63% (IC
95%: 56,5-70,1) de los pacientes diagnosticados son mujeres y el 37% (IC 95%: 29,9-
43,5) son hombres, siendo el promedio de edad de 59 años (entre 18-97años) revisados.

Respecto a la relación sexo-edad, el grupo más numeroso de pacientes es el comprendido

entre 35 y 54 (IC 95%: 27,6-41,0), seguido en importancia el grupo entre 55 y 74 años (IC
95%: 23,9-36,9), ambos grupos son mayoritarios en ambos sexos. En el grupo de edad
entre 18 y 34 en ambos sexos el insomnio parece darse por igual, no así en el resto de
grupos en el que se da más frecuente en las mujeres (Figura 1). En la bivariante sexo-grupo
de edad no hay diferencia significativa (Chi Cuadrado p= 0,4676).

La media de consultas realizadas en general y específica de insomnio durante el primer año

tras el diagnóstico son respectivamente: 5,51 y 0,03 para enfermería, y en el caso de
medicina 9,05 y 1,87; durante el segundo año de estudio, fueron 6,11 y 0,01 para
enfermería y para medicina 7,92 y 0,59.

Figura 1: Sexo –grupo de edad

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El 90,8 % de los pacientes de la muestra presentaban diagnóstico CIE (IC 95%: 86,65-
95,0), mientras que sólo el 6,3% tenían algún diagnóstico NANDA (IC 95%: 2,7-9,8) y sólo
un 3% tenían tanto diagnóstico NANDA como CIE (IC 95%: 0,4-5,4). De los pacientes que
presentaban diagnóstico CIE, el 89,4% (IC 95%: 84,9-93,8) habían sido diagnosticados por
el médico de primaria. Respecto a los que tenían diagnóstico NANDA sólo el 2% (IC 95%:
0,5-4,9) había sido puesto por enfermería de atención primaria y el 90,8% (IC 95%: 86,6-
95,0) no presentaban ningún diagnóstico NANDA (Tabla 2).

Tabla 2: Especialidad enfermera que pone el diagnostico NANDA

DX NANDA/Especialidad enfermera % IC 95%

Familiar y Comunitaria 1,9 % 0,53 y 4,87

Matrona 1,4 % 0,30 y 4,18

Salud Mental 3,9 % ± 2,9

Sin Dx NANDA 90,8 % ± 4,2

Hospitalaria 1,9 % 0,53 y 4,8

Unicamente el 10% (IC 95%: 5,4-13,9) habían recibido alguna intervención con tratamiento
no farmacológico, mientras que el resto de pacientes,el 90% (IC 95%: 86,1-94,6), no habían
recibido ninguna medida no farmacológica. Todas las intervenciones no farmacológicas han
sido pautadas por el personal de medicina, ninguna por la enfermera. Las intervenciones
más dadas a los pacientes han sido la educación e higiene que se daban conjuntamente en el
3% (IC 95%: 0,4-5,4) de los casos (Figura 2). Del 10% del tratamiento no farmacológico
dado, el 7% (IC 95%: 3,1-10,4) fue dado el 1er día del diagnóstico y el 3% % (IC 95%: 0,4-
5,4) posteriormente. Con respecto al tratamiento farmacológico el 72,5 % (IC 95%: 66,1-
78,8) reciben tratamiento el primer día del diagnóstico y únicamente el 18,4% (IC 95%:
12,8-23,9) no reciben fármacos. Del tratamiento farmacológico, el 78,3% (IC 95%: 72,4-
84,1) ha sido prescrito por el médico de familia.

Figura 2: Utilización tratamiento no farmacológico

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Resumiendo el tratamiento que se les ha proporcionado a los pacientes estudiados, la mayor
parte de ellos, el 76,3% (IC 95%: 70,3-82,4), han recibido sólo tratamiento farmacológico
mientras que únicamente el 4,3% (IC 95%: 1,3-7,4) han recibido como único tratamiento
las intervenciones no farmacológicas. El 5,3% (IC 95%: 2,0-8,6) han recibido tanto
tratamiento farmacológico como no farmacológico.

Comparando los grupos de edad según el tratamiento farmacológico dado el primer día del
diagnóstico observamos que los porcentajes son similares en todos los grupos de edad, así
como de los que no han recibido fármacos, que se da también de forma similar en todos los
grupos. Analizando estas 2 variables con el Chi Cuadrado, grupo de edad y tratamiento
farmacológico en el 1er día, obtenemos que no hay evidencias significativas entre ambos
grupos (p=0,1649). En la otra comparación realizada, grupo de edad y tratamiento No
farmacológico en el 1er día del diagnóstico, si que podemos observar que se realiza más
intervenciones no farmacológicas en los menores de 54 años que en mayores de esta edad.
El grupo en el que más se dan estas intervenciones es el comprendido entre 18 y 34 años,
seguido por el de 35 y 54 años (Figura 3). En este caso, entre las variables grupo de edad y
tratamiento No farmacológico el 1er día, sí que hay evidencia significativa, Chi Cuadrado (p<
0,0001).

Figura 3: Grupo de edad-Tto no farmacológico 1er dia

Discusión

1. Limitaciones del estudio

Las limitaciones de este estudio son:

1) La falta de registro de información por parte de los profesionales de salud en la

Historia Clínica Informatizada (Abucasis).

2) La asignación incorrecta de diagnósticos a la hora de pautar los hipnóticos, no

relacionados con el diagnóstico de insomnio.

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 2. Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados
Tras finalizar el estudio y valorar los datos obtenidos en él, creo que se debería realizar e
implantar un protocolo en el centro de salud de Almazora para el abordaje terapéutico del
insomnio primario, en el que se siguiera el algoritmo de la Guía Clínica del Insomnio. Para
ello tanto el personal de medicina como de enfermería deberían trabajar conjuntamente,
pudiendo el médico derivar a enfermería aquellos pacientes que diagnóstica en la consulta
por este problema, para que enfermería llevará a cabo el tratamiento inicial, enseñando a
estos pacientes las medidas no farmacológicas y pautarles el médico únicamente tratamiento
farmacológico cuando no ha habido mejoría con estas intervenciones tras 2-4 semanas. De
igual forma el personal de enfermería podría
diagnosticar en su consulta el problema del
“La enfermera de Atención insomnio primario, e iniciar el tratamiento no
farmacológico en aquellos pacientes que presenten
Primaria tiene un papel
este problema. Este protocolo también tendría
fundamental en el abordaje que ser extrapolable al resto de centros de salud.
Con ello conseguiríamos una disminución del
terapéutico del insomnio consumo de hipnóticos y que las intervenciones no
farmacológicas dejen de estar infrautilizadas, ya
primario, colaborando que hay evidencia de los beneficios que aportan,
mejorando el tratamiento que se realiza en estos
estrechamente con el
pacientes.
médico de atención Sería necesario estudios que nos diera a conocer
las causas de la infrautilización de las medidas no
primaria, en el tratamiento
farmacológicas, ya que a pesar de que hay
de estos pacientes” evidencia científica de la efectividad de estas
intervenciones éstas siguen estando poco
utilizadas en atención primaria.

La enfermera de Atención Primaria tiene un papel fundamental en el abordaje terapéutico del

insomnio primario, colaborando estrechamente con el médico de atención primaria, en el
tratamiento de estos pacientes. Enfermería tiene un papel importante en aquellos problemas
de salud en los que parte del tratamiento son las medidas no farmacológicas, y
concretamente en el insomnio, donde éstas deben ser la primera línea de tratamiento.
Realizando educación y facilitando el aprendizaje de estas intervenciones a los pacientes, la
mayor parte de éstos pueden mejorar su problema de insomnio y evitar que precisen la toma
de fármacos. La implicación de estos profesionales en el abordaje terapéutico del insomnio
favorecerá el crecimiento y desarrollo del papel de enfermería.

Conclusiones
 En el abordaje terapéutico que se ha realizado en los pacientes diagnosticados de
Insomnio en la población de Almazora se evidencia una infrautilización de las
medidas no farmacológicas. A pesar de la efectividad de estas intervenciones y que
la Guía Clínica del Insomnio en Atención primaria comenta cómo estas medidas
deben ser el primer tratamiento en el insomnio primario las 2-4 primeras semanas
tras el diagnóstico.

 La prevalencia de insomnio calculada ha sido de 5,5%

 El porcentaje definido de pacientes con tratamiento farmacológico fue de un 90% y

sólo un 10% con tratamiento no farmacológico,

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  La frecuentación de la media de consultas realizadas en general y específica de
insomnio durante el primer año tras el diagnóstico son mayores en medicina que en
enfermería.

 Con respecto al porcentaje de pacientes con diagnósticos CIE fue del 90,8%,
mientras que sólo el 6,3% tenían algún diagnóstico NANDA y sólo un 3% tenían
tanto diagnóstico NANDA como CIE.

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